עימדון מרה תוך כבדי בהיריון - Intrahepatic cholestasis of pregnancy

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

מחלת כבד בהיריון - היבטים מיילדותיים
Liver disease in pregnancy - obstetric aspects
יוצר הערך	דר' מאור ממן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלת כבד בהיריון

מחלות ייחודיות להיריון אשר חולפות אחריו

• הקאות-יתר בהיריון (Hyperemesis gravidarum);
• עימדון מרה בהיריון (Cholestasis of pregnancy);
• הופעה חריפה של כבד שומני במהלך הריון (AFLP, ‏Acute fatty liver of pregnancy);
• רעלת היריון (Preeclampsia) ותסמונת HELLP ‏(‏Low Platelet count‏ ,Elevated Liver enzymes‏ ,Hemolysis).

מחלות המוחמרות או שכיחות יותר בהיריון

• דלקת כבד נגיפית מסוג E ‏(Hepatitis E);
• שלבקת פשוטה (Herpes simplex);
• אבני מרה (Cholelithiasis);
• תסמונת באד-קיארי (Budd Chiari syndrome).

לא מושפעות מהיריון

• דלקת כבד נגיפית (Viral hepatitis).

מחלקות שקדמו להיריון

• דלקת כבד כרונית (Chronic hepatitis);
• דלקת כבד אוטואימונית (Autoimmune chronic hepatitis);
• מחלת ווילסון (Wilson disease);
• צמקת הכבד (Cirrhosis).

תפקודי הכבד

ערך מורחב – תפקודי כבד

• תפקוד של תאי הכבד (Hepatocellular): לקטאט דהידרוגנאזה (LDH‏, Lactic Dehydrogenase) ,אספרטאט טרנסאמינאזה (AST,‏ Aspartate Transaminase) ,אלנין טרנסאמינאזה (ALT, ‏Alanine Ttransaminase);
• תפקוד של זרימת המרה (Cholestatic): פוספטאזה בסיסית (ALP,‏ Alkaline Phosphatase), גמא-גלוטאמיל טרנספראזה (γ-GT, ‏Gamma glutamyl transferase), בילירובין נוקלאוטידאזה (Nucleotidase bilirubin‏ '5) (גם של תאי הכבד וגם של זרימת המרה).
• תפקוד יצרני (Synthetic): זמן פרותרומבין (PT, ‏Prothrombin Time), גלובולין ,אלבומין.

כאשר יש נזק חריף, האלבומין לא ירד מהר בגלל זמן מחצית חיים ארוך. זמן הפרותרומבין יורד מהר יותר. עליה בגלובולין מהווה ביטוי לדלקת כבד אוטואימונית.

MDR3 ‏(Multiple Drug Resistance 3) - מוביל (Transporter) שמעביר את הפוספוליפידים (Phospholipids). בעימדון מרה תוך כבדי בהיריון (ICP,‏ ‏ Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy) יש שיבוש בפעילות שלו בגלל הפרעה גנטית.

עימדון מרה תוך כבדי בהיריון

אפידמיולוגיה

שכיחות נעה בין 1:500 בארצות הברית, 1:400 בישראל. שכיחות גבוהה יותר בהריונות תאומים. הסיכון להופעת המחלה בהיריון הבא הינו 60-70%. חומרת המחלה בהיריון הבא יכולה להיות שונה.

אטיולוגיה

הסיבה אינה ידועה, כנראה מתרחש בנשים עם נטייה גנטית. בחולות שפיתחו עימדון מרה תוך כבדי בהיריון נמצאה רמת אסטרוגן נמוכה. יתכן ויש קשר לירידה בהפרשת פרוגסטרון סולפאט.

חלק מהמקרים קשורים לתשנית (Mutation) ב- MDR3. כאשר פוספוליפידים חסרים במרה, חומצות המרה גורמות לנזק של הקרום הצינורי (Canalicular membrane) ולעימדון מרה.

עימדון מרה תוך כבדי בהיריון יכול לקרות תחת טיפול ב-Azathioprine לאחר השתלת כליה.

קליניקה

• מלחי המרה אינם מופרשים כהלכה למערכת העיכול ומצטברים בפלסמה (Plasma). הרמה היורדת של מלחי המרה במערכת העיכול פוגעת בספיגת ויטמינים מסיסי שומן, ובכללם ויטמין K;
• ריכוז מלחי המרה בדם יכול לעלות עד פי 10-100 גם בהיריון תקין;
• רמות סך הכולסטרול (Total) והליפופרוטאין בעל צפיפות נמוכה (LDL, ‏Low Density Lipoprotein) גבוהות יותר;
• עליה בבילירובין מצומד. הרמה לא עולה על 4-5 מ"ג/דצ"ל (מיליגרם/דציליטר);
• פוספטאזה בסיסית עולה מעבר לעליה הרגילה בהיריון;
• טרנסאמינזות עולות אך לא עוברות 250 יחידה/ליטר;
• בביופסיה מהכבד נראה עימדון מרה, פקקי מרה (Bile plugs) בתאי הכבד, ללא נמק או דלקת. השינויים נעלמים לאחר הלידה, אך יכולים לחזור בהיריון הבא או תחת טיפול באסטרוגן (גלולות). עם זאת לא מקובל לבצע ביופסיה לצורך אבחנה.

בעבר זאת היתה הוריית נגד לגלולות, אך פורסמה עבודה שהראתה כי ניתן להשתמש בגלולות במינון נמוך, מבלי להעלות סיכון לעימדון מרה.

מאופיין בגרד, צהבת או שניהם.

התלונה העיקרית - גרד. הגרד יתחיל בטרימסטר שלישי, נדיר לפני שבוע 25. יתחיל מכפות הרגליים. מחמיר בלילה.

הגרד יקדים ב- 3 שבועות את הממצאים המעבדתיים. 10% יפתחו צהבת.

Steatorreha - צואה שומנית, יכולה להיות תת קלינית ברוב המקרים, עד 50% מהחולות מפתחים שתן כהה וצואה א-כולית.

אבחנה

אבחנה מבדלת

1. מחלות העור - בעיקר אם אנזימי הכבד תקינים.
2. פרה-אקלמפסיה - ל.ד תקין ללא פרוטאינוריה שולל את האבחנה.
3. אבנים בכיס מרה וחסימה- נשלול ב-US.
4. הפטיטיס וירלית - אם כי לרוב לא מתאימה לרמות נמוכות כאלה של טרנסאמינזות.
5. הפטיטיס C כרונית מעלה סיכון לכולסטזיס - פי 20.

טיפול

1. אנטי-היסטמינים.
2. משחות נגד גרד.
3. Cholestyramine יכול להיות יעיל ב 50-70% מהמקרים. יכול לגרום להפרעה בספיגת ויטמינים מסיסי שומן, מה שיביא לירידה ויטמין K שתגרום להפרעת קרישה ביל1ד, עם סיכון מוגבר לדימום תוך מוחי ומוות תוך רחמי.
4. נלוקסון נמצא יעיל נגד הגרד.
5. אורסוליט - Ursodeoxycholic acid (חומצת המרה העיקרית בדובים) משפרת מהר את הגרד ומורידה את רמת האנזימים. המינון המקובל: 8-10 מג' לק"ג ביום.
   תוספת של S אדנוזין-מטיונין (SAMe) יכולה לשפר את האפקט של אורסוליד.
6. דקסהמטזון: יש 3 דיווחים על טיפול ב-10 מ״ג ביום לשבוע, וירידה במינון תוך 3 ימים. נצפה שיפור קל בלבד.
7. ויטמין K‏- 10 מ״ג ביום. מסייע במניעת PPH אימהי ודימום תוך מוחי עוברי.
8. פלסמהפרזיס: יש דיווח על שיפור משמעותי של גרד עמיד.

ב-RCT האורסוליד נמצא יעיל יותר מכולסטיראמין.

עפ"י ה-ACOG - האורסוליד גם מפחית את הגרד וגם משפר את התוצאות העובריות.

Chchrane מ-2006 השווה את כל צורות הטיפול השונות כולל אורסוליט - לבד או בשילוב, ולא מצא יתרון באף אחת מהתרופות ! אין טיפול מומלץ, אבל, לאור העדר רעילות התרופות לאם ולעובר, ההחלטה על טיפול נותרת ביד הרופא המטפל והמטופלת.

השפעה על העובר

המחלה שפירה לאם אך יכולה להיות מסוכנת לעובר. מלחי המרה עולים גם אצל העובר.

Stillbirth - בעבר דווח על סיכון של 2%- 1. כאשר מחברים את כל הדיווחיים מאז שנות השבעים, שיעור התמותה הפרינטאלית לאחר שבוע 24 עומד על 10.6 ל- 1,000 (לפי 15 מקרים ב-1,422 מקרים מדווחים). סיבוך זה קורה בדר״כ אחרי שבוע 35.

עבודות מראות שהגברת ההשגחה על העובר אינה מורידה את הסיכון למוות תוך רחמי.

בעבודה מ-1994 נמצא שיעור גבוה יותר של מקונים (25% לעומת 16% בקבוצת הביקורת) ושל לידה מוקדמת (12% לעומת 4%).

שיינר דיווח ב-2006 תוצאות ב-376 הריונות עם ICP. מצא שיעור מוגבר של השראת לידה וניתוחים קיסריים.

ניהול ההיריון

• טיפול תרופתי: אורסוליט, ויטמין K.
• ניטור העובר לפחות פעמיים בשבוע.
• תפקודי כבד- פעם בשבוע.
• יילוד בשבוע 36 לאחר הוכחת בשלות במקרים הקשים יותר.
• במקרים קלים ״לוד בשבוע 38.
• אין הוראת נגד להנקה

הגרד חולף תוך שבועיים מהלידה, במידה וזה לא קורה יש לחפש סיבות אחרות לגרד.

Hepato-pulmunary syndromej

צירוזיס ו/או portal hypertention גורמים לוזודילטציה של כלי הדם הריאתיים. בגלל העליה בקוטר כלי הדם, האריתרוצייטיים במרכז כלי הדם אינם מתחמצנים, מה שיוצר shunt .

בהיריון יש עליה בזרימה בכלי הדם, מה שמחמיר את ה-shunt.

אבחנה: מיפוי ריאות עם אלבומין מסומן. אם יש shunt, האלבומין לא "נתקע" בריאות, אלא עובר למקומות אחרים כמו מוח וכליות. Uptake של יותר מ-5% במוח נחשב אבנורמלי.

Mechanism of Shunting in the Hepatopulmonary Syndrome. In a normal lung, the capillary diameter is 8 to 15,1m and oxygen diffuses rapidly into the capillary. In a classic shunt, blood bypasses the al¬veolus, whereas in the hepatopulmonary syndrome, the capillaries are dilated to 15 to lOOpm in diameter, and oxygen fails to diffuse into the center of the dilated capillary.

ביבליוגרפיה

• Williams 23rd 1063

ראו גם

• לנושא הקודם: תסמונת הנוגדנים נגד פוספוליפיד - היבטים מיילדותיים - Antiphospholipid syndrome - obstetric aspects
• לנושא הבא: מום בתעלה העצבית - Neural tube defect

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון