כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק פרוטאינוריה אורטוסטטית - Orthostatic proteinuria
| מדריך בדיקות מעבדה | |
| פרוטאינוריה אורטוסטטית | |
|---|---|
| Orthostatic proteinuria | |
| שמות אחרים | אלבומינוריה אורטוסטטית, Orthostatic albuminuria |
| מעבדה | כימיה בשתן |
| תחום | פעילות הכליות. |
 | |
| טווח ערכים תקין | פחות מ-60 מיליגרם/8 שעות. |
| יוצר הערך | פרופ' בן-עמי סלע |
מטרת הבדיקה: אבחון של פרוטאינוריה אורטוסטטית. בדיקה זו משמשת גם לאפיון של פרוטאינוריה הנמוכה מ-3 גרם/24 שעות, בעיקר בילדים ובבני נוער.
מידע קליני
פרוטאינוריה אורטוסטטית מתייחסת לפרוטאינוריה מוגברת המתפתחת רק כאשר האדם מטיל שתן בעמידה, וחוזרת לנורמה כאשר הטלת השתן היא במצב של שכיבה פרקדן על הגב או בשכיבה צידית (recumbent) (Vehaskari ב-Arch Dis Child משנת 1982). מצב זה מופיע בדרך כלל בילדים, בני נוער או בוגרים צעירים, ואחראי לרוב המקרים של פרוטאינוריה בילדות (Leung ו-WOng ב-Am Fam Physician משנת 2010). פרוטאינוריה אורטוסטטית אינה מצביעה על פתולוגיה משמעותית של הכליות, ובדרך כלל אינה כרוכה עם אנומליות אחרות של השתן כגון היפואלבומינמיה, המטוריה, גבישי אריתרוציטים, גבישי שומן וכדומה. פרוטאינוריה אורטוסטטית בדרך כלל מתפוגגת עם הזמן (arslan וחב' ב-Pediatr Nephrol משנת 2020). הבדיקה המאפיינת מצב זה מתקבלת על ידי קבלת 2 איסופי שתן במסגרת של 24 שעות, דגימה אחת כאשר הנבדק שוכב והדגימה האחרת כאשר הוא זקוף בעמידה.
ערכי נורמה: איסוף שתן של 8 שעות בשכיבה - פחות מ-68 מיליגרם/8 שעות. לעומת זאת איסוף שתן בשעות היום הגדול מ-197 מיליגרם/16 שעות. הפרשת חלבון בשתן הגדולה מ-228 מיליגרם/24 שעות, תואמים מצב של orthostatic proteinuria. לא נקבעו ערכי נורמה לצעירים מתחת לגיל 18 שנה.
זה לא בלתי רגיל שהפרשת חלבון בשתן במצב של שכיבה היא מעט נמוכה יותר מהפרשת חלבון בשתן במצב של עמידה (Rytand ו-Spreiter ב-N Engl J Med משנת 1981). עם זאת, פרוטאינוריה אורטוסטטית או פוסטורלית מאופיינת על ידי שיעור הפרשה בשכיבה הנמוך מ-50 מיליגרם/8 שעות (Moses ב-Family Practice Notebook משנת 2015. פרוטאינוריה שגויה יכולה להתרחש כתוצאה מזיהום השתן על ידי דם של המחזור החודשי, על ידי הפרשות של בלוטת הערמונית, או על ידי זרע בשתן. ריכוז החלבון בשתן יכול להגיע עד 300 מיליגרם/24 שעות באנשים בריאים לאחר מאמץ גופני יוצא דופן. וולדות בריאים יכולים להכיל הפרשה גבוהה יותר של חלבון בשתן בשלושת ימי החיים הראשונים. הנוכחות של המוגלובין מעלה את ריכוז החלבון בשתן. על מנת לאפיין ולעשות אינטרפרטציה של פרוטאינוריה ניתן להסתייע באלקטרופורזה או ב-immunofixation (Lamb ו-Jones ב-Kidney function tests משנת 2018, Robinson ב-Kidney Int משנת 1980, ו-Dube וחב' ב-Clin Biochem משנת 2005).
אפידמיולוגיה
פרוטאינוריה אורטוסטטית היא הסיבה השכיחה ביותר לפרוטאינוריה בילדים ובבני נוער. היא משפיעה על בערך 2 עד 5% בני נוער ואינה שכיחה לאחר גיל 30 שנה (Uehara וחב' ב-Clin Kidney J משנת 2014). מספר מחקרים טוענים שמדובר באחוז גבוה יותר (Vehaskari וחב' ב־J Pediatr משנת 1982). מצב זה שכיח יותר בקרב בנים. הדעות חלוקות האם פרוטאינוריה שכיחה יותר בקרב ילדים עם obesity או בקרב ילדים במשקל ירוד. הסיבות העיקריות לפרוטאינוריה אורטוסטטית הן אנומליות של פקעיות (glomeruli) הכליה. מספר מחקרים מראים ש-43% מאלה עם orthostatic proteinuria הם בעלי דפנות מעט יותר עבות של ה-glomeruli. אפשרות אחרת כרוכה בתגובה המודינמית לא נורמלית: תגובה זו קשורה לזרימת הדם בעורקים ובוורידים. מערכת ה-renin-angiotensin-aldosterone (להלן RAAS) היא מערכת הורמונים, חלבונים ואנזימים המסייעים בוויסות זרימת הדם. נושאים הכרוכים ב-RAAS יכולים לגרום לתגובה לא נורמלית של זרימת דם שעלולה להשפיע על הכליות. סיבה אפשרית נוספת היא תסמונת מפצח האגוזים (Nutcracker syndrome), כאשר וריד הכליה השמאלי המגיע מהכליה השמאלית נדחס ודם אינו יכול לזרום דרכו כרגיל. במקום זאת, הדם זורם לאחור לוורידים אחרים וגורם להם להתנפח. זה יכול גם להגביר את הלחץ בכליה ולגרום לתסמינים כמו דם בשתן וכאב. ישנם שני סוגים עיקריים של תסמונת מפצח האגוזים: קדמי ואחורי. בתסמונת מפצח האגוזים האחורי, וריד הכליה השמאלי נדחס בדרך כלל בין אבי העורקים לעמוד השדרה. חלק מהחוקרים סבורים שכאשר האדם נמצא בעמדה זקופה, לחץ על וריד הכליה השמאלי גורם ליותר חלבון לזרום דרך ה-glomeruli, מאשר כאשר האדם נמצא בשכיבה. יש חוקרים הסבורים שהמשקל הסגולי של השתן יכול להשפיע על ה-glomeruli. הם גם סבורים שעמידה או ישיבה לפרקי זמן ארוכים יכולים לגרום לכליות להפריש יותר חלבון (Vedakshari ב-Pediatr Nephrol משנת 1990, ו-Ragazzi וחב' באותו כתב עת משנת 2008).
בדיקות שיש לבצע לאבחון של פרוטאינוריה אורטוסטטית: במהלך בדיקת השתן היומית הראשונה, תילקח דגימת שתן, שהיא דגימת השתן הראשונה לאחר יקיצה. דגימת שתן לילית תילקח כבדיקת שתן שנייה. כמו כן תילקח דגימת שתן שנייה בשעות הערב, לאחר שהנבדק בילה יום שלם בישיבה זקופה או בעמידה. האישור של orthostatic proteinuria יקבע אם רמת החלבון בשתן של הלילה גבוהה יותר מאשר בדגימת השתן של שעות הבוקר המוקדמות. הממצאים הקליניים בהתרחשות פרוטאינוריה אורטוסטטית מצוינים. אין היא סימן למחלת כליות כרונית או לכל מפגע כלייתי אחר. לפיכך, אין צורך בכל טיפול.
היסטופתולוגיה
Robinson וחב' ביצעו הערכה של ביופסיות כלייתיות של 56 גברים מטופלים עם orthostatic proteinuria והגיעו למסקנות הבאות: גרנולות אאוזינופיליות בתוך החללים הקפסולריים ב-7% מהדגימות; עיבוי מינימלי עד מתון של דופן הקפילרה הגלומרולרית ב-43% מהדגימות; היפר-צלולריות של הגלומרולות ב-41% מהדגימות; הרחבה מקומית של הקפילרות ב-22% מהדגימות (Robinson וחב' ב-Am J Pathol משנת 1961). אנליזה של השתן, ציטולוגיה של השתן, פעילות המשלים, תרבית שתן ומחקרים סרולוגיים, עשויים לסייע בהסבר לאלמינוריה אורטוסטטית. לעיתים משמש היחס בין רמת אלבומין בשתן הניתן בעמידה לבין קראטינין להבדלה בין אלבומינוריה אורטוסטטית, לבין סיבות אחרות למצב של הפרשה מוגזמת של חלבון בשתן (Ingold וחב' ב-StatPearls משנת 2023).
אנשים עם BMI נמוך הם בעלי פרוטאנוריה אורטוסטטית עיקשת בניגוד לאלה עם BMI גבוה יותר. Mahurkar וחב' תומכים במכניזם של וריאנט נורמלי. מחקר של 120 גברים בריאים הראה את ההבדל בפרוטאינוריה בין שכיבה לעמידה. משתתפי המחקר היו בני 11 ו-36 שנה. שתן נאסף לאחר שכיבה פרקדנית למשך שעה, ושוב לאחר עמידה למשך שעה. פרוטאינוריה נמדדה בשתי דגימות השתן, ונמצאה גבוהה ב-20% לאחר עמידה למשך שעה, בהשוואה ל-80% האחרים בהם נמצאה ירידה בריכוז החלבון בשתן במקביל לירידה בפינוי קראטינין. אנומליות גלומרולריות עדינות במתווה של המודינמיקה גלומרולרית לא נורמלית, יכולה לתרום לאיבוד חלבון באלה עם פרוטאינוריה אורטוסטטית. מחקר של Sinniah וחב' הישווה 55 גברים צעירים ובריאים בסינגפור על ידי ביופסיה של הכליה. המשתתפים במחקר היו בעלי פרוטאינוריה עיקשת או בעלי פרוטאינוריה אורטוסטטית. אלה עם פרוטאינוריה אורטוסטטית היו בעלי אנומיות גלומרולריות עדינות שהחוקרים ייחסו כתורמות לפרוטאינוריה. תגובה המודינמית מוגזמת יכולה לגרום לפרוטאינוריה אורטוסטטית על ידי הגברת העמידות האפרנטית של הארטריולות, כנראה בגין פעולת angiotensin 2. מערכת renin-angiotensin-aldosterone היא מרכיב של הפתוגניות הכלייתית (Pramod וחב' ב-J Clin Hypertens משנת 2019). יש השערה שחסימה חלקית של וריד הכליה השמאלי במצב של עמידה תורם לפרוטאינוריה אורטוסטטית על ידי שינוי במיקרו-צירקולציה הגלומרולרית והגברת ההסתננות של חלבון דרך הכליה (Milani וחב' ב-Am J Kidney Dis משנת 2010).
בנבדקים עם חשד לפרוטאינוריה אורטוסטטית, הקלינאי צריך לבצע urinalysis בשתן הראשון של הבוקר. אם בשתן זה יש רמת חלבון נורמלית, אין צורך בביצוע בדיקות נוספות למחלת כליות (Brandt וחב' ב-Pediatr Nephrol משנת 2010). הפרשה נורמלית של חלבון בשתן בדרך כלל נמוכה מ-150 מיליגרם/יום. אין אינדיקציות לביצוע ביופסיה כלייתית בפרוטאינוריה אורטוסטטית מבודדת, אך אם הנבדק מאובחן כלוקה ב-vasculitis, יש צורך בבדיקת משקעים בשתן, בדיקת יתר לחץ-דם, בדיקת המטוריה, אי-ספיקה כלייתית, וכן בבדיקת hypocomplementemia (Arslan וחב' ב-Pediatr Neprolol משנת 2020). מחלת כליות משמעותית קלינית סבירה יותר כאשר הפרוטאינוריה מלווה על ידי המטוריה (Leung ו-Wong ב-Am Fam Physician משנת 2010). בדיקת יחס של חלבון לקראטינין במצב של שכיבה צידית (פחות מ-0.2 מיליגרם/מיליגרם קראטינין) עם יחס גבוה בדגימות שתן שנלקחו בעמידה עשויה גם כן לסייע באבחון.
התערבות ניתוחית, הכוללת קביעת תומכן לתיקון הבעיה של וריד הכליה השמאלי, אינה מומלצת לטיפול בפרוטאינוריה אורטוסטטית א-תסמינית (Milani וחב' ב-Urology משנת 2009). בנוסף, קלינאים אינם אמורים לעשות שימוש במעכבים של angiotensin-converting enzyme או בתכשירים אחרים לטפל במקרים א-תסמיניים של פרוטאינוריה אורטוסטטית (Mazzoni וחב' ב-Nephrol Dial Transplant משנת 2011). אין מגבלות אכילה או מגבלות של פעילות גופנית (Leung וחב' ב-Am Fam Physician משנת 2017).
סיבות נוספות של אלבומינוריה כוללות גלומרולופתיה, נמק אבובי חריף, תסמונת Alport, טוקסינים, סוכרת, אצידוזיס קריבני של אבובים כלייתיים, זיהומים, ממאירויות, מחלת כליות כרונית, ומחלת כליות פוליציסטית (Kovvuru וחב' ב-Ann Translational Medi משנת 2020. אין סיבוכים ואין ראיות לסיבוכים כתוצאה מפרוטאינוריה אורטוססטית הנחשבת מצב שפיר (Springberg וחב' ב-Ann Intern Med משנת 1982). ידועות עם זאת שלוש תיאוריות שהוצעו: וריאנט נורמלי, אנומליות עדינות של הגלומרולי ותגובה הימודינמית מוגזמת כסיבות ל-orthostatic albuminuria.
הוראות לביצוע הבדיקה
דגימת השתן דורשת שתי מנות שתן במהלך 24 שעות. את השתן יש לאסוף בנפח של 5 מ"ל במבחנות Sarstedt (T914). יש לאסוף בשעות היום דגימת שתן של 16 שעות. אין להכניס חומר משמר לדגימת השתן. יש להפוך את המבנה מספר פעמים לפני נטילת דגימה של 4 מ"ל. איסוף שתן של 8 שעות בנפח של 4 מ"ל של שעות הלילה במצב של שכיבה. אין להוסיף חומר משמר, ויש להפוך את המבחנה מספר פעמים לפני נטילת דגימה של 4 מ"ל. השתן יציב למשך 24 שעות בטמפרטורת החדר, למשך 14 יום בקירור, או למשך 30 יום כשתן קפוא.
שיטת הבדיקה: טורבידימטריה.
ראו גם
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-שומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב (יוצר הערך)