כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק עין יבשה - Dry eye
עין יבשה
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| עין יבשה | ||
|---|---|---|
| ' | ||
| יוצר הערך | ד"ר דויד צדוק 
|
|
התסמונת הידועה בשם עין יבשה שכיחותה גבוהה, ופוגעת ב-14% עד 33% מהאוכלוסייה בעולם במחקרים שונים ועל סמך הגדרות שונות ליובש[1], [2], [3], [4]. תסמינים הקשורים ליובש העין הם בין הגורמים המובילים לפניות חולים לרופאי העיניים[5]. בשנת 2007 פורסם דו"ח מקיף של ה-(International Dry Eye Workshop) DEWS הכולל הגדרה חדשה לעין יבשה, ארגון מחדש של המאפיינים (הקלסיפיקציה) והטיפול בעין יבשה . [6]
בעקבות ההתקדמות בהבנת מבנה הדמעות, שטח פני העין, מנגנון העצבוב והרקמות המעורבות בהפרשת הדמעות, הגיעה הוועדה להגדרה חדשה לעין יבשה: "עין יבשה היא מחלה מרובת פקטורים של הדמעות ושטח פני העין שתוצאתה תלונות על אי נוחות, הפרעות בראייה וחוסר יציבות בשכבת הדמעות עם נזק אפשרי לשטח פני העין. עין יבשה מלווה באוסמולריות מוגברת של הדמעות ודלקת של שטח פני העין".
המאפיינים (הקלסיפיקציה) של מחלת העין היבשה
הוועדה אפיינה את מחלת היובש בעזרת שלושה מאפיינים. המאפיין הראשון הוא האטיולוגיה המתארת את מגוון גורמי הסיכון לעין יבשה. המאפיין השני הוא המנגנונים המתארים כיצד כל גורמי הסיכון יכולים לפעול במסלול משותף. המאפיין השלישי מגדיר את מחלת היובש על פי חומרתה ונותן בסיס הגיוני לטיפול.
ישנם מספר גורמי סיכון מוכרים להתפתחות עין יבשה. אלה כוללים: הזדקנות, המגדר הנשי, שינויים הורמונאליים, מחלה אוטואימונית מערכתית (כגון תסמונת Sjögren), ירידה בתחושה הקרנית, ניתוחי תשבורת, הפרעות במצמוץ, תרופות, זיהומים נגיפיים כמו CMV, והפטיטיס C, סוכרת, חסר בוויטמין A, אלרגיה לחמיתית ושימוש בעדשות מגע [7]. ללא קשר לגורם או לקבוצת הגורמים לעין יבשה, לכולם יש מנגנון, מסלול סופי משותף לביטוי המחלה בדמעות שטח פני העין. מנגנונים אלה הם היפר-אוסמולריות וחוסר יציבות הדמעות. היפר-אוסמולריות הדמעות נחשב למנגנון המרכזי היוצר דלקת בשטח פני העין. ככל שאידוי הדמעות רב יותר, האוסמולריות של הדמעות תהיה גבוהה יותר. התוצאה היא שרשרת תהליכים ביוכימיים המביאה ליצירת ציטוקינים וחומרי דלקת אחרים, להפעלת תאי דלקת וליצירת נזק לתאי האפיתל ולתאי הגביע ((Goblet. הגירוי גורם להפעלה של יצירת דמעות, ככל שהיכולת קיימת, והגדלת קצב העפעוף. נזק יכול להיגרם לבלוטות הדמעות בשל הגירוי המתמשך, עד כדי "התשה" שלהן. לעתים, חוסר יציבות הדמעות הוא המנגנון ליובש, ללא קשר להיפר-אוסמולריות קודמת של הדמעות. כאשר ה-Tear Film Break up Time) TFBUT) קצר מהזמן שבין העפעופים, הרי שמשטח העין חשוף בצורה קבועה באופן הגורם לטשטוש ראייה ולנזק לתאים בשטח פני העין. בתגובה החולה מעלה את קצב המצמוץ על מנת לחדש את משטח הדמעות הדרוש לחדות ראייה טובה, דבר המאפשר לו לקרוא את לוח המספרים בבדיקה, אך מקשה על החיים היום-יומיים. חלוקת מחלת העין היבשה על פי המנגנון מאפשרת הבנה טובה יותר של הקליניקה בחולה הבודד, אך לשם הכנת תוכנית טיפולית יש חשיבות גדולה לחומרת המחלה. בדו"ח ה-DEWS אפיון חומרת היובש מתבסס על ה-Delphi Panel Report מ-2006 שחילק את מחלת היובש לארבע קבוצות על פי חומרת התסמינים והסימנים (טבלה 1). על סמך חלוקה זו שתי הוועדות קבעו את המלצותיהן לטיפול (טבלה 1).
טיפול בעין היבשה
בסכמת הטיפול המוצעת יש לשים לב למספר דגשים, ביניהם השימוש בתחליפי דמעות היפוטונים וללא חומר משמר, טיפולים נוגדי דלקת וסרום כטיפות עיניים.
תחליפי דמעות
הטיפול הנפוץ ביותר ליובש הוא הזלפה מקומית של תחליפי דמעות. למרות שטיפול זה הוא רק טיפול מרגיע, השימוש בדמעות מלאכותיות לעיניים יבשות יעיל במקרים של יובש קל להקלת תחושת היובש והגרגירים. הדמעות הטבעיות עשירות מאוד בתכולתן ומכילות מרכיב שומני, מרכיב נוזלי ומוצין. המרכיב השומני כולל כולסטרול, חומצות שומן, וטריגליצרידים. המרכיב הנוזלי מכיל מים, ליזוזים, לקטופרין, אימונוגלובולינים, ציטוקין, אלבומין, לקטט, גלוקוז ועוד מרכיבים. שכבת המוצין מכילה מוצין, חומצה היאלורונית ועוד מרכיבים. לעומת זאת תחליפי הדמעות השונים דלים מאוד בהרכבם ומכילים בעיקר חומרים משמרים, מייצבים, מלחים, סוכרים ובופר. בתכשירים אלה נעשה שימוש בפולימרים המחקים את הגליקופרוטאינים על פני התא השומרים על הלחות. תחליפי הדמעות מופעים בצורת נוזל, ג'ל או משחה. ההבדל העיקרי בין התכשירים השונים הוא בצמיגות, ההרכב וחומר השימור. הצמיגות מאפיינת את הצפיפות היחסית של התכשיר המשקפת את משך הזמן שהחומר נמצא על שטח פני העין. חומרים המוספים לתחליפי הדמעות על מנת לעלות את צמיגותם כוללים:
Carboxymethylcellulose (Refresh, Thera Tears), Hydroxymethylcellulose (Tears Naturale, Genteal), Polyvinyl Alcohol (Hypotears), HP-Guar (Systane), Carbomer (Refresh Endura), Dextran, Gelatin, Glycerin, Hydroxypropyl Methylcellulose, Methylcellulose, Poloxamer, Polysorbate, Propylene Glycol, and Polyvinylpyrrolidone.
התכשירים עם הצמיגות הנמוכה משמשים בדרך כלל במקרים קלים של יובש מאחר שהם מטשטשים פחות את הראייה. ככל שהיובש מחריף, יש צורך בתכשיר צמיג יותר על מנת להקל על התסמינים, אך אלה מטשטשים את הראייה.
מקודם ציינתי שהיפר-אוסמולריות הדמעות הוא המנגנון המרכזי בתהליך הדלקתי שבבסיס העין היבשה. על מנת לנטרל מנגנון זה יש להשתמש בתחליפי דמעות היפוטונים כדוגמת Thera-Tears, Hypotears, .Cationorm
למרות החשיבות הרבה של פגיעה בשכבת הריר (Mucus) בעיניים יבשות, יש מעט מאוד תכשירים המטפלים בשכבה זו של הדמעות. בחלק מהחולים עם עיניים יבשות הריר צמיג מאוד ויוצר מעין חוטים על פני העין, דבר המכאיב מאוד. במצבים אלה ניתן להשתמש בתכשירי מוקומיסט 10% שלהם אורך חיים קצר (60 יום) ויש לשומרם בקירור.
החלב (Lipids) מופעים בעיקר כמשחות. המשחות האלה נועדו להקל על החולים במשך הלילה ובבוקר עם פקיחת העיניים. חלב בטיפות עיניים נמצא בתכשיר ה-Cationorm, זו למעשה אמולסיה של שמן בנוזל היפוטוני.
אחד החסרונות הבולטים של תכשירי הדמעות המלאכותיות הוא השימוש בחומר משמר ובחומרים מייצבים. חומרים אלה מייצבים את התמיסה, מונעים זיהום וצמיחת חיידקים ובכך מאריכים את חיי המדף של התכשירים. חומרי השימור הנפוצים הם תרכובות אמוניה (Benzalkonium Chloride, Benzododecinium Bromide Cetrimide, Polyquad) אלכוהול (Chlorobutanol) וחומרים אחרים (Chlorhexidine, Sorbic Acid, Potassium Sorbate, Boric Acid ,Biguanides החומר Thimerosal שהיה נפוץ בעבר, אינו בשימוש עקב רעילותו לרקמות והתגובה האלרגית שהוא מעורר.
למרות הריכוז הנמוך של חומרים משמרים אלה בדמעות המלאכותיות, שימוש ממושך בהם, על שטח פני עין הפגוע ממילא עקב יובש, עלול להחמיר את מחלת שטח פני העין. הבנזקוליום כלוריד רעיל במיוחד לשטח פני העין עקב יכולתו להמיס את שומנים בדופנות התא. מצב זה חמור יותר בחסר דמעות, מאחר שאין מה שידלל את החומר והוא נמצא זמן רב יותר במגע עם התאים. על כן לחולים הנדרשים להזליף תחליפי דמעות מספר רב של פעמים במשך היום, מומלץ להשתמש בתחליפי דמעות ללא חומר משמר. תוסף אחר בתכשירי דמעות מלאכותיות הוא בופר (Buffer) שתפקידו לשמור על חומציות הדמעות הטבעית (pH 7.4) עד כמה שניתן. זה חשוב מאחר שידוע שתאי האפיתל בשטח פני העין מתפקדים רק בטווח צר מאוד של חומציות. בעבר הודגם שהזלפת טיפות עיניים גורמת לעליית החומציות ואחר כך לירידת החומציות למצב בסיסי עד לאיזון לאחר כ-2 דקות. הבופר הטבעי בדמעות הוא הביקרבונט על כן הוא וחומרים אחרים (Phosphates, Acetates, Citrates, Borates, Sodium Hydroxide) מוספים לתחליפי הדמעות על מנת לעשותם מעט בסיסיים, כך שיהיו נוחים יותר לעין בהשוואה לתמיסות החומציות או הניטרליות.
טיפולים נוגדי דלקת
הבנת הפתופיזיולוגיה של היובש בעין ובעיקר ההכרה שהמנגנון העיקרי ליובש הוא התהליך הדלקתי בשטח פני העין ובבלוטות הדמע, הביא למסקנה שיש צורך כבר בשלב מוקדם בטיפול נוגד דלקת במחלת העין היבשה. טיפולים נוגדי דלקת כוללים שימוש בסטרואידים, ציקלוספורין, אומגה 3, דוקסילין ולאחרונה טיפות אזיטרומיצין (Azasite) שעדיין לא משווקים בארץ.
טיפול בסטרואידים ללא חומר משמר הוא טיפול יעיל להפחתת הדלקת ושיפור מצב שטח פני העין בחולים עם עין יבשה. לרוע המזל, לטיפול מקומי ממושך בסטרואידים תופעות לוואי כירוד וברקית המונעים שימוש ממושך בתרופה זו. סטרואידים במתן מקומי מאפשרים את הכיסוי המקיף ביותר לטיפול בסימנים ותסמינים של העין היבשה על ידי חסימת מספר שלבים עיקריים בתהליך הדלקתי. בעוד שהציקלוספורין עובד רק על תאי ה-T, הסטרואידים עובדים במספר נקודות מפתח בתהליך הדלקתי כגון עיכוב תאי T, ייצוב קרום התא, ועיכוב פוספוליפאז A2. תאי T פולשים לבלוטות הדמע וגורמים למוות של תאים וירידה ביכולת לייצר דמעות. עיכוב של הפעלת תאי T שומרת על יכולת יצור הדמעות, ייצוב קרום התא מפחית שחרור פוספוליפידים ולכן לפוספוליפאז A2 יש פחות סובסטרט לייצר חומצה ארכידונית ושאר מתווכים דלקתיים.
ציקלוספורין הוא חומר אימונוסופרסיבי המשפיע על תאי T ומדכא פעילות דלקתית. במחקרים שונים הוכח שטיפול מקומי ב-Cyclosporine A 0.05% ,Restasis בחולים עם יובש השפיע לטובה על התסמינים והסימנים בכ-70%-60% מהחולים. במחקרים אחרים הודגמה ירידה בתאי הדלקת ובסמנים דלקתיים ועלייה במספר תאי הגביע. לא דווחו תופעות לוואי גופניות וכן לא ניתן לזהות את החומר בדם. לתרופה זו שתי בעיות עיקריות והן: צריבה וזמן תגובה ארוך. התרופה משפיעה על תאי T שלהם מחצית חיים של 110 ימים, לכן צפוי שהתרופה תשפיע רק לאחר כשלושה חודשים של הזלפה. על מנת להעלות את היענות החולים לטיפול ברסטזיז ניתן לשלבם עם טיפול מקומי בסטרואידים. הסטרואידים יגרמו לתחושת הקלה כמעט מיידית, בעוד השפעת הרסטזיז תבוא לידי ביטוי בהמשך. טקרולימוס (FK506) היא תרופה אנטי דלקתית נוספת שנחקרה ליובש. לטקרולימוס מנגנון פעולה דומה לזה של הציקלוספורין ויעילה ממנה עשרות מונים, אך עקב אזהרת ה-FDA מפני תופעות הלוואי, הופסקו המחקרים בתרופה זו.
לטטראציקלינים וביניהם הדוקסילין, פעילות אנטי בקטריאלית, אנטי דלקתית ומעכבת צמיחת כלי דם. חומרים אלה הם מעכבי קולגנאז, פוספוליפאז, חלק מה-MMP, מעכב יצור אינטרלאוקין ו-TNF. הטיפול בטטראציקלינים בכלל ובדוקסילין בפרט יעיל לאחר שימוש ממושך. יש לזכור שטיפול אנטיביוטי פומי לזמן ממושך משנה את הרכב חיידקי המעיים וכן שימוש בטטראציקלינים עלול להיות מלווה בכאבי בטן, עליית לחץ תוך גולגלתי וסטיבן-ג'ונסון סינדרום. על מנת להפחית בתופעות הלוואי של הדוקסילין ניתן לטפל במינון נמוך של 50-25 מ"ג ליום. Azasite הינו אזיטרומיצין בטיפות שנרשם בארה"ב לטיפול בדלקת לחמית חיידקית. לתרופה זו, כמו לטטראציקלינים ושאר המקרולידים, פעילות אנטי דלקתית אך עדיין אין עבודות מבוקרות המדגימות את יעילות התרופה לטיפול ביובש.
הרפואה האלטרנטיבית הציעה גישה נוספת להפחתת הדלקת הקשורה לעין יבשה. שתי חומצות השומן ההכרחיות החשובות ביותר הן אומגה 6 (Linolenic Acid) ואומגה 3 (Gamma-Linolenic Acid). חומצת השומן אומגה 6 המצויה בחלב, גלידה, פיצה, בשר בקר וחמאה היא מעודדת דלקת. חומצת השומן אומגה 3 המצויה בזרעי פשתן ודגים היא אנטי דלקתית ומשפרת את הפרשות בלוטת ה-Meibomian. חומצת השומן אומגה 3 הופכת בגוף לחומר Ecosapentanoic Acid.
חומר זה משפיע במספר דרכים: המטבוליטים שלו הם חומרים נוגדי דלקת, מעקב ייצור חומצה ארכידונית, מעקב הפיכת חומצה ארכידונית לחומרים מעודדי דלקת, דוחף את מטבוליזם חומצות האומגה 6 לפרוסטגלדינים נוגדי דלקת. אין מחקרים מבוקרים המדגימים את יעילות הטיפול בחומצות שומן אומגה 3.
לאנדרוגנים תפקיד חשוב במנגנון ייצור הדמעות וכנוגדי דלקת בשטח פני העין. במחקרים שונים הועלתה הסברה שחסר אנדרוגנים בנשים עם יובש בעיניים תורם להפרעה בתפקוד בלוטות ה-Meibomian, אי יציבות משטח הדמעות ואידוי מוגבר של הדמעות. שימוש בטסטוסטרון כטיפות עיניים נמצא בניסויים קליניים.
מאחר שאין תרופה נוגדת דלקת אחת יעילה בכל המקרים, נראה שבעתיד הטיפול האנטי דלקתי בעיניים יבשות עשוי לכלול שילוב של שימוש לזמן קצר בסטרואידים, שימוש לזמן ממושך בתרופות אימונוסופרסיביות, טיפול הורמונלי ותוספי תזונה.
סרום אוטולוגי
שימוש בסרום לטיפול בעין יבשה הוצע כבר לפני שנים רבות ע"י קבוצת חוקרים מיפן, אך משום מה טיפול זה לא קיבל תשומת לב ראויה עד להמלצות הוועדות הנ"ל. ההרכב הביוכימי של הסרום דומה לזה של הדמעות, אינו מכיל חומר משמר ואינו אנטיגני. המנגנון שבו הסרום משפיע על העין היבשה לא ידוע. ייתכן שהחלבונים, נוגדנים, פיברונקטין, ויטמין A וגורמי הצמיחה המצויים בסרום ברמות גבוהות מגנים ומרפאים את שטח פני העין. יש להיזהר מפני זיהום הסרום שאינו מכיל חומרי שימור. את הסרום ניתן להזליף ללא דילול או לדללו בתחליפי דמעות.
ויטמין A
ויטמין A נמצא בדמעות והוכח כחסר בעיניים יבשות. יעילות הטיפול המקומי בוויטמין A עדיין לא הוכחה. חסר של הוויטמין בדמעות גורם לקרטיניזציה והתרבות תאי האפיתל עם התמעטות תאי הגביע. הטיפול בוויטמין A עשוי לסייע לתופעות אלה.
מוצר מדף נוח לשימוש שעשוי להחליף את הסרום הוא האלבומין, אך כאן כמובן יש בעיה של תוצר דם שמכינים מדמם של תורמים ויש עניין של העברת מחלות.
גירוי תרופתי ליצירת דמעות
פילוקרפין במתן פומי (5 מ"ג 4 פעמים ביום, Salagen) גורם להפרשת דמעות מוגברת ומשפר את הסימפטומים של יובש בעיניים ובפה בחולי סיוגרן (Sjogren's Syndrome). תופעת הלוואי העיקרית היא הזעה רבה, הטלת שתן תכופה, שלשולים, וסומק. Salagen אסורה לחולים עם זווית צרה עקב הסיכון לברקית חדה סגורת זווית. יש להזהיר את המטופלים מפני טשטוש ראייה, עקב כיווץ האישון, בעיקר בתנאי תאורה חלשה. תרופה כולינרגית אחרת להגברת הפרשת דמעות היא ה -(Evoxac (Cevimeline. לתרופה זו אפיניות גבוהה יותר לרצפטורים המוסקרינים בבלוטות הדמע בהשוואה לפילוקרפין ולכן יעילותה גבוהה יותר עם פחות תופעות לוואי (תרופה זו פותחה במכון הביולוגי בנס ציונה).
עדשות מגע
עדשות מגע סקלריות יכולות לשמש לטיפול ביובש בעצם היותן מאגר של נוזל המונח מעל הקרנית.
לסיכום, בעוד אנו ממתינים לטיפולים בגורמים העומדים בבסיס מחלת היובש בעיניים, הטיפול העיקרי העומד לרשותנו היום בחולים עם עין יבשה הוא עדיין הטיפול המרגיע והמקל המשתפר עם פיתוח תחליפי הדמעות החדשים. ההבנה שתהליכים דלקתיים עומדים בבסיס העין היבשה עקב נזק לבלוטות הדמע ולשטח פני העין מובילה לאסטרטגיה חדשה של אימונומודולציה של המחלה ושמירה על איזון הורמונאלי בסביבת בלוטות הדמע ושטח פני העין.
גילוי נאות: למחבר אין כל עניין כלכלי במכשירים ובמוצרים הנזכרים כאן
ביבליוגרפיה
- ↑ Schein OD, Munoz B, Tielsch JM, et al. Prevalence of dry eye among the elderly. Am J Ophthalmol 1997;124:723–728
- ↑ Schaumberg DA, Sullivan DA, Buring JE, et al. Prevalence of dry eye syndrome among US women. Am J Ophthalmol 2003;136:318–326
- ↑ Lin PY, Tsai SY, Cheng CY, et al. Prevalence of dry eye among an elderly Chinese population in Taiwan: The Shihpai Eye Study. Ophthalmology 2003;110:1096–1101
- ↑ Brewitt H, Sistani F. Dry eye disease: the scale of the problem. Surv 1;45:S199–S202
- ↑ Lemp MA. Epidemiology and classification of dry eye. Adv Exp Med Biol 1998;438:791–803
- ↑ The report of the International Dry Eye WorkShop (2007) committee. Ocul Surf 2007:5
- ↑ The report of the International Dry Eye WorkShop (2007) committee. Ocul Surf 2007:5
קישורים חיצוניים
- העין היבשה, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דויד צדוק - מחלקת עיניים, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין