פעילות-יתר של בלוטות יותרת-התריס - היבטים כירורגיים - Hyperparathyroidism - surgical aspects

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – בלוטת יותרת התריס

רקע

הכירורגיה של בלוטות יותרת-התריס (פאראתירואיד) היא למעשה פרי התפתחות אמצע המאה ה-20. פליקס מנדל, ב-1925, הרחיק בהצלחה גידול של בלוטות יותרת-התריס אצל חולה. מעניין לציין שהוא מצא את הגידול תוך כדי ניתוח שמטרתו היתה להשתיל את הבלוטה, במחשבה מוטעית שמדובר באי-ספיקה של בלוטות יותרת-התריס.

זמן קצר לאחר מכן טופל בצורה דומה, בבוסטון, רב חובל שסבל מתסמונת של שברים פתולוגיים ואבנים בדרכי השתן. הוא נותח 7 פעמים ולבסוף נמצא הגידול מאחורי עצם החזה. הגידול הוצא, אך למרות זאת מת חולה זה מאי-ספיקה כלייתית.

העבודה הרבה ביותר בשטח הכירורגיה של בלוטות יותרת-התריס נעשתה בבית החולים Mass. General בבוסטון, כאשר Allbright מנצח על הצד הביוכימי, צ׳רציל וקופ על הצד הכירורגי ובנימין קסטלמן על הצד הפתולוגי. סיפור הקבוצה הזו מסוכם במאמר מקיף: "ההיסטוריה של ניתוח הפאראתירואיד" בבית החולים Mass. General. לאחר עשרות שנים של טיפול כירורגי במחלה זו ניתן לסכם שחשיבותה עלתה בהרבה, הספקטרום שלה התרחב, אך הופיעו גם בעיות חדשות וחילוקי דעות חדשים.

העלייה בשכיחות של ניתוחי הפאראתירואיד היא תופעה בולטת בכל המרכזים הרפואיים המטפלים בבעיה זו.

נשאלת השאלה האם יש לגורמים סביבתיים מסוימים השפעה על העלייה הניכרת בשכיחות המחלה? בין הגורמים האפשריים שהוזכרו כדי להסביר את העלייה בשכיחות מחלות הפאראתירואיד - עיור האוכלוסייה, שינויים בהרכב המים והדיאטה, ואף תרופות מסוימות, כגון: סטרואידים, תרופות משתנות, ואחרות.

עובדה נוספת, הבולטת כיום, היא התגלות מקרים א-תסמיניים רבים עם תסמונת ביו-כימית האופיינית ליתר פעילות בלוטת יותרת התריס (היפרפאראתירואידיזם). מקרים אלה מתגלים בדרך כלל בבדיקות סידן שגרתיות בבתי חולים ובמוסדות רפואיים שונים ובבדיקות אוכלוסייה בריאה. השימוש במכשירים, כגון: מנתח אוטומטי רב ערוצי (Multichannel automatic analyzer) מביא כמובן לריבוי מקרים כאלה.

בבדיקת אוכלוסייה של 70,000 איש בקונטיקט, נמצאו למעלה מ-70 מקרים המעוררים חשד לפעילות-יתר של בלוטות יותרת-התריס. אם מקבלים מספרים אלה כבדוקים, מספר החולים הפוטנציאלי בישראל עלול למנות אלפים רבים. חולים רבים א-תסמיניים אלה מעוררים את השאלה האם יש בהכרח לנתח את החולה הא-תסמיני עם תסמונת אנדוקרינית טיפוסית וערכי סידן גבוהים?

מבחינה אבחנתית בדיקות הסידן והזרחן נמצאות גם כיום במרכז התמונה. תנופה חדשה ניתנת בשטח זה על-ידי שיטת המדידה הישירה של הורמון בלוטות יותרת-התריס לפי שיטות התבחין הרדיו-אימוני. בדיקות אלה מבוצעות בשכיחות גוברת והולכת. ערכים גבוהים במיוחד נמצאו בפעילות-יתר משנית של בלוטות יותרת-התריס. ניתן לומר ששיטות ביוכימיות עדינות אלה תרמו תרומה משמעותית לאבחון היפרפאראתירואידיזם.

סיווג

ניתן להבחין בכמה דרגות של פעילות היתר של בלוטת יותרת-התריס:

1. ראשונית - שחרור הורמון ללא תלות בגורם חיצוני-אוטונומי;
2. שניונית - בתגובה למחלה כלייתית המלווה בתת-סידן בדם (היפוקלצמיה) ממושכת;
3. שלישונית - המשך פעילות היתר המשנית לאחר סילוק הגורם שהביא לפעילות היתר המשנית.

פעילות-יתר ראשונית של בלוטות יותרת-התריס

פעילות-יתר ראשונית שכיחה בעיקר בנשים, בגילים 65-35 שנה. פעילות-יתר של בלוטת יותרת-התריס יכולה להיגרם על-ידי אדנומה או אדנומות של יותרת-התריס, על-ידי היפרפלזיה של הבלוטה, או על-ידי שאת ממארת של יותרת-התריס.

• האדנומה של בלוטות יותרת-התריס: היא הסיבה השכיחה לפעילות-יתר ראשונית (90%). רוב האדנומות הן ממקור של תאי ה-chief cell. בהיסטולוגיה ניתן לראות שאת המורכבת ברובה מתאי גידול, המוקפים על-ידי רקמת יותרת-תריס תקינה. האדנומות מצויות בדרך כלל בבלוטות התחתונות.
• היפרפלזיה ראשונית: יכולה לגרום לפעילות-יתר ראשונית.

מכירים שתי צורות:

• 1. water clear cell hyperplasia.
  2. chief cell hyperplasia.

מבחינה קלינית לא ניתן להבדיל בין היפרפלזיה לבין אדנומה. מבחינה אנטומית רואים בהיפרפלזיה הגדלה של כל הבלוטות. צבען חום כהה, הן לא חלקות, ובחתך - הן בחלקן כיסתיות. בהיסטולוגיה - הבלוטות מורכבות בעיקרן ה-water clear cell, ללא רקמה נורמלית. הבלוטות העליונות גדולות יותר מהתחתונות, בעיקר chief cello, והן חומות-אדומות ונודולריות. בהיסטולוגיה המראה של שדה של chief cell עם קינים של water clear cell, אופייני לחולים בעלי תסמונת MEN.

קרצינומה של יותרת-התריס: נדירה מאוד. ברוב המקרים הגידול פונקציונלי. ב-50% מהמקרים ניתן למשש גוש קשה בצוואר.

Familial Hyperparathyroid

מחלה זו תוארה לראשונה ב-1936 על-ידי גולדמן ומאז דווחו מספר משפחות עם תסמונת זו. בתסמונת זו ניתן לראות בעיקר נגעים של מספר בלוטות כאשר התא השולט הוא ^chief cell. נדיר לראות אדנומה בודדת במשפחות אלה.

פעילות-יתר שניונית של בלוטות יותרת-התריס

חולים בדיאליזה כרונית נוטים לפתח פעילות-יתר שניונית, אשר בדרך כלל מלווה בקלסיפיקציות גרורתיות ואוסטאודיסטרופיה. השינוי השכיח יותר הוא היפרפלזיה, ולכן יש לכרות את כל הבלוטות ולהשתיל חלק מבלוטה אחת, או להשאיר חצי מבלוטה אחת.

תסמיני המחלה

ההיארעות המדווחת היא 1 ל-2000-500 תושבים. התסמונת מתבטאת בעיקר עקב השינויים המשניים במערכות אחרות. תסמינים במערכות אחרות המביאים לאבחנה של היפרפאראתירואידיזם הם:

• מחלות דרכי השתן (90%).
• הפרעות נפשיות (61%).
• יתר-לחץ-דם (31%).
• מחלות מערכת העיכול (17%).
• כאבים בעצמות (8%).
• חולשת שרירים (6%).
• דלקת הלבלב (2%).
• שברים (1%).
• גידולים בעצמות (0.5%).

חלק קטן מהחולים הוא א-תסמיני ומתגלה בבדיקות שגרתיות (35%).

יש להבדיל, מבחינה קלינית, בין מחלה המתפתחת במהירות ומלווה בפגיעה בעצמות, לבין מחלה איטית אשר מלווה בהופעת אבנים בדרכי השתן. התסמינים הבאים מביאים את החולה לרופא, אבל אינם מסייעים לאבחנה:

• חולשת שרירים.
• ירידה במשקל.
• עצירות.
• השתנת יתר.
• שתייה מרובה.

הסיבוכים בדרכי השתן הינם הקשים שבין הסיבוכים. אבנים בדרכי השתן ניתן למצוא ב-65% מהחולים. 6%-5% מהסובלים מאבנים בדרכי השתן סובלים גם מהיפרפאראתירואידיזם. האבנים מורכבות בעיקר מקלציום פוספט או קלציום אוקסלט. נפרוקלצינוזיס מופיעה ב-10%-5% מהחולים, שבהם לא ניתן לטפל באופן כירורגי, בניגוד לאבנים. לאחר כריתת יותרת-התריס מצב הכליה משתפר, אולם תלוי במידת הנזק הראשוני.

יתר-לחץ-דם מופיע בכ-30% מהחולים. לאחר כריתת יותרת-התריס הירידה בלחץ-הדם תלויה במידת הנזק הקבוע לכליות. הסיבוכים הנגרמים על-ידי יתר-לחץ-דם הם הסיבה לפטירת כ-30% מהחולים שלקו בפעילות-יתר של יותרת-התריס ונותחו.

התסמינים האופייניים במערכת המוסקלוסקלטלית הם:

• חולשה.
• כאבי עצמות ושרירים.
• שברים.

בצילום עצמות ניתן להדגים ספיגה סוב-פריאוסטלית, בעיקר ב-phalanges, בשליש המרוחק של עצם הבריח, והאולנה הדיסטלית. ניתן גם לראות מוקדים אוסטאוליטים מפושטים, כיסיות ואוסטאוקלסטומות, בעיקר בעצמות הארוכות, בחלק המדולרי האמצעי, במטאקרפלים ובצלעות. בצילום שיניים ניתן לראות ספיגה של הלמינה דורה. בצילום גולגולת ניתן לראות skull"moth-eaten"

התסמינים השכיחים במערכת העיכול הם:

• אנורקסיה.
• עצירות.
• בחילות.
• כיב פפטי ודלקת הלבלב.

10% מהחולים סובלים מכיב פפטי, 2% מהחולים סובלים מדלקת הלבלב.

בדיקה פיזיקלית

הממצאים בבדיקה דלים, ולעתים רחוקות ניתן למשש גוש בצוואר -extraosseous clarification, ובעיניים - band keratosis.

אבחנה

• במעבדה
  • רמות הקלציום בפלסמה יכולות להיות תקינות או גבוהות, אולם בנוכחות כליות תקינות הפוספט תמיד נמוך.
  • בשתן ניתן למצוא היפרקלצאוריה והיפרפוספטוריה.
  • הפוספטזה האלקלית מוגברת ב-30% מהחולים.
  • היפרכלורמיה אופיינית.
  • ה-Tubular resorption of phosphate) TRP) קטן מ-70%.
  • מתן קלציום לווריד מקטין עוד יותר את השיעור הזה. בחולי היפרפאראתירואידיזם מבחן זה בולט יותר מאשר בחולים שלהם סיבות אחרות להיפרקלצמיה.
  • רמות PTH בדם, הנבדקות על-ידי רדיואימונו-אסאי, מוגברות.
  • cyclic AMP ממקור כלייתי - מוגבר בשתן.
• הדמיה
  • בדיקה אמינה לזיהוי מיקום בלוטת יותרת התריס היא מיפוי עם MIBI או סריקת הפחתה עם טכנציום ותליום.
  • כיום, עם התפתחות הטכניקות המיוחדות של הסריקה האולטרה-סונוגרפית בצוואר, ניתן למקם את בלוטות יותרת-התריס והפתולוגיות שלהן בצורה מדויקת.
  • בצילום כליות ניתן לראות nephrocalcinosis או אבנים.

אבחנה מבדלת

מספר מחלות הגורמות להיפרקלצמיה נכללות ברשימת האבחנות המבדלות:

• מינון-יתר של ויטמין D.
• סרקואידוזיס.
• milk alkali syndrome
• multiple myeloma
• שאתות ממאירות עם או בלי גרורות (PTH related peptides).
• היפרתירואידיזם.
• idiopathic hypercalciuria
• familial hypercalcimic hypercalcemia

ראו גם

• לנושא הקודם: בלוטות יותרת-התריס - היבטים כירורגיים - Parathyroid - surgical aspects
• לנושא הבא: טיפול בפעילות-יתר ראשונית של בלוטות יותרת-התריס

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: בקעים
• לפרק הבא: המערכת הוורידית

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא