הבדלים בין גרסאות בדף "עצירות בקשישים - Constipation in the elderly"

עצירות בקשישים
Constipation in the elderly

גרסה אחרונה מ־03:09, 6 באוגוסט 2019

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – עצירות

עצירות היא בעיה שכיחה למדי בקרב אנשים מגיל 65 ומעלה. תופעות הלוואי שלה פוגעות בבריאות ובתפקוד, ולעתים אף גורמות לנזק קוגניטיבי למטופל, כמו במקרים של התפתחות דליריום. עצירות תורמת לכמות הפניות לרופא המטפל בקהילה ולחדר המיון, מעלה את מספר האשפוזים וגורמת לבדיקות מרובות, ולפעמים מיותרות, הפוגעות בבריאות המטופל ומקשות על מטפלו העיקרי.

הגדרה

לפי הקריטריונים של Rome III עצירות פונקציונלית מוגדרת כנוכחות של שניים מהתסמינים הבאים:

מאמץ
צואה קשה וגבשושית
תחושה של פינוי חלקי
שימוש בתמרונים דיגיטליים לניקוי הרקטום
תחושת חסימה בפי הטבעת וברקטום
ירידה בתדירות היציאות מתחת לשלוש פעולות מעיים בשבוע

בנוסף, יציאות רכות מופיעות לעתים רחוקות ללא שימוש בחומרים משלשלים. תסמינים אלו צריכים להתקיים במשך שלושה חודשים לפני האבחנה כאשר הופעת התסמינים צריכה להופיע שישה חודשים טרם האבחנה^[1].

אפידמיולוגיה

מחקרים מדווחים כי שכיחותה של עצירות בקרב מבוגרים היא בין 24% ל-50%. במחקרים שנעשו נמצא כי 37% מהנבדקים הקשישים לוקים בעצירות, ולא היו מסוגלים לפנות כדור מוצק קטן. גיל הוא גורם סיכון בלתי תלוי לדיווח עצמי על עצירות^[2]^[3] ועל פי מחקרים 18%-10% מהקשישים בקהילה ו-74% מדיירי בתי האבות משתמשים במשלשלים^[4]^[5]. גורמי סיכון נוספים לעצירות כרונית הם מין נשי, חוסר פעילות גופנית, השכלה והכנסה נמוכות, שימוש בתרופות במקביל ודיכאון^[6].

גורמים העלולים להוביל לתת-הערכה של עצירות בקרב אנשים מבוגרים שבריריים הם:

אי יכולת לדווח על תסמינים הקשורים למעי עקב בעיות תקשורת או קשיים קוגניטיביים
פעולת מעיים רגילה בנוכחות חסימה רקטלית קיימת או חסימה של המעי הגס בצואה
ליקוי בתחושה הרקטלית, עיכוב בדחף להתפנות וחוסר מודעות לחסימה רקטלית מצואה
תסמינים שאינם קשורים לעצירות (דליריום, חוסר תיאבון, ירידה בתפקוד וכדומה)

אטיולוגיה

עם הגיל, מתרחשים שינויים בתפקוד של פי הטבעת והרקטום. יש ירידה בטונוס של הסוגר הפנימי הקשורה לגיל, בעיקר בעשור השמיני לחיים ואילך, מה שמוביל לנטייה לבריחת צואה, בפרט עם יציאות רכות. בנוסף יש ירידה משמעותית בסוגר פי הטבעת החיצוני ובכוח שרירי האגן, הקשורה לגיל מתקדם וקיימת יותר בנשים מאשר בגברים, וזו יכולה לגרום לקשיי פינוי. חוסר יכולת לפתוח את הזוית האנורקטאלית וחולשה משמעותית של רצפת האגן בנשים מבוגרות יותר תורמת גם הן להתפתחות עצירות. בנוסף, מאמץ ממושך יכול לדחוס את העצב הפודנדלי ולהחריף חולשה שהייתה קיימת קודם לכן. נראה שעם ההזדקנות הנורמלית יש ירידה בתנועתיות הרקטלית, אך התחושה הרקטלית אינה נפגעת עם ההזדקנות.

עצירות בקרב קשישים יכולה להיות ראשונית ולהיגרם מתפקוד לקוי של המעי הגס או להיות משנית לגורמים אטיולוגיים אחרים. עצירות אינה חלק נורמלי מתהליך ההזדקנות, ולמעשה תדירות פעולת המעיים זהה בגיל צעיר ובגיל מתקדם, אך בגיל מבוגר יש יותר גורמים התורמים להתפתחות עצירות משנית. גורמי הסיכון לעצירות הם:

גורמים תזונתיים - ירידה בצריכת הקלוריות, ירידה בשתיית נוזלים, בריאות שיניים ירודה, דיאטה דלת סיבים, הפרעות בליעה
בעיות פסיכולוגיות - דיכאון, מצב בלבולי, הלם רגשי
מצב תפקודי ירוד
מחלות המעי הגס והרקטום - גידולים, איסכמיה, סדקים
מחלות של מערכת העצבים - מחלת פרקינסון, אירוע מוחי, שיטיון, פגיעה בחוט השדרה
בעיות אנדוקריניות - סוכרת, פעילות יתר של בלוטת התריס או חסר פעילות, היפרקלצמיה
תרופות - סמים, חוסמי תעלות סידן, תכשירי ברזל, משתנים, תכשירים אנטי-פסיכוטיים

קליניקה

עצירות מאופיינת בעשיית צרכים לא מספקת, בצואה לא תדירה או בקושי במעבר צואה. בקרב קשישים עצירות עשויה להיות קשורה לדחיסת צואה (Impaction) ולבריחת צואה. דחיסת צואה עלולה לגרום להתכייבות, לדימום ולאנמיה.

אבחנה

ההערכה הראשונית של חולה עם עצירות כרונית כוללת אנמנזה מלאה ובדיקה גופנית מדוקדקת. בדיקות מעבדה, אנדוסקופיה ובדיקה רדיולוגית צריכות להתבצע רק במטופלים נבחרים.

אנמנזה

במהלך לקיחת האנמנזה יש לשים לב לדברים הבאים:

כמה זמן החולה סובל מעצירות; אם התסמינים חדשים, יש לחשוב על מחלה ממאירה או על חסימת מעיים
האם חל שינוי בהרגלים והחמרה בתסמינים; אזי צריך לחשוב על גורמים שעלולים לגרום למצב כזה
באילו תרופות החולה משתמש, האם חל שינוי בטיפול התרופתי והאם החולה סובל ממחלות כרוניות
מהו מצבו התזונתי של החולה, האם יש שינוי בדיאטה, יכולת הבליעה ועוד
עריכת מבחן סקר קצר למצב קוגניטיבי ואפקטיבי יכולה לעזור מאוד בבירור
חשוב לברר את צבע הצואה, הכמות, העקביות ותלונות הנלוות להפרשת הצואה
בעיות פסיכולוגיות כגון בידוד חברתי, ניידות ירודה, תזונה לקויה וחוסר עצמאות

בדיקה גופנית

בדיקה גופנית מקיפה צריכה לכלול בדיקה רקטלית על מנת למשש צואה קשה, להעריך גושים, שסעים בפי הטבעת, טחורים, טונוס סגור, שגשוג שפיר של הערמונית אצל גברים וגושים בנרתיק אצל נשים. סקירה שיטתית מצאה כי לא נמצאו ראיות מספקות כדי לתמוך בשימוש השגרתי בבדיקות דם (כולל סידן בסרום ובדיקות תפקוד בלוטת התריס), ברדיוגרפיה או באנדוסקופיה, בהערכה השגרתית של חולים עם עצירות ללא מאפיינים קיצוניים, כגון: דמם חריף מדרכי העיכול התחתונות, ירידה במשקל של יותר מעשרה קילוגרם, סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס או מחלת מעי דלקתית, אנמיה, בדיקת דם סמוי בצואה חיובית או התפרצות חריפה של עצירות^[7]^[8].

טיפול

הצעד הראשון בטיפול בעצירות כרונית פונקציונלית הוא שינוי באורח החיים ובתזונה. קיימות המלצות כלליות לשינוי באורח החיים, כגון צריכת נוזלים מוגברת ופעילות גופנית, אך קיימות עדויות מעטות התומכות בהמלצות אלה^[9].

שימוש בתכשירים משלשלים

שימוש במשלשלים בקרב קשישים צריך להיות מותאם אישית ולהתחשב ברקע הרפואי של המטופל כולל מחלות רקע, תגובות בין תרופתיות, עלות ותופעות לוואי.

משלשלים מגבירי נפח צואה (Bulk laxatives)‏ - Konsyl‏ (Psyllium)‏, Dextran, ‏Agiocur‏. מומלצים לחולים שאינם מגיבים לשינוי באורח החיים ובתזונה. משלשלים אלה יעילים בהגדלת התדירות ובריכוך הצואה, עם מינימום של תופעות לוואי. ניתן לשלב אותם עם הוספת סיבים תזונתיים.
חומרים משלשלים אוסמוטיים - יש לשקול להמליץ על משלשלים אוסמוטיים לחולים שלא מגיבים למשלשלים מגבירי נפח צואה^[10]. ‏Polyethylene glycol ‏(PEG) במינון נמוך של 17 גרם ליום הוכח כיעיל וכנסבל היטב בחולים מבוגרים^[11]^[12]. ‏Lactulose מגביר את תדירות היציאות, מפחית את חומרת התסמינים ומקטין את הצורך במשלשלים אחרים בחולים מבוגרים יותר בהשוואה לאינבו. במחקר אחד נמצא כי Lactulose היה פחות יעיל מ-PEG במינון נמוך, וגרם לגזים בשכיחות גבוהה יותר^[11]. משלשלים מלוחים כגון Maalox ‏(Magnesium hydroxide) לא נבדקו בקרב אנשים מבוגרים, ויש להשתמש בהם בזהירות בשל הסיכון להיפרמגנזמיה.
משלשלים מעוררים (Stimulant laxatives) - משפיעים על מעבר האלקטרוליטים דרך רירית המעי ומשפרים את המעבר ואת תנועתיות המעיים. במחקר על Senna שנערך בקרב דיירי בית אבות, נמצא שבשילוב עם סיבים הוא משפר את עקביות הצאייה ואת תדירותה, מקל על מעבר הצואה בהשוואה ל-‏Lactulose ונסבל טוב יותר^[13]. במחקר אקראי, כפול סמיות, מבוקר אינבו, חולים קיבלו אקראית Bisacodyl במינון של 10 מ"ג או אינבו במשך ארבעה שבועות. בקבוצת המטופלים ב-‏Bisacodyl, ממוצע תנועות המעיים הספונטניות המלאות בשבוע, התסמינים הקשורים לעצירות ואיכות החיים השתפרו באופן משמעותי בהשוואה לקבוצת האינבו^[14], והטיפול נסבל היטב. עם זאת, יש להימנע משימוש ארוך טווח בתכשירים אלו, מכיוון שבטיחותם לטווח ארוך בקשישים אינה ידועה.

שימוש בחוקנים

לחוקנים ‏(Enemas) עם מי ברז, Sodium phosphate או קצף סבון, יעילות מוגבלת, ויש להשתמש בהם רק לעצירות ממושכת יותר, כלומר לאחר כמה ימים של עצירות, כדי למנוע דחיסת צואה. תופעות לוואי יכולות לכלול הפרעות אלקטרוליטים מחוקן זרחן ונזק לרירית הרקטום מחוקן של מי סבון. השימוש בחוקני ‏Sodium phosphate במבוגרים היה קשור לירידה בלחץ הדם, להיפרפוספטמיה, להיפוקלמיה או היפרקלמיה, לחמצת מטבולית, לאי ספיקת כליות ולשינויים באק"ג שהתבטאו במרווח QT ממושך^[15]. בחולים מגיל 70 ומעלה מציעים שלא להשתמש בחוקני Sodium phosphate לטיפול בעצירות, אלא על חוקני מים חמים.

אנטגוניסטים לאופיואידים עשויים לעזור בטיפול בעצירות הנגרמת מסמים ומאילאוס פרליטי.

דגלים אדומים

Fecal impaction

הסימנים הקליניים של מצב זה יכולים להיות מצב בלבולי, חולשה, עייפות, אצירת שתן, אי נקיטת שתן וצואה, כיב במעי הגס, עליית חום עד 38 מעלות צלזיוס, סימנים של חסימת מעיים ושלשול מימי המופיע סביב גוש צואה החוסם את המעיים. טעות שכיחה היא לתת לחולים אלו טיפול נגד שלשול שעשוי להחמיר את מצב החולה. בחולים אלו יש לטפל במשלשלים ובחוקנים.

ביבליוגרפיה

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה1

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה2

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה3

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה4

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה5

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה7

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה8

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה9

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה10

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה11

↑ ^11.0 ^11.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה12

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה13

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה14

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה15

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה16

פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, נובמבר 2013, גיליון מס' 177, מדיקל מדיה עמ' 16-23

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלה קגן-גריאטרית, מחוז דרום, שירותי בריאות כללית

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941-1] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה1

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.942-2] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה2

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.943-3] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה3

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.944-4] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה4

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.945-5] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה5

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.947-6] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה7

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.948-7] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה8

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.949-8] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה9

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9410-9] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה10

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9411-10] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה11

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9412-11] 11.0 ^11.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה12

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9413-12] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה13

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9414-13] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה14

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9415-14] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה15

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9416-15] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה16

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

@@ שורה 1: / שורה 1: @@
-עמ' 11-12
+{{מחלה
+|תמונה=
+|כיתוב תמונה=
+|שם עברי= עצירות בקשישים
+|שם לועזי=  Constipation in the elderly
+|שמות נוספים=אבחון וטיפול בעצירות בקרב קשישים
+|ICD-10=
+|ICD-9=
+|MeSH=
+|יוצר הערך=ד"ר אלה קגן{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
+|אחראי הערך=
+}}
 {{הרחבה|עצירות}}
-אבחון וטיפול בעצירות בקרב קשישים
+'''עצירות''' היא בעיה שכיחה למדי בקרב אנשים מגיל 65 ומעלה. תופעות הלוואי שלה פוגעות בבריאות ובתפקוד, ולעתים אף גורמות לנזק קוגניטיבי למטופל, כמו במקרים של התפתחות [[דליריום]]. עצירות תורמת לכמות הפניות לרופא המטפל בקהילה ולחדר המיון, מעלה את מספר האשפוזים וגורמת לבדיקות מרובות, ולפעמים מיותרות, הפוגעות בבריאות המטופל ומקשות על מטפלו העיקרי.
-ד"ר אלה קגן      גריאטרית, מחוז דרום, שירותי בריאות כללית	|
-מבוא
-עצירות היא בעיה שכיחה למדי בקרב אנשים מגיל 65 ומעלה. תופעות הלוואי שלה פוגעות בבריאות ובתפקוד, ולפעמים גורמות גם לנזק קוגניטיבי (התפתחות דליריאום) למטופל. עצירות מעלה פניות לרופא המטפל בקהילה ולחדר מיון ומעלה אשפוזים, גורמת לבדיקות מרובות, ולפעמים מיותרות, הפוגעות בבריאות המטופל ומקשה על המטפל העיקרי בו.
-הגדרה
+==הגדרה==
-לפי Rome III Criteria עצירות פונקציונאלית מוגדרת כשתיים מהתכונות הבאות: מאמץ; צואה קשה וגבשושית; תחושה של פינוי חלקי; שימוש בתמרונים דיגיטאליים כדי לנקות את הרקטום; תחושת חסימה וירידה בתדירות היציאות (פחות משלוש פעולות מעיים בשבוע). הקריטריונים הללו צריכים להתקיים במשך שלושה חודשים לפני האבחנה עם תסמינים שהופיעו שישה חודשים לפני האבחנה, עם יציאות רכות לעתים רחוקות ללא שימוש בחומרים משלשלים.1
+לפי הקריטריונים של Rome III עצירות פונקציונלית מוגדרת כנוכחות של שניים מהתסמינים הבאים:
+*מאמץ
+*צואה קשה וגבשושית
+*תחושה של פינוי חלקי
+*שימוש בתמרונים דיגיטליים לניקוי הרקטום
+*תחושת חסימה בפי הטבעת וברקטום
+*ירידה בתדירות היציאות מתחת לשלוש פעולות מעיים בשבוע
-אפידמיולוגיה
+בנוסף, יציאות רכות מופיעות לעתים רחוקות ללא שימוש בחומרים משלשלים. תסמינים אלו צריכים להתקיים במשך שלושה חודשים לפני האבחנה כאשר הופעת התסמינים צריכה להופיע שישה חודשים טרם האבחנה{{הערה|שם=הערה1|}}.
-מחקרים מדווחים כי השכיחות של עצירות אצל מבוגרים היא בין 24% ל-50%. גיל הוא גורם סיכון בלתי תלוי לדיווח עצמי על עצירות,3,2 ועל פי מחקרים 10%-18% מהקשישים בקהילה ו-74% מדיירי בתי אבות משתמשים במשלשלים.5,4 גורמי סיכון נוספים לעצירות כרונית הם מין נשי, חוסר פעילות גופנית, השכלה והכנסה נמוכות, שימוש בתרופות במקביל ודיכאון.7
-גורמים העלולים לגרום להערכה נמוכה מדי של עצירות בקרב אנשים מבוגרים שבריריים הם:
-.	אי יכולת לדווח על תסמינים הקשורים למעי בגלל בעיית
-תקשורת או קשיים קוגניטיביים
-.	פעולת מעיים רגילה, למרות שיש חסימה רקטלית או חסימה
-של המעי הגס בצואה
-.	ליקוי בתחושה הרקטלית ועיכוב בדחף ללכת לשירותים וחוסר
-מודעות לחסימה רקטלית מצואה
-.	סימפטומים ספציפיים שאינם קשורים לעצירות (מצב בלבולי
-חריף, חוסר תיאבון, ירידה בתפקוד וכדומה).
-פתופיזיולוגיה
+==אפידמיולוגיה==
-ישנם שינויים הקשורים לגיל בתפקוד האנורקטאלי. יש ירידה בטונוס של הסוגר הפנימי הקשורה לגיל, בעיקר בעשור השמיני לחיים ואילך. לאנשים מבוגרים יש נטייה לבריחת צואה, במיוחד עם יציאות רכות. יש ירידה משמעותית בסוגר פי הטבעת החיצוני ובכוח השרירים באגן הקשורה לגיל מתקדם, שקיימת יותר בנשים מאשר בגברים, והיא יכולה לגרום לקשיי פינוי. חוסר יכולת לפתוח זווית אנורקטאלית וירידה משמעותי של רצפת האגן בנשים מבוגרות יותר עלולים להוביל לעצירות.
+מחקרים מדווחים כי שכיחותה של עצירות בקרב מבוגרים היא בין 24% ל-50%. במחקרים שנעשו נמצא כי 37% מהנבדקים הקשישים לוקים בעצירות, ולא היו מסוגלים לפנות כדור מוצק קטן. גיל הוא גורם סיכון בלתי תלוי לדיווח עצמי על עצירות{{הערה|שם=הערה2|}}{{הערה|שם=הערה3|}} ועל פי מחקרים 18%-10% מהקשישים בקהילה ו-74% מדיירי בתי האבות משתמשים במשלשלים{{הערה|שם=הערה4|}}{{הערה|שם=הערה5|}}. גורמי סיכון נוספים לעצירות כרונית הם מין נשי, חוסר פעילות גופנית, השכלה והכנסה נמוכות, שימוש בתרופות במקביל ו[[דיכאון]]{{הערה|שם=הערה7|}}.
-במחקרים שעשו נמצא כי 37% מהנבדקים הקשישים לוקים בעצירות, והם לא היו מסוגלים לפנות כדור מוצק קטן. מאמץ ממושך יכול לדחוס את Pudendal Nerved ולהחריף חולשה שהייתה קיימת קודם לכן. נראה שעם ההזדקנות הנורמלית יש ירידה בתנועתיות הרקטלית, אך התחושה הרקטלית אינה נפגעת עם ההזדקנות.
-עצירות בקרב קשישים יכולה להיות ראשונית ולהיגרם מתפקוד לקוי של המעי הגס או להיות משנית לגורמים אטיולוגיים אחרים. עצירות אינה חלק נורמלי מתהליך ההזדקנות, ולמעשה תדירות פעולת המעיים זהה בגיל צעיר ובגיל מתקדם, אך בגיל מבוגר יש יותר גורמים התורמים להתפתחות עצירות. גורמי הסיכון לעצירות הם:
-•	גורמים תזונתיים - ירידה בצריכת הקלוריות, ירידה בשתיית נוזלים, מצב מערכת שיניים ירוד, דיאטת דלת סיבים, בעיות בליעה וכדומה
-•	בעיות פסיכולוגיות - דיכאון, מצב בלבולי, הלם אמוציונאלי
-•	מצב תפקודי ירוד
-•	מחלות מעי גס ורקטום - גידולים, איסכמיות, סדקים וכדומה
-•	מחלות נוירולוגיות - מחלת פרקינסון, אירוע מוחי, שיטיון, פגיעה בחוט השדרה
-•	בעיות אנדוקריניות - סוכרת, פעילות יתר של בלוטת התריס או חסר פעילות, עלייה ברמת הסידן וכדומה
-•	תרופות - סמים, חוסמי תעלות סידן, תכשירי ברזל, משתנים, תכשירים אנטי פסיכוטיים וכדומה.
-ביטויים קליניים
+גורמים העלולים להוביל לתת-הערכה של עצירות בקרב אנשים מבוגרים שבריריים הם:
-עצירות מאופיינת בעשיית צרכים לא מספקת ובצואה לא תדירה או בקושי במעבר צואה. בקרב אנשים זקנים עצירות עשויה להיות קשורה ^Impaction של צואה ושל בריחת צואה. Impaction של צואה עלול לגרום לכיב, לדימום ולאנמיה.
+*אי יכולת לדווח על תסמינים הקשורים למעי עקב בעיות תקשורת או קשיים קוגניטיביים
+*פעולת מעיים רגילה בנוכחות חסימה רקטלית קיימת או חסימה של המעי הגס בצואה
+*ליקוי בתחושה הרקטלית, עיכוב בדחף להתפנות וחוסר מודעות לחסימה רקטלית מצואה
+*תסמינים שאינם קשורים לעצירות (דליריום, חוסר תיאבון, ירידה בתפקוד וכדומה)
-הערכה
+==אטיולוגיה==
-ההערכה הראשונית של חולה עם עצירות כרונית כוללת היסטוריה ובדיקה גופנית מדוקדקות. בדיקות מעבדה, אנדוסקופיה ובדיקה רדיולוגית צריכות להתבצע רק באנשים נבחרים.
+עם הגיל, מתרחשים שינויים בתפקוד של פי הטבעת והרקטום. יש ירידה בטונוס של הסוגר הפנימי הקשורה לגיל, בעיקר בעשור השמיני לחיים ואילך, מה שמוביל לנטייה ל[[בריחת צואה]], בפרט עם יציאות רכות. בנוסף יש ירידה משמעותית בסוגר פי הטבעת החיצוני ובכוח שרירי האגן, הקשורה לגיל מתקדם וקיימת יותר בנשים מאשר בגברים, וזו יכולה לגרום לקשיי פינוי. חוסר יכולת לפתוח את הזוית האנורקטאלית וחולשה משמעותית של רצפת האגן בנשים מבוגרות יותר תורמת גם הן להתפתחות עצירות. בנוסף, מאמץ ממושך יכול לדחוס את העצב הפודנדלי ולהחריף חולשה שהייתה קיימת קודם לכן. נראה שעם ההזדקנות הנורמלית יש ירידה בתנועתיות הרקטלית, אך התחושה הרקטלית אינה נפגעת עם ההזדקנות.
-אנמנזה
-כאשר אוספים אנמנזה צריכים לשים לב לדברים הבאים:
-•	כמה זמן החולה סובל מעצירות. אם הסימנים חדשים, אז יש לחשוב על מחלה ממאירה או על חסימת מעיים
-•	אם חל שינוי בהרגלים והסימנים מחמירים, צריך לחשוב על גורמים ועל מחלות שיכולים לגרום למצב כזה
-•	באילו תרופות החולה משתמש, אם הטיפול התרופתי שונה
-ואם החולה סובל מחלות כרוניות
-•	מה מצבו התזונתי של החולה, אם יש שינוי בדיאטה, מצב בליעה וכו׳
-•	עריכת מבחן סקר קצר למצב קוגניטיבי ואפקטיבי יכולה לעזור מאוד בבירור
-•	חשוב לברר צבע צואה, כמות, עקביות ותלונות הנלוות להפרשת הצואה
-•	בעיות פסיכולוגיות כגון בידוד חברתי, ניידות ירודה, תזונה לקויה וחוסר העצמאות.
-בדיקה גופנית
-בדיקה גופנית מקיפה צריכה לכלול בדיקה רקטלית כדי למשש צואה קשה, להעריך גושים, סדקים אנאליים, טחורים, טונוס סגור, היפרטרופיה של הערמונית אצל גברים וגושים בנרתיק אצל נשים.
-סקירה שיטתית מצאה כי לא נמצאו ראיות מספקות כדי לתמוך בשימוש השגרתי בבדיקות דם (כולל סידן בסרום ובדיקות תפקוד בלוטת התריס), ברדיוגרפיה או באנדוסקופיה, בהערכה השגרתית של חולים עם עצירות ללא מאפיינים קיצוניים כגון Hematochezia, ירידה במשקל של יותר מ-10 ק״ג, סיפור משפחתי של סרטן מעי גס או מחלת מעי דלקתית, אנמיה, בדיקת דם סמוי בצואה חיובית או התפרצות חריפה של עצירות.9,8
-התערבות
+עצירות בקרב קשישים יכולה להיות ראשונית ולהיגרם מתפקוד לקוי של המעי הגס או להיות משנית לגורמים אטיולוגיים אחרים. עצירות אינה חלק נורמלי מתהליך ההזדקנות, ולמעשה תדירות פעולת המעיים זהה בגיל צעיר ובגיל מתקדם, אך בגיל מבוגר יש יותר גורמים התורמים להתפתחות עצירות משנית. גורמי הסיכון לעצירות הם:
-הצעד הראשון בטיפול בעצירות כרונית פונקציונאלית הוא שינוי באורח החיים ובתזונה. קיימות המלצות כלליות לשינוי באורח החיים, כגון צריכת נוזלים מוגברת ופעילות גופנית, אבל יש מעט עדויות התומכות בהמלצות אלה.10
+*גורמים תזונתיים - ירידה בצריכת הקלוריות, ירידה בשתיית נוזלים, [[בריאות חלל הפה בקשישים - Oral health in the elderly|בריאות שיניים]] ירודה, דיאטה דלת סיבים, [[הפרעות בליעה]]
-שימוש בתכשירים משלשלים:
+*בעיות פסיכולוגיות - דיכאון, מצב בלבולי, הלם רגשי
-שימוש במשלשלים בקרב קשישים צריך להיות אינדיבידואלי ולהתחשב באנמנזה של המטופל כמו מחלות רקע, תגובות בין תרופתיות, עלות ותופעות לוואי.
+*מצב תפקודי ירוד
-•	משלשלים מגבירים נפח צואה (Psyllium - (Bulk Laxatives (Benefiber) Dextran ,(Agiocur ,Konsyl). מומלצים לחולים שאינם מגיבים לשינוי באורח החיים ובתזונה. משלשלים אלה יעילים בהגדלת התדירות ובריכוך הצואה, עם מינימום של תופעות לוואי. אפשר להשתמש בהם במשולב עם סיבים תזונתיים
+*מחלות המעי הגס והרקטום - [[סרטן המעי הגס והחלחולת - Colorectal cancer|גידולים]], [[איסכמיה לא-חסימתית של המעי - Non-occlusive intestinal ischemia|איסכמיה]], סדקים
-•	חומרים משלשלים אוסמוטיים - יש לשקול להמליץ על משלשלים אוסמוטיים לחולים שלא מגיבים למשלשלים מגבירים נפח צואה.11 פוליאתילן גליקול (PEG) במינון נמוך של 17 גרם ליום (Pegalax ,Normalax ,Macrogol ,Moviprep) הוכח כיעיל ונסבל היטב בחולים מבוגרים.13,12 לקטולוז (Avilac, Laevolac ,Gerelax) מגביר את תדירות היציאות, מפחית את חומרת הסימפטומים ומקטין את הצורך במשלשלים אחרים בחולים מבוגרים יותר בהשוואה לפלצבו. במחקר אחד נמצא כי לקטולוז היה פחות יעיל ^PEG במינון נמוך, וגם הייתה שכיחות גבוהה יותר של גזים.12 משלשלים מלוחים כגון מגנזיום הידרוקסיד לא נבדקו בקרב אנשים מבוגרים, ויש להשתמש בהם בזהירות בגלל הסיכון ^Hypermagnesemia
+*מחלות של מערכת העצבים - [[מחלת פרקינסון]], [[אירוע מוחי]], [[שיטיון]], פגיעה בחוט השדרה
-•	משלשלים סטימולנטיים (Stimulant Laxatives) - משפיעים על מעבר האלקטרוליט דרך רירית המעיים ומשפרים את המעבר ואת תנועתיות מעיים. במחקר על Senna שנערך בקרב דיירי בית אבות, נמצא שבשילוב עם סיבים הוא משפר עקביות צואה ותדירות ומקל על מעבר צואה בהשוואה ללקטולוז, וגם נסבל טוב יותר.14 במחקר אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלסבו, חולים קיבלו אקראית 10 Bisacodyl מ״ג או פלצבו במשך ארבעה שבועות. בקבוצת המטופלים ^Bisacodyl המספר הממוצע של תנועות מעיים ספונטניות מלאות בשבוע, מספר תנועות המעיים הספונטניות, הסימפטומים הקשורים לעצירות ואיכות החיים השתפרו באופן משמעותי בהשוואה לקבוצת הפלצבו,15 והטיפול נסבל היטב. עם זאת, יש להימנע משימוש ארוך טווח בתכשירים אלו, כי בטיחותם לטווח ארוך בקשישים אינה ידועה.
+*בעיות אנדוקריניות - [[סוכרת]], [[פעילות יתר של בלוטת התריס]] או [[תת פעילות של בלוטת התריס - Hypothyroidism|חסר פעילות]], [[היפרקלצמיה]]
-שימוש בחוקנים (Enemas):
+*תרופות - [[סמים]], [[חוסמי תעלות סידן]], תכשירי [[ברזל]], משתנים, תכשירים אנטי-פסיכוטיים
-בחוקנים עם מי ברז, פוספט נתרן או קצף סבון יש להשתמש רק לעצירות מבוגרת יותר, כלומר אחרי כמה ימים של עצירות, כדי למנוע Impaction מצואה. תופעות לוואי יכולות לכלול הפרעות אלקטרוליטים מחוקן פוספט ונזק לרירית החלחולת מחוקן של מי סבון. השימוש בחוקני סודיום פוספט במבוגרים היה קשור לירידה בלחץ הדם, ^Hyperphosphatemia, להיפוקלמיה או היפרקלמיה, לחמצת מטבולית, לאי ספיקת כליות ולשינויים באק״ג שהתבטאו במרווח QT ממושך.16 בחולים מגיל 70 ומעלה מציעים שלא להשתמש בחוקני סודיום פוספט לטיפול בעצירות.
-אנטגוניסטים לאופיואידים עשויים לעזור בטיפול בעצירות הנגרמת מסמים !^Paralytic Ileus.
-Fecal impaction
-הסימנים קליניים של מצב זה יכולים להיות מצב בלבולי, חולשה, עייפות, עצירת שתן, אי שליטה על הפרשת שתן וצואה, כיב במעי גס, לפעמים חום עד 38 מעלות, סימנים של חסימת מעיים ושלשול מימי המופיע סביב גוש צואה שחוסם את המעיים. טעות שכיחה היא לתת לחולים אלו טיפול נגד שלשול שמחמיר את מצב החולה. בחולים אלו צריך לטפל במשלשלים ובחוקנים.
-סיכום
+==קליניקה==
-עצירות מוגדרת כשתיים מהתכונות הבאות: מאמץ; צואה קשה וגבשושית; תחושה של פינוי חלקי; שימוש בתמרונים דיגיטליים; תחושה של חסימת Anorectal וירידה בתדירות היציאות (פחות משלוש פעולות מעיים בשבוע). חשוב לאסוף אנמנזה טובה ולבצע בדיקה גופנית, ועל סמך התוצאות להחליט על המשך הבירור. שימוש בחומר משלשל בקרב קשישים צריך להיות אינדיבידואלי ולהתבסס על ההיסטוריה של המטופל, על מחלות רקע, על תגובות בין תרופתיות ועל תופעות לוואי.
+עצירות מאופיינת בעשיית צרכים לא מספקת, בצואה לא תדירה או בקושי במעבר צואה. בקרב קשישים עצירות עשויה להיות קשורה לדחיסת צואה (Impaction) ולבריחת צואה. דחיסת צואה עלולה לגרום להתכייבות, ל[[דימום מדרכי העיכול התחתונות - Lower Gastrointestinal Bleeding|דימום]] ול[[אנמיה]].
-מומלץ להשתמש במשלשלים המגבירים נפח צואה כקו הראשון לטיפול בחולים מבוגרים עם עצירות כרונית, שאינם מגיבים לשינוי תזונתי ולשינוי באורח החיים. לחולים שלא מגיבים באופן משביע רצון לטיפול במשלשלים מגבירים נפח צואה, אפשר לתת חומרים משלשלים אוסמוטיים. היעילות הקלינית של חוקנים ונרות מוגבלת, ויש להשתמש בהם רק בתרחישים קליניים ספציפיים. אם יש צורך בטיפול בחוקנים בעצירות בחולים מעל גיל 70, אנו ממליצים על חוקן מים חמים ולא על חוקן סודיום פוספט.
-יש לזכור ששלשול יכול להיות סימן ^Fecal Impaction, ובמצב כזה יש לטפל במשלשלים, ולא לתת טיפול נגד שלשול. E
-www.medicalmedia.co.il באתר מדיקל מדיה References^ רשימת
-קטגוריות - גריאטריה, משפחה, פנימית, גסטרואנטרולוגיה
+==אבחנה==
+ההערכה הראשונית של חולה עם עצירות כרונית כוללת אנמנזה מלאה ובדיקה גופנית מדוקדקת. בדיקות מעבדה, [[אנדוסקופיה]] ובדיקה רדיולוגית צריכות להתבצע רק במטופלים נבחרים.
+===אנמנזה===
+במהלך לקיחת האנמנזה יש לשים לב לדברים הבאים:
+*כמה זמן החולה סובל מעצירות; אם התסמינים חדשים, יש לחשוב על מחלה ממאירה או על חסימת מעיים
+*האם חל שינוי בהרגלים והחמרה בתסמינים; אזי צריך לחשוב על גורמים שעלולים לגרום למצב כזה
+*באילו תרופות החולה משתמש, האם חל שינוי בטיפול התרופתי והאם החולה סובל ממחלות כרוניות
+*מהו מצבו התזונתי של החולה, האם יש שינוי בדיאטה, יכולת הבליעה ועוד
+*עריכת [[מבחן קצר לאבחון מנטלי|מבחן סקר קצר]] למצב קוגניטיבי ואפקטיבי יכולה לעזור מאוד בבירור
+*חשוב לברר את צבע הצואה, הכמות, העקביות ותלונות הנלוות להפרשת הצואה
+*בעיות פסיכולוגיות כגון בידוד חברתי, ניידות ירודה, תזונה לקויה וחוסר עצמאות
+===בדיקה גופנית===
+בדיקה גופנית מקיפה צריכה לכלול בדיקה רקטלית על מנת למשש צואה קשה, להעריך גושים, [[שסע בפי הטבעת - Fissura ani|שסעים בפי הטבעת]], [[טחורים]], טונוס סגור, [[שגשוג שפיר של הערמונית - Benign prostatic hypertrophy|שגשוג שפיר של הערמונית]] אצל גברים וגושים בנרתיק אצל נשים.
+סקירה שיטתית מצאה כי לא נמצאו ראיות מספקות כדי לתמוך בשימוש השגרתי בבדיקות דם (כולל [[סידן - Calcium|סידן בסרום]] ובדיקות [[תפקוד בלוטת התריס]]), ברדיוגרפיה או באנדוסקופיה, בהערכה השגרתית של חולים עם עצירות ללא מאפיינים קיצוניים, כגון: דמם חריף מדרכי העיכול התחתונות, ירידה במשקל של יותר מעשרה קילוגרם, סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס או [[מחלת מעי דלקתית]], אנמיה, בדיקת [[דם סמוי בצואה]] חיובית או התפרצות חריפה של עצירות{{הערה|שם=הערה8|}}{{הערה|שם=הערה9|}}.
+==טיפול==
+הצעד הראשון בטיפול בעצירות כרונית פונקציונלית הוא שינוי באורח החיים ובתזונה. קיימות המלצות כלליות לשינוי באורח החיים, כגון צריכת נוזלים מוגברת ופעילות גופנית, אך קיימות עדויות מעטות התומכות בהמלצות אלה{{הערה|שם=הערה10|}}.
+===שימוש בתכשירים משלשלים===
+שימוש במשלשלים בקרב קשישים צריך להיות מותאם אישית ולהתחשב ברקע הרפואי של המטופל כולל מחלות רקע, תגובות בין תרופתיות, עלות ותופעות לוואי.
+*'''משלשלים מגבירי נפח צואה''' (Bulk laxatives){{כ}} - [[t:Psyllium|Konsyl]]{{כ}} (Psyllium){{כ}}, [[t:Dextran|Dextran]], {{כ}}[[t:Agiocur|Agiocur]]{{כ}}. מומלצים לחולים שאינם מגיבים לשינוי באורח החיים ובתזונה. משלשלים אלה יעילים בהגדלת התדירות ובריכוך הצואה, עם מינימום של תופעות לוואי. ניתן לשלב אותם עם הוספת סיבים תזונתיים.
+*'''חומרים משלשלים אוסמוטיים''' - יש לשקול להמליץ על משלשלים אוסמוטיים לחולים שלא מגיבים למשלשלים מגבירי נפח צואה{{הערה|שם=הערה11|}}. {{כ}}[[Polyethylene glycol]] {{כ}}(PEG) במינון נמוך של 17 גרם ליום הוכח כיעיל וכנסבל היטב בחולים מבוגרים{{הערה|שם=הערה12|}}{{הערה|שם=הערה13|}}. {{כ}}[[Lactulose]] מגביר את תדירות היציאות, מפחית את חומרת התסמינים ומקטין את הצורך במשלשלים אחרים בחולים מבוגרים יותר בהשוואה לאינבו. במחקר אחד נמצא כי Lactulose היה פחות יעיל מ-PEG במינון נמוך, וגרם לגזים בשכיחות גבוהה יותר{{הערה|שם=הערה12}}. משלשלים מלוחים כגון [[t:Magnesium hydroxide|Maalox]] {{כ}}(Magnesium hydroxide) לא נבדקו בקרב אנשים מבוגרים, ויש להשתמש בהם בזהירות בשל הסיכון ל[[מגנזיום|היפרמגנזמיה]].
+*'''משלשלים מעוררים''' (Stimulant laxatives) - משפיעים על מעבר האלקטרוליטים דרך רירית המעי ומשפרים את המעבר ואת תנועתיות המעיים. במחקר על [[Senna]] שנערך בקרב דיירי בית אבות, נמצא שבשילוב עם סיבים הוא משפר את עקביות הצאייה ואת תדירותה, מקל על מעבר הצואה בהשוואה ל-{{כ}}Lactulose ונסבל טוב יותר{{הערה|שם=הערה14|}}. במחקר אקראי, כפול סמיות, מבוקר אינבו, חולים קיבלו אקראית [[Bisacodyl]] במינון של 10 מ"ג או אינבו במשך ארבעה שבועות. בקבוצת המטופלים ב-{{כ}}Bisacodyl, ממוצע תנועות המעיים הספונטניות המלאות בשבוע, התסמינים הקשורים לעצירות ואיכות החיים השתפרו באופן משמעותי בהשוואה לקבוצת האינבו{{הערה|שם=הערה15|}}, והטיפול נסבל היטב. עם זאת, יש להימנע משימוש ארוך טווח בתכשירים אלו, מכיוון שבטיחותם לטווח ארוך בקשישים אינה ידועה.
+===שימוש בחוקנים===
+לחוקנים {{כ}}(Enemas) עם מי ברז, [[t:Sodium phosphate|Sodium phosphate]] או קצף סבון, יעילות מוגבלת, ויש להשתמש בהם רק לעצירות ממושכת יותר, כלומר לאחר כמה ימים של עצירות, כדי למנוע דחיסת צואה. תופעות לוואי יכולות לכלול הפרעות אלקטרוליטים מחוקן זרחן ונזק לרירית הרקטום מחוקן של מי סבון. השימוש בחוקני {{כ}}Sodium phosphate במבוגרים היה קשור לירידה בלחץ הדם, ל[[היפרפוספטמיה]], ל[[היפוקלמיה]] או [[היפרקלמיה]], ל[[חמצת מטבולית]], ל[[אי ספיקת כליות]] ולשינויים ב[[אק"ג]] שהתבטאו ב[[מרווח QT ממושך]]{{הערה|שם=הערה16|}}. בחולים מגיל 70 ומעלה מציעים שלא להשתמש בחוקני Sodium phosphate לטיפול בעצירות, אלא על חוקני מים חמים.
+אנטגוניסטים לאופיואידים עשויים לעזור בטיפול בעצירות הנגרמת מסמים ומ[[אילאוס פרליטי]].
+==דגלים אדומים==
+===Fecal impaction===
+הסימנים הקליניים של מצב זה יכולים להיות מצב בלבולי, חולשה, עייפות, [[אצירת שתן]], [[אי נקיטת שתן]] וצואה, כיב במעי הגס, עליית חום עד 38 מעלות צלזיוס, סימנים של [[חסימת מעיים]] ושלשול מימי המופיע סביב גוש צואה החוסם את המעיים. טעות שכיחה היא לתת לחולים אלו טיפול נגד שלשול שעשוי להחמיר את מצב החולה. בחולים אלו יש לטפל במשלשלים ובחוקנים.
+== ביבליוגרפיה ==
+<blockquote>
+<div style="text-align: left; direction: ltr">
+{{הערות שוליים}}
+</div>
+</blockquote>
+<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, נובמבר 2013, גיליון מס' 177, מדיקל מדיה''' עמ' 16-23</center>
+{{ייחוס|ד"ר אלה קגן-גריאטרית, מחוז דרום, שירותי בריאות כללית}}
+[[קטגוריה: גריאטריה]]
+[[קטגוריה: גסטרואנטרולוגיה]]
+[[קטגוריה: מדיקל מדיה]]
+[[קטגוריה:  משפחה]]
+[[קטגוריה:  פנימית]]

עצירות בקשישים
Constipation in the elderly


שמות נוספים	אבחון וטיפול בעצירות בקרב קשישים
יוצר הערך	ד"ר אלה קגן