פעילות גופנית וספורט בילדים ובבני נוער - נייר עמדה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
פעילות גופנית וספורט בילדים ובבני נוער
האיגוד המפרסם	האיגוד הישראלי לרפואת ילדים, איגוד רופאי המשפחה בישראל, החברה לרפואת ספורט בישראל, הועד האולימפי בישראל
קישור	באתר
תאריך פרסום	ספטמבר 2019
יוצר הערך	פרופסור גל דובנוב-רז, גב' רקפת אריאלי, ד"ר רונן-בר יוסף, ד"ר רון גולן, מר רפי דותן, ד"ר דליה נבות-מינצר, פרופסור דני נמט, פרופסור ברקת פלק (PhD), ד"ר מירב צוקר-טולדנו, פרופסור נעמה קונסטנטיני
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פעילות גופנית

הקדמה

מעטים התחומים ברפואה, בהם ישנה הסכמה כה רחבה, כה רבת-שנים וכה מבוססת, כמו חשיבותה הבריאותית של הפעילות הגופנית. גם בילדים ובבני נוער, כמו במבוגרים, היא מרכזית בשמירה על הבריאות הגופנית והנפשית ובמניעת תחלואה כרונית ממספר רב של מחלות, בהווה ובעתיד.

בנייר עמדה זה, מפורטות ההמלצות העדכניות ביותר לילדים ולנוער לפעילות גופנית, אשר נסמכות על הספרות הרפואית-מדעית העולמית המובילה. בנוסף, מוצג ההיבט הרפואי הנוגע לילדים ולבני נוער אשר הם ספורטאים תחרותיים, תוך מתן דגש מיוחד על הספורטאיות הצעירות. בהמשך, מפורטים מספר עקרונות מרכזיים בתזונת ספורט לשכבת גיל זו, ניתנות המלצות לאימוני כוח והתנגדות לילדים ולבני נוער, ומוצגות המלצות לפעילות בנוכחות מספר מחלות כרוניות אשר מצריכות דגשים ייחודיים.

המסר הכללי העולה מן המסמך הוא כי ילדים ובני נוער אשר פעילים על פי ההמלצות יזכו בשורה ארוכה של יתרונות לגוף ולנפש, הן בגיל הילדות והן בגיל הבגרות. בביצוע ספורט באופן תחרותי טמונות מעלות רבות, אך גם מעט סיכונים, אשר מצריכים מתן תשומת לב מיוחדת ובקרה רפואית, במיוחד בבנות.

אני מודה מקרב לב לשותפי לוועדה, אשר כתבו את חלקי המסמך השונים ביסודיות ובמקצועיות, ומקווה, כי ישמש כגורם מעודד להגברת הפעילות הגופנית והספורטיבית של ילדי ישראל, לשם קידום בריאותם.

תקציר

המלצות פעילות גופנית לילדים ולבני נוער

עמדת האיגודים השותפים לחיבור מסמך זה היא כי פעילות גופנית סדירה בגיל הילדות וההתבגרות חשובה ביותר להתפתחות גופנית תקינה, לשימור הבריאות הגופנית והמוחית/רגשית, ולרכישת הרגלי בריאות לעתיד.

• פעילות גופנית סדירה בגיל הילדות וההתבגרות היא בעלת יתרונות בריאותיים רבים הקשורים לכושר הגופני, למסת העצם, לכמות השריר והשומן בגוף, לסיכון להשמנה עתידית ולגורמי סיכון למחלות לב וכלי דם
• פעילות גופנית בקרב ילדים בני 6-3 שנים קשורה להפחתה בסיכון לעלייה במשקל ולהשמנה ולבריאות עצם טובה יותר
• לפעילות גופנית בגיל הילדות וההתבגרות ישנה השפעה חיובית על תפקוד מוחי והישגים לימודיים
• לפעילות גופנית בגיל הילדות וההתבגרות ישנה השפעה חיובית על היבטים רגשיים וחברתיים רבים בילדים, כגון: צמצום הסיכון לחרדה ולדיכאון, לשיפור בהערכה עצמית, במערכות יחסים, בתחושה הכללית וברווחה הנפשית
• אחוז קטן יחסית מבני הנוער בישראל פעיל במידה המומלצת, אולם, רוב בני הנוער פעילים במידה מסוימת ורובם מעוניינים להגביר את פעילותם
• ההמלצות בנושא כמות ואופי הפעילות הגופנית לילדים ולבני נוער בגילאי 18-6 הן:

• לצבור לפחות 60 דקות של פעילות גופנית אירובית בעצימות בינונית-נמרצת מידי יום
• לבצע פעילות אירובית בעצימות נמרצת לפחות 3 ימים במהלך השבוע
• לבצע פעילות לחיזוק שרירים במהלך לפחות שלושה ימים בשבוע
• לבצע פעילות לחיזוק עצם, במהלך לפחות שלושה ימים בשבוע

• לפעוטות בגיל 5-1 שנים מומלץ להיות פעילים לפחות 180 דקות, בעצימות משתנה, במהלך היממה
• לתינוקות מתחת גיל שנה מומלצת פעילות מספר פעמים ביום, בעיקר בעזרת משחק אינטראקטיבי על הרצפה
• יש להנגיש פעילות ספורטיבית לכל הילדים, ללא תלות במקום המגורים, במצב הכלכלי או בשיוך הדמוגרפי
• תכניות הגברת פעילות גופנית במסגרת בתי-הספר הן היעילות ביותר, ויש צורך בהגברת פעילות גופנית במסגרות החינוך השונות

המלצות הספורטאי התחרותי הצעיר

עמדת האיגודים השותפים לחיבור מסמך זה היא כי פעילות ספורטיבית תחרותית בגיל הילדות וההתבגרות היא בריאה ובעלת יתרונות גופניים, נפשיים וחברתיים, כל עוד היא מבוצעת באופן מושכל ובטוח.

• הספורטאי הצעיר נדרש לרוב, לאימונים תובעניים, לסדר יום נוקשה, לאתגרים נפשיים, ולהקרבה בתחומים החברתיים, המשפחתיים והאקדמיים הגובים, לעיתים, מחיר בריאותי
• הספורט ההישגי והשאיפה למצויינות בספורט הם בעלי רובד עמוק יותר מאשר הפעילות הספורטיבית עצמה, בה נלמדים האושר שבמאמץ, הערך החינוכי של דוגמה טובה, אחריות חברתית וכבוד לעקרונות אתיים בסיסיים ואוניברסליים. לפיכך, ילדים ובני נוער אשר בוחרים לבצע ספורט תחרותי, מרוויחים בתחומים רבים גם מחוץ למגרש האימונים
• עיקרון מרכזי ברפואת הספורט הוא הגנה על בריאות הספורטאי, ולכן, העיסוק בספורט יתבצע תוך צמצום הסיכון לבריאות ככל הניתן
• לרוב הספורטאים הצעירים אין מעטפת מקצועית צמודה ונאותה למתן הדרכה, הכוונה ומענה לשאלות ותלונות שונות. הרופא המטפל בספורטאי התחרותי הצעיר יכול לסייע לו ולהפנותו למסגרות טיפול מתאימות לפי שיקול דעתו, לשם הבטחת גדילה והתפתחות תקינות, תזונה מתאימה, מניעת פציעות, מענה לתלונות שונות, וחזרה בטוחה לפעילות לאחר מחלות ופציעות
• כאב ממושך וממוקם מחייב הערכה רפואית, ויש לחנך את הספורטאים הצעירים לדווח על כאבים מסוג זה
• אימון נכון הוכח כמפחית משמעותית שכיחות פציעות בסוגי ספורט רבים. יש להקפיד על עלייה מדורגת בעומס האימונים במהלך העונה ולהתייחס לדרישות הגוברות מהספורטאים במהלך גדילתם
• כמה זה "יותר מדי"? ניתן להניח, כי כל עוד הילד מתפתח כנדרש מבחינה רגשית וגופנית, ובהיעדר תלונות כלשהן, נפשיות או גופניות, רמת הפעילות שלו אינה מוגזמת עבורו
• כאשר עולה חשד לקיומו של אימון יתר, יש להתייעץ עם גורמים מקצועיים, להעריך את המצב התזונתי והפיזיולוגי, ולעזור לספורטאי להתמודד עם מצבי דחק אישיים או חסרים תזונתיים
• כעיקרון, עיסוק בספורט תחרותי אינו פוגע בצמיחה לגובה, כל עוד אין הפרעה קיצונית במאזן האנרגיה, כפי שעלול להיגרם בענפים שונים
• אין ביסוס מדעי לשימוש בטכניקות שונות לחיזוי גובה סופי, כגון: באמצעות צילומי גיל עצמות, לשם בחירת ספורטאים לענפים או לתפקידים מסויימים
• לאור השכיחות הגבוהה של חסר ברזל בספורטאים צעירים בישראל, ולאור ההשפעה הרבה של חסר זה על תפקוד מוחי וגופני, מומלץ לבצע ספירת דם ובדיקת פריטין לספורטאים וספורטאיות בני 13 שנים ומעלה, אחת לעונה
• אין ביסוס מדעי לביצוע בדיקות דם אחרות בספורטאים צעירים אסימפטומטיים
• באופן כללי, גם ספורטאים תחרותיים עם מחלות כרוניות, יכולים לבצע את רוב הפעילויות הספורטיביות, אך עם הדגשים המתאימים לסוג הענף, יכולות הספורטאי ומגבלות המחלה או הטיפול, אם ישנן. קיימות בישראל מספר מרפאות ספורט לילדים ולנוער, בהן קיים צוות מקצועי וציוד המאפשרים לעקוב אחר ספורטאים צעירים ולספק המלצות פרטניות בנוכחות מחלות רקע
• אם ספורטאי תחרותי נוטל תרופות, יש לבדוק האם אלה תרופות הדורשות דיווח על פי הנחיות WADA והסוכנות הלאומית למניעת סימום בספורט של הוועד האולימפי בישראל. אם כן, יש למלא את הטפסים הייעודיים לכך

הספורטאית הצעירה

עמדת האיגודים השותפים לחיבור מסמך זה היא כי יש לתת תשומת לב יתרה לבריאותן של ילדות ונערות אשר מבצעות פעילות ספורטיבית מאומצת ותחרותית, עקב סיכון מוגבר לזמינות אנרגטית נמוכה, אנמיה וחסר ברזל, וסיכון מוגבר לפציעות.

• הספורטאית הצעירה נבדלת מספורטאים בנים במספר מדדים ביולוגיים, בעיקרם אנטומיים, הורמונליים ופסיכולוגיים
• ספורטאיות רבות חוות עיכוב בגדילה ובהתפתחות המינית, אשר מיוחסות להוצאה אנרגטית שאינה נתמכת בהכנסה קלורית מספיקה, ולכן, לזמינות אנרגטית נמוכה
• זמינות אנרגטית נמוכה (מתחת 30 קק"ל לכל ק"ג מסת גוף רזה ליממה) גורמת להפעלת מנגנוני הסתגלות של הגוף, כגון הורדת קצב חילוף החומרים במנוחה, ירידה בקצב הלב ובלחץ הדם, דיכוי ציר ההיפותלמוס-היפופיזה- שחלה, פגיעה בבניית עצם ועלייה בפירוקה, או שינוי ברמות הורמוני בלוטת התריס
• במקרה של עיכוב בגדילה ו/או בהתפתחות המינית, או אם מופיעה אמנוראה משנית בספורטאית, יש לקחת אנמנזה רפואית לרבות, הרגלי אכילה ושינוי משקל, למדוד גובה, משקל והרכב גוף, לחפש סימני הפרעות אכילה על רקע נפשי, ולבצע בדיקות עזר לשלילת מחלות כרוניות כמקובל. אמנוראה עקב זמינות אנרגטית נמוכה היא אבחנה שבשלילה, ותתייצג כאמנוראה היפותלמית (עם רמות גונדוטרופינים נמוכות)
• אכילה מספקת אשר מותאמת להוצאה האנרגטית של הספורטאית, תמנע את כל התסמינים הנובעים מזמינות אנרגטית נמוכה, לרבות, פגיעה בגדילה ובמחזור הוסת. במקרי קיצון, יש להפחית או אף להפסיק את הפעילות הגופנית באופן זמני, עד להתאוששות גופנית ונפשית
• מתן גלולות למניעת היריון, לשם העלאת רמות אסטרוגן באופן חיצוני לספורטאית עם אמנוראה על רקע זמינות אנרגטית נמוכה אינו מומלץ. הוא לא נמצא כמשפר את צפיפות העצם, ויקשה על זיהוי התאוששות הציר ההורמונלי
• לאור השכיחות הגבוהה במיוחד של חסר ברזל בספורטאיות צעירות בישראל לעומת בספורטאים בנים, ולאור ההשפעה הרבה של חסר זה על תפקוד מוחי וגופני, מומלץ לבצע ספירת דם ובדיקת פריטין לספורטאיות בנות 13 שנים ומעלה, אחת לעונה
• שכיחות של פציעות ברך גבוהה פי 5-2 בספורטאיות לעומת ספורטאים בנים, מסיבות אנטומיות ותפקודיות. שכיחות שברי המאמץ גבוהה יותר בקרב ספורטאיות צעירות לעומת ספורטאים בנים, עקב מבנה העצם וזמינות אנרגטית נמוכה. יש להמליץ לספורטאיות לבצע תרגילים המיועדים למניעת פציעות, ולהקפיד על עומס מדורג ומווסת, על תזונה ושינה מספקות, בסיוע ההורים, המאמן ו/או מרפאות הספורט

תזונת הספורטאי הצעיר

עמדת האיגודים השותפים לחיבור מסמך זה היא כי יש לספק לספורטאים צעירים תמיכה תזונתית נאותה, דרך הפנייה למאגרי מידע מבוססים ואנשי מקצוע מוסמכים.

• ספורטאים צעירים שונים מספורטאים מבוגרים ומילדים שאינם ספורטאים בצרכים הפיזיולוגיים והמטבוליים ובהיבטים ביומכניים. לצרכים ייחודיים אלו ישנן השלכות על הדרישות התזונתיות שלהם
• הביסוס המדעי לגבי הצרכים התזונתיים, מאזן האנרגיה או הדרישות הפיזיולוגיות והתזונתיות של ספורטאים בגיל הילדות וההתבגרות מוגבל. לפיכך, לעתים, יש צורך להשליך ממידע שנאסף מספורטאים מבוגרים ולהתאימו
• גדילה והתפתחות תקינים צריכים להימצא בראש סדר העדיפויות הבריאותי בקרב ספורטאים צעירים
• אם יש צורך לרדת במשקל, הירידה צריכה להיות מתונה, ולא יותר מאשר 0.5 ק"ג בשבוע לילד הנמצא בתהליך גדילה, ו-ו ק"ג בשבוע לנער אשר סיים את הגדילה. מומלץ להימנע משינויי משקל חוזרים, כפי שלעיתים מתבצע בענפי ספורט הכוללים קטגוריות משקל. אם מתבצע, יש לוודא כי נעשה תוך צמצום הפגיעה בספורטאי
• קשה לקבוע מהם הצרכים האנרגטיים של ספורטאים צעירים בלי מדידה ישירה. ניתן להסתייע בקווי הנחייה כלליים המוכרים לתזונאי ותזונאיות הספורט, במעקב תכוף אחר שינויי המשקל, הגובה והרכב הגוף, וכמובן, בביצועים הספורטיביים ובתחושה הכללית של הספורטאי כדי להעריך באם הצריכה האנרגטית מספקת לצרכיו
• כמות החלבון המומלצת לילדים ולמתבגרים העוסקים בפעילות גופנית נעה בין 1.8-1.2 גר'\ק"ג ליממה, או 2%ו - 5%ו מסך האנרגיה בתפריט היומי
• צרכי הפחמימות המדויקים לספורטאים צעירים אינם ידועים. עקב הסיכון לעייפות, עצבנות, וצריכה לא מספקת של רכיבי מזון, העמסת הפחמימות המוכרת מעולם המבוגרים איננה מומלצת לספורטאים ילדים ומתבגרים
• צריכת כמות השומן בקרב ספורטאים צעירים דומה לזו שבהנחיות התזונה לציבור הכללי
• אין הוכחות מדעיות התומכות בשימוש כללי של תוספי תזונה לשיפור הביצועים הספורטיביים. במקרים פרטניים, ספורטאים צעירים הנמצאים תחת הגבלה אנרגטית או תזונתית כלשהי עשויים להפיק תועלת מנטילת תוספים - אך הדבר ייעשה רק לאחר יעוץ עם תזונאים, רופאים או פיזיולוגים בעלי הכשרה בתחום הספורט, ולאחר שנשקלו עם הספורטאי והוריו היתרונות והחסרונות שבשימוש בהם

פרק 1 - המלצות פעילות גופנית לילדים ולבני נוער

פעילות גופנית, כושר גופני וספורט - הגדרות

פעילות גופנית מוגדרת ככל תנועה של הגוף אשר נגרמת כתוצאה של הפעלת השרירים ואשר מלווה בעלייה בהוצאת אנרגיה. פעילות גופנית אירובית היא זו אשר עיקר האנרגיה הדרושה לה מיוצרת באמצעות מנגנונים הדורשים חמצן, כגון: הליכה, ריצה, שחייה, רכיבה על אופניים, ומגוון רב נוסף של פעילויות בשעות הפנאי. ניתן למדוד פעילות גופנית באופן מחקרי על ידי מדי תאוצה או מכשירי GPS המוצמדים לגוף, וניתן להעריכה במגוון רב של שיטות, כגון: שאלונים או צפייה ישירה. חשוב לציין, כי מדידה של הפעילות הגופנית היא מדויקת לאין ערוך, מאשר שיטות ההערכה השונות. פעילות גופנית אנאירובית היא זו אשר עיקר האנרגיה הדרושה לה מיוצרת ללא שימוש בחמצן. היא נמשכת לרוב לפרקי זמן קצרים של מספר שניות, ומשמשת בעיקר בעת אימוני התנגדות ("כוח") ובמספר ענפי ופעילויות ספורט כגון: ריצות ספרינט, קפיצה לגובה/למרחק, זריקת כדור. כושר גופני מוגדר כיכולת לבצע תנועה בצורה טובה, ואימון גופני הוא פעילות גופנית אשר מבוצעת במטרה לשפר רכיב כושר כלשהו, כגון: יכולת אירובית, כוח, גמישות, שיווי משקל, דיוק. בתחום הרפואה הקליני, רכיב הכושר הגופני החשוב ביותר הוא לרוב הכושר האירובי. כושר אירובי הוא היכולת לבצע פעילות אירובית בצורה טובה, ואותו מקובל להגדיר באמצעות מדידת צריכת החמצן המרבית של אדם בעת ביצוע בדיקת מאמץ מסוג לב-ריאה (הכולל מדידת שחלוף הגזים בעת מאמץ). הכושר האירובי מבוטא ביחידות של ליטר חמצן\דקה, או במ"ל חמצן\דקה\ק"ג משקל הגוף. ניתן גם להעריך את הכושר האירובי במספר רב של שיטות 'שדה', כגון: סוגים רבים של מבחני ריצה/מדרגה/אופניים, אך גם במקרה זה, מדידה ישירה של הכושר האירובי היא מדויקת יותר מאשר שיטות ההערכה השונות. ספורט הוא מושג כללי לפעילות גופנית בעלת חוקים מוגדרים בכל ענף, ולרוב כוללת רכיב תחרותי.

החשיבות הבריאותית של פעילות גופנית לילדים ולבני נוער

מסוף המאה ה-20, הוכח היטב, באורח מדעי וחד-משמעי, כי עיסוק סדיר בפעילות גופנית בגיל הרך ובתקופות הילדות וההתבגרות חשוב לגדילה ולהתפתחות תקינות, הן בהיבט הגופני והן בהיבט הקוגניטיבי. עוד הוכח היטב, כי עיסוק בפעילות גופנית וכושר גופני תקין בתקופת הילדות וההתבגרות הם גורמים מרכזיים בשמירה על בריאות גופנית ונפשית ובמניעת תחלואה בקרב ילדים ובני נוער (איור 1). זאת ועוד, מוכח היטב, כי פעילות גופנית סדירה בגיל הצעיר קשורה עם בריאות טובה יותר בהמשך החיים, עם סיכון מופחת ללקות במספר מחלות כרוניות בעתיד, ועם סיכוי רב יותר להיות אדם פעיל גם בבגרות. לאור זאת, ארגוני בריאות רבים, ממשלות וכן ארגון הבריאות העולמי פרסמו במרוצת השנים ניירות עמדה רבים וקווי הנחייה לגבי פעילות גופנית בילדים ובני נוער. מסמכים אלו דומים מאוד זה לזה וממהדורה למהדורה, זאת כעדות לביסוס המדעי האיתן ולתמימות הדעים של הגופים השונים לגבי חשיבות הפעילות והמבנה המומלץ. המסמך המפורט והעדכני ביותר בעת כתיבת שורות אלו הוא הדו"ח המדעי האמריקאי בנושא פעילות גופנית בילדים ובני נוער, אשר הוכן לקראת עדכון המלצות משרד הבריאות האמריקאי בנושא פעילות גופנית לאוכלוסייה הכללית לשנת 2018. מסמך זה מחזק את כל המתואר מעלה לגבי החשיבות הבריאותית של פעילות גופנית בילדים ובני נוער, תוך שהוא מתבסס על מטה-אנאליזות וסקירות שיטתיות רבות בנושא זה.

איור 1: היתרונות העיקריים והמוכחים ביותר של פעילות גופנית בקרב ילדים ונוער

ידוע, כי פעילות גופנית סדירה בגיל הילדות וההתבגרות מובילה לשיפור בכושר האירובי ובכוח השריר, להגברת מסת העצם והשריר ולהפחתה של אחוזי השומן בגוף, לירידה בסיכון להשמנה עתידית ולהפחתה בגורמי סיכון למחלות לב וכלי דם. לפעילות גופנית מאורגנת הכוללת מרשם מוגדר לפעילות נמצאה ההשפעה החזקה ביותר על כושר אירובי בקרב צעירים, שכן, כך ניתן להקפיד על רכיבי האימון והשיפור. מרבית המחקרים עליהם מבוסס מידע זה כללו פעילות קבוצתית מאורגנת בשלושה או יותר מימות השבוע, למשך 60-30 דקות ובעצימות של 90%-50% מצריכת החמצן המרבית או מהדופק המרבי. בממוצע, תכניות אימונים תחת פיקוח הביאו לעלייה של 8%-7% בצריכת החמצן המרבית, כמדד לשיפור הכושר הגופני האירובי.

נאספו ממצאים המצביעים על היתרון של פעילות גופנית גם בגיל הרך. נמצא, כי עיסוק מרובה בפעילות גופנית אצל ילדים בני 6-3 שנים קשור להפחתה בסיכון לעלייה במשקל ולהשמנה ולבריאות עצם טובה יותר. פעילות המחזקת עצם היא זו הכוללת קפיצות, שינויי כיוון ורכיב של התנגדות, כגון: התעמלות ומשחקי כדור.

בנוסף לשמירה על בריאות גופנית, מוכח היטב, כי לפעילות גופנית בגיל הילדות וההתבגרות ישנה השפעה חיובית על תפקוד קוגניטיבי. הן עיסוק סדיר בפעילות גופנית והן כושר אירובי טוב נמצאו כקשורים עם (במחקרים תצפיתיים), ומשפיעים על (במחקרים התערבותיים), מבנה המוח, תפקוד מוחי, יכולת קוגניטיבית והישגים בבית הספר ובמבחנים סטנדרטיים לאומיים. ממצא חשוב הוא כי, הקדשת זמן לפעילות גופנית במקום לימודים אקדמיים במסגרת בית הספר אינה פוגעת בהישגים הלימודיים ואף משפרת אותם. 

עיסוק בפעילות גופנית יכול לשפר גם היבטים רגשיים וחברתיים רבים בילדים. ידוע, כי לילדים פעילים ישנו סיכון מופחת לסבול מחרדה ומדיכאון, וכי פעילות גופנית משפרת את מצב הרוח המיידי. בנוסף, הפעילות מובילה לשיפור בהערכה עצמית, במערכות יחסים עם ילדים אחרים, הורים ומאמנים ושיפור בתחושה הכללית והרווחה (well being).

דפוסי פעילות גופנית בקרב ילדי ישראל

מקור מרכזי להכרת דפוסי הפעילות הגופנית של ילדי ישראל ועמדותיהם בנושא הוא הסקר הארצי בנושא פעילות גופנית וספורט בקרב בני נוער בישראל, אשר התבסס על דיווח עצמי ונערך בקרב 3,925 תלמידי כיתות ו׳-י' בשנת 2014 על ידי תכנית המחקר הבינלאומי על רווחתם ובריאותם של בני נוער (HBSC), בית הספר לחינוך, אוניברסיטת בר-אילן. על פי סקר זה, רק 11% מהמשיבים (7.7% מהבנות ו- 14.4% מהבנים) דיווחו כי הם פעילים גופנית כנדרש - לפחות 60 דקות מדי יום (ראה מטה). לעומת זאת, רק 19.5% מהמשיבים (24.2% מהבנות ו- 14.9% מהבנים) דיווחו כי לא היו פעילים כלל במהלך השבוע החולף. ממצא חשוב הוא כי רק 10% מבני הנוער דיווחו כי אינם פעילים ואינם מעוניינים להיות פעילים גופנית, כ-17% דיווחו כי אינם פעילים אך מעוניינים להיות פעילים גופנית, וכי 45% דיווחו כי הם פעילים גופנית אך מעוניינים להיות פעילים יותר. נתון זה מרמז כי פעילויות להגברת פעילות גופנית בקרב בני נוער בישראל תתקבלנה בברכה על ידיהם.

באמצעות הסקר ניתן גם לזהות קבוצות בישראל אשר בהם אחוז הפעילות נמוך במיוחד: בנות לעומת בנים, המגזר הדתי, המגזר הערבי, ילדים משכבות סוציו-אקונומיות נמוכות ובני נוער מבוגרים יותר. ראוי לציין, כי בהשוואה בינלאומית ל- 41 מדינות מערביות נוספות, ישראל נמצאת במקום הראשון באחוז בני 15-11 שנים שלא ביצעו שעה מצטברת של פעילות גופנית באף אחד מהימים במהלך השבוע החולף - 16.2%. באופן דומה, ישראל ממוקמת במקום שלפני האחרון באחוז בני 15-11 שנים אשר פעילים כנדרש - 12.8% בלבד.

מסקר זה עלה, כי אמנם רק אחוז קטן יחסית מבני הנוער בישראל פעיל כמומלץ, אולם, רוב בני הנוער פעילים במידה מסוימת ורובם מעוניינים להגביר את פעילותם. לשם שיפור בריאותם הגופנית והנפשית של בני הנוער בישראל, בהווה ובעתיד, והן בהיבט בריאות הציבור באופן כללי, נותר רק להתאים את כמות ואופי הפעילות להמלצות הקיימות. ניתן לעשות זאת באמצעות חינוך והסברה, וכן, על ידי יצירת הזדמנויות לפעילות גופנית, באמצעות משרדי הממשלה הרלוונטיים וארגוני הספורט השונים.

המלצות לפעילות גופנית לילדים ולבני נוער

מזה שנים רבות, נותרו ההמלצות בנושא כמות ואופי הפעילות הגופנית לילדים ולבני נוער בגילאי שש עד שמונה עשרה ללא שינוי:

• צבירה של לפחות 60 דקות של פעילות גופנית אירובית בעצימות בינונית-נמרצת (עם התנשפות קלה, בה התחושה היא של מאמץ קשה במקצת ודרגת קושי נוחה) מידי יום
• ביצוע פעילות אירובית בעצימות נמרצת (עם התנשפות רבה, בה התחושה היא של מאמץ קשה, לשם שיפור הכושר האירובי) לפחות שלושה ימים במהלך השבוע
• ביצוע פעילות לחיזוק שרירים, כגון: טיפוס בגן-שעשועים בגיל הרך, אימוני התנגדות בחוגי הספורט השונים ו/או בחדר הכושר בגיל הבוגר יותר, לפחות שלושה ימים בשבוע
• ביצוע פעילות לחיזוק עצם, הכוללת קפיצות ושינויי כיוון ו/או פעילויות הכוללות רכיב של התנגדות, כגון: אימוני התנגדות, התעמלות קרקע ומשחקי כדור, במהלך לפחות שלושה ימים בשבוע

ישנן המלצות מעשיות גם לשכבות הגיל הצעירות יותר. לתינוקות מתחת גיל שנה מומלצת פעילות מספר פעמים ביום, בעיקר בעזרת משחק אינטראקטיבי על הרצפה, כגון: חפצים מעודדי-זחילה ותנועה, למשך 30 דקות לפחות מדי יום. לפעוטות בגיל 5-1 שנים מומלץ להיות פעילים לפחות 180 דקות, בעצימות משתנה, במהלך היממה. מוצע לעסוק בפעילויות מגוונות ובסביבה משתנה ולכלול גם פעילות המסייעת בפיתוח תבניות תנועה. מגיל 5 מומלץ להגביר את עצימות הפעילות בהדרגה לקראת המרשם לגילאי 6 ומעלה, הכולל הוצאה אנרגטית רבה יותר במשך 60 דקות מידי יום, כמתואר מעלה.

בטבלה מספר 1 מוצג סיכום של המלצות הפעילות הגופנית לילדים ולבני נוער.

טבלה 1 - פעילות גופנית מומלצת לילדים בחלוקה לקבוצות גיל

גיל	הפעילות המומלצת	הערות
1-0 שנים	פעילות מספר פעמים ביום בעזרת משחק אינטראקטיבי על הרצפה למשך 30 דקות לפחות מדי יום
5-1 שנים	פעילות גופנית לאורך היום כולו, במקטעים של פעילות מסוגים שונים, למשך כולל של לפחות 180 דקות ביום מומלץ לכלול גם פעילות המשפרת תבניות תנועה	על ההורים והמטפלים לעודד עיסוקים והפעלות הכוללים פעילות גופנית מסוגים שונים
6-5 שנים	הגברה של משך הפעילות הנמרצת, ושאיפה גם לפעילות במקטעים ארוכים יותר, תוך התקדמות ליעד של 60 דקות ביממה
18-6 שנים	צבירה של לפחות 60 דקות של פעילות גופנית אירובית בעצימות בינונית-נמרצת מידי יום. (לדוגמה: ריצה ריקוד, משחקי כדור, רכיבה על אופניים) ביצוע פעילות אירובית בעצימות נמרצת במהלך של לפחות שלושה ימים במהלך השבוע, כחלק מ-60 הדקות או בנוסף להן ביצוע פעילות לחיזוק שרירים במהלך לפחות שלושה ימים בשבוע (לדוגמה: טיפוס על עצים, משחק בגן שעשועים, הרמת משקולות). ביצוע פעילות לחיזוק עצם, במהלך של לפחות שלושה ימים בשבוע כחלק מ-60 הדקות או בנוסף להן (לדוגמה: קפיצה על חבל, ריצה, משחקי כדור)	יש לעודד את הילדים לביצוע פעילות גופנית בעזרת יציאה לאזורים מאפשרי פעילות, דוגמת פארקים, חוף הים, גני משחקים וכדומה. מומלץ לבצע פעילויות משותפות לכל המשפחה, יציאה לטיולים, משחק משותף יש לעודד השתתפות בחוגי ספורט שונים, במסגרת בית הספר ומחוצה לו. בגיל צעיר מומלצת השתתפות במגוון חוגי ספורט יש לקדם סביבה מעודדת פעילות והנגשה של פעילות גופנית לכל שכבות האוכלוסייה

השתתפות ילדים בפעילות ספורטיבית קשורה למעמד סוציואקונומי, למגדר, ליכולת גופנית, לסביבת מגורים, לאווירה משפחתית ולגורמים נוספים. השתתפות בחוגי ספורט מומלצת מאוד, שכן, היא מעלה את היקף העיסוק בפעילות גופנית בכלל ובפעילות עצימה בפרט, מפתחת מיומנות בענף ומיומנויות כלליות נוספות, מקנה מסגרת זמנים ומשמעת, מאפשרת למידה חברתית ואינטראקציה בין-אישית. חשוב לשאוף ולהנגיש פעילות ספורטיבית לכל הילדים, ללא תלות במקום המגורים, במצב הכלכלי או בשיוך הדמוגרפי, ולשם כך, תכניות במסגרת בתי-הספר נחשבות ליעילות ביותר. בתי הספר הם אמצעי חשוב ביותר להגברת פעילות גופנית, הן באמצעות שיעורי החינוך הגופני המובנים, והן באמצעות פעילות בהפסקות, אחרי יום הלימודים והאפשרות להגעה עצמאית עם אופניים או בהליכה. ארגון הלב האמריקאי אף חידד בעבר את תפקידו של בית הספר בעידוד ומתן אפשרות לפעילות גופנית לילדים, והמליץ כי מחצית מ-60 דקות הפעילות הגופנית שעל ילד לצבור מדי יום יסופקו לו בבית הספר. גם יצירת סביבה מתאימה, דוגמת סלילת שבילי אופניים והקמת מגרשי משחקים נמצאו כיעילות להעלאת היקף העיסוק של ילדים בפעילות גופנית ברמה הציבורית.

אימוני התנגדות ("כוח") גם הם בעלי יתרונות בריאותיים רבים, גופניים ונפשיים. הם משפרים כוח, מגבירים מסת שריר ועצם, ומפחיתים סיכון לפציעות ולשברים. כוח רב יותר נמצא כקשור עם פחות גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם, תפקוד מוחי טוב יותר וביטחון עצמי גבוה יותר. אימוני התנגדות הם חלק מהמרשם לפעילות גופנית, כפי שהומלץ מעלה, מאושרים ומומלצים לילדים גם על ידי האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים מזה שנים רבות. אימוני התנגדות בחדר כושר מותרים בישראל מגיל 6 שנים ומעלה, על פי תקנות מכוני כושר (רישוי ופיקוח) (אימון קטינים במכון כושר), תשס"ה-2005, ובכפוף להנחיות המפורטות בהן. בנספח א' מפורטים יתרונות אימוני ההתנגדות בילדים ובבני נוער והמבנה המומלץ שלהם.

סיכום פרק 1

עמדת האיגודים השותפים לחיבור מסמך זה היא כי פעילות גופנית סדירה בגיל הילדות וההתבגרות חשובה ביותר להתפתחות גופנית תקינה, לשימור הבריאות הגופנית והמוחית/רגשית, ולרכישת הרגלי בריאות לעתיד.

רק אחוז קטן מבני הנוער בישראל פעיל כמומלץ, אך אחוז נכבד פעיל במידה מסוימת ומעוניין להגביר את הפעילות. כדי להגביר את העיסוק בפעילות גופנית בקרב ילדים ובני נוער, ולהתאימו להמלצות הרפואיות, יש:

• לעודד ילדים להתנסות בסוגי פעילות גופנית שונים ומגוונים, ולעזור להם למצוא פעילויות שהם נהנים מהן ושמתאימות לגילם ולדרגת בשלותם
• לעודד ילדים לפעילות גופנית במסגרת בית הספר באמצעות שיעורי החינוך הגופני ובהפסקות, וכן, לעודד הגעה עצמאית ובטוחה. יש לקדם עלייה במספר שעורי החינוך הגופני בבתי הספר וכן, קיומם של חוגים במתקני בית הספר לאחר שעות הלימודים
• רישום ילדים לחוגי ספורט וריקוד, והשתתפות שלהם בפעילויות גופנית נוספות המוצעות בבית הספר ובקהילה, כגון: צעדות, ימי בריאות ומירוצים עממיים
• יצירת סביבה מעודדת פעילות במשפחה בעזרת פעילויות משותפות, דוגמה אישית של ההורים, יציאה לטיולים, לגני שעשועים, לבריכה ומגרשי ספורט, וכדומה
• הקפדה על נפח ועצימות הפעילות המומלצים לכל שכבת גיל:

• לתינוקות עד גיל שנה - פעילות מספר פעמים ביום, הכוללת משחק אינטראקטיבי על הרצפה וחפצים מעודדי תנועה, למשך 30 דקות לפחות מדי יום
• על פעוטות בגילאי 5-1 שנים - להיות פעילים בתנועה לפחות 80ו דקות מדי יום בעצימות משתנה. פעילויות לדוגמה הן משחק חופשי בגני שעשועים, חוגי תנועה לגיל הרך, לימוד עלייה במדרגות, ריצה, משחקים עם כדור, ריקוד
• לילדים ולבני נוער בגילאי 18-6 שנים -

• פעילות אירובית בעצימות בינונית-נמרצת למשך 60 דקות או יותר מידי יום
• פעילות אירובית בעצימות נמרצת לפחות שלושה ימים במהלך השבוע
• פעילות לחיזוק שרירים לפחות שלושה ימים במהלך השבוע, על פי הפירוט מעלה ובנספח א'
• פעילות לחיזוק עצם לפחות שלושה ימים במהלך השבוע

מקורות לפרק 1

• 2018 Physical Activity Guidelines Advisory Committee. 2018 Physical Activity Guidelines Advisory Committee Scientific Report. Part F, Chapter 7, Youth. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, 2018. Available at https://health.gov/paguidelines/second-edition/report.aspx.
• U.S. Department of Health and Human Services. Physical Activity Guidelines for Americans, 2nd edition. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services; 2018.
• Faigenbaum AD, Kraemer WJ, Blimkie CJ, Jeffreys I, Micheli LJ, Nitka M, Rowland TW. Youth resistance training: updated position statement paper from the national strength and conditioning association. J Strength Cond Res. 2009 Aug;23(5 Suppl):S60-79.
• Lloyd RS, Faigenbaum AD, Stone MH, Oliver JL, Jeffreys I, Moody JA, Brewer C, Pierce KC, McCambridge TM, Howard R, Herrington L, Hainline B, Micheli LJ, Jaques R, Kraemer WJ, McBride MG, Best TM, Chu DA, Alvar BA, Myer GD. Position statement on youth resistance training: the 2014 International Consensus. Br J Sports Med 2014;48:498-505.
• Bangsbo J, Krustrup P, Duda J, Hillman C, Andersen LB, Weiss M, Williams CA, Lintunen T, Green K, Hansen PR, Naylor PJ, Ericsson I, Nielsen G, Froberg K, Bugge A, Lundbye-Jensen J, Schipperijn J, Dagkas S, Agergaard S, von Seelen J, 0stergaard C, Skovgaard T, Busch H, Elbe AM. The Copenhagen Consensus Conference 2016: children, youth, and physical activity in schools and during leisure time. Br J Sports Med 2016;50:1177-1178.
• Mountjoy M, Andersen LB, Armstrong N, Biddle S, Boreham C, Bedenbeck HP, Ekelund U, Engebretsen L, Hardman K, Hills AP, Kahlmeier S, Kriemler S, Lambert E, Ljungqvist A, Matsudo V, McKay H, Micheli L, Pate R, Riddoch C, Schamasch P, Sundberg CJ, Tomkinson G, van Sluijs E, van Mechelen W.. International Olympic Committee consensus statement on the health and fitness of young people through physical activity and sport. Br J Sports Med 2011;45:839-848
• Strong WB, Malina RM, Blimkie CJ, Daniels SR, Dishman RK, Gutin B, Hergenroeder AC, Must A, Nixon PA, Pivarnik JM, Rowland T, Trost S, Trudeau F. Evidence based physical activity for school-age youth. J Pediatr 2005;146:732-7.
• Kokko S, Martin L, Geidne S, Van Hoye A, Lane A, Meganck J, Scheerder J, Seghers J, Villberg J, Kudlacek M, Badura P, Mononen K, Blomqvist M, De Clercq B, Koski P. Does sports club participation contribute to physical activity among children and adolescents? A comparison across six European countries. Scand J Public Health 2018 Jul 1:1403494818786110.
• Tremblay MS, Warburton DE, Janssen I, Paterson DH, Latimer AE, Rhodes RE, Kho ME, Hicks A, Leblanc AG, Zehr L, Murumets K, Duggan M. New Canadian physical activity guidelines. Appl Physiol Nutr Metab 2011;36:36-46; 47-58
• Tremblay MS, Leblanc AG, Carson V, Choquette L, Connor Gorber S, Dillman C, Duggan M, Gordon MJ, Hicks A, Janssen I, Kho ME, Latimer-Cheung AE, Leblanc C, Murumets K, Okely AD, Reilly JJ, Spence JC, Stearns JA, Timmons BW; Canadian Society for Exercise Physiology. Canadian physical activity guidelines for the early years (aged 0-4 years). Appl Physiol Nutr Metab 2012;37:345-69.
• Pate RR, Davis MG, Robinson TN, Stone EJ, McKenzie TL, Young JC; American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Physical Activity Committee); Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Cardiovascular Nursing. Promoting physical activity in children and youth: a leadership role for schools: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Physical Activity Committee) in collaboration with the Councils on Cardiovascular Disease in the Young and Cardiovascular Nursing. Circulation 2006;114:1214-24.
• Yogman M, Garner A, Hutchinson J, Hirsh-Pasek K, Golinkoff RM; Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health; Council on Communications and Media. The power of play: a pediatric role in enhancing development in young children. Pediatrics 2018;142. pii: e20182058.
• American Academy of Pediatrics Council on Sports Medicine and Fitness, McCambridge TM, Stricker PR. Strength training by children and adolescents. Pediatrics 2008;121:835-40.
• Skrede T, Steene-Johannessen J, Anderssen SA, Resaland GK, Ekelund U. The prospective association between objectively measured sedentary time, moderate-to-vigorous physical activity and cardiometabolic risk factors in youth: a systematic review and meta-analysis. Obes Revs 2018. Published online Sept 30 2018. doi.org/10.1111/obr.12758.
• Cesa CC, Sbruzzi G, Ribeiro RA, Barbiero SM, de Oliveira Petkowicz R, Eibel B, Machado NB, Marques Rd, Tortato G, dos Santos TJ, Leiria C, Schaan BD, Pellanda LC. Physical activity and cardiovascular risk factors in children: meta¬analysis of randomized clinical trials. Prev Med 2014;69:54-62.
• Smith JJ, Eather N, Morgan PJ, Plotnikoff RC, Faigenbaum AD, Lubans DR. The health benefits of muscular fitness for children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Sports Med 2014;44:1209-23.
• Tan VP, Macdonald HM, Kim S, Nettlefold L, Gabel L, Ashe MC, McKay HA. Influence of physical activity on bone strength in children and adolescents: a systematic review and narrative synthesis. J Bone Miner Res 2014;29:2161-81
• Alvarez-Bueno C, Pesce C, Cavero-Redondo I, Sanchez-Lopez M, Martinez-Hortelano JA, Martinez-Vizcaino V. The effect of physical activity interventions on children's cognition and metacognition: a systematic review and meta¬analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2017;56:729-738.
• Alvarez-Bueno C, Pesce C, Cavero-Redondo I, Sanchez-Lopez M, Garrido-Miguel M, Martinez-Vizcaino V. Academic achievement and physical activity: a meta-analysis. Pediatrics 2017;140. pii: e20171498.

• תכנית המחקר הבינלאומי על רווחתם ובריאותם של בני נוער, בית הספר לחינוך, אוניברסיטת בר-אילן. פעילות גופנית וספורט .בקרב בני נוער בישראל. ממצאי הסקר הארצי הראשון. 2016
• תקנות מכוני כושר (רישוי ופיקוח) (אימון קטינים במכון כושר), תשס"ה-2005. משרד התרבות והספורט, מדינת ישראל

פרק 2 - הספורטאי התחרותי הצעיר

הספורט התחרותי

כשמוזכרות המילים פעילות גופנית או ספורט, מיד עולות מחשבות הנוגעות לספורט התחרותי, לזכייה במדליות, לשבירת שיאים ולתהילת עולם. הדבר הוא תוצאה של דרך ארוכה מאוד אותה עובר הספורטאי מגיל הילדות הצעיר, הכוללת אימונים תובעניים, סדר יום נוקשה, אתגרים נפשיים, ובגיל מאוחר יותר הקרבה בתחום החברתי, המשפחתי ואף האקדמי בדרך אל התהילה. לדרך זו ישנו לעיתים מחיר בריאותי, בדמות פציעות חריפות או כרוניות, ובמקרי קיצון תיתכן פגיעה ארוכת טווח ברקמות גוף שונות. בשנים האחרונות, מסתמנת מגמת עלייה בעיסוק של ילדים ומתבגרים בספורט תחרותי, תוך התמקצעות בענף מגיל צעיר יותר.

הספורט ההישגי והשאיפה למצויינות בספורט הם בעלי רובד עמוק יותר מאשר הפעילות הספורטיבית עצמה. הרוח האולימפית שואפת לייצור דרך חיים המבוססת על האושר שבמאמץ, הערך החינוכי של דוגמה טובה, אחריות חברתית וכבוד לעקרונות אתיים בסיסיים ואוניברסליים. המטרה של הרוח האולימפית היא שימוש בספורט לשירות ההתפתחות ההרמונית של האנושות, במטרה לקדם חברה שלווה העוסקת בשימור הכבוד האנושי. לחיצת היד למתחרה שהפסיד, פירגון למתמודד טוב ממך או הגשת סיוע לספורטאי עמית פצוע, מספקים לילד הספורטאי כלים רבים להתמודדות בחברה ומול קשיים בתחומי חיים אחרים. ילדים, בני נוער ומבוגרים אשר בוחרים לבצע ספורט תחרותי, מרוויחים לפיכך, גם מחוץ למגרש האימונים.

עיקרון מרכזי ברפואת הספורט הוא הגנה על בריאות הספורטאי. הקוד הרפואי של התנועה האולימפית דורש כי העיסוק בספורט ייעשה תוך צמצום הסיכון לבריאותם של האתלטים, ותוך מתן כבוד למשחק הוגן ולאתיקה ספורטיבית. למטרה זו, התנועה האולימפית מעודדת את האמצעים הנדרשים על מנת להגן על בריאותם של המשתתפים תוך צמצום הסיכונים לפגיעה גופנית, לתחלואה ולנזק נפשי.

הילדים ובני הנוער העוסקים בספורט תחרותי, משני המינים, עושים זאת בתקופה חשובה בהתפתחות, אשר מלווה בגדילה ניכרת ובשינויים הורמונליים משמעותיים הקשורים ומושפעים ישירות מפעילות גופנית. ילדים אלו משקיעים שעות רבות באימון ובתחרויות במהלך השבוע, ומשלבים את אלה בסדר יום עמוס הכולל לימודים, שיעורים וחיי חברה. למעט הספורטאים ברמה הגבוהה ביותר, לרוב אין לספורטאים צעירים מעטפת מקצועית צמודה ונאותה למתן הדרכה, הכוונה ומענה לשאלות ותלונות שונות. הרופא המטפל בספורטאי התחרותי הצעיר יכול לסייע לו ולהפנותו למסגרות טיפול מתאימות לפי שיקול דעתו, לשם הבטחת גדילה והתפתחות תקינות, תזונה מתאימה, מניעת פציעות, מענה לתלונות שונות, וחזרה בטוחה לפעילות לאחר מחלות ופציעות.

בפרק זה יפורטו מספר נושאים הקשורים לספורטאי התחרותי הצעיר:

• פגיעות שלד-שריר
• אימון יתר
• גדילה והתפתחות מינית
• חסר-ברזל בספורטאים צעירים ובדיקות דם תקופתיות
• מוות פתאומי במאמץ
• ספורטאים עם מחלות כרוניות

פגיעות שלד-שריר

הכושר הגופני האירובי והאנארובי, הכוח, היכולות הגופניות והקוגניטיביות ועומסי האימונים של ילדים עולה עם הגיל, הגדילה וההתבגרות. אי-שוויון בקצב התפתחות הרכיבים השונים, בשילוב עם אימונים עצימים ולעיתים, תוך התקדמות מהירה בעומסי האימון, עלול להוביל לפציעות משימוש יתר (Overuse injuries) אשר בגיל זה מתבטאות בעיקר באיזור לוחיות הגדילה, נקודות חיבור גיד-עצם (האפופיזה) והסחוס המפרקי. פגיעות נפוצות בספורטאי התחרותי הצעיר יכולות לערב את העצמות (שברי מאמץ), את עמוד השדרה (כגון ספונדילוליזיס וספונדילוליסתזיס), את המשטח המפרקי (כגון אוסטיאוכונדריטיס דיסקאנס) ואת האפופיזות (כגון אוסגוד-שלטר (Osgood-Schlatter disease) בברך או מחלת סוור (Sever's disease) בעקב). לפיכך, כאב ממושך וממוקם מחייב הערכה רפואית, ויש לחנך את הספורטאים הצעירים לדווח על כאבים מסוג זה. כמובן שגם פציעות ספורט חריפות (נקעים, שברים וקרעי רצועות) עלולות להופיע בגיל זה. אמנם, לא ניתן למנוע את כל פציעות הספורט, אולם אימון נכון הכולל עבודה נוירומוסקולרית על חיזוק, גמישות, שיווי משקל, פרופריוספציה וקואורדינציה הוכח כמפחית משמעותית שכיחות פציעות בסוגי ספורט רבים. לצורך מניעת פציעות, חשובה ביותר הקפדה על עלייה מדורגת בעומס האימונים במהלך העונה, והתייחסות לדרישות הגוברות מהספורטאים בעת המעבר משנה לשנה. מומלץ, להתחשב גם בעומס הכללי בו נתון הספורטאי, ויש להקפיד על שינה מספקת, אכילה מותאמת והתאוששות. אמצעים נוספים לצמצום הסיכון לפציעות כוללים שימוש בציוד ספורט מתאים וציוד מגן לפי הצורך, כמו גם הקפדה על חוקים מותאמי גיל.

אימון יתר

שאלה נפוצה הנשאלת על ידי ספורטאים צעירים, הוריהם ומטפלים רבים היא כיצד נדע האם ספורטאי מתאמן יתר על המידה, וכמה זה "יותר מדי". לשאלה זו אין תשובה פשוטה, והיא שונה בין מתאמנים שונים וסוגי ספורט שונים. ניתן להניח, כי כל עוד הילד מתפתח כנדרש מבחינה רגשית וגופנית, ובהיעדר תלונות כלשהן, נפשיות או גופניות, רמת הפעילות שלו אינה "יותר מדי" עבורו. מאידך, חוסר איזון בין עומס האימון ליכולת הספורטאי הצעיר לעמוד בו והתאוששות לא מספקת, עלולים להוביל להופעת תסמונת אימון היתר ולפציעות משימוש יתר. תסמונת אימון היתר מתאפיינת בירידה ביכולת הגופנית למרות אימונים סדירים, לעיתים, עם סימנים נוספים לא ספציפיים כגון עייפות וחולשת שרירים, ירידה בסיבולת ובקואורדינציה של השריר, ירידה בתיאבון ובמשקל, הפרעות בשינה, הגברת קצב הלב ועליית לחץ הדם במנוחה. לעיתים, נלווית לאימון יתר גם עלייה בשכיחות מחלות זיהומיות קלות, כגון זיהומים בדרכי הנשימה העליונות. האבחנה של תסמונת אימון היתר מורכבת, וקיימת אבחנה מבדלת רחבה לאוסף תסמינים לא ספציפיים אלו. ההחלמה ממנה דורשת הקטנת עומס האימון עד כדי מנוחה מוחלטת לעיתים, תוך חזרה הדרגתית לאימונים. כאשר קיים חשד לקיומה של התסמונת, יש להתייעץ עם גורמים מקצועיים, להעריך את המצב התזונתי והפיזיולוגי, ולעזור לספורטאי להתמודד עם מצבי דחק אישיים או חסרים תזונתיים. בכל מקרה, ברור כי הטיפול הטוב ביותר לתסמונת אימון היתר הוא מניעתה.

האיגוד האמריקאי לרפואת ילדים פרסם מספר המלצות בנושא שחיקה, אימון יתר ופציעות משימוש-יתר בספורטאים צעירים:

• לוודא כי יש הנאה וגיוון באימונים, למניעת שחיקה
• לאפשר מנוחה של יום-יומיים בשבוע, או לבצע פעילות בענף אחר בימים אלו, כדי שמערכות הגוף יתאוששו מהפעילות החוזרת ונשנית של ענף הספורט
• לתת תקופת מנוחה ממושכת יותר מדי 2-3 חודשים, תוך חשיפה לענפי ספורט אחרים
• הגברת נפחי האימונים בלא יותר מאשר 10% בשבוע; להקפיד על בטיחות, רכישת מיומנויות וחינוך ליושר מקצועי
• להגביל את הילדים ובני הנוער להשתתפות בקבוצה תחרותית אחת בלבד בתקופה נתונה
• חינוך הספורטאים להיות קשובים לגופם, לשם זיהוי תחילת תסמיני אימון יתר או פציעה משימוש יתר (כגון כאב עמום, חולשה, עייפות בלתי מוסברת, ירידה בהישגים בלימודים ללא סיבה נראית לעין)
• חינוך הספורטאים, ההורים והמאמנים לגבי תזונה נבונה, שתייה נאותה ושינה מספקת

גדילה והתפתחות מינית

ישנה דאגה רווחת בקרב הורים רבים ואף אנשי מקצוע, שמא, עיסוק בספורט תחרותי בעצימות גבוהה יפריע לגדילת ילדיהם. המחקרים הקיימים מעידים כי באופן כללי, ספורט תחרותי אינו פוגע בצמיחה לגובה. זאת, כמובן, כל עוד אין הפרעה קיצונית במאזן האנרגיה, כפי שעלול להיגרם בענפים שונים (ראו פרק 3, "הספורטאית הצעירה"). לרוב, הבחירה בעיסוק בספורט מסוים מתאימה לילדים ובני נוער בגובה מסוים, כך שלמתעמלות ולמתעמלים יש יתרון יחסי אם הם נמוכים, בדיוק כפי שלכדורסלנים יש יתרון אם הם גבוהים. נושא ההתפתחות המינית נדון בפרק 3, "הספורטאית הצעירה", אולם, באופן כללי, ניתן לומר כי בעוסקות ובעוסקים בספורט עצים, נמצאת זו בטווח הנורמה. גם במקרה זה, הכל נכון כל עוד קיימת הקפדה על אימון נכון, מערכת תומכת, תזונה מתאימה ושינה העונים על צרכי הספורטאי.

נושא נוסף הקשור לגדילה הוא "חיזוי גובה", המבוצע לעיתים בספורטאים בענפים, או בתפקידים, שבהם אמור הגובה לספק יתרון. ישנם קצבי גדילה והתפתחות שונים בין ילדים ובני נוער שונים, דבר הגורם לעיתים למאמנים להעדיף ולקדם את אלו אשר התפתחו מוקדם מהאחרים, ולכן חזקים או גדולים יותר באותו השנתון ("Relative age effect"). תפקוד מיטבי בספורט כולל רכיבים רבים אחרים בנוסף לגודל הגוף, הן בתקופת הילדות והן בבגרות. לפיכך, בהעדר ספרות מדעית בנושאי יעילות, נזק או תדירות הערכות לחיזוי גובה סופי בספורטאים ובספורטאיות, ומתוך הבנה כי תפקוד ספורטיבי איכותי כולל רכיבים רבים, חברי הועדה אינם תומכים בביצוע צילומי גיל עצמות, או בשימוש בטכניקות אחרות לחיזוי גובה, לשם בחירת ספורטאים לענפים או לתפקידים מסוימים.

חסר-ברזל בספורטאים צעירים, ובדיקות דם תקופתיות אחרות

ידוע מזה עשירות שנים, כי חסר-ברזל פוגע בתפקוד גופני ומוחי, הן במבוגרים והן בילדים ובבני נוער. ספורטאים, ובמיוחד ספורטאיות, הינם קבוצת סיכון לחסר-ברזל, עקב אבדן מוגבר שלו מהגוף בעת פעילות ספורטיבית. נושא זה נידון גם בפרק 3 "הספורטאית הצעירה". מנתונים אשר נאספו על ידי חברי הועדה ממרפאות ספורט בישראל בעת הכנת מסמך זה, נמצא כי כ- 25% מהספורטאים הבנים הצעירים וכ- 50% מהספורטאיות הצעירות היו בעלי רמות פריטין מתחת 20 נ"ג\מ"ל. לאור שכיחות גבוהה זו, ולאור ההשפעה הרבה של חסר ברזל על תפקוד מוחי (כולל למידה וערנות) ותפקוד גופני, ממליצים חברי הועדה לבצע ספירת דם ובדיקת פריטין לספורטאים וספורטאיות צעירים בגילאי 13 שנים ומעלה, כאחת לעונה. יש להקפיד על רמות פריטין מעל 20 נ"ג\מ"ל, ומומלץ לשאוף ל- 30 נ"ג\מ"ל ומעלה. יש להקפיד על הבדיקות במיוחד באוכלוסיות בסיכון לחסר-ברזל, כגון ספורטאיות עם דמם וסתי כבד, או ספורטאים וספורטאיות צמחוניים. בנוכחות תלונות של ירידה בביצועים או עייפות וחולשה, יש לבצע בירור רפואי כמקובל, בדגש על משק הברזל.

בהיעדר ספרות מדעית בנושאי יעילות, נזק או תדירות ביצוע בדיקות דם אחרות בספורטאים צעירים אסימפטומטיים, חברי הועדה אינם תומכים בביצוען כסקר תקופתי ובהיעדר תלונה ספציפית.

מוות פתאומי במאמץ

למרות היתרונות הבריאותיים הברורים של פעילות גופנית, קיים סיכון מזערי לתמותה בעת פעילות עצימה, אשר לרוב נובע עקב מחלה לבבית שלא הייתה ידועה. המחקרים הגדולים בנושא זה בוצעו בארה"ב, מהם עלה כי עיקר מקרי המוות במאמץ בספורטאים הצעירים מתחת גיל 39 שנים מתרחשים בבני נוער, כאשר הגורם המזוהה הנפוץ ביותר היה קרדיומיופתיה היפרטרופית (Hypertrophic cardiomyopathy). ישנם גורמים נוספים רבים למוות פתאומי במאמץ בצעירים, כמעט 50% ממקרי הפטירה במאמץ נותרים ללא אבחנה. בדיקות סקר תקופתיות לספורטאים תחרותיים מומלצות על ידי ארגונים רבים ומבוצעות באופן רוטיני במדינות רבות, אם כי חובת הביצוע וההמלצות לגבי מבנה הבדיקה ומועדי ביצועה שונות בין הגופים השונים. לרוב, כוללת הבדיקה מענה על שאלון מובנה, בדיקה גופנית ואק"ג במנוחה ולעיתים במאמץ. שילוב זה צפוי לזהות את רוב הסיבות הידועות למוות פתאומי במאמץ. בישראל, ההנחיות לביצוע בדיקות אלו מעוגנות בחוק הספורט (התשמ"ח - 1988), תקנות הספורט (בדיקות רפואיות), תשע"ד-4ו20, ומפורטות בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות 17/2014 "תנאים להפעלת תחנות לרפואת ספורט ואישור רופאים לרפואת ספורט". חובת ביצוע הבדיקות חלות אמנם על אגודות/ארגוני/התאחדויות הספורט, אך ביצוען הוא נושא רפואי. במשרד הבריאות פועלת ועדה מייעצת למנכ"ל בנושא רפואת ספורט וחוק הספורט, בה חברים חלק ממחברי נייר העמדה הנוכחי.

בדיקות ספורטאים תחרותיים בישראל ומתן אישורים לפעילות ספורטיבית תחרותית, לכל הגילאים, מתבצעות בתחנות לרפואת ספורט המאושרות על ידי משרד הבריאות והוועדה המייעצת הנ"ל.

הערה: בעת כתיבת נייר העמדה הנוכחי, דנה הוועדה בצורך בשינוי ההנחיות הקיימות.

ספורטאים עם מחלות כרוניות

ישנם ספורטאים תחרותיים עם מחלות כרוניות, כגון אסתמה, הפרעות קשב וריכוז, סוכרת, מחלות לב מולדות, אפילפסיה ועוד, אשר מתאמנים ומתחרים. מובן, כי יש לבחון כל מקרה לגופו, אולם באופן כללי, ספורטאים עם מחלות כרוניות יכולים לבצע את רוב הפעילויות הספורטיביות עם הדגשים המתאימים (ראו נספח ב', "פעילות גופנית וספורטיבית לילדים עם מחלות כרוניות"). על הרופא לדאוג למזעור סכנות הקשורות במחלת הבסיס ועלולות להופיע בזמן אימון או תחרות. יש להנחות את הספורטאי, את משפחתו ואת צוות המאמנים לגבי המחלה באופן כללי, ובמיוחד, לקראת מצבים מסוכנים אפשריים כגון התקף אסתמה או פרכוס בעת פעילות, או ירידה ברמת הסוכר בחולה סוכרת, ולוודא שהצוות מכיר את התופעה והטיפול הראשוני. נקודה חשובה היא כי במידה והספורטאי נוטל תרופות, יש לבדוק האם אלה תרופות הדורשות דיווח (Therapeutic Use Exemption) על פי הנחיות (World Anti-Doping Agency (WADA ונציגתה בישראל - הסוכנות הלאומית למניעת סימום בספורט של הוועד האולימפי בישראל (INADO). דוגמאות לתרופות נפוצות אשר מחייבות דיווח ורישום הינן חלק מהמשאפים לטיפול באסתמה (כגון אלו הפועלים לטווח ארוך), סטרואידים הניטלים דרך הפה, ותרופות לטיפול בהפרעת קשב וריכוז. אמנם הנחיות WADA חלות על כל הספורטאים התחרותיים, אך לרוב, הניטור והבקרה נעשים על ספורטאים המתחרים ברמה הלאומית ומעלה. ספורטאי אשר התגלה כי השתמש בתרופה ללא דיווח מראש או בחומר אסור כלשהו, עלול להיות מושעה מפעילות ספורטיבית תחרותית לתקופה ארוכה, אפילו של מספר שנים, כמפורט בתקנון הלאומי למניעת סימום בספורט.

סיכום פרק 2

עמדת האיגודים השותפים לחיבור מסמך זה היא כי פעילות ספורטיבית תחרותית בגיל הילדות וההתבגרות היא בריאה ובעלת יתרונות גופניים, נפשיים וחברתיים, כל עוד מבוצעת באופן מושכל ובטוח. על מנת להיות ספורטאי מצליח ובריא, הספורטאי זקוק לסביבה תומכת, מותאמת גיל והתפתחות, המקדמת הצלחה אך גם פועלת לשמירה על בריאותו הפיזית והנפשית של הילד. הרופא המטפל בספורטאי התחרותי הצעיר יכול לסייע לו ולהפנותו למסגרות טיפול מתאימות לפי שיקול דעתו, לשם הבטחת גדילה והתפתחות תקינות, תזונה מתאימה, מניעת פציעות, מענה לתלונת שונות ושאלות, ולמניעת סיבוכים ארוכי טווח.

כמענה שניוני/שלישוני וכמעטפת מקצועית רחבה יותר, קיימות בישראל מספר מרפאות ספורט לילדים ולנוער, בהן קיים צוות מקצועי וציוד המאפשרים לעקוב אחר גדילת הספורטאי והרכב גופו, למדוד ולהעריך שינויים בכושר הגופני, לתת המלצות תזונה מתאימות (ראו פרק 4, "תזונת הספורטאי הצעיר"), לבדוק את הוצאת האנרגיה במנוחה לשם חישוב צריכה תזונתית מתאימה, להעריך את חוזק העצמות ואף את יכולת הקואורדינציה ושווי המשקל - בדיקות המהוות היום חלק בלתי נפרד מהמעקב אחר ספורטאים במועדוני הספורט המובילים בעולם. רופא הספורט יוכל להעריך את עומס האימון וההתאוששות ממנו, תלונות גופניות שונות, ולהמליץ על בדיקות עזר רלוונטיות.

מקורות לפרק 2

• Brenner JS; American Academy of Pediatrics Council on Sports Medicine and Fitness. Sports specialization and intensive training in young athletes. Pediatrics 2016;138:e20162148.
• Mountjoy M, Armstrong N, Bizzini L, Blimkie C, Evans J, Gerrard D, Hangen J, Knoll K, Micheli L, Sangenis P, Van Mechelen W. IOC consensus statement: Training the elite child athlete. Br J Sports Med 2008;42:163-4.
• Bergeron MF, Mountjoy M, Armstrong N, Chia M, Cote J, Emery CA, Faigenbaum A, Hall G Jr, Kriemler S, Leglise M, Malina RM, Pensgaard AM, Sanchez A, Soligard T, Sundgot-Borgen J, van Mechelen W, Weissensteiner JR, Engebretsen L. International Olympic Committee consensus statement on youth athletic development. Br J Sports Med 2015;49:843-51.
• Brenner JS; American Academy of Pediatrics Council on Sports Medicine and Fitness. Overuse injuries, overtraining, and burnout in child and adolescent athletes. Pediatrics 2007;119:1242-245.
• Sabato TM, Walch TJ, Caine DJ. The elite young athlete: strategies to ensure physical and emotional health. Open Access J Sports Med 2016;7:99-113.
• Maron BJ, Haas TS, Ahluwalia A, Murphy CJ, Garberich RF. Demographics and epidemiology of sudden deaths in young competitive athletes: from the United States National Registry. Am J Med 2016;129:1170-1177.
• Malhotra A, Dhutia H, Finocchiaro G, Gati S, Beasley I, Clift P, Cowie C, Kenny A, Mayet J, Oxborough D, Patel K, Pieles G, Rakhit D, Ramsdale D, Shapiro L, Somauroo J, Stuart G, Varnava A, Walsh J, Yousef Z, Tome M, Papadakis M, Sharma S. Outcomes of cardiac screening in adolescent soccer players. N Engl J Med 2018;379:524-534.

• קוד רפואי - התנועה האולימפית. הועד האולימפי בישראל, 2016 .
• התקנון הלאומי למניעת סימום בספורט, 2016

פרק 3 - הספורטאית הצעירה

מבוא - ספורטאיות

במאה השנים האחרונות, חלה עלייה עצומה במספר הנשים המשתתפות בתחרויות ספורט. בעוד שבאולימפיאדה המודרנית הראשונה ב-1896 נשים לא התחרו בכלל, הרי שבמשחקים האולימפיים בריו ב- 2016, מספר המשתתפות היה קרוב ל- 50%. גם מגוון ענפי הספורט בהן משתתפות נשים הולך ומשתווה לזה של הגברים, כך, שניתן כיום לראות בנות ונשים משחקות כדורגל, כדור-מים, רוגבי ועוד, ומתחרות בריצות למרחקים ארוכים, בהיאבקות, באגרוף ובמקצועות אחרים שהיו בעבר נחלתם של גברים בלבד. למרות השוויון החברתי ההולך וגדל בנושא נשים בספורט, עדיין ישנם הבדלים ביולוגיים בין המינים, בעיקרם אנטומיים, הורמונליים ואף פסיכולוגיים, אשר מייחדים את הספורטאית הצעירה לעומת ספורטאים בנים. ילדות ונערות אשר מתמקצעות בספורט תחרותי ומתאמנות מגיל צעיר שעות רבות, עלולות להיות חשופות לפציעות ולנזקים בריאותיים שלא היו מוכרים בעבר. שלושה נושאים מרכזיים הם:

• זמינות אנרגטית נמוכה - Relative Energy Deficiency, אשר לשעבר נקראה התסמונת המשולשת של הספורטאית (The Female Athlete Triad)
• אנמיה וחסר ברזל
• כאבים בקדמת הברך וקרעים ברצועה הצולבת הקדמית

זמינות אנרגטית נמוכה והשפעתה על הבריאות ועל ההישגים הספורטיביים

ספורטאיות רבות חוות עיכוב בגדילה ובהתפתחות המינית, לרבות, איחור בגיל וסת ראשונה, אשר יוחסו בעבר בעיקר לגנטיקה ול "ברירה טבעית" של ספורטאיות בענפים כגון: התעמלות וריקוד. בהמשך, אינטנסיביות האימונים ורזון נחשבו לגורם העיקרי, והיו אף חוקרים וקלינאים שנקבו במספרים מוגדרים לגבי כמה שעות מותר להתאמן בשבוע, ומה צריך להיות אחוז השומן להופעת מחזור בספורטאית ולשמירה על סדירות מחזור הוסת. כיום, ידוע כי הפעילות הגופנית עצמה, גם אם רבה ועצימה, אינה פוגעת בגדילה ובמחזור הוסת- אלא מאזן האנרגיה. הוצאה אנרגטית שאינה נתמכת בהכנסה קלורית מספיקה גורמת לזמינות נמוכה של אנרגיה בגוף (זמינות אנרגטית), אשר במקרה הקיצון גורמת למאזן אנרגיה שלילי. זמינות אנרגטית מחושבת כהפרש שבין כמות הקלוריות היומית הנצרכת בתזונה לבין העלות האנרגטית של הפעילות הגופנית, מחולקת במסת הגוף הרזה. היא מבוטאת, לכן, ביחידות של קק"ל ליממה/ ק"ג מסת גוף רזה. ממחקרים רבים נמצא כי זמינות אנרגטית אופטימלית היא כ- 45 קק"ל לכל ק"ג מסת גוף רזה ליממה. בעת כתיבת מסמך זה, זמינות אנרגטית נמוכה מוגדרת מתחת 30 קק"ל לכל ק"ג מסת גוף רזה ליממה. זמינות אנרגטית נמוכה גורמת להפעלת מנגנוני הסתגלות של הגוף, כגון: הורדת קצב חילוף החומרים במנוחה, ירידה בקצב הלב ובלחץ הדם, דיכוי ציר ההיפותלמוס- היפופיזה-שחלה, פגיעה בבניית עצם ועליה בפירוקה, שינוי ברמות הורמוני בלוטת התריס, ועוד (איור 2).

איור 2 - הפגיעה הרב-מערכתית של זמינות אנרגטית נמוכה

מבוסס על Constantini 2002, Mountjoy et al, 2018

הסיבות לזמינות אנרגטית נמוכה בספורטאיות ולמאזן אנרגיה שלילי נעות מחוסר מודעות לצריכה הרבה הנדרשת וחוסר אכילה מספקת, ועד להרגלי אכילה לא תקינים והפרעות אכילה בדרגות חומרה שונות. למרבה הצער, חלק מהציון במספר ענפי הספורט ניתן על סמך מראה )"ענפים אסתטיים", כגון: התעמלות מכשירים, התעמלות אמנותית, אקרובטיקה וריקוד) ובהם ניתן למצוא שכיחות רבה של הפרעות אכילה. גם בענפים בהם מתחרים על פי קטגוריות משקל, כגון: ג'ודו, האבקות וטקוואנדו, קיימת שכיחות גבוהה של הרגלי אכילה לא תקינים, וזאת, עקב רצון הספורטאית ו/או המאמן להישאר בקטגוריית משקל נמוכה. ענפים נוספים בהם משקל נמוך מהווה יתרון, ועל כן גם בהם שיעור הפרעות האכילה גבוה, הוא ריצות, קפיצות, רכיבה על סוסים ורכיבת אופניים. המונח "אנורקסיה אתלטיקה" היה שגור בעבר, ושימש להבדיל בין הפרעת אכילה על רקע צרכים ספורטיביים לבין הפרעת האכילה על רקע שאיפה לרזון מסיבה אסתטית, אך הוא הוצא מה DSM-V. עם זאת, העקרונות נותרו נכונים, ולכן, בעת שיחה עם הספורטאית בעלת הפרעת אכילה או בקרת משקל יש צורך לזהות את הסיבה לה.

התוצאה של דיכוי ההליכים הפיזיולוגיים התקינים בגוף הספורטאית עקב תזונה לא מספקת מוכר שנים רבות, והוא גורם לעיכוב בהתפתחות המינית, איחור בגיל וסת ראשונה, הפרעות בסדירות מחזור הוסת ואמנוראה משנית המובילים לחסר באסטרוגן. השילוב של חסר אסטרוגן יחד עם ירידה בגדילת העצם עלול לגרום במקרי קיצון לאי השגת מסת עצם מרבית, ירידה בצפיפות העצם ושברי מאמץ. שילוב זה, של הפרעות אכילה המובילה להיעדר מחזור ולאוסטיאופורוזיס בספורטאיות זוהה והוגדר על ידי הקולג' האמריקאי לרפואת ספורט כ"תסמונת המשולשת של הספורטאית" - The female athlete triad בשנת 1992, ועודכן בניירות עמדה נוספים בשנים 1997 ו-2014. בשנת 2014 הגדיר הועד האולימפי הבינלאומי את התופעה כתסמונת זמינות אנרגטית נמוכה בספורט (RED-S- Relative Energy Deficiency in Sport), ופרסם זאת בנייר עמדה, אשר בהמשך עודכן בשנת 2018. זאת, לאור ההבנות שבבסיס התסמונת שוכנת זמינות אנרגטית נמוכה; שלא מדובר רק באמנוראה ובאוסטיאופורוזיס, אלא בפגיעה רב מערכתית (איור 2) אשר מובילה לפגיעה ביכולות הביצוע הספורטיבי (איור 3); ושמדובר בתופעה הקיימת לעתים גם בבנים-גברים , לרבות ילדים ונערים שאינם גדלים ומתפתחים בקצב הצפוי.

איור 3 - ההשפעות השליליות העלולות להיגרם לספורטאית עקב זמינות אנרגטית נמוכה

מבוסס על Constantini 2002, Mountjoy et al, 2018

האבחנה של אמנוראה ראשונית או משנית על רקע זמינות אנרגטית נמוכה היא אבחנה שבשלילה, ותתייצג כאמנוראה היפותלמית. בכל מקרה של עיכוב בגדילה ובהתפתחות המינית, או הופעה של אמנוראה משנית בספורטאית, יש לקחת אנמנזה רפואית לרבות הרגלי אכילה ושינויים במשקל, לבדוק גובה ומשקל אל מול עקומות גדילה, למדוד הרכב גוף, לחפש סימני הפרעות אכילה על רקע נפשי (אנורקסיה ובולימיה), ולבצע בדיקות עזר לשלילת מחלות כגון: מחלת מעי דלקתית, צליאק, הפרעות בבלוטת התריס, הריון, פרולקטין גבוה או שחלות פוליציסטיות. אמנוראה שונה לחלוטין, על רקע פרופיל הורמונלי אנדרוגני דמויי תסמונת השחלות הפוליציסטיות, תואר בשחייניות ובענפי ספורט כוח. ועדת RED-S פיתחה כלי הערכה בו ניתן להעריך באופן מהיר אם הספורטאית בעלת סיכון נמוך לנוכחות RED-S, סיכון בינוני, או סיכון גבוה, ואשר ניתן לשלבו בבדיקת הסקר הטרום-עונתית של ספורטאים (RED-S CAT).

הטיפול, כמו בכל הפרעת אכילה, הוא קודם כל מניעה, אשר תושג על ידי חינוך הספורטאיות הצעירות, הוריהן וצוותי האימון. אכילה מספקת מבחינה אנרגטית אשר מותאמת להוצאה האנרגטית בספורט (ראו פרק 4, "תזונת הספורטאי הצעיר") תמנע את כל התסמינים הנובעים מזמינות אנרגטית נמוכה, לרבות, פגיעה בגדילה ובהתפתחות והפרעות במחזור הוסת.

במידה ואובחנה זמינות אנרגטית נמוכה, ההמלצה היא ראשית, להעלות את ההכנסה הקלורית באמצעות ליווי תזונאי/ת ספורט מוסמכים. בהיעדר שיפור או במקרי קיצון, יש להפחית או אף להפסיק את הפעילות הגופנית עד לשיפור המצב. על מנת למנוע פגיעה בבניית העצם, על הספורטאית הצעירה להקפיד גם על צריכת סידן נאותה (1300 מ"ג ליום, לפי ההמלצות התזונתיות הקיימות) ועל רמה תקינה של ויטמין D. מתן גלולות למניעת היריון, לשם העלאת רמות אסטרוגן באופן חיצוני, לא נמצא כמשפר את צפיפות העצם ואף עלול למסך את נוכחות התסמונת באמצעות יצירת דימום מלאכותי אשר אינו מעיד על התאוששות הציר ההורמונלי. בכל מקרה, שוב יודגש, כי לאור ההשפעות הרבות והרב-מערכתיות של זמינות אנרגטית נמוכה, יש להקפיד על הטיפול בבעיה הראשונית - מניעת החסך האנרגטי.

אנמיה וחסר ברזל בספורטאיות

ממחקרים רבים בארץ ובעולם זוהתה שכיחות גבוהה של חסר ברזל, עם או בלי אנמיה, במתבגרות ובספורטאיות צעירות. ממחקרים שבוצעו בישראל בקרב מתבגרות ובמתגייסות לתפקידי לחימה נמצאה אנמיה בקרב כ-30% מהנבדקות, וחסר ברזל במעל מ-50% מהנבדקות. שכיחות זו גבוהה מזו של בנים, כפי שמוכר היטב גם מהאוכלוסייה הכללית. הסיבות העיקריות לחסר ברזל במתבגרות הן תזונה דלה בברזל ואיבוד ברזל דרך מחזור הוסת. בספורטאים תוארו מנגנונים נוספים להפרעה בספיגה ו/או לאיבוד ברזל, כגון: אבדן מוגבר דרך זיעה, שתן ומערכת העיכול, אולם, נושא זה כמעט ולא נחקר באופן ספציפי בילדות ובמתבגרות.

ידוע, כי אנמיה פוגעת בתפקוד גופני, מוחי וספורטיבי. בנוסף, ידוע כי גם חסר ברזל, אף ללא אנמיה, עלול לפגוע בתפקוד ספורטיבי ומוחי. חברי הועדה ממליצים כי הרופא הראשוני והצוות הרפואי המטפלים בספורטאיות יהיו מודעים לשכיחות הגבוהה של חסר ברזל ואנמיה בצעירות, על השפעתם השלילית, וממליצים לבצע ספירת דם ובדיקת פריטין לספורטאים וספורטאיות צעירים בגילאי 13 שנים ומעלה, כאחת לעונה, כפי שתואר בפרק 2 "הספורטאי התחרותי הצעיר". יש להקפיד על רמות פריטין מעל 20 נ"ג\מ"ל, ומומלץ לשאוף ל- 30 נ"ג\מ"ל ומעלה. מניעת חסר ברזל ואנמיה תיעשה על ידי וידוא נוכחות מזונות עשירים בברזל, דוגמת בשר בקר, הודו, קטניות ופירות יבשים. הצריכה היומית המומלצת לנערות היא 18 מ"ג ביממה. במידה שיש אנמיה, חסר ברזל משמעותי או בעל סימפטומים קליניים (עייפות, חולשה או ירידה ביכולת הביצוע), יש לתת תוסף פומי\תוך ורידי במינונים המקובלים ברפואה. קשה מאוד להשלים חסר קיים באמצעות תזונה בלבד, עקב מינוני הברזל הגבוהים הדרושים. טיפול תוך-ורידי ממלא את המאגרים מהר יותר בספורטאים - אולם גם במקרה זה אין מידע מבוסס לגבי נערות, ונראה כי תיסוף פומי הוא המעשי ביותר. מתן עירוי תוך ורידי ללא אישורים מתאימים נחשב כסימום ספורטיבי על פי תקנות WADA, אם נפח העירוי הכולל עולה על 100 מ"ל במהלך 12 שעות.

בעיות במערכת השריר-שלד בספורטאית הצעירה

מטבע הדברים, קיימת שכיחות גבוהה יותר של פציעות חריפות ופציעות הנובעות משימוש יתר בקרב העוסקים בספורט, כתלות בענף הספורט ("מרפק טניס", "כתף שחיין", "ברך האצן\הקופץ" וכדומה). נכון להיום, אין נוסחה מדויקת למידת עומס האימון המרבי האפשרי טרם הופעת פציעות, וברור כי מדובר בעניין פרטני לכל ספורטאי וספורטאית. בקרב ספורטאיות קיימת שכיחות יתר של פציעות סביב הברך, בשכיחות של פי 5-2 לעומת ספורטאים בנים, ובעיקר כאבים בקדמת הברך וקרע של הרצועה הצולבת הקדמית. תוארו לא מעט סיבות אנטומיות ותפקודיות המסבירות שכיחות גבוהה זו ובכמה ענפים פותחו תכניות מניעה. גם שכיחות שברי מאמץ גבוהה יותר בקרב ספורטאיות צעירות, והיא מיוחסת בחלקה למבנה העצם ולזמינות אנרגטית נמוכה. יש להכיר נתון אפידמיולוגי זה, ולהמליץ לספורטאיות לבצע תרגילים המיועדים למניעת פציעות. יש להקפיד על עומס מדורג ומווסת, ועל תזונה ושינה מספקות, בסיוע ההורים, המאמן או מרפאות הספורט.

סיכום פרק 3

פעילות גופנית וספורטיבית חשובה לבנות ולנערות לא פחות מאשר לבנים ולנערים, ואולי אף יותר. מעבר ליתרונות הידועים הטמונים בפעילות גופנית לילדים באופן כללי (ראו פרק ו, "המלצות פעילות גופנית לילדים ולבני נוער"), לבנות העוסקות בפעילות גופנית קבועה יש גם פחות תסמינים קדם-וסתיים ופחות כאבי מחזור, יציבה טובה יותר, וסיכון מופחת לאוסטיאופורוזיס ולסרטן השד בעתידן. עם זאת, אימון אינטנסיבי שאינו משולב באכילה מספקת עלול לגרום לפגיעה במאזן האנרגיה ובזמינות האנרגטית הנדרשת לשם גדילה והתפתחות, סדירות המחזור ובריאות העצם. תזונה מספקת מבחינת כמות והרכב, יחד עם אימון נכון ומדורג הם המפתח לבריאות טובה ולהצלחה.

עמדת האיגודים השותפים לחיבור מסמך זה היא כי יש לתת תשומת לב יתרה לבריאותן של ילדות ונערות אשר מבצעות פעילות ספורטיבית מאומצת ותחרותית, עקב סיכון מוגבר לזמינות אנרגטית נמוכה, לאנמיה ולחסר ברזל, ולפציעות.

הרופא המטפל בספורטאית התחרותית הצעירה יכול לסייע לה ולהפנותה למסגרות טיפול מתאימות לפי שיקול דעתו, לשם הבטחת גדילה והתפתחות תקינות, תזונה מתאימה ומניעת פציעות, כפי שתואר בפרק 2, "הספורטאי התחרותי הצעיר".

מקורות לפרק 3

• Constantini NW. Medical concerns of the dancer. Book of Abstracts, XXVII FIMS World Congress of Sports Medicine, Budapest, Hungary, 2002:151.
• Otis CL, Drinkwater B, Johnson M, Loucks A, Wilmore J. American College of Sports Medicine position stand. The Female Athlete Triad. Med Sci Sports Exerc 1997;29(5):i-ix.
• Nattiv A, Loucks AB, Manore MM, Sanborn CF, Sundgot-Borgen J, Warren MP; American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand. The female athlete triad. Med Sci Sports Exerc 2007;39:1867-82.
• Mountjoy M, Sundgot-Borgen J, Burke L, Carter S, Constantini N, Lebrun C, Meyer N, Sherman R, Steffen K, Budgett R, Ljungqvist A. The IOC consensus statement: beyond the Female Athlete Triad - Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S). Br J Sports Med 2014;48:491-7.
• Mountjoy M, Sundgot-Borgen JK, Burke LM, Ackerman KE, Blauwet C, Constantini N, Lebrun C, Lundy B, Melin AK, Meyer NL, Sherman RT, Tenforde AS, Klungland Torstveit M, Budgett R. IOC consensus statement on relative energy deficiency in sport (RED-S): 2018 update. Br J Sports Med 2018;52:687-697
• Mountjoy M, Sundgot-Borgen J, Burke L, Carter S, Constantini N, Lebrun C, Meyer N, Sherman R, Steffen K, Budgett R, Ljungqvist A, Ackerman K. The IOC relative energy deficiency in sport clinical assessment tool (RED-S CAT). Br J Sports Med 2015;49:1354
• Alaunyte I, Stojceska V, Plunkett A. Iron and the female athlete: a review of dietary treatment methods for improving iron status and exercise performance. J Int Soc Sports Nutr 2015;12:38.
• Pedlar CR, Brugnara C, Bruinvels G, Burden R. Iron balance and iron supplementation for the female athlete: A practical approach. Eur J Sport Sci 2018;18:295-305.
• American College of Sports Medicine. Female athlete issues for the team physician: a consensus statement-2017 update. Med Sci Sports Exerc 2018;50:1113-22.

פרק 4 - תזונת הספורטאי הצעיר

מבוא לפרק 4

ספורטאים צעירים שונים מספורטאים מבוגרים ומעמיתיהם שאינם ספורטאים בצרכים הפיזיולוגיים והמטבוליים ובהיבטים ביומכניים, ולצרכים ייחודיים אלו השלכות על הדרישות התזונתיות (טבלה מספר 2). כאשר ספורטאים צעירים נחשפים למשטר דיאטה, או לתוכנית אימונים שאינה מותאמת לגילם, לרמת הבגרות או למגבלות האינדיבידואליות, עלולות להיות לכך השלכות בריאותיות שליליות, ולכן, יש להקפיד על ליווי תזונתי מקצועי. הביסוס המדעי לגבי הצרכים התזונתיים ומאזן האנרגיה בספורטאים בגיל הילדות וההתבגרות מוגבל, עקב מגבלות אתיות לבצע ניסויים פולשניים או בעלי פוטנציאל פוגעני בתקופת גיל זה. לפיכך, המידע לגבי הדרישות הפיזיולוגיות והתזונתיות של ספורטאים צעירים הוא מוגבל, ולעיתים, יש צורך להשליך ממידע לגבי ספורטאים מבוגרים. הקושי התזונתי מתגבר עקב חוסר העצמאות שלהם בתחום זה: לרוב, ההורים הם אלו האחראים על המזון והאכילה בבית, ושעות הלימודים גם הן לא תמיד מאפשרות גמישות באכילה.

טבלה מספר 2 - היבטים תזונתיים לספורטאים צעירים לעומת בוגרים

1	צרכים חלבוניים גבוהים יותר לק"ג משקל גוף, על מנת לספק את צרכי הגדילה
2	צריכת סידן גבוהה יותר על מנת לתמוך בבניית העצם
3	עלות מטבולית גבוהה יותר לתנועתיות לכל ק"ג מסת גוף
4	שימוש יחסי רב יותר בשומן במהלך אימון
5	איבוד מלחים בזיעה נמוך יותר בקרב ילדים, לעומת מתבגרים ומבוגרים
6	התייבשות עלולה להזיק יותר לילדים מאשר למבוגרים

מקור: American Academy of Pediatrics Committee on Sports Medicine and Fitness and Committee on School Health. Organized sports for children and preadolescents. Pediatrics 2001;107:1459-62.

גדילה והתפתחות

הגדילה שונה בין ילדים ומתבגרים ומושפעת מגנטיקה, הורמונים, שעות שינה ומאזן אנרגיה. ניתן למצוא עיכוב בהתפתחות וירידה בקצב הגדילה (10%-20% מתחת המשקל הרצוי), בקרב ספורטאיות צעירות, בעיקר באלו אשר מתחרות בענפים הדורשים רזון, כגון: התעמלות קרקע, ריצות למרחקים ארוכים ובלט. לגבי בנים, ספורטאים הם לרוב בעלי קצב גדילה והתפתחות תקינים. לחלק אפילו יש יתרון בהתפתחות, מאחר והעלייה במסת השריר מיטיבה עם כוח וביצועים.

במספר מחקרים בקרב מתעמלות נמצאו עיכוב בגדילה וגדילה איטית יותר לעומת קבוצת ביקורת, באופן תלוי-מינון (עצימות גבוהה יותר = עיכוב רב יותר), וכמו כן, נמצא קשר בין שעות האימון וירידה בקצב ההתבגרות. עיכוב של 1.3-1.8 שנים בקבלת המחזור בקרב מתעמלות מוכר היטב, וגיל וסת ראשון היה מבוגר יותר מאשר של אימהותיהן ואחיותיהן. במחקרים בקרב רקדניות נמצא עיכוב בגיל מנארכה בקרב 40%-5% מהנבדקות, עם איחור ממוצע של שנתיים. ישנה השלמת גדילה במתעמלות (catch-up) כאשר האימונים מופחתים או מופסקים. איחור כזה בגדילה נובע, ככל הנראה, מצריכה אנרגטית לא מספקת ולא מאימון יתר. צריכה בלתי מספקת של אנרגיה בקרב ספורטאים תחרותיים נובעת ממספר סיבות אפשריות: לחץ לשמור על משקל נמוך בניגוד לטבע הגדילה ומבנה הגוף, תכנית אימונים אינטנסיבית, תחרויות תכופות, או דרישות של המאמנים ו/או ההורים.

צרכים תזונתיים

אנרגיה

צריכה אנרגטית נאותה חיונית לגדילה ולהתפתחות תקינים ולביצוע פעילות גופנית. מאזן אנרגיה שלילי כרוני עלול לגרום לקומה נמוכה, התבגרות מינית מאוחרת, הפרעות במחזור הוסת, צפיפות עצם נמוכה ועלייה בסיכון לפציעות. מובן, כי על הספורטאי הצעיר לצרוך אנרגיה בכמות גדולה מכמות האנרגיה שאותה הוא מוציא, על מנת לאפשר את תהליך הגדילה. מאזן אנרגטי חיובי יתבטא בגדילה והתפתחות תקינים. הוצאה אנרגטית בקרב ילדים בענפי ספורט שונים נבדקה במספר מועט של מחקרים בלבד, וכי החישובים הם לרוב אקסטרפולציה מנתוני מבוגרים ולכן, עלולים להכיל שגיאות. נקודה מרכזית היא כי ילדים פחות יעילים מטבולית ממבוגרים, כך, שנתוני הוצאה אנרגטית בילדים הנסמכים על נתוני מבוגרים יהיו בתת הערכה.

על פי נייר העמדה של ה- American Academy of Pediatrics בנושא בקרת משקל בקרב ספורטאים צעירים, גדילה והתפתחות תקינים נמצאים בראש סדר העדיפויות. במידה ויש צורך לרדת במשקל, הירידה צריכה להיות מתונה, ולא יותר מאשר 0.5 ק"ג בשבוע לילד הנמצא בתהליך גדילה, ו-ו ק"ג בשבוע לנער אשר סיים את הגדילה. כמו כן, מומלץ להימנע משינויי משקל חוזרים, כפי שלעיתים מתבצע בענפי ספורט הכוללים קטגוריות משקל, כגון: אומנויות לחימה. עם זאת, הדבר מתבצע בשטח, ויש לפחות לוודא כי הוא נעשה תוך צמצום הפגיעה בספורטאי ומתן תמיכה תזונתית ואנרגטית מתאימה.

הדרישות האנרגטיות לילדים במהלך הליכה וריצה לכל ק"ג מסת גוף עשויות להיות גבוהות ב-30% ממבוגרים. זאת, עקב הוצאה אנרגטית גבוהה יותר במנוחה, תדירות צעדים גבוהה יותר, שונות במשתנים תנועתיים עקב טווח התנועתיות של מפרק הברך, שונות בסך העבודה המכאנית של הגוף וכוח, ויותר כיווצים בשרירים האנטגוניסטים של הרגל עקב חוסר יעילות נוירומוטורית. לאור גורמים רבים אלו, קשה לקבוע מהם הצרכים האנרגטיים של ספורטאים צעירים בלי מדידה ישירה ואינדיבידואלית - אשר אינה מתבצעת באופן שגרתי. ניתן להסתייע בקווי הנחייה הכלליים המוכרים לתזונאי ותזונאיות הספורט, במעקב תכוף אחר שינויי המשקל, הגובה והרכב הגוף, וכמובן בביצועים הספורטיביים ובתחושה הכללית של הספורטאי במהלך היממה ובבית הספר כדי להעריך אם הצריכה האנרגטית הכללית מספקת.

חלבון

לילדים ולמתבגרים צורך גבוה יותר בחלבון כדי לתמוך בתהליכי גדילה, אולם, אין מספיק מידע לגבי הצרכים לילדים ספורטאים. בבניית התפריט מתבססים על ההנחה שילדים ספורטאים זקוקים ליותר חלבון מאשר ילדים שאינם עוסקים בספורט, כפי שידוע במבוגרים. כאשר הצריכה הקלורית תואמת את ההוצאה הקלורית, קל להגיע לצרכי החלבון, שכן, מדובר בכמויות מספקות של מזון באופן כללי. כמות החלבון המומלצת לילדים ולמתבגרים העוסקים בפעילות גופנית נעה בין 1.8-1.2 גר'\ק"ג ליממה, או 15%-12% מסך האנרגיה בתפריט היומי.

פחמימות

מאגרי הפחמימות נמוכים יותר בקרב ילדים ומתבגרים לעומת מבוגרים, שכן, האנזימים המעורבים באגירת גליקוגן לא מפותחים דיים בצעירים. בקרב ילדים ידועה רמת פעילות נמוכה יותר של האנזים LDH לעומת מבוגרים, אשר מסבירה בחלקה את היכולת האנאירובית הנמוכה שלהם באופן יחסי. עקב חסר מידע מחקרי, קשה לדעת בדיוק מהם צרכי הפחמימות בספורטאים צעירים ביחס למבוגרים, ואין גם מחקרים בנושא העמסת פחמימות בילדים או בבני נוער. עקב הסיכון לעייפות, עצבנות, וצריכה לא מספקת של רכיבי מזון, יחד עם כך שלא נצפה שיפור בביצועים ספורטיביים, העמסת הפחמימות המוכרת מעולם המבוגרים איננה מומלצת לספורטאים צעירים. צריכת פחמימות פשוטות (לדוגמה, משקאות ספורט, ג'לים וחטיפים) כדי לתמוך בצריכה האנרגטית במהלך אימונים ותחרויות עשויה להיות מועילה בספורטאים צעירים כמו במבוגרים. עם זאת, יש דאגה ששימוש יתר בהם יעלה את הסיכון לעודף משקל ולעששת, ולכן עליו להתבצע בסיוע אנשי מקצוע, תוך הערכת היתרונות והחסרונות בו.

שומן

ילדים מנצלים יותר שומן כמקור אנרגיה במהלך אימון בעצימות נתונה מאשר מבוגרים. עם סיום ההתבגרות המינית, המאפיינים המטבוליים משתנים ונעשים דומים לאלו שבמבוגרים. למרות עובדה זו, אין ראיות לכך, שספורטאים צעירים המבצעים אימון ממושך צריכים להגדיל את כמות השומן בתפריט שלהם. לפיכך, צריכת השומן של הספורטאים הצעירים צריכה להיות מתואמת עם הנחיות התזונה לציבור הכללי. הגבלת כמות השומן בתזונה עלולה להוביל לצריכה לא מספקת של חומצות שומן חיוניות ושל ויטמינים מסיסי שומן, יחד עם חשש לצריכה אנרגטית לא מספקת ולהפרעה בגדילה ובהתפתחות. עם זאת, יש לצמצם צריכת מזון שומני מיד לפני פעילות ספורטיבית, אשר נמצא כמפחית ב-40% את ההפרשה של הורמון הגדילה במהלך אימון, ועלול לפגוע באפקט האימון.

תוספי תזונה

תוספי תזונה לספורט הם חומרים שאינם תרופות אשר ניטלים בנוסף למזון, במטרה לשפר את איכות הביצוע הספורטיבי. ספורטאים צעירים רבים, בדומה למבוגרים, הולכים שבי אחר הפרסום הרחב וההבטחות הנלוות לתוספי התזונה השונים. במחקר שבוצע בגרמניה בקרב 164 ספורטאי עילית צעירים, נמצאה שכיחות גבוהה מאוד של 80% בצריכת תוספי תזונה. על אף שתוספי ויטמינים ומינרלים עשויים לשפר את הסטטוס התזונתי של מתבגרים הצורכים כמויות מזעריות של נוטריינטים אלה מהמזון, אין הוכחות מדעיות התומכות בשימוש כללי של תוספים לשיפור הביצועים. ארגונים רבים כגון הועד האולימפי הבינלאומי, הקולג' האמריקאי לרפואת ספורט -WADA ממליצים לנקוט בגישת "food first" - תמיד להעדיף לקבל את אספקת רכיבי התזונה ממזון ולא מתוספים. זאת ועוד, הפגיעה בתפקוד הספורטיבי הנגרמת על ידי חוסר באנרגיה, בפחמימות, בברזל או בנוזלים גבוהה לאין ערוך מהתועלת הפוטנציאלית שבתוסף זה או אחר. במקרים פרטניים, ספורטאים צעירים הנמצאים תחת הגבלה אנרגטית, או שהם צמחוניים ו/אובחנו עם מאגרי ברזל מדולדלים או אמנוראה, עשויים להפיק תועלת מנטילת תוספים, אך הדבר יעשה תחת השגחה רפואית ותזונתית.

בנייר העמדה של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים בנושא תוספים משפרי-ביצועים בספורט משנת 2005, סוכם כי האקדמיה מגנה את השימוש בהם, ומעודדת מאמצים למניעת השימוש בהם בקרב ספורטאים צעירים. במסמך עדכון משנת 2016 הסיכום הוא כי קרוב לוודאי שאינם מועילים, אך אין עוד המלצה ברורה להימנעות מהם. עם זאת, מודגש כי יתכנו תופעות לוואי לתכשירים השונים וחוסר התאמה בין התכולה לבין הרישום על התווית (תוספת חומרים אסורים מחד, או היעדר הרכיב הפעיל מאידך), וכי הם גורם סיכון לשימוש בסטרואידים אנאבוליים ובחומרים ממכרים.

התוספים הנפוצים בשימוש בבני נוער הם קריאטין וקפאין. השפעת הקריאטין במתבגרים כמעט ולא נחקרה, כמו גם בטיחות התוסף לטווח הארוך. השימוש בקריאטין, לפיכך, אינו מומלץ לילדים ובני נוער. במידה והספורטאים נוטלים תוסף זה, יש לוודא, כי הנער סיים את גיל ההתבגרות, מעורב בתוכנית אימון אינטנסיבית, התפריט מותאם לצרכיו הגופניים, הנער והוריו מודעים ליתרונות ולחסרונות של השימוש בתוסף, השימוש ייעשה על פי פרוטוקול מקובל, וכי ייעשה שימוש במוצר באיכות גבוהה. תוסף נוסף הנמצא בשימוש רב בקרב ספורטאים הנו קפאין. גם במקרה זה, קיים מידע מועט אודות ההשפעה של תיסוף בקפאין על ביצועים בקרב בני נוער ספורטאים, וקיימים חילוקי דעות בספרות לגבי השימוש בתוסף זה במתבגרים.

סיכום פרק 4

ילדים ומתבגרים ספורטאים שונים מבני גילם שאינם ספורטאים, וכמובן ששונים מספורטאים מבוגרים, בהיבטים רבים. הבנת הצרכים התזונתיים שלהם עדיין לוקה בחסר. על אף שעקרונות תזונת הספורט דומים בין ילדים למבוגרים, ישנם הבדלים משמעותיים הנוגעים במיוחד להוצאה אנרגטית, ניצול דלק מטבולי ולוויסות חום במהלך פעילות גופנית, כמו גם העדר מחקרים בטווח גילאים זה, ולכן, ביסוס מדעי דל.

עמדת האיגודים השותפים לחיבור מסמך זה היא כי יש לספק לספורטאים צעירים תמיכה תזונתית נאותה, דרך הפנייה למאגרי מידע מבוססים ואנשי מקצוע מוסמכים.

תוספי תזונה, כולל אבקות חלבון, חטיפי אנרגיה וכדומה, וחומרים בעלי פוטנציאל ארגוגני (כגון קריאטין וקפאין) יינתנו לספורטאי הצעיר רק לאחר יעוץ עם תזונאים, רופאים או פיזיולוגים בעלי הכשרה בתחום הספורט, ולאחר שנשקלו היתרונות והחסרונות שבשימוש בהם עם הספורטאי והוריו.

להלן מספר פרטי מידע שבהם יכול הרופא הראשוני להיעזר בעת ייעוץ לספורטאים צעירים:

• אין די עדויות מחקריות הבוחנות את הדרישה התזונתית של ספורטאים צעירים; המידע הקיים ברובו "מושאל" מספורטאים מבוגרים, ולא תמיד רלוונטי לכל ענף ספורט
• לילדים ומתבגרים ישנה עלות אנרגטית גבוהה יותר בפעילויות גופניות שונות, יחד עם חמצון חומצות שומן גבוה יותר
• ספורטאים צעירים, הורים ומאמנים ירוויחו מקבלת ידע וחינוך על חשיבות התזונה לצורכי גדילה אופטימליים, בריאות וביצועים ספורטיביים
• ישנם הבדלים גדולים בדרישות התזונתיות של ספורטאים צעירים, הכוללים דרישות מוגברות של אנרגיה, חלבון ובסבירות גבוהה גם פחמימות, בהשוואה לבני גילם שאינם ספורטאים. בנוסף לכך, צריכת מיקרו-נוטריינטים עשויה להיות גבוהה, בעיקר ברזל, אך יש צורך במחקרים נוספים. חסר בברזל הוא החסר השכיח ביותר, במיוחד בספורטאיות
• התפתחות תקינה של העצמות בילדות ובהתבגרות היא קריטית על מנת להשיג את מירב בניית העצם. מסת עצם נמוכה מעלה את הסיכון לשברים, בהווה ובעתיד
• ספורטאים בענפים בהם נדרש לרדת במשקל ובאחוזי השומן, נמצאים בסיכון גבוה לצריכה אנרגטית לא מספקת
• מצב זה עלול להביא לעיכוב בגדילה ובהתבגרות בשני המינים, וכן, לאמנוראה ולירידה בצפיפות העצם בקרב מתבגרות
• ההנחיות התזונתיות הניתנות לספורטאים צעירים צריכות להתאים גם להנחיות שניתנות לאוכלוסייה הכללית. דבר זה יגביר את הסיכוי שהשתתפות בספורט מגיל צעיר תהיה בעלת השפעה חיובית על הצריכה התזונתית והבריאות בעתיד
• ספורטאים צעירים נדרשים לנטר את צריכת הנוזלים שלהם. כמו כן, יש לחנך את הספורטאים לצריכה מספקת של מים
• השיטה הקלאסית להעמסת פחמימות אינה מומלצת לספורטאים צעירים
• מתן תוספי תזונה אינו מומלץ באופן כללי, אלא, אם יש התוויה קלינית או בהמשך ליעוץ מקצועי ו/או חוסר מוכח המצריך תיסוף.

מקורות לפרק 4

• American Academy of Pediatrics Committee on Sports Medicine and Fitness and Committee on School Health. Organized sports for children and preadolescents. Pediatrics 2001;107:1459-62.
• Bass S, Inge K. Nutrition for special populations: children and young athletes. In Burke L. Deakin V (Eds). Clinical Sports Nutrition. (3rd ed). Sydney: McGraw Hill, 2006: 589-625.
• Desbrow B, McCormack J, Burke LM, Cox GR, Fallon K, Hislop M, Logan R, Marino N, Sawyer SM, Shaw G, Star A, Vidgen H, Leveritt M. Sports Dietitians Australia position statement: sports nutrition for the adolescent athlete. Int J Sport Nutr Exerc Metab 2014;24:570-84.
• Jeukendrup A, Cronin L. Nutrition and elite young athletes Med Sport Sci. 2011;56:47-58.
• Theintz GE, Howald H, Weiss U, Sizonenko PC. Evidence for a reduction of growth potential in adolescent female gymnasts. J Pediatr 1993;122:306-13
• Bass S, Bradney M, Pearce G, Hendrich E, Inge K, Stuckey S, Lo SK, Seeman E. Short stature and delayed puberty in gymnasts: influence of selection bias on leg length and the duration of training on trunk length. J Pediatr 2000;136:149-55.
• Georgopoulos N, Markou K, Theodoropoulou A, Paraskevopoulou P, Varaki L, Kazantzi Z, Leglise M, Vagenakis AG. Growth and pubertal development in elite female rhythmic gymnasts. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:4525-30.
• Warren MP, Stiehl AL. Exercise and female adolescents: effects on the reproductive and skeletal systems. J Am Med Womens Assoc 1999;54:115-20,38.
• Meyer F, O'Connor H, Shirreffs SM; International Association of Athletics Federations. Nutrition for the young athlete. J Sports Sci 2007;25 Suppl 1:S73-82.
• Thompson J. Energy balance in young athletes. Int J Sport Nutr 1998;8:160-74.
• Carl RL, Johnson MD, Martin TJ, AAP Council on Sports Medicine and Fitness. Promotion of healthy weight-control practices in young athletes. Pediatrics 2017;140:e20171871.
• Kerksick CM, Fox E. Sports Nutrition Needs for Child and Adolescent Athletes. CRC Press, Taylor and Francis Group. 2016
• Braun H, Koehler K. Dietary supplement use among elite young German athletes. Int J Sport Nutr Exerc Metab 2009;19:97-109.
• Metzl J, Small E. Creatine use among young athletes. Pediatrics 2001; 108:421-5.
• Evans MW Jr, Ndetan H, Perko M, Williams R, Walker C. Dietary supplement use by children and adolescents in the United States to enhance sport performance: results of the National Health Interview Survey. J Prim Prev 2012;33:3- 12.
• Gomez J; American Academy of Pediatrics Committee on Sports Medicine and Fitness. Use of performance¬enhancing substances. Pediatrics 2005;115:1103-6.
• LaBotz M, Griesemer BA; Council on sports medicine and fitness. Use of performance-enhancing substances. Pediatrics 2016 Jul;138. pii: e20161300

נספח א' - אימוני כוח והתנגדות בילדים

מבוא

אימוני כוח (resistance training, strength training, weight training) הם אימונים שבהם עובד המתאמן כנגד התנגדויות שמקורן עשוי להיות משקל הגוף, מכונות אימון למיניהן, משקולות חופשיים, רצועות אלסטיות, כדורי כוח, וכיוצא באלה, לשם שיפור כוח או שימורו. אימוני כוח כוללים גם אימונים פליאומטריים, שבהם נוצרת התנגדות רפלקסיבית להתארכות פתאומית של השריר - בדרך כלל, באמצעות מסת הגוף (דוגמא נפוצה: קפיצה מיד לאחר נחיתה(. קיימים ענפי ספורט ספציפיים הכרוכים בהרמת משקולות (Power Lifting, Olympic Weight Lifting) במטרה להרים את המשקל הגבוה ביותר בסגנונות הרמה שונים. חלק זה של נייר העמדה אינו עוסק בהם אלא, באימוני כוח בלבד המתאימים לאוכלוסייה הכללית ולספורטאים צעירים ממגוון ענפים. אימוני כוח אלה עשויים להיות מכוונים לפיתוח כוח מרבי או לפיתוח תכונות אחרות, כגון: סבולת שרירית, חיזוק כללי, או שיפור קואורדינציה.

זה מספר עשורים, שאימוני כוח בילדים ובנוער הם נושא המעורר עניין רב בקרב חוקרים, קלינאים, ואנשי מקצוע. העניין, הדעות הקדומות והמחלוקות הובילו לפרסום מספר רב של ניירות-עמדה בנושא זה, הן בישראל והן בחו"ל. מחקרים רבים תומכים באימוני כוח, לא רק כאמצעי לשיפור כוח השריר, אלא גם לשיפור ביצועים ספורטיביים רחבים יותר, ואף לשיפור היבטים בריאותיים שונים בילדים ובנוער.

אימוני כוח מתאימים עשויים להקטין את הסיכון לפגיעות ספורט בספורטאים צעירים, ואף לשפר את בריאות הנפש .

כוחם השרירי של ילדים, במיוחד לפני גיל ההתבגרות, נמוך מזה של מבוגרים. זאת, גם לאחר נרמול ההבדלים למשקל הגוף או למסת השריר . הסבר חלקי לפחות לממצא זה הוא יכולת נחותה של ילדים לגיוס מירב היחידות המוטוריות בעת מאמץ שרירי מרבי, בהשוואה למבוגרים . עובדה זו אינה גורעת מערכם של אימוני הכוח בילדים ובנוער, שכן, בהם משתפר גם רכיב זה. ארגוני בריאות בינלאומיים מכלילים פעילויות לחיזוק שרירי בין הפעילויות הגופניות המומלצת לילדים ולנוער. באוכלוסייה זו, אימוני כוח המבוצעים תחת השגחה והנחייה נאותות, עשויים להוות אמצעי יעיל ובטוח הן לחיזוק השריר והן למימוש היתרונות האחרים הגלומים בהם.

השפעות על כוח השריר, ביצועים ספורטיביים, והיבטים בריאותיים

דעה קדומה באשר לאימוני כוח בילדים היא שיעילותם נמוכה, במיוחד לפני גיל ההתבגרות, עקב ריכוזם הנמוך של הורמונים אנדרוגניים (למשל, טסטוסטרון) בדמם של ילדים בגילים אלה , או סיבות אחרות. תמיכה לדעה זו ניתנת גם על ידי העובדה שבניגוד למבוגרים, אימוני כוח בילדים שלפני גיל ההתבגרות אינם גורמים להגדלת מסת השריר (היפרטרופיה), או רק במידה מוגבלת מאד. אף על פי כן, מחקרים רבים ביובל השנים האחרון הראו שאימוני כוח מסוגלים לשפר במידה רבה מאד את כוחם השרירי של ילדים, במיוחד כאשר הם מבוצעים תחת השגחה נאותה, בטכניקה נכונה, ובהדרגה נכונה של עומס האימונים . השיפור האימוני הנמדד בילדים דומה לשיפור בקרב מתבגרים, ושיפור הכוח האופייני בילדים אינו נופל מזה הנצפה במבוגרים.‏ Sale אף הראה שיפור יחסי (באחוזים) גבוה יותר בילדים. בנוסף לכך, במספר מטה-אנליזות נמצא, כי אימוני כוח משפרים לא רק את כוח השריר, אלא גם ביצועים ספורטיביים שונים. כבר ב-1996, הראו פלק וטננבאום שאימוני כוח במשך 20-8 שבועות עשויים לשפר את כוחם המרבי של ילדים ב-13%-30%‏‏. Behringer ושות' הראו שמעבר לכוח השריר, אימוני כוח עשויים לשפר גם יכולות מוטוריות אחרות (כגון קפיצה, ריצה, זריקה), וכי שיפור זה אף עשוי להיות גבוה יותר בילדים לעומת מתבגרים. Lesinski ושות' הראו שאימוני כוח יעילים לשיפור כוח השריר וביצועים ספורטיביים לא רק בילדים לא-מאומנים, אלא גם בספורטאים צעירים, אם כי אופי האימון המומלץ לספורטאים שונה מזה המומלץ ללא-מאומנים (ראו המלצות בהמשך).

פעילות גופנית בגיל צעיר חשובה להתפתחות תקינה, כפי שפורט בנייר העמדה. כוח שרירי ומיומנות גופנית בגיל צעיר מהווים בסיס חשוב לשמירה על אורח חיים בריא בגיל מבוגר יותר . לבד מכך, כוח שרירי הוא רכיב מרכזי במיומנויות מוטוריות רבות . עדיין נפוצה בציבור הדעה שאימוני כוח עלולים להזיק להתפתחות העצם ולמימוש פוטנציאל הגדילה לגובה. כיום, ידוע לא רק שאין בסיס לדעה זו, אלא, שתקופת הגדילה היא חלון הזדמנויות מעולה להמרצת הבנייה ומיטוב המבנה של עצמות השלד. כפעילויות יעילות לצורך זה נמצאו אלה שבהן נישא משקל הגוף (למשל, קפיצות, ריצה, משחקי-כדור) וסוגים אחרים של העמסה באמצעות משקולות והתנגדויות אחרות (לדוגמה, אימוני טניס משפיעים על צפיפות העצם בזרוע האוחזת במחבט. החשש שמא אימוני כוח בילדים יפגעו בלוחיות הגדילה של העצמות הארוכות, אינו נתמך בספרות המדעית או הקלינית. נהפוך הוא: מחקרים לא מעטים מצביעים דווקא על צפיפות-עצם גבוהה יותר בספורטאים , כך שאימונים כנגד התנגדות עשויים אף לחזק את העצם בתקופת הגדילה . יתרה מכך, לחסר פעילות גופנית, בעיקר, מיעוט בפעילויות נושאות-משקל, יש השלכות שליליות על בריאות העצם בגיל מבוגר יותר. אין כל מידע מדעי המצביע על השפעה שלילית של אימוני כוח על צמיחת העצם (או צמיחה לגובה) בתקופת הילדות או ההתבגרות, או שאימונים אלו עלולים להשפיע על הגובה הסופי . במחקר מישראל, למשל, מידת הצמיחה לגובה הייתה דומה בקרב בנים שעסקו באימוני כוח (3-2 בשבוע) במשך שנתיים בהשוואה לקבוצת בנים שעסקה בפעילויות גופניות אחרות .

מאז מחצית המאה ה-20 מוקדשת תשומת לב להשפעותיהם של אימוני כוח בקרב אוכלוסיות עם מצבים בריאותיים שונים.

מספר מחקרים הצביעו על יתרונותיהם של אימוני כוח בילדים בעלי עודף משקל, בעיקר בנים. ילדים עם עודף משקל עלולים להירתע מפעילות אירובית עקב קושי גופני או רגשי, ולעיתים, כרוך עודף המשקל גם בקואורדינציה מוטורית לקויה או בפציעות . הכללה של אימוני כוח במסגרת הטיפול בילדים ונוער אלו מאפשרת לא רק את שיפור הכוח, אלא גם את הקואורדינציה, הביטחון העצמי והאיזון המטבולי.

אימוני כוח ופציעות ספורט

שאלה נפוצה היא האם מידת הסיכון לפציעה באימוני כוח גדולה יותר בילדים מאשר במבוגרים, ואם אימוני כוח מסוכנים לילדים יותר מאשר פעילויות גופניות אחרות. ככלל, הסיכון לפציעות הנובעות מאימוני כוח והרמת משקולות, נמוך יותר בילדים לעומת מבוגרים (47>. עם זאת, בילדים קיימת חשיבות-יתר לביצוע טכני נכון של כל תרגיל וליציבות הגוף במשך התרגול. למרות דיווחים אנקדוטליים של פגיעות הקשורות באימוני כוח בילדים או מתבגרים, ראוי לציין, שרוב הפגיעות התרחשו באימונים שנערכו ללא השגחה כלל, או בהשגחה בלתי מקצועית. כבר בשנות ה-80' דווחו Hejna ושות' (32> כי ספורטאים צעירים ששילבו אימוני כוח במסגרת אימוניהם סבלו משיעור נמוך יותר של פגיעות ספורט וגם התאוששו מהר יותר מפציעותיהם, בהשוואה למי שלא עשו זאת. Hamill ושות' (ו3> הראו שהיארעות הפציעות בקרב נערים (בני 3ו-6ו) היה נמוך יותר בקרב אלו שעסקו באימוני כוח, ואפילו בספורט הרמת המשקולות, לעומת אלה שעסקו בענפי ספורט אחרים, כגון כדורגל ורוגבי. שיעור ההיארעות היה נמוך יותר אף מזה שנצפה במסגרת שיעורי החינוך הגופני. (5ו> Emery & Meeuwisse הראו ירידה בהיארעות פציעות, בעיקר פציעות חריפות, בקרב שחקני כדורגל צעירים ששילבו אימוני כוח במסגרת כלל אימוניהם. עם זאת, חשוב לציין, שבמחקרים אלו וגם באחרים, ציינו החוקרים את חשיבותה של השגחת מדריך או מאמן שעברו הכשרה נאותה ומודעים לטכניקות הביצוע הנכונות ולעקרונות האימון הבסיסיים, כמו גם לשינויים ההתפתחותיים החלים בתקופת ההתבגרות. לסיכום: לא רק שאימוני כוח אינם מלווים בסיכון מוגבר לפציעה - הם אף מפחיתים אותו.

יעילות האימון, שיפור הכוח והמנגנונים הפועלים כוחו הסגולי של השריר - לא רק כוחו המוחלט - עולה בעקבות גדילה והתפתחות. כאמור, אחד ההסברים לעלייה זו הוא שעם ההתבגרות עולה יכולת הגיוס של יחידות מוטוריות, בכלל, ובעת מאמץ מרבי, בפרט. הסבר אפשרי נוסף המועלה בשנים האחרונות הוא שאותן יחידות מוטוריות שאין הילדים מסוגלים לגייס הן מסוג 4) IIו>. יחידות מוטוריות אלו הן הגדולות והחזקות ביותר, כמו גם, המהירות ביותר, וחסרונן היחסי בילדים מעצים את הבדלי הכוח הנצפים בינם לבין מבוגרים (4ו>. מחקרים רבים הראו כי תוכניות אימון המתוכננות כראוי, העושות שימוש במשקולות חופשיות, רצועות אלסטיות, או מכונות למיניהן, משפרות את כוח השריר בילדים ובנוער בטווח גילים רחב, מעבר לשיפור החל עם הגדילה (4־ 6־ 3ו־ 9ו־ 26־ 37 67>. רוב המחקרים שבדקו את השפעתם של אימוני כוח בצעירים ארכו 20-8 שבועות. בדומה למבוגרים, מחקרים אלו הראו שהכוח המרבי עשוי להשתפר עד 90%, בהתאם לאפיוני האימון (נפח, עצימות, תדירות), לסוג התרגיל, לרמה ההתחלתית, ולאופי ההדרכה וההשגחה (6־ 6ו>. כמוזכר לעיל, אימוני כוח עשויים לשפר גם ביצועים מוטוריים בסיסיים, כקפיצות, ריצות, וזריקות (5־ 7ו־ 8ו־ 37 46־ 53־ 64>. אפילו ילדים בני 6 עשויים להפיק תועלת ולשפר את כוח השריר ואת הביצועים המוטוריים שלהם באמצעות תוכניות אימון מתאימות (26>. הגורם המגביל אינו הגיל הכרונולוגי, אלא הבגרות, ההבנה, והיכולת לפעול על פי הנחיות, כמו גם, היכולת לשמור על יציבות הגוף (39>. השיפור המוחלט בכוח השריר גבוה, בדרך כלל, יותר במתבגרים לעומת ילדים. אולם, באופן יחסי, דומה השיפור בילדים ובבני נוער (38־ 53־ 54>. לעומת זאת, השיפור בביצועים מוטוריים עשוי להיות גבוה יותר בילדים לעומת מתבגרים (5>. כמו במבוגרים, כן גם בילדים ונוער, חלה ירידה מהירה יחסית בכוח השריר בעקבות הפסקת אימון (20־ 45>. לפיכך, חשוב לעודד עקביות ורציפות באימוני הכוח.

בקרב מבוגרים מלווה השיפור בכוח השריר הן בהיפרטרופיה שרירית והן בשינויים עצביים הקשורים בתפעול השריר (muscle activation). לא כך המצב בילדים, שבהם השיפור בכוח השריר אינו מלווה בהיפרטרופיה, אלא רק בשיפור טכניקת הפעלת השרירים על ידי מערכת העצבים. ברוב המחקרים בהם נבדקו שינויים במסת השריר או בנפחו, בעקבות אימוני כוח בילדים, לא נמצאו שינויים מובהקים (7־ 42־ ו5־ 55־ 57־ ו6־ 68>. במתבגרים בני 2ו-3ו הראו McKinlay ושות' (44> עלייה בגודל השריר בעקבות 8 שבועות של אימוני כוח, בכללם אימונים פליאומטריים. עם זאת, הדעה הרווחת היא ששיפורים אימוניים בכוח השריר, בעיקר, טרם גיל ההתבגרות, חלים במידה מכרעת בשל שינויים עצביים (3־ 39>, הכוללים, כנראה, עלייה ביכולת הגיוס של יחידות מוטוריות (55־ 66>, עלייה בקצב הפעלתן (firing frequency), ותיאום בין- ותוך-שרירי. לאור הסברה שילדים מגייסים פחות יחידות מסוג 4) IIו>, סביר גם להניח, שעלייה בגיוס יחידות מוטוריות עקב אימוני כוח מערבת בעיקר יחידות מסוג II. מכל מקום, מטרה מציאותית של אימוני כוח בילדים היא שיפור בכוח השריר ויכולות אחרות שלו, אך לא הגדלת השריר ו'פיתוח גוף'. 57. Sailors M and Berg K. Comparison of responses to weight training in pubescent boys and men. J Sports Med Phys Fitness 1987;27(1):30-37.

המלצות אימון כידוע, כל פעילות גופנית כרוכה במידה מסוימת של סיכון. לכן, חשוב לתת את הדעת למספר שיקולי בטיחות: אין, ולא צריך להיות, גיל מינימלי לעיסוק באימוני כוח. השיקול החשוב הוא בגרותו של המתאמן ויכולתו להבין ולהפנים את הוראות המאמן והנחיותיו ולפעול על פיהן. אחד השיקולים החשובים ביותר הוא השגחה! היחס המומלץ למתאמנים צעירים הוא מדריך לכל 10-6 מתאמנים. להבדיל מהרמת משקולות, מטרתם של אימוני הכוח אינה הרמה של המשקל הגבוה ביותר האפשרי, אלא פיתוח כוח השריר וביצועים נוירומוטוריים וספורטיביים. לפיכך, לא מומלץ, ואף אין צורך לעבוד מול התנגדות מרבית, או גבוהה במיוחד. כל תכנית אימונים צריכה להתאים באופן יחידני למתאמן - לרמתו ההתחלתית, ליכולתו הטכנית, ולמטרות האימון.

על התכנית להיות הדרגתית. את עומס האימון (עצימות, מינון, תדירות) יש להעלות בהדרגה, ובמקביל לשיפורים מוכחים ביכולות המאומנות. אחד השיקולים החשובים ביותר, בעיקר בצעירים, הוא יכולת ביצוע בטכניקה נכונה. כלומר, אין להעלות את ההתנגדות\עומס כל עוד הביצוע לקוי מבחינה טכנית. על הציוד להיות מתאים לממדיו של המתאמן. ציוד המיועד למבוגרים עלול לאלץ את המתאמן הצעיר לעבוד בטווחי תנועה בלתי מתאימים, או כנגד התנגדויות גבוהות מדי. מומלץ לגוון את סוג התרגילים ועצימויותיהם, לא רק על מנת למנוע שעמום, אלא בעיקר על מנת להקטין את הסיכון לפגיעות שימוש-יתר.

להלן מספר עקרונות לאימון כוח יעיל לילדים ומתבגרים: יש להתחיל בתרגילים פשוטים (למשל, כאלה המערבים מפרק אחד) ורק לאחר מכן לעבור לתרגילים מורכבים יותר (המערבים מספר מפרקים). עם הניסיון ורכישת יכולת טכנית טובה, ניתן להוסיף תרגילים דינמיים ובמהירויות שונות (בכלל זה, למשל, אימונים פליאומטריים). נפח ועצימות הם רכיבים מרכזיים בכל תכנית אימון (נפח מתייחס לסך החזרות כפול ההתנגדות בכל חזרה, בעוד עצימות מתייחסת לגודל התנגדות בכל חזרה). היחס שבין הנפח והעצימות הוא יחס הפוך: בעומס אימון נתון, ככל שההתנגדות גבוהה יותר, נפח האימון נמוך יותר. תכנית אימונים בעצימות גבוהה מדי, שבאה בדרך כלל על חשבון טכניקה נכונה, תעלה את הסיכון לפגיעות חריפות, בעוד נפח גבוה מדי יעלה את הסיכון לפגיעות של שימוש-יתר או אימון-יתר. לפיכך, יש חשיבות רבה לשמירה על איזון נכון בין הנפח לעצימות.

למתאמנים צעירים ובלתי-מנוסים, מומלץ להתחיל בנפח נמוך (2-1 מערכות\סטים לתרגיל, <6 חזרות לתרגיל) ובעצימות נמוכה (<60% ^1RM, שהוא המשקל המרבי התאורטי שניתן לפעול כנגדו), תוך שימת דגש על טכניקה נכונה. אם התרגילים מבוצעים בטכניקה נכונה, ניתן להעלות בהדרגה את העומסים (למשל, ל-4-2 סטים, 12-6 חזרות לתרגיל, 80% 1RM). ראוי לציין, שאין כל הכרח לבצע מספר מערכות, או חזרות, זהה לכל תרגיל. ניתן למשל, לבצע מספר חזרות נמוך יותר (בעצימות גבוהה) בתרגילים המערבים קבוצות-שרירים גדולות, ומספר חזרות גבוה יותר (בעצימות נמוכה) בתרגילים המערבים קבוצות-שרירים קטנות יחסית. בקבלת החלטות מעין אלו יש לוודא שטכניקת הביצוע נכונה במהלך כל האימון, וכי העייפות המצטברת אינה גורמת לביצוע לקוי (ואתו עלייה בסיכון לפציעה). למרות שילדים מתאוששים ממאמצים עצימים מהר יותר ממבוגרים (24), יש לאפשר התאוששות מספקת בין תרגילים על מנת להבטיח טכניקת ביצוע נאותה.

תדירות האימון המומלצת היא 3-2 אימונים לא-עוקבים בשבוע. בגבולות צרים למדי, אפקט האימון עולה עם תדירות האימון (14). על מנת להישאר בתחום היעיל של האימון, יש לאפשר לשריר מנוחה לשם התאוששות נאותה בין אימון למשנהו. אף שספורטאים צעירים רבים מתאמנים במספר מסגרות אימון, או במספר ענפי ספורט במהלך השנה ושיפור הכוח עשוי להוות השלמה ולא מטרה בפני עצמה לאחד או יותר מהם, רצוי מאוד, שאימוני הכוח יהוו יחידת אימון עצמאית ולא תוספת לאימון אחר. במהלכה של תקופת התחרויות, ניתן ורצוי להפחית את נפחם של אימוני הכוח על מנת להתרכז בענף תוך הימנעות מעייפות מיותרת.

מקורות לנספח א

3. Behm DG, Faigenbaum AD, Falk B, and Klentrou P. Canadian Society for Exercise Physiology position paper: resistance training in children and adolescents. Appl Physiol Nutr Metab. 2008;33(3):547-561. 4. Behm DG, Young JD, Whitten JHD, Reid JC, Quigley PJ, Low J, Li Y, Lima CD, Hodgson DD, Chaouachi A, Prieske O, and Granacher U. Effectiveness of Traditional Strength vs. Power Training on Muscle Strength, Power and Speed with Youth: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers Physiol 2017;8:#423. doi: 10.3389/fphys.2017.00423

9. Blimkie CJ, Rice S, Webber CE, Martin J, Levy D, and Gordon CL. Effects of resistance training on bone mineral content and density in adolescent females. Can J Physiol Pharmacol. 1996;74(9):1025-1033.

13. Docherty D, Wenger HA, Collis ML, and Quinney HA. The effects of variable speed resistance training on strength development in prepubertal boys. Journal of Human Movement Studies 1987;13:377-382.

15. Emery CA and Meeuwisse WH. The effectiveness of a neuromuscular prevention strategy to reduce injuries in youth soccer: a cluster-randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2010;44(8):555-562. 16. Faigenbaum AD, Kraemer WJ, Blimkie CJ, Jeffreys I, Micheli LJ, Nitka M, and Rowland TW. Youth resistance training: updated position statement paper from the national strength and conditioning association. J Strength Cond Res 2009;23(5 Suppl):S60-79. 17. Faigenbaum AD, Lloyd RS, MacDonald J, and Myer GD. Citius, Altius, Fortius: beneficial effects of resistance training for young athletes: Narrative review. Br J Sports Med. 2016;50(1):3-7.

20. Faigenbaum AD, Westcott WL, Micheli LJ, Outerbridge AR, Long CJ, LaRosa-Loud R, and Zaichkowsky D. The effects of strength training and detraining on children. J Strength Cond Res 1996;10(2):109-114.

24. Falk B and Dotan R. Child-adult differences in the recovery from high-intensity exercise. Exerc. Sport Sci Rev 2006;34(3):107-112.

31. Hamill B. Relative safety of weight lifting and weight training. J Strength Cond Res 1994;8:53-57. 32. Hejna WF, Rosenberg A, Buturusis DJ, and Kireger A. The prevention of sports injuries in high school students through strength training. National Strength Coaches Association Journal 1982;4:28-31.

39. Lloyd RS, Faigenbaum AD, Stone MH, Oliver JL, Jeffreys I, Moody JA, Brewer C, Pierce KC, McCambridge TM, Howard R, Herrington L, Hainline B, Micheli LJ, Jaques R, Kraemer WJ, McBride MG, Best TM, Chu DA, Alvar BA, and Myer GD. Position statement on youth resistance training: the 2014 International Consensus. Br J Sports Med 2014;48(7):498- 505.

42. McGovern M. Effects of circuit weight training on the physical fitness of prepubescent children. Dissertation Abstracts International 1984;45:452A-453A. 44. McKinlay B, Wallace PJ, Dotan R, Long D, Tokuno C, Gabriel D, and Falk B. Effects of plyometric and resistance training on muscle strength, explosiveness and neuromuscular function in young adolescent soccer players. J Strength Cond Res 2018;32(11):3039-3050. 45. Meylan CM, Cronin JB, Oliver JL, Hopkins WG, and Contreras B. The effect of maturation on adaptations to strength training and detraining in 11-15-year-olds. Scand J Med Sci Sports 2014;24(3):e156-164.

47. Myer GD, Quatman CE, Khoury J, Wall EJ, and Hewett TE. Youth versus adult "weightlifting" injuries presenting to United States emergency rooms: accidental versus nonaccidental injury mechanisms. J Strength Cond Res 2009;23(7):2054-2060.

51. Ozmun JC, Mikesky AE, and Surburg PR. Neuromuscular adaptations following prepubescent strength training. Med Sci Sports Exerc 1994;26(4):510-514.

61. Siegel JA, Camaione DN, and Manfredi TG. The effects of upper body resistance training on prepubescent children. Pediatr Exerc Sci 1989;1:145-154.

64. Stratton G, Jones M, Fox KR, Tolfrey K, Harris J, Maffulli N, Lee M, Frostick SP. BASES position statement on guidelines for resistance exercise in young people. J Sports Sci 2004;22(4):383-390.

66. Waugh CM, Korff T, Fath F, and Blazevich AJ. Effects of resistance training on tendon mechanical properties and rapid force production in prepubertal children. J Appl Physiol 2014;117(3):257-266. 67. Weltman A, Janney C, Rians CB, Strand K, Berg B, Tippitt S, Wise J, Cahill BR, and Katch FI. The effects of hydraulic resistance strength training in pre-pubertal males. Med Sci Sports Exerc 1986;18(6):629-638.

נספח ב' - הנחיות לפעילות גופנית בילדים עם מחלות כרוניות

המידע שבדף זה נכתב על ידי

• פרופסור גל דובנוב-רז - מנהל מרפאת ספורט ואורח חיים בריא, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא, תל השומר; יו"ר הועדה הרפואית, הועד האולימפי בישראל; מזכיר החברה הישראלית לרפואת ספורט
• גב' רקפת אריאלי - מנהלת שירותי התזונה, המרכז לרפואת ספורט ע"ש היידי רוטברג, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים
• ד"ר רונן-בר יוסף - אחראי מרפאת ומעבדת פעילות גופנית בילדים ונוער, מכון ריאות ילדים, בית החולים רות רפפורט לילדים , רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם
• ד"ר רון גולן - אחראי שיקום לב במרכזים הרפואיים זיו ופוריה; יו"ר החברה הישראלית לרפואת ספורט
• מר רפי דותן - פיזיולוג של המאמץ; מתאם מעבדות; חוקר.
  Faculty of Applied Health Sciences, Brock University, St Catharines, ON, Canada
• ד"ר דליה נבות-מינצר - רופאת האקדמיה למצויינות בספורט במכון וינגייט; רופאת משפחה במחוז צפון, שירותי בריאות כללית
• פרופסור דני נמט - מנהל מרכז ספורט ובריאות לילדים ונוער, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא; מנהל רפואי, הועד האולימפי בישראל
• פרופסור ברקת פלק (PhD) - פיזיולוגית של המאמץ בילדים
  Department of Kinesiology, Faculty of Applied Health Sciences, Brock University, St Catharines, ON, Canada
• ד"ר מירב צוקר-טולדנו - המכון לקרדיולוגיה ילדים, והמרפאה לפעילות גופנית ומאמץ, בית החולים רות רפפורט לילדים, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם
• פרופסור נעמה קונסטנטיני - מנהלת המרכז לרפואת ספורט ע"ש היידי רוטברג, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים; יו"ר המועצה הלאומית לבריאות האישה; יו"ר Exercise Is Medicine ישראל