הצגת המקור של הדף "עישון - מניעה וגמילה בנשים הרות - Smoking - prevention and cessation in pregnant women"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= עישון - מניעה וגמילה בנשים הרות
|שם לועזי=Smoking - prevention and cessation in pregnant women
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר שני אפק וד"ר ישי לב {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[היריון]], [[עישון#גמילה מעישון]]}}
[[היריון]] ו[[לידה]] הם לרוב שלב משמעותי בחיי האישה בפרט ובחיי בני הזוג בכלל. לידת ילד ראשון היא אחד משלבי התפתחות המשפחה המשמעותיים המוכרים לנו<ref>Duvall E. Marriage and Family Development 5th addition. Lippincot 1977</ref>.

ידוע על שינויים בנורמות התנהגות בבני הזוג ההופכים להורים וזו גם הזדמנות לשינוי התנהגות בריאות בכלל ו[[הפסקת עישון]] בפרט. הפסקת עישון בשלב זה יכולה להיות סימן דרך משמעותי לחיי משפחה בריאים מכיוון שגורם סיכון זה אינו מסכן את המעשן בלבד אלא גם את בני משפחתו.

כשבני זוג מגיעים לשיחה בנושא [[תכנון היריון]] ופוריות, זאת הזדמנות חשובה (Preventable moment) לשוחח על הפסקת עישון כחלק משינוי התנהגותי בריאותי בתכנון המשפחה.

על פי פרסום של המדריך למניעה וגמילה מעישון בנשים הרות של האיגוד הגינקולוגי האמריקאי<ref>The American College of Obstetricians and Gynecologists. A clinician’s guide to helping pregnant women quit smoking 2002</ref> נראה כי עישון הוא גורם סיכון משמעותי הניתן למניעה, שיש לו השפעה רבה על מהלך ההיריון וסיומו המוצלח.

איתור מושכל עם הערכת עמדות אמפתית מאפשר להבין ולהעריך טוב יותר כיצד האישה ההרה תופסת את העישון שלה או את הפסקת העישון שלה. חשוב להדגיש שגם לנשים אשר הפסיקו לעשן סביב ההיריון וכמובן לנשים שממשיכות לעשן מומלצים ייעוץ והכוונה. הכוונה זו יכולה להיות קצרה או ארוכה, ומומלץ שתיערך על ידי מטפלים (רופאים או אחיות כלליות, אחיות ליווי היריון וכדומה) אשר להם מיומנות והיכרות עם הקשיים והאתגרים בהפסקת עישון בכלל בקבוצה זו בפרט. 

חשוב לערב את בן הזוג בתהליך ולנסות לגייס אותו לתהליך זה. בתקופה זו יש לחלק משמעותי מהנשים שהפסיקו לעשן את הבשלות המלאה או החלקית להפסקת עישון ויש לתמוך בהן ולכוון אותן להפסקת עישון ארוכת טווח.

==הסכנות והנזקים שבעישון לפני ובמהלך ההיריון==

עישון הוא גורם סיכון משמעותי ל[[היריון חוץ-רחמי]], [[שליית פתח]] (Placentae previa), [[היפרדות שליה]] (Abruptio placentae), [[פקיעת קרומים מוקדמת]] (PROM{{כ}}, Premature Rupture Of Membranes),{{כ}} [[IUGR|פגיעה בהתפתחות העובר]] (IUGR{{כ}}, Intrauterine Growth Restriction), וכן [[הפלות]] בשלב מוקדם של ההיריון או [[לידה מוקדמת]].

מצד שני, הפסקת עישון במהלך ההיריון מורידה ב-20% את שכיחות ה[[קטן לגיל היריון|יילודים עם תת-משקל]], מורידה ב-17% את הלידה המוקדמת ומעלה את משקל העובר בממוצע של 28 גרם.

נושא בריאותי נוסף שעלול להיות מקור לדאגה בשלב זה בחיים הוא פוריות. נושא [[טיפולי פוריות|טיפולי הפוריות]] נידון לעתים בפגישות במרפאה, וזו הזדמנות משמעותית לשיחה בנושא תכנון משפחה בכלל והפסקת העישון בפרט.

החברה האמריקאית לפריון<ref>American Society for Reproductive Medicine. Data Sheet 2003</ref>  פרסמה דף עמדה שבו הודגשה חשיבות ההמלצה של צוות רפואי להפסקת עישון, לשני בני זוג המתכננים היריון, ובפרט אם קיימת היסטוריה של [[הפלות חוזרות]] או הפרעה אפשרית לפוריות. דף עמדה זה מדגיש ששכיחות הפרעות פוריות גבוהה יותר בקרב מעשנות בהשוואה ללא מעשנות.

כמו כן, יש חשיבות רבה של הפסקת עישון גם בקרב בני הזוג של נשים הסובלות מ[[תת-פוריות|הפרעת פוריות]].
השפעה זו יכולה לנבוע הן מהשפעה על איכות ועל כמות הזרע וכן בהשפעה של עישון כפוי על בריאות האישה או סביבה המקשה על האישה המעשנת להפסיק לעשן.

כמו כן, עולה כי נשים מעשנות נזקקות לפי שתיים יותר טיפולי [[הפריה חוץ-גופית]] (IVF{{כ}}, In Vitro Fertilization) בהשוואה ללא מעשנות, ככל הנראה עקב פגיעה בהשפעת הציר ההורמונלי על השחלה, הזדקקות למינון גבוה יותר של הורמוני [[גונדוטרופינים]] כדי לגרות ביוץ, איסוף והבשלה פחותים של הביציות וכן סיכוי נמוך יותר לקליטה מוצלחת ברחם. מצד שני, הפסקת עישון של חודשיים לפחות לפני ניסיון הפריה חוץ-גופית ראשון יכולה להעלות את סיכוי ההצלחה של ההפריה. 

למרות נזקים אלה, מדיווחים שונים נראה שבעולם המערבי כ-30-50% מהנשים ההרות המעשנות ממשיכות לעשן בזמן ההיריון. דו"ח שר הבריאות שנת 2003<ref>דו"ח שר הבריאות על העישון בישראל, המרכז הלאומי לבקרת מחלות של משרד הבריאות 2003</ref>  מדווח על 12.4% נשים בגיל הפוריות שעישנו בזמן ההיריון מתוך 30% נשים מעשנות בכלל בגיל זה. חלק מהנשים בהיריון הממשיכות לעשן מפחיתות את העישון, חלקן מפסיקות בחלק מהטרימסטרים בלבד, וחלקן משנות את דפוס העישון לשעות אחדות בלבד במהלך היום. 

הפסקת עישון עבור חלק מהנשים היא אתגר משמעותי עם קושי לעמוד בו. עישון סיגריות כידוע הוא [[התמכרות]] לסם ה[[ניקוטין]] אשר כמו כל התמכרות אחרת אינה נעלמת בתקופת ההיריון. 

לחלק מהנשים יש היכולת והמוטיבציה להתמודד עם תסמיני גמילה הצפויים בהפסקת עישון וכן את המיומנות להתמודד עם קשיים של הרגל והתנהגות.

לחלק מהנשים מידת התמכרות גבוהה לעישון הסיגריות, מוטיבציה ירודה או תנאים פסיכוסוציאליים מורכבים, המקשים עליהן להפסיק לעשן. נשים אלה זקוקות לקבלת תמיכה והכוונה אמפתית לגמילה מעישון במסגרות השונות המלוות אותן הן בליווי היריון והן במרפאות הקהילה הכלליות.

==הגישה לאישה הרה מעשנת==

החלק הראשון בהתערבות מוצלחת הוא הערכה של האישה ההרה לגבי מצב העישון שלה והערכה של העמדות שלה לגבי הפסקת העישון. בחלק מהמקומות הסטיגמה כלפי אישה הרה מעשנת היא כזאת שהיא עלולה לענות באופן לא מהימן לשאלה סגורה "האם את מעשנת? כן או לא"<ref name=" Department "> US Department of Health & Human Services. Treating tobacco use and dependence: A clinical practice guideline 2008</ref>.

ניתן להיעזר בשאלה עם תשובות לשאלות רב ברירה כדי שהאישה תתאר כיצד היא רואה את מצב העישון שלה, לדוגמה:
* "בשלב זה אני מעשנת בדומה למה שעישנתי טרם כניסתי להיריון"
* "עם גילוי ההיריון צמצמתי את מספר הסיגריות שאני מעשנת במהלך היום"
* "אני מעשנת מדי פעם"
* "הפסקתי לעשן ברגע שגיליתי שאני בהיריון"
* "הפסקתי לעשן לפני שגיליתי שאני בהיריון"

איתור מסוג זה מאפשר להבין ולהעריך טוב יותר כיצד האישה ההרה מתייחסת להפסקה או להמשך העישון שלה. לאחר הערכת העישון של האישה ואם היא מעשנת, ניתן להעריך את כמות עישון הסיגריות היומית שלה.

==קבוצות עיקריות של נשים המעשנות במהלך ההיריון<ref> DiClemente CC, Dolan-Mullen P, Windsor RA. The process of pregnancy smoking cessation: Implications for interventions Tobacco Control 2000 </ref>==

# נשים המפסיקות לעשן באופן מתוכנן לקראת הכניסה להיריון כחלק מתכנון המשפחה:
## לרוב ההפסקה נתפסת בעיניהן כצעד מועיל להן, לעובר ולתא המשפחתי בהמשך
## הפסקת העישון החלה מספר שבועות טרם הכניסה להיריון והן לעתים מאותרות על ידי הצוות הרפואי כ"לא מעשנות", ללא אבחנה שהן הפסיקו לעשן לאחרונה ואולי נתקלות בקשיים. מכיוון שהן לא מאותרות כנשים שהפסיקו לעשן לאחרונה, לא מציעים להן פעמים רבות התערבות למניעת חזרה, הכוללת הערכה של ההתמודדות עם הפסקת העישון, תמיכה ומתן פתרונות לקשיים העלולים להתעורר
## חלק גדול מהנשים שהפסיקו באופן מתוכנן לעשן ממשיך בגמילה גם לאחר ה[[הנקה]]. עם זאת, חלק מאלה שחזרו לעשן דיווחו על אירועי חיים מלחיצים ולא צפויים מבחינתן שהיו מכשול לתכנון המוקדם להפסקת עישון
# נשים המפסיקות באופן ספונטני ולא מתוכנן עם היוודע דבר ההיריון:
## לנשים אלה ההפסקה נתפסת כצעד מועיל לעובר, אך לא כצעד משמעותי עבורן או עבור התא המשפחתי. פעמים רבות הן לא מגדירות את עצמן כנגמלות מעישון אלא כנמצאות בהפסקה זמנית של העישון, חלקן מצהירות מראש על כך שיחזרו לעשן בהמשך. ואכן, כ-70% מהן חוזרות לעשן בחצי השנה הראשונה לאחר הלידה או עד לגמר ההנקה
## חלק מהנשים שחזרו לעשן למרות ההפסקה הספונטנית לא הקנו לעצמן עמדות בריאותיות התומכות בגמילה מעישון המאפיינות נגמלים המעוניינים להפסיק לעשן. הן אינן מפתחות מוטיבציה להתמיד בהפסקת עישון ולעתים אף מחכות בקוצר רוח לסיגריה שאחרי הלידה.  התמכרות לעישון סיגריות בשילוב מוטיבציה ירודה ועמדות תומכות עישון מביאות אותן, בסופו של דבר, לחזרה לעישון סיגריות
##  סיבות החזרה לעישון על פי הדיווח של קבוצה זו הן: לחץ וקושי בשינוי בחיים, [[הפרעות שינה|חוסר שינה]], דכדוך, בעיה ב[[הפחתה במשקל]]. כמו כן, פעמים רבות לנשים אלה בן זוג מעשן שמקשה על התמדה בהפסקה. לקבוצת נשים זו מומלץ לערוך שיחה להגברת מוטיבציה להתמדה בהפסקת עישון תוך הערכה של העמדות השונות. השיחה והדיון הם על יתרונות וחסרונות בהפסקת עישון מבחינתן, ויהיו מלווים בתמיכה ובהכוונה להתמודדות עם הקשיים האפשריים
# נשים הממשיכות לעשן בזמן היריון:
## כ-30-50% מהנשים ממשיכות לעשן בהיריון. חלקן מפסיקות בחלק מההיריון, חלקן מפחיתות כמות עישון וחלקן ממשיכות לעשן כרגיל
## חשוב לזכור כי בקבוצת נשים זו נכללות נשים בעלות רמת התמכרות גבוהה יותר לעישון סיגריות וכן יש בקבוצה זאת שכיחות רבה יותר של קשיים פסיכוסוציאליים: הרגשה של חוסר תמיכה רגשית, קשיים כלכליים, מצוקה משפחתית, תחושה של בדידות, השכלה בסיסית (< 12 שנות לימוד), אוכלוסייה מהגרת. נוסף על כך, יש שכיחות גבוהה יותר של הפרעות [[חרדה]] ו[[דיכאון]]. ההיריון נתפס לעתים מבחינתן, כגורם לחץ משמעותי לעומת עישון כפתרון להרגעה. לחלקן יש היענות ירודה יותר לפעילויות בריאותיות אחרות בהיריון (נטילת [[חומצה פולית]], [[מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון|בדיקות סקר]] וכדומה)
## לנשים הממשיכות לעשן יש לערוך שיחה להגברת מוטיבציה להפסקת עישון, ואם ניתן, מומלץ למסד תהליך של הפסקת עישון כחלק מהביקור במרפאה הכללית או כחלק מהמעקב במרכז בריאות האישה. ניתן לערוך תהליך גמילה פרטני או קבוצתי. עדיף שתהליך גמילה זה ייעשה עם נשים בהיריון במצב דומה

==טיפול תרופתי==

לגבי טיפול תרופתי תומך, תרופות מרשם מסוג: [[t:Champix|Champix]] {{כ}}(Varenicline) ו-[[t:Bupropion|Bupropion]], לא נבדקו באופן מספק בקרב נשים בהיריון, ובשלב זה אין המלצה להשתמש בקבוצה זו בטיפול זה.

בשימוש ב[[תחליפי ניקוטין]] נערכו כמה מחקרים שתוצאותיהם מעורבות. בהתוויות הקליניות האחרונות שפורסמו על ידי משרד הבריאות האמריקאי נערכו דיון והערכה לגבי המסקנות ממחקרים אלה<ref name=" Department " />.

מבחינת יעילות יש תוצאות מעורבות. בשני מחקרים מוקדמים<ref> Wisborg K, Henriksen TB, Jespersen LB, et al. Nicotine patches for pregnant smokers: a randomized controlled study. Obstet Gynecol 2000;96:967-971 </ref>,<ref> Kapur B, Hackman R, Selby P, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of nicotine replacement therapy in pregnancy. Curr Ther Res Clin Exp 2001;62:274-278 </ref> לא נמצאה יעילות לטיפול בתחליפי ניקוטין, ומצד שני לא דווח על תופעות לוואי מטרידות. באחד המחקרים דווח אף על עלייה במשקל העוברים שאימותיהם טופלו בתחליפי ניקוטין, ככל הנראה בשל הפחתה בכמות העישון.
מחקר מאוחר יותר<ref> Pollack KI, Oncken C, Lipkus IM, et al. Nicotine replacement and behavioral therapy for smoking cessation in pregnancy. Prev Med 2007;33:(4)297-305 </ref>,<ref> Armour BS, Campbell VA, Crews JE, et al. Nicotine replacement and behavioral therapy for smoking cessation in pregnancy. Am J Prev Med 2007:33:(4)297-305 </ref> שבדק 181 נשים, הראה יעילות בשימוש בתחליפי ניקוטין מסוג מדבקה, מסטיק או לכסנית בשילוב טיפול התנהגותי לעומת טיפול התנהגותי בלבד. טיפול זה שהחל לאחר הטרימסטר הראשון בקרב נשים שהמשיכו לעשן, הביא להפסקת עישון בקבוצת טיפול תרופתי באופן מובהק גבוה יותר מאשר ללא טיפול: בהשוואה של 22% בשבוע 38 לקבוצת טיפול התנהגותי עם תחליפי ניקוטין, לעומת 7% בטיפול התנהגותי בלבד. עם זאת, מחקר זה הופסק מוקדם על ידי ועדת בטיחות בחשד להגברה של לידות מוקדמות. לפי דיווח ההתוויות הקליניות, לא היה ניתן לקבוע קשר ברור בין הטיפול לתוצאה זאת. כיום אין המלצה חד-משמעית, ומקובל על חלק מהמטפלים להמליץ להשתמש בתחליפי ניקוטין לנשים שלא הצליחו להפסיק לעשן ללא סיוע. זאת תוך הערכה משותפת לסיכון של המשך עישון בהיריון, לעומת סיכון בשימוש בתחליפי ניקוטין בהיריון<ref name=" Department " />.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2502&sheetid=158  מניעה וגמילה מעישון בנשים הרות], מדיקל מדיה


{{ייחוס| ד"ר שני אפק מומחה ברפואת המשפחה ויועץ גמילה מעישון, שירותי בריאות כללית, יו"ר ועד העמותה הרפואית למניעה וגמילה מעישון וד"ר ישי לב מומחה ברפואת המשפחה ויועץ גמילה מעישון, שירותי בריאות כללית, ועד העמותה הרפואית למניעה וגמילה מעישון }}


<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, אוקטובר 2009, גיליון מס' 150, מדיקל מדיה'''</center>

 [[קטגוריה: בריאות הציבור]]
[[קטגוריה: גניקולוגיה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]