הצגת המקור של הדף "פעילות גופנית במסגרת מניעה שניונית של מחלות לב וכלי דם - Physical activity for secondary prevention of cardiovascular disease"

{{פרק
|ספר=פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם
|מספר הפרק=3
}}
{{ספר|
|שם הספר=[[פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם]]
|תמונה=[[קובץ:הנחיה פעילות גופנית.png|250px]]
|שם המחבר=
|שם הפרק=פעילות גופנית במסגרת מניעה שניונית של מחלות לב וכלי דם - Physical activity for  secondary prevention of cardiovascular disease
|עורך מדעי=
|מאת=האיגוד הקרדיולוגי בישראל והחברה לרפואת ספורט בישראל
|מוציא לאור=ההסתדרות הרפואית בישראל, המועצה המדעית, האגף לאבטחת איכות
|מועד הוצאה=2012
|מספר עמודים=
|אחראי הערך=
}} 
{{הרחבה|ערכים=[[פעילות גופנית]], [[טרשת עורקים ומחלות כלי דם]]}}
מטופלים אשר חוו [[אוטם חד בשריר הלב|אירוע כלילי חד]], [[צנתור התערבותי]] או [[ניתוח מעקפים]] נמצאים בדרגת סיכון גבוהה לסיבוכים קרדיווסקולריים (Cardiovascular) חוזרים. לפעילות גופנית חשיבות מכרעת במניעת אירועים אלה ומהווה נדבך נוסף ומרכזי לטיפול התרופתי והתזונתי. ככלל על מטופלים לאחר אירועים חדים כגון אוטם שריר הלב, צנתור כלילי טיפולי וניתוח מעקפים, להתחיל בפעילות גופנית במסגרת מכונים ל[[שיקום לב - Cardiac rehabilitation|שיקום חולי לב]] בבתי החולים או בקהילה. מסגרות אלה מאפשרות את ישומן של תוכניות רב מקצועיות כוללניות והתחלת פעילות במסגרת תוכנית מובנית המתואמת אישית. תחילתה של הפעילות מתבצעת תחת השגחה רפואית וניטור בהתאם למסמך העמדה של החוג לשיקום חולי לב שפורסם בעבר{{הערה|שם=הערה1|Israeli Society of cardiology, Cardiac Rehabilitation, clinical guidelines 2000.}}. התוויות אלה כלולות בסל הבריאות הממלכתי כך שחודשי הפעילות הראשונים הן ללא תשלום ויש לעודד ניצול זכות חשובה זו.

מטופלים שאינם מאוזנים מבחינה רפואית לא יחלו בפעילות גופנית עד להתייצבותם המלאה וקבלת אישור רפואי לכך. אם זאת מטופלים פעילים בשיקום לזמן מוגבל ורבים אחרים אינם נוטלים בה חלק כלל, מסיבות שונות ומגוונות ויש לאפשר לאוכלוסייה זו פעילות גופנית בטוחה ויעילה{{הערה|שם=הערה2|Staf, A. C. O. S. M. ACSMs Guidelines for Exercise Testing & Prescription (Sp)", 8th (eighth) Edition. (LipincotWiliams Wilkins,2010 8th (eighth) Edition: 2010).}}. המלצות לביצוע בדיקות רפואיות מקדימות בטרם יוחל בפעילות גופנית פורסמו על ידי האיגוד הקרדיולוגי ב-2005.

==פעילות גופנית לאחר אוטם שריר לב או אירוע כלילי חד==
===הוכחות מחקריות לתועלת===
יש הוכחות מחקריות רבות לבטיחותה של פעילות גופנית לאחר אירוע כלילי חד וחשיבותה הרבה בהורדת תמותה, שיפור תפקודי ואיזון גורמי הסיכון. על המלצות לפעילות גופנית להתבסס על דרגתו התפקודית של המטופל ועל אופי ורמת הפעילות שביצע טרם האירוע. מרבית המחקרים בחנו את השפעתה של הפעילות הגופנית האירובית (Aerobic), ישנם מספר פרסומים אשר מצאו תועלת תפקודית באימון התנגדות (Resistance training) אך טרם הודגמה השפעה על תמותה או תחלואת לב.

===בטיחות===
#הן מידע מחקרי רב{{הערה|שם=הערה3|Taylor RS, Brown A, Ebrahim S et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. AJM 116, 682-692 (2004).}} והן מידע המתקבל מסקרים גדולים{{הערה|שם=הערה4|Pavy B, Iliou MC, Meurin P et al. Safety of exercise training for cardiac patients: results of the French registry of complications during cardiac rehabilitation. Arch. Intern. Med.166, 2329-2334 (2006).}} ואף מחקר מישראל{{הערה|שם=הערה5|Scheinowitz, M. & Harpaz, D. Safety of Cardiac Rehabilitation in a Medically Supervised, Community-Based Program. Cardiology 103, 113-117 (2005).}}, מציגים נתוני בטיחות טובים ביותר עם שיעורי היארעות של אירועים קרדיווסקולאריים חמורים בין 1:60,000 ל-1:100,000 שעות פעילות גופנית שיקומית
#יש להקפיד על עליה מתונה והדרגתית בעומס ובמשך הפעילות
#יש להדריך את המטופלים לזהות סימני אזהרה כגון: התחדשות סימני [[תעוקת חזה]], חוסר יציבות, אירועי [[אובדן הכרה]] או הופעת [[קוצר נשימה]] חריג. יש לדווח לרופא המטפל על כל שינוי בתסמינים או אם יש ירידה תפקודית משמעותית, ממצאים הדורשים בירור רפואי
#ככלל אין לבצע פעילות גופנית בזמן מחלת [[חום]], זיהום פעיל, בסמוך לארוחה כבדה ובתנאים קיצוניים של חום או קור
#מטופלים לאחר אוטם שריר הלב עם סיבוכים כגון ירידה בתפקוד הלב או [[אי ספיקת לב]] קלינית, [[הפרעות קצב]] חדריות או על-חדריות שאינן נשלטות ומחלות נלוות קשות, יופנו לפעילות במסגרת מרכזים לשיקום חולי לב. אין להתחיל פעילות במטופלים אשר אינם יציבים קלינית או המודינמית (Hemodynamically){{הערה|שם=הערה1}}
#אימון התנגדות בעצימות נמוכה ולאחר הדרכה מתאימה נמצא בטוח והשיג עליה משמעותית בסיבולת השריר, בכוח ובמסת השריר, וזאת ללא אירועים חריגים משמעותיים כגון פציעות או סיבוכי לב{{הערה|שם=הערה6|Pollack, M. & Franklin, B. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: benefits, rationale, safety and prescription. (2000).}}. יש להימנע מפעילות הכרוכה ב-Valsalva

===פעילות אירובית===
#עצימות הפעילות - בקביעת תוכנית אימון יש להתייחס לרמת הפעילות שקדמה לאירוע, למהלך האשפוזי ולמצב הקליני בהווה
#עצימות הפעילות ההתחלתית היא בינונית. אם קיים מבחן מאמץ מוגבל תסמינים ניתן להתחיל פעילות לדופק סף של 70–85 אחוזים מעתודת קצב הלב (HRR -Heart Rate Reserve ראה [[פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם - המלצות - Physical activity for primary and secondary prevention of cardiovascular disease - recommendations|פרק קודם]]). את הדופק מומלץ לנטר על ידי שעון דופק עם רצועת חזה{{הערה|שם=הערה2}}
#מטופלים עם דרגה תפקודית נמוכה או תחלואה נלווית המגבילה את יכולת הפעילות, יתחילו פעילות בעצימות נמוכה יותר של 50–60 אחוזים מעתודת הדופק. בהיעדר בדיקה מאמץ או במצבים בהם עלית הדופק מוגבלת כמו תחת טיפול ב[[t:Beta blocking agents - C07A|חוסמי בטא]] (Beta blockers) או מטופלים עם קוצב לב מומלץ להשתמש בדירוג עצימות המאמץ הנתפסת - סולם בורג (Borg scale)
#מטופלים הסובלים מתעוקת חזה יציבה יתאמנו עד ל-85 אחוזים מדופק הסף להופעת תעוקת חזה [או להופעת צניחות במקטע ST של 1 מילימטר ומעלה במקרה של שינויים איסכמיים (Ischemic) בבדיקת מאמץ ללא תעוקה]

===משך הפעילות===
הפעילות הגופנית מומלצת למשך 30 דקות לפחות. רצוי להגדיל את משך הפעילות בהדרגה לשעה. מומלץ לבצע פעילות בעצימות נמוכה למשך 5–10 דקות בתחילת ובסיום האימון כחלק מתהליך החימום. מטופלים עם דרגה תפקודית נמוכה יחלו בפעילות של כ-10 דקות ובהדרגה (כל 5–10 ימים) יגדילו את משך הפעילות ורק בהמשך תועלה התדירות.

===תדירות הפעילות===
התדירות המומלצת היא לפחות 3 פעמים בשבוע, רצוי 5–6 פעמים בשבוע. עם זאת, אין מניעה מעיסוק יום יומי בפעילות גופנית.

===אימון התנגדות===
חיוני לשמירה על מסת וכוח שריר הדרושים לפעילות יום יומיות. דלדול זה גורם לצמצום עצמאותם של קשישים ולצריכת חמצן מוגברת בפעילות בעצימות נמוכה. מספר מחקרים הציגו שיפור תפקודי משמעותי בעקבות אימוני התנגדות בעצימות נמוכה-בינונית{{הערה|שם=הערה8|Piepoli, M. F. et al. Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus document of the Heart Failure Association and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation.European Journal of Heart Failure 13, 347-357 (2011).}}. השפעת אימון התנגדות על איזון מטבולי (Metabolic) פחותה מזו של אימון אירובי אך הוא עשוי להביא להגדלת מסת הגוף הרזה. אימון ההתנגדות הוא בנוסף לפעילות אירובית שהיא ראשונה בחשיבותה
#'''בטיחות''' - אימון ההתנגדות יחל כ-5 שבועות לפחות לאחר אוטם שריר הלב לאחר שקודם לכך הוחל בפעילות אירובית למשך 4 שבועות לפחות והיא נסבלת היטב
#'''עצימות''' - במקרים רבים בדיקת 1 RM{{כ}} (Raise Maximum, משקל מרבי לביצוע חזרה אחת) אינה ישימה ויש להתקדם בהדרגה מעומס נמוך המאפשר בין 12 ל-15 חזרות תוך בקרה לפי סולם עצימות המאמץ הנתפסת בתחום של 11–13 (בסולם Borg)
#'''משך''' - 8 עד 10 תרגילים לקבוצות השרירים הגדולות, 4-2 סדרות (Sets) לקבוצת שרירים (ניתן לגוון בין הסדרות כל עוד מופעלת אותה קבוצת שרירים לפחות פעמיים). יש לאפשר מנוחה בין הסדרות
#תדירות - פעמיים עד שלוש בשבוע

===אימון גמישות ===
תרגילים כמו פילאטיס (Pilates), חשובים לשמירה על טווחי תנועה ובריאות מפרקים ורצוי לשלבה בתוכנית כוללנית של אימון אירובי ואימוני התנגדות דינמיים.

===פעילות פנאי===
#יש לעודד פעילות גופנית לא פורמלית במסגרת תחביבים ועיסוקי פנאי. היענות להמלצות גדלה כאשר התוכנית כוללת מרכיבים רבים ככל הניתן של פעילויות על פי העדפות ועניין אישי (לדוגמה עבודה בעצימות בינונית בגינה, תחביבים כמו נגרות קלה)
#יש להימנע מפעילויות הדורשות מאמץ איזומטרי (Isometric) ניכר (לדוגמה: דחיקת משקולות) או פרצי מאמץ אירובי ללא הכנה מקדימה (לדוגמה; Spinning)
#יש לעודד שימוש במדי צעדים שהם אמצעי פשוט וזול למעקב ולעידוד הליכה כחלק מסדר יום פעיל ובריא. היעד המומלץ הוא כ-10,000 צעדים ליום

===דגשים===
#לתחלואה נלווית תיתכן השפעה ניכרת על היכולת הגופנית ועל מרכיביה ואופייה של הפעילות הגופנית המומלצת. יש לשאוף למזער השפעה זו על ידי טיפול מתאים [לדוגמה: טיפול ב-[[Anemia]], פיזיותרפיה (Physiotherapy) לבעיה אורטופדית, שילוב משאפים לטיפול ב-[[COPD]]{{כ}} (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) או [[Asthma]]]
#סיכויי ההתמדה בפעילות הגופנית לאורך זמן טובים כאשר אופי הפעילות תואם את העדפות המטופל. יש לשאוף לשלב את הפעילות הגופנית כחלק מסדר היום, שילובה בפעילות פנאי מגוונת וכחלק מהשינויים באורכות חיים המומלצים לאחר אירוע כלילי. חשוב להעביר את המסר כי יש להתמיד בפעילות לאורך שנים ואין מדובר בהתערבות קצובה בזמן

==פעילות לאחר צנתור כלילי==
#'''פעילות אירובית''' - לאחר צנתור טיפולי שאינו במסגרת אירוע כלילי חד ומהלכו תקין, ניתן לחדש פעילות אירובית תוך 2–3 ימים. יש לוודא כי אזור החדרת הצנתר תקין ואין כאב מקומי או נפיחות משמעותית. לאחר צנתור רדיאלי (Radial) תיתכן חזרה אף מהירה יותר לפעילות
##מטופלים שהיו פעילים טרם הצנתור יכולים לחזור בהדרגה, תוך כשבועיים, לרמת הפעילות שקדמה להתערבות
##מרשם הפעילות וההנחיות אינן שונות מהמלצות המצוינות לאחר אירוע כלילי{{הערה|שם=הערה2}}
#אימון התנגדות - יחל כ-2–3 שבועות לאחר הצנתור וזאת לאחר שבועיים לפחות של אימון אירובי. מקודם יותר ניתן לתרגל עם משקל נמוך מאד (1.5-0.5 קילוגרם) ותרגילי טווח תנועה (ROM-Range of Motion)
##עצימות - משקל התחלתי המאפשר בין 12 ל-15 חזרות (12-15=RM). עצימות נתפסת של 11 ל-13 בסולם Borg
##משך - 8 עד 10 תרגילים לקבוצות השרירים הגדולות, שתים עד ארבע סדרות (Sets) לקבוצת שרירים (ניתן לגוון בין הסדרות כל עוד מופעלת אותה קבוצת שרירים לפחות פעמיים). יש לאפשר מנוחה בין הסדרות
##תדירות - פעמיים עד שלוש בשבוע
##מטופלים עם כשירות נמוכה יבצעו תרגילים בעומסים נמוכים ומספר חזרות רב יותר

==פעילות גופנית לאחר ניתוח מעקפים==
#מומלץ לחדש פעילות לאחר התייצבות עצם החזה (Sternum) בהיעדר תזוזת עצם מקומית או כאב משמעותי בתנועה. פעילות גופנית המפעילה את פלג הגוף העליון אפשרית כחודשיים מתאריך הניתוח (לדוגמה אימון התנגדות עם משקל נמוך). אין למנוע התניידות מוקדמת ותרגילי מתיחה קלים על מנת למנוע התכווצות שרירים בפלג גוף עליון{{הערה|שם=הערה2}}
#מומלץ להימנע משחיה עד להחלמת הפצעים ולאיחוי טוב של עצם החזה, לרוב כ-3 חודשים לפחות מהניתוח. אם קיימת הפרשה, סימני דלקת או כאב משמעותי יש להיבדק ולהמתין להחלמה
#המלצות למרשם הפעילות הגופנית וסוגיה מקבילות להמלצות לאחר אירוע כלילי, ומרוכזות בטבלה מספר 1

==פעילות גופנית למטופלים עם אבחנה של אי ספיקת לב==
===הקדמה===
#באופן פרדוקסלי, פעילות הגופנית אשר גורמת לתסמינים כמו קוצר נשימה ועייפות למרבית המטופלים עם אבחנה של אי ספיקת לב, מהווה אמצעי טיפולי חשוב ולמרות הקשיים, התמדה בפעילות המותאמת למטופל היא חיונית
#:'''בטיחות'''
#הערכה לקראת התחלת פעילות גופנית חדשה יש לבצע דרך המרכזים לשיקום לב ופעילות תחל לאחר הערכה מלאה ותחת ניטור ומעקב מתאים. יש לשאוף לאזן תחלואה נלווית ככל האפשר ולטייב את הטיפול התרופתי. במהלך השיקום יש לבצע הערכה של היציבות הקלינית והתאמת תוכנית פעילות אישית אשר ממצה את היכולות הפיזיולוגיים (Physiological) ונסבלת היטב{{הערה|שם=הערה8}}
#מטופלים ישתחררו ממכוני שיקום לב עם הנחיות ברורות ומפורטות, לאחר הדרכה מלאה וזאת בתנאי שבמהלך תקופת השיקום לא התרחשו אירועים חריגים כמו הפרעות קצב משמעותיות, החמרה באי ספיקת לב, איסכמית שריר הלב או כל הידרדרות אחרת
#מטופלים אשר השלימו תוכנית שיקום לב של 3 חודשים לפחות וממשיכים להתאמן לפי הנחיות יכולים להתאמן בבטחה בקהילה. מחקר רב מרכזי אשר כלל מעל 2300 מטופלים אשר התאמנו בשלב ראשון בשיקום לב והמשיכו פעילות בשלב שני בקהילה לא מצא רמז לסיכון לבבי{{הערה|שם=הערה9|O'Connor CM, Whellan DJ, Lee KL et al. Efficacy and Safety of Exercise Training in Patients With Chronic Heart Failure: HF-ACTION Randomized Controlled Trial. JAMA: The Journal of the American Medical Association 301, 1439-1450 (2009).}}. התמדה בפעילות לאורך זמן מהווה אתגר מרכזי
#יש להקפיד על הדרכה נאותה ועל המתאמנים לדווח לרופא המטפל על כל שינוי קליני במצבם וביכולתם הגופנית
#מטופלים עם [[קוצב לב|קוצב]] [[דפיברילטור]] (Defibrillator) או [[קוצב לב דו חדרי|קוצב דו חדרי]] דפיברילטור יכולים להתאמן עד לסף הדופק שנקבע בשיקום הלב (לרוב 15–20 פעימות מתחת לסף הפעלת טיפולים נגד הפרעות קצב). יש להימנע מספורט מגע או מפעילויות אשר אובדן הכרה במהלכם יסכן את המתאמן (לדוגמה צלילה, טיפוס הרים){{הערה|שם=הערה8}}.{{ש}}פעילויות מחזוריות נמרצות היוצרות עומס מכני על מפרק הכתף בצד בו הושתל הקוצב עלולות לגרום לפגיעה באלקטרודות (Electrodes) (לדוגמה שחיית גב, משחק כדור סל, משחק טניס). במקרים אלה יש להיוועץ עם מרפאת הקוצבים או רופאי שיקום הלב באשר לפעילות הגופנית המומלצת

===אימון אירובי===
המרכיב האירובי מהווה את החלק העיקרי בתוכנית האימון כאשר אופי הפעילות האירובית תקבע אישית בהתאם לגילו, יכולותיו התפקודיות, מחלות הרקע ומגבלות אורטופדיות של המתאמן. בהיעדר בדיקת מאמץ ניתן להתבסס בהערכה תפקודית ובקביעת מרשם המאמץ על מבחן הליכה של 6 דקות (Minute Walk Test, 6MWT {{כ}}6){{כ}}{{הערה|שם=הערה8}}. מטופלים עם יכולת מאמץ נמוכה (פחות מ-300 מטרים בבדיקת הליכה) יחלו פעילות בעצימות ומשך נמוך ויתקדמו באיטיות רבה יותר. ניתן להמליץ באוכלוסייה זו על אימון אינטרוולים (Intervals) בעצימות נמוכה (ראה אימון אינטרוולים)
#'''עצימות''' - בפעילות עם שעון דופק יתבסס דופק האימון על הערכים שהומלצו במכוני שיקום לב, לרוב -40–70 אחוזים מעתודת הדופק. במקרים רבים באוכלוסייה זו המטופלת לרוב על ידי חוסמי בטא, סובלת מפרפור עליות באחוז ניכר וכחלק מהתסמונת של אי ספיקת לב, סובלת מהפרעות במערכות האוטונומיות (Autonomic) ורגולציה (Regulation) של דופק הלב, עתודת הדופק אינה כלי נאמן. במקרים אלה מומלץ להיעזר בעצימות המאמץ הנתפסת -סולם Borg ולהדריך את המתאמנים בהתאם
#משך האימון האירובי המומלץ הוא כ-30–60 דקות בהתאם להמלצות אשר ניתנו בשחרור משיקום הלב. מתאמנים המחדשים פעילות לאחר הפסקה של מספר חודשים יתחילו עם פרקי אימון קצרים של 10–15 דקות ויאריכו את פרק הזמן בהדרגה כל 7–10 ימים. תוספת הזמן הרצויה היא של כ-10–15 אחוזים תוספת זמן בשבוע. מטופלים בדרגה תפקודית טובה יתקדמו מהר יותר. במתאמנים עם אי ספיקת לב חשוב להקפיד על תקופת פעילות בעצימות נמוכה ארוכה מהרגיל בתחילתו ובסיומו של האימון ("חימום" ו "קירור")
#'''תדירות''' - למתאמנים בדרגה תפקודית נמוכה שאינם מורגלים לפעילות או נוכחותם של מחלות נלוות המגבילות את יכולת הפעילות, יש להתחיל בתדירות של פעמיים בשבוע ובהדרגה להעלות את תדירות האימונים השבועי בהתאם להתקדמות ולהיענות. מתאמנים בדרגה תפקודית טובה יכולים להתאמן 3–5 פעמים בשבוע
#'''אימון הפוגות''' (אינטרוולים) - פורסמו מספר מחקרים המצביעים על השגת תוצאות משופרות בחולים עם אי ספיקת לב המתאמנים בשיטה של אימון אינטרוולים{{הערה|שם=הערה10|Wisl0ff U, St0ylen A, Loennechen et al. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study. Circulation 115, 3086-3094(2007).}}. עבודות אלה אשר בחנו אימון הפוגות בעצימות גבוה מול אימון מתמשך רגיל הדגימו עליה גדולה יותר בצריכה חמצנית מרבית בקבוצת ההתערבות. אימון הפוגות בעצימות נמוכה מאפשר פעילות גם למטופלים עם אי ספיקת לב מתקדמת ותסמינים במאמץ קל

===אימון התנגדות===
המצב הדלקתי הסיסטמי (Systemic) המלווה את התסמונת של אי ספיקת לב וכן ירידה בפרפוזיה (Perfusion) של שרירי השלד והעדר פעילות גופנית עקב תסמיני אי ספיקת לב מובילים לאובדן מסה וכוח וצריכה חמצנית מוגברת לכל מאמץ נתון. הודגם בעבודות מספר{{הערה|שם=הערה11| Marzolini S, Oh P, Brooks D. Effect of combined aerobic and resistance training versus aerobic training alone in individuals with coronary artery disease: a meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2012 Feb;19(1):81-94.}}{{הערה|שם=הערה12| Gary RA, Cress ME, Higgins MK, Smith AL, Dunbar SB. Combined aerobic and resistance exercise program improves task performance in patients with heart failure. Arch Phys Med Rehabil. 2011 Sep;92(9):1371-81.}}, כי אימון התנגדות משפר את היכולת התפקודית, הביטחון עצמי ופרמטרים אובייקטיביים (Objective parameters) כמו כוח גס והיכולת להשלים בהצלחה פעילויות בתפקוד עצמאי בקהילה{{הערה|שם=הערה8}}.
#תוכנית אימון ההתנגדות תקבע רק לאחר הערכה מלאה של המתאמנים ובהתאם לדרגה התפקודית וניסיון עבר עם אימון דומה, נתוני [[אקו לב]] (Echocardiography), ומידע הפיזיולוגי המתקבל ממבחן מאמץ מוגבל תסמינים כגון תגובת לחץ דם ודופק למאמץ. מומלץ כי הערכה זו ואימונים ראשונים יתבצעו במכון לשיקום חולי לב תחת מעקב רפואי וניטור אלקטרוקרדיוגרפי (Electrocardiography)
#יש להימנע מפעילות איזומטרית הגורמת ל-Valsalva העלולה לגרום ל[[יתר לחץ דם|עליה חדה בלחץ דם]], תנגודת היקפית ולחצי המילוי מוגברים בחדר שמאל ובמחזור הדם הריאתי. התרגילים המומלצים הם דינמיים בעומסים נמוכים ובהתאם לתחושת העצימות הנתפסת{{הערה|שם=הערה8}}
#על מנת לצמצם ככל האפשר את הסכנה לפציעות אורטופדיות יש להקפיד על "חימום" ו"קירור" של 5–10 דקות לפני ובסיום האימון. חובה לספק הדרכה לגבי האופי הנכון לביצוע התרגילים השונים
#כחלק מתוכנית הפעילות ניתן לשלב רצועות אימון אלסטיות ( Elasticity exercises) ומשקולות

===אימוני גמישות===
נמצא כי אומנויות כמו Tai Chi ו-Chi kung משפרות את הדרגה התפקודית ואת איכות החיים בחולי אי ספיקת לב. תרגול זה משלב לימוד נשימה נכונה, תנועה קינסטזית Kinesthetic רחבה ומדיטציה (Meditation). תרגילי גמישות משפרים טווחי תנועה ועשויים לצמצמם שכיחות פציעות בפעילות גופנית.

==טבלה 1 - מרשם לפעילות גופנית במצבים קליניים שונים של מניעה שניונית{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה111|UgoCorra (Chairperson) et al. EACPR Committee for Science Guidelines: Secondary prevention through cardiac rehabilitation: physical activity counselling and exercise training: Key components of the position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. European Heart Journal (2010).doi:10.1093/eurheartj/ehq236}}==

{| cellpadding="4" border="1"
! rowspan="2" |מצב רפואי
! rowspan="2" |אופי הפעילות
! rowspan="2" |תדירות (פעמים בשבוע)
! rowspan="2" |משך (דקות) או מספר חזרות *
! colspan="2" |עצימות
! rowspan="2" |דגשים
|-
!אחוזים מעתודת קצב הלב (%)
!עצימות מאמץ נתפסת לפי סולם בורג
|-
| rowspan="2" |מצב לאחר אירוע כלילי חד
|אימון אירובי
|3 - 5
|60-20 דקות
|80-40
|11 - 16
|
|-
|אימון התנגדות
|2 - 3
|15-12 חזרות
|40-30: 1RM פלג גוף עליון{{ש}} 50-40: RM{{כ}}1 פלג גוף תחתון
|11 - 13
|
|-
| rowspan="2" |לאחר ניתוח מעקפים
|אימון אירובי
|3 - 5
|60-20 דקות
||80-40
|11 - 16
|
|-
|אימון התנגדות
|2 - 3
|15-12 חזרות
|40-30: 1RM פלג גוף עליון{{ש}}50-40: RM{{כ}}1 פלג גוף תחתון
|11 - 13
|
|-
| rowspan="2" |לאחר צנתור כלילי התערבותי
|אימון אירובי
|3 - 5
|60-20 דקות
|80-40
|11 - 16
|
|-
|אימון התנגדות
|2 - 3
|15-12 חזרות
|40-30: 1RM פלג גוף עליון{{ש}}50-40: RM{{כ}}1 פלג גוף תחתון
|11 - 13
|
|-
| rowspan="2" |מטופלים עם אבחנה של אי ספיקת לב
|אימון אירובי
|3 - 5
|10 - 60
|70-40
|10 - 14
|במטופלים עם דרגת תפקודית נמוכה (לדוגמה פחות מ-300 מטרים במבחן הליכה של 6 דקות) ניתן להמליץ על אימון אינטרוולים בעצימות נמוכה{{הערה|שם=הערה8}}
|-
|אימון התנגדות
| 2 - 3
|15-8 חזרות
|בדומה למטופלים לאחר אוטם, אך יש להתחיל מעומס נמוך יותר ולהתקדם בזהירות תוך הימנעות ממאמץ איזומטרי
|10 - 14
|יש להימנע מ-Valsalva
|}
<nowiki>*</nowiki>היות שבמרבית המקרים שימוש ב-RM{{כ}} 1 לקביעת המשקל לצורך אימון התנגדות לא מעשי וקשה עבור חלק מהמטופלים יש להעדיף המלצה המבוססת על מספר חזרות, כלומר משקל נוח אשר יאפשר למטופל להשלים בין 8 ל-15 חזרות

==ביבליוגרפיה==
<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*Marzolini S, Oh PI, Brooks D. Effect of combined aerobic and resistance training versus aerobic training alone in individuals with coronary artery disease: a meta-analysis. European Journal of Preventive Cardiology. 2012 Feb.;19(1):81-94.
*Recommended evaluation prior to the initiation of non-competitive physical activity, Israeli Cardiology Association, clinical guidelines, 2005
*Yeh, Gloria Y, Ellen P McCarthy et al. Tai chi exercise in patients with chronic heart failure: a randomized clinical trial. Archives of Internal Medicine 171, no. 8, 750-757 (2011).
*Edelmann F, Gelbrich G, Dungen HD et al. Exercise Training Improves Exercise Capacity and Diastolic Function in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. JAC. Elsevier Inc; 2011 Oct. 18;58(17):1780-1791.

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>


==ראו גם==

* לנושא הקודם [[פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם - המלצות - Physical activity for primary and secondary prevention of cardiovascular disease - recommendations]]
* לנושא הבא: [[פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של סוכרת - Physical activity for primary and secondary prevention of diabetes]]

* [[פעילות גופנית במסגרת מניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם#תוכן העניינים|לתוכן העניינים]]

[[קטגוריה: פעילות גופנית ובריאות]]
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הקרדיולוגי בישראל]] 
[[קטגוריה: שיקום]]