האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "פרפור פרוזדורים - קווים מנחים חדשים לטיפול - Atrial fibrillation - new guidelines for treatment"

מתוך ויקירפואה

(דף חדש: {{ערך בבדיקה}} {{הרחבה|ערכים=פרפור פרוזדורים}} {{מחלה |תמונה= |כיתוב תמונה= |שם עברי=פרפור פרוזדורים - קו...)
 
 
(15 גרסאות ביניים של 4 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
−
{{ערך בבדיקה}}
 
−
 
−
{{הרחבה|ערכים=[[פרפור פרוזדורים]]}}
 
−
 
 
{{מחלה
 
{{מחלה
 
|תמונה=
 
|תמונה=
שורה 15: שורה 11:
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
 +
{{הרחבה|פרפור פרוזדורים}}
 +
מטרת הטיפול בפרפור פרוזדורים היא הפחתת התסמינים ומניעת סיבוכים הקשורים לפרפור, הכוללים בעיקר אירועים תסחיפיים פקיקיים (Thromboembolic events).
 +
 +
לא יוצג להלן סיכום הגישה לטיפול בפרפור פרוזדורים, אלא עדכון בנוגע לחידושים בלבד. העדכון מבוסס על ההנחיות לטיפול בפרפור פרוזדורים מטעם -
 +
* ה-ESC{{כ}} (European Society of Cardiology){{כ}} מ-2010{{כ}}
 +
*ה-ACCF/AHA/HRS {{כ}}(American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association/ Heart Rhythm Society){{כ}} מ-2011{{כ}}
 +
 +
==טיפול למניעת תסחיפים פקיקיים (Thromboembolic events)==
 +
 +
===התוויות לטיפול נוגד קרישה===
 +
 +
ההנחיות האירופאיות החדשות מרחיבות את ההתוויה לטיפול נוגד קרישה. עדיין מומלץ להשתמש במדד ה-'''CHADS2''' כמדד ראשוני להערכת הצורך במתן טיפול נוגד קרישה. מדד זה כולל:
 +
 +
*היסטוריה של [[אי ספיקת לב]] ('''C'''ongestive heart failure)
 +
*[[יתר לחץ דם]] ('''H'''ypertension)
 +
*גיל מעל 75 שנים ('''A'''ge)
 +
*[[סוכרת]] ('''D'''iabetes mellitus)
 +
*[[אירוע מוחי]] בעבר ('''S2''' - Prior '''s'''troke - '''2''' points)
  
−
הסקירה מבוססת על ההנחיות של (1) ESC 2010 ושל ה-ACCF/AHA/HRS 2011{{כ}}(2) לטיפול בפרפור פרוזדורים. אין בכוונת המאמר לסכם את הגישה לטיפול בפרפור פרוזדורים אלא לעדכן את החידושים בנושא.
+
אירוע מוחי קודם שקול ל-2 נקודות, כאשר חולים עם ניקוד ≥2 מוגדרים כחולים בסיכון גבוה לאירוע תסחיף פקיקי וזקוקים לטיפול נוגד קרישה אם אין התווית נגד[3].  
  
−
==הגדרות==
+
עם זאת, כאשר הניקוד קטן מ-2, על פי ההנחיות החדשות, יש לשקול גורמי סיכון נוספים על פי מדד הקרוי '''CHA2DS2-VASc'''{{כ}}[4], הכולל (תרשים 1):
 +
*אי ספיקת לב
 +
*יתר לחץ דם
 +
*גיל מעל 75
 +
*סוכרת
 +
*אירוע תסחיף פקיקי בעבר
 +
*מחלת כלי דם
 +
*גיל 65 עד 74
 +
*מין נקבה
  
−
'''Paroxysmal''' (התקפי): פרפור פרוזדורים שנמשך פחות מ-48 שעות
+
[[קובץ:פרפורפרוזדוריםהנחיה.JPG|מרכז|ממוזער|300px]]
−
'''Persistent''': פרפור פרוזדורים שנמשך יותר משבוע או אם נדרש היפוך קצב
 
−
'''Long Persistent''': פרפור פרוזדורים שנמשך יותר משנה
 
−
'''Permanent''': פרפור פרוזדורים קבוע
 
  
−
==טיפול==
+
מומלץ לתת טיפול נוגד קרישה אם החולה מבוגר מגיל 75 או אם קיימים שניים או יותר גורמי סיכון נוספים, הכוללים:
 +
*מין נקבה
 +
*גיל 65 עד 74
 +
*מחלת כלי דם
  
−
מטרת הטיפול בפרפור פרוזדורים היא הפחתת הסימפטומים ומניעת סיבוכים הקשורים לפרפור, הכוללים בעיקר אירועים תרומבואמבוליים.
+
כאשר קיים רק גורם סיכון נוסף אחד, ניתן לתת טיפול נוגד קרישה או [[Acetylsalicylic acid]] לשיקול דעתו של הרופא המטפל. כאשר אין כלל גורמי סיכון נוספים, אין צורך בטיפול נוגד קרישה.  
  
−
===טיפול למניעת אירועים תרומבואמבוליים===
+
מבחינת טיפול נוגד קרישה, יש להתייחס לחולים עם פרפור פרוזדורים התקפי בדומה לחולים עם פרפור פרוזדורים מתמיד או קבוע, בהתאם לגורמי הסיכון שצוינו לעיל. השינוי העיקרי לעומת ההנחיות הקודמות הוא שחולים עם ציון CHADS2 של 0 או 1, לאחר הכנסת שיטת הניקוד החדשה, עשויים להיות מועמדים לטיפול נוגד קרישה.
  
−
;טיפול אנטי-קואגולנטי
+
===טיפול נוגד פעילות טסיות לעומת טיפול נוגד קרישה===
−
ההנחיות האירופאיות החדשות מרחיבות את ההתוויה לטיפול אנטי-קואגולנטי. עדיין מומלץ להשתמש במדד ה-CHADS2 (אי ספיקת לב, יל"ד, גיל, סוכרת ואירוע מוחי קודם השקול ל-2 נקודות) כמדד ראשוני להערכת הצורך במתן טיפול אנטי-קואגולנטי, כאשר חולים עם ניקוד ≥2 מוגדרים כחולים בסיכון גבוה לאירוע תרומבואמבולי וזקוקים לטיפול אנטי-קואגולנטי אם אין התווית נגד (3). עם זאת, כאשר הניקוד קטן מ-2, על פי ההנחיות החדשות, יש לשקול גורמי סיכון נוספים על פי מדד הקרוי CHA2-DS2-VASc{{כ}} (4) הכולל אס"ל, יל"ד, גיל מעל 75, סוכרת, אירוע תרומבואמבולי, מחלת כלי דם, גיל 65 עד 74 ומין נקבה (תרשים 1).
+
במחקר ה-ACTIVE W{{כ}}[5] שהשווה טיפול ב-[[Coumadin]]{{כ}} (Warfarin) לעומת טיפול ב-Acetylsalicylic acid עם [[Clopidogrel]] למניעת אירועים וסקולריים בחולים עם פרפור פרוזדורים, נמצא יתרון מובהק לטיפול ב-Coumadin.  
  
 +
נוסף על כך, נמצא שיעור גבוה יותר של דימומים מינוריים בקבוצת ה-Acetylsalicylic acid + {{כ}}Clopidogrel, ללא הבדל בשיעור הדימומים המשמעותיים.
 +
 +
במחקר ה-ACTIVE A{{כ}}[6] שבדק את יעילות הטיפול ב-Acetylsalicylic acid + {{כ}}Clopidogrel בהשוואה ל-Acetylsalicylic acid בלבד בחולים שנמצאו לא מתאימים למתן Coumadin, נמצא יתרון מובהק לתוספת {{כ}}Clopidogrel ל-Acetylsalicylic acid במניעת אירועים תסחיפיים פקיקיים ותמותה, שנבע בעיקר מירידה בסיכון לאירוע מוחי, במחיר של עלייה בכמות הדימומים המשמעותיים.
  
−
[[קובץ:פרפורפרוזדוריםהנחיה.JPG|מרכז|ממוזער|300px]]
+
לפיכך, על פי ההנחיות האירופאיות החדשות, מומלץ לשקול טיפול משולב של {{כ}}Clopidogrel ו-Acetylsalicylic acid (דרגת המלצה IIa) בקרב חולים שאינם מעוניינים ליטול [[t:קןמדין - Coumadin|Coumadin]] או שאינם מתאימים לטיפול נוגד קרישה ואשר נמצאים בסיכון נמוך לדימום.
 +
 
 +
====טיפולים נוגדי קרישה חדישים====
 +
בהתבסס על תוצאות מחקר ה-RE-LY{{כ}}[7] אושר על ידי ה-FDA {{כ}}(Food and Drug Administration) שימוש ב-{{כ}}[[Pradaxa]]{{כ}} (Dabigatran), שהיא מעכבת ישירה של תרומבין, כטיפול נוגד קרישה תחליפי ל-Coumadin בחולים עם פרפור פרוזדורים.  
 +
 
 +
בשלב זה ההתוויה המאושרת בסל הבריאות לשימוש תכלול חולים שעברו אירוע מוחי למרות טיפול ב-Coumadin או חולים עם ערכי [[ערך קרישה מנורמל]] (INR - international normalized ratio) גבוהים מ-5 בשתי מדידות בשנה האחרונה.
 +
 
 +
===טיפולים לא תרופתיים למניעת תסחיפים פקיקיים===
 +
המקור העיקרי לאירועים תסחיפיים פקיקיים בחולים עם פרפור פרוזדורים הוא האוזנית של העלייה השמאלית (Left atrial appendage). סגירה של האוזנית בגישה מילעורית (Percutaneous) באמצעים ייעודיים (כגון התקן Watchman), אפשרית כיום בקרב חולים בסיכון לאירוע תסחיף פקיקי והתוויית נגד לטיפול נוגד קרישה.
 +
 
 +
==טיפול בהפרעת הקצב==
 +
'''פרפור פרוזדורים''' נחלק לארבעה סוגים:
 +
*'''פרפור פרוזדורים התקפי''' (Paroxysmal): פרפור פרוזדורים הנמשך פחות מ-48 שעות
 +
*'''פרפור פרוזדורים מתמיד''' (Persistent): פרפור פרוזדורים הנמשך יותר משבוע, או אם נדרש היפוך קצב
 +
*'''פרפור פרוזדורים מתמיד ממושך''' (Long persistent): פרפור פרוזדורים שנמשך יותר משנה
 +
*'''פרפור פרוזדורים קבוע''' (Permanent)
 +
 
 +
ההחלטה לגבי נקיטת גישה טיפולית לשמירת קצב הסינוס אל מול האטה בלבד צריכה להיעשות עבור כל חולה בנפרד, והיא מבוססת בעיקר על התסמינים והערכת הסיכוי כי אכן ניתן יהיה לשמור על קצב סינוס באמצעות טיפול נגד הפרעות קצב ו/או צריבה של פרפור פרוזדורים.
 +
 
 +
קרוב לוודאי שחלון ההזדמנויות לשמירת קצב סינוס נמצא בעיקר בשלבים הראשונים לטיפול בפרפור פרוזדורים, ואילו שמירת קצב סינוס קשה יותר בקרב חולים עם פרפור מתמיד ממושך.
  
 +
===האטת הקצב===
 +
 +
במחקר ה-RACE II שפורסם לאחרונה[8], נמצא כי האטת קצב מתונה (קצב במנוחה <110 לדקה) לעומת האטת קצב קפדנית יותר (קצב במנוחה <80 לדקה) בחולים עם פרפור פרוזדורים כרוני, כרוכה בשיעור דומה של תמותה ממחלות לב וכלי דם, אשפוזים בגין אי ספיקת לב, אירועים תסחיפיים פקיקיים, דימומים או [[הפרעות קצב]] מסכנות חיים.
  
−
מומלץ לתת טיפול אנטי-קואגולנטי אם החולה מבוגר מגיל 75 או אם קיימים שניים או יותר גורמי סיכון נוספים, הכוללים: מין נקבה, גיל 65 עד 74 או מחלת כלי דם. כאשר קיים רק גורם סיכון נוסף אחד, ניתן לתת טיפול אנטי-קואגולנטי או אספירין לשיקול דעתו של הרופא המטפל, וכאשר אין כלל גורמי סיכון נוספים, אין צורך בטיפול אנטי-קואגולנטי. חשוב לציין כי מבחינת טיפול אנטי-קואגולנטי, יש להתייחס לחולים עם פרפור פרוזדורים התקפי בדומה לחולים עם פרפור פרוזדורים פרסיסטנטי או קבוע, בהתאם לגורמי הסיכון שצוינו לעיל. השינוי העיקרי לעומת ההנחיות הקודמות הוא שחולים עם ציון CHADS2 של 0 או 1, לאחר הכנסת שיטת הניקוד החדשה, עשויים להיות מועמדים לטיפול נוגד קרישה.
+
עם זאת, יש לזכור כי כל החולים במחקר היו חולים אמבולטוריים וצעירים יחסית (גיל ממוצע 68), כך שייתכן שמדובר באוכלוסייה בריאה יותר ופחות תסמינית ממרבית החולים עם פרפור פרוזדורים שבהם נתקלים בחיי היום-יום. לפיכך, מידת האגרסיביות בטיפול צריכה להיקבע בהתאם לתסמינים ולמחלות הרקע של החולה.
  
−
;טיפול נוגד פעילות טסיות לעומת טיפול אנטי-קואגולנטי
+
===שמירה על קצב סינוס===
−
במחקר ה-ACTIVE W{{כ}}(5) שהשווה טיפול בקומדין לעומת טיפול באספירין + קלופידוגרל למניעת אירועים וסקולריים בחולים עם פרפור פרוזדורים, נמצא יתרון מובהק לטיפול בקומדין. נוסף על כך, נמצא שיעור גבוה יותר של דימומים מינוריים בקבוצת האספירין + קלופידוגרל, ללא הבדל בשיעור הדימומים המג'וריים.
 
−
במחקר ה- ACTIVE A(6) שבדק את יעילות הטיפול באספירין + קלופידוגרל בהשוואה לאספירין בלבד בחולים שנמצאו לא מתאימים למתן קומדין, נמצא יתרון מובהק לתוספת קלופידוגרל לאספירין במניעת אירועים תרומבואמבוליים ותמותה, שנבע בעיקר מירידה בסיכון לאירוע מוחי, במחיר של עלייה בכמות הדימומים המג'וריים. לפיכך, על פי ההנחיות האירופאיות החדשות, מומלץ לשקול טיפול משולב של קלופידוגרל ואספירין (דרגת המלצה IIa) בקרב חולים שאינם מעוניינים ליטול קומדין או שאינם מתאימים לטיפול אנטי-קואגולנטי ואשר נמצאים בסיכון נמוך לדימום.
 
  
−
;טיפולים אנטי-קואגולנטיים חדישים
+
אם החלטנו על גישה טיפולית של שמירה על קצב סינוס, ניתן להשתמש בתרופות נגד הפרעות קצב, בצריבה או בשילוב של השניים.
−
בהתבסס על תוצאות מחקר ה)RE-LY-7) אושר ע"י ה-FDA דביגטרן (פרדקסה) שהוא מעכב ישיר של תרומבין, כטיפול אנטי-קואגולנטי תחליפי לקומדין, בחולים עם פרפור פרוזדורים. בשלב זה ההתוויה המאושרת בסל הבריאות לשימוש תכלול חולים שעברו אירוע מוחי למרות טיפול בקומדין או חולים עם ערכי INR גבוהים מ-5 בשתי מדידות בשנה האחרונה.
 
  
−
;טיפולים לא תרופתיים למניעת אירועים תרומבואמבוליים
+
====טיפול תרופתי====
−
המקור העיקרי לאירועים תרומבו אמבוליים בחולים עם פרפור פרוזדורים הוא האוזנית של העלייה השמאלית. סגירה של האוזנית בגישה מילעורית באמצעים ייעודיים (כגון Watchman Device), אפשרית כיום בקרב חולים בסיכון לאירוע תרומבואמבולי והתוויית נגד לטיפול אנטי-קואגולנטי (על כך במאמר נפרד בגיליון זה).
 
  
−
===האטה מול שמירת קצב סינוס===
+
מבין הטיפולים נגד הפרעות קצב נציין כי [[Multaq]] {{כ}}(Dronedarone) היא נוגדת הפרעות קצב חדשה המאושרת בארץ. בסל הבריאות התרופה מאושרת בחולים שפיתחו תופעת לוואי ל-[[Amiodarone]].
  
−
ההחלטה לגבי נקיטת גישה טיפולית לשמירת קצב הסינוס אל מול האטה בלבד צריכה להיעשות עבור כל חולה בנפרד, והיא מבוססת בעיקר על התסמינים והערכת הסיכוי כי אכן ניתן יהיה לשמור על קצב סינוס באמצעות טיפול אנטי-אריתמי ו/או אבלציה של פרפור פרוזדורים. קרוב לוודאי שחלון ההזדמנויות לשמירת קצב סינוס נמצא בעיקר בשלבים הראשונים לטיפול בפרפור פרוזדורים, ואילו שמירת קצב סינוס קשה יותר בקרב חולים עם פרפור פרסיסטנטי ממושך.
+
תרופה זו דומה בתרכובת ל-Amiodarone, אך אינה מכילה מרכיב של יוד, ואינה מזוהה עם הפרעות בבלוטת התריס או בתפקודי הריאה. עד כה דווח בארה"ב על שני מקרים של נזק כבדי קשה עד כדי צורך ב[[השתלת כבד]] בחולים שנטלו בין היתר גם Multaq. לנוכח שני מקרים אלו ההנחיה החדשה היא לעקוב אחר אנזימי כבד מדי חודש בתחילת הטיפול ובהמשך באופן תקופתי. במחקרים נמצא כי יעילותו של [[t:מולטאק - Multaq|Multaq]] פחותה משל Amiodarone בשמירת קצב סינוס[9], אך טובה מאינבו (Placebo). לתרופה השפעה מתונה על קצב הסינוס ועל ההיענות החדרית בעת פרפור פרוזדורים[10].
  
−
;האטת הקצב
+
על פי ההנחיות האירופאיות[1], ניתן לתת [[t:מולטאק - Multaq|Multaq]] כקו טיפולי ראשון לשמירת קצב סינוס לחולים עם מחלת לב אורגנית או ללא מחלת לב אורגנית, כאשר התוויית הנגד היחידה היא אי ספיקת לב מתקדמת עם דרגת חומרה 3 או 4{{כ}} בסולם NYHA ({{כ}}New York Heart Association functional classification).
−
במחקר ה-RACE II שפורסם לאחרונה (8), נמצא כי האטת קצב מתונה (קצב במנוחה <110 לדקה) לעומת האטת קצב קפדנית יותר (קצב במנוחה <80 לדקה) בחולים עם פרפור פרוזדורים כרוני, כרוכה בשיעור דומה של תמותה קרדיו-וסקולרית, אשפוזים בגין אס"ל, אירועים תרומבואמבוליים, דימומים או הפרעות קצב מסכנות חיים. עם זאת, יש לזכור כי כל החולים במחקר היו חולים אמבולטוריים וצעירים יחסית (גיל ממוצע 68), כך שייתכן שמדובר באוכלוסייה בריאה יותר ופחות סימפטומטית ממרבית החולים עם פרפור פרוזדורים שבהם אנו נתקלים בחיי היום-יום. לפיכך, מידת האגרסיביות בטיפול צריכה להיקבע בהתאם לתסמינים ולמחלות הרקע של החולה.
 
  
−
;שמירה על קצב סינוס
+
על פי ההנחיות האמריקאיות, לא מומלץ לתת תרופה זו לחולים עם הגדלת חדר שמאל (LVH - Left ventricular hypertrophy), או לחולים עם אי ספיקת לב (לא מצוינת דרגת NYHA). אין מניעה ממתן תרופה זו לחולים עם [[מחלת לב כלילית]] ללא אי ספיקת לב או לחולים עם יתר לחץ דם ללא הגדלת חדר שמאל{{כ}}[2].
−
אם החלטנו על גישה טיפולית זו, ניתן להשתמש בתרופות אנטי-אריתמיות, באבלציה או בשילוב של השניים.
 
  
−
;תרופות אנטי-אריתמיות
+
====צריבה של פרפור פרוזדורים====
−
מבין הטיפולים האנטי-אריתמיים נציין כי Dronedarone היא תרופה אנטי-אריתמית חדשה המאושרת בארץ. בסל הבריאות התרופה מאושרת בחולים שפיתחו תופעת לוואי ל-Amiodarone. תרופה זו דומה בתרכובת ל-Amiodarone, אך אינה מכילה מרכיב של יוד, ואינה מזוהה עם הפרעות בבלוטת התריס או בתפקודי הריאה. עד כה דווח בארה"ב על שני מקרים של נזק כבדי קשה עד כדי צורך בהשתלת כבד בחולים שנטלו בין היתר גם Dronedarone. לנוכח שני מקרים אלו ההנחיה החדשה היא לעקוב אחר אנזימי כבד מדי חודש בתחילת הטיפול ובהמשך באופן תקופתי. במחקרים נמצא כי יעילותו של Dronedarone פחותה משל Amiodarone בשמירת קצב סינוס (9), אך טובה מאינבו. לתרופה השפעה מתונה על קצב הסינוס ועל ההיענות החדרית בעת פרפור פרוזדורים (10).
 
  
−
על פי ההנחיות האירופאיות (1), ניתן לתת Dronedarone כקו טיפולי ראשון לשמירת קצב סינוס לחולים עם מחלת לב אורגנית או ללא מחלת לב אורגנית, כאשר התוויית הנגד היחידה היא אס"ל מתקדמת עם NYHA III, IV.
+
צריבה של פרפור פרוזדורים מבוססת בעיקר על ניתוק חשמלי של ורידי הריאה עם או ללא קווי צריבה נוספים בעלייה השמאלית. מטרתה העיקרית היא דיכוי של פרפור פרוזדורים בחולים תסמיניים למרות ניסיון טיפולי בתרופות נגד הפרעות קצב.  
  
−
על פי ההנחיות האמריקאיות, לא מומלץ לתת תרופה זו לחולים עם LVH, או לחולים עם אס"ל (לא מצוין NYHA Class). אין מניעה ממתן תרופה זו לחולים עם מחלת לב כלילית ללא אס"ל או לחולים עם יל"ד ללא LVH{{כ}}(2).
+
על פי עבודות רבות שפורסמו בעשור האחרון וכללו בעיקר חולים עם פרפור פרוזדורים התקפי ולעתים גם חולים עם פרפור מתמיד, כ-70-90% מהחולים היו חופשיים מפרפור פרוזדורים לאחר שנה מהצריבה, ורק כ-10-40% נזקקו לטיפול נגד הפרעות קצב[1].
  
−
;אבלציה של פרפור פרוזדורים
+
התוצאות בחולים עם פרפור מתמיד ממושך ועלייה שמאלית מוגדלת הן פחות מובהקות. על סמך הניסיון שנצבר בשנים האחרונות, ההנחיות האמריקאיות החדשות[2] ממליצות על צריבה בדרגת המלצה Class I בחולים תסמיניים עם פרפור פרוזדורים התקפי, לאחר ניסיון של טיפול נגד הפרעות קצב, כאשר תפקוד הלב שמור יחסית והעלייה השמאלית בגודל תקין או מעט מוגדלת.  
−
אבלציה של פרפור פרוזדורים מבוססת בעיקר על ניתוק חשמלי של ורידי הריאה עם או ללא קווי צריבה נוספים בעלייה השמאלית. מטרתה העיקרית היא דיכוי של פרפור פרוזדורים בחולים סימפטומטיים למרות ניסיון טיפולי בתרופות אנטי-אריתמיות. על פי עבודות רבות שפורסמו בעשור האחרון וכללו בעיקר חולים עם פרפור פרוזדורים התקפי ולעתים גם חולים עם פרפור פרסיסטנטי, כ-90%-70% מהחולים היו חופשיים מפרפור פרוזדורים לאחר שנה מהאבלציה, ורק כ-40%-10% נזקקו לטיפול אנטי-אריתמי (1).
 
  
−
התוצאות בחולים עם פרפור פרסיסטנטי ממושך ועלייה שמאלית מוגדלת הן פחות מובהקות. על סמך הניסיון שנצבר בשנים האחרונות, ההנחיות האמריקאיות החדשות (2) ממליצות על אבלציה בדרגת המלצה Class I, בחולים סימפטומטיים עם פרפור פרוזדורים התקפי, לאחר ניסיון של טיפול אנטי-אריתמי, כאשר תפקוד הלב שמור יחסית והעלייה השמאלית בגודל תקין או מעט מוגדלת. בחולים סימפטומטיים עם פרפור פרוזדורים פרסיסטנטי ההמלצה היא בדרגת IIa, וכאשר מדובר בחולים סימפטומטיים עם פרפור פרוזדורים התקפי ועלייה מוגדלת מאוד או תפקוד לב ירוד בצורה משמעותית - ההמלצה יורדת לדרגת IIb.
+
בחולים תסמיניים עם פרפור פרוזדורים מתמיד ההמלצה היא בדרגת IIa, וכאשר מדובר בחולים תסמיניים עם פרפור פרוזדורים התקפי ועלייה מוגדלת מאוד או תפקוד לב ירוד בצורה משמעותית - ההמלצה יורדת לדרגת IIb.
  
−
באופן דומה ההנחיות האירופאיות ממליצות על אבלציה בדרגת המלצה IIa בחולים סימפטומטיים עם פרפור פרוזדורים התקפי או פרסיסטנטי לאחר כישלון של טיפול תרופתי, ובדרגת המלצה IIb בחולים סימפטומטיים עם פרפור פרוזדורים פרסיסטנטי ממושך לאחר כישלון של טיפול תרופתי (1).
+
באופן דומה ההנחיות האירופאיות ממליצות על צריבה בדרגת המלצה IIa בחולים תסמיניים עם פרפור פרוזדורים התקפי או מתמיד לאחר כישלון של טיפול תרופתי, ובדרגת המלצה IIb בחולים תסמיניים עם פרפור פרוזדורים מתמיד ממושך לאחר כישלון של טיפול תרופתי[1].
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
שורה 83: שורה 122:
 
# Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validation Of clinical classi?cation schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285:2864–2870
 
# Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validation Of clinical classi?cation schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285:2864–2870
 
# Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Re?ning clinical risk strati?cation for predicting stroke and thromboembolism in atrial ?brillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial ?brillation. Chest 2010;137:263–272
 
# Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Re?ning clinical risk strati?cation for predicting stroke and thromboembolism in atrial ?brillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial ?brillation. Chest 2010;137:263–272
−
# Connolly S, Pogue J, Hart R, et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation ClopidogrelTrial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): arandomised controlled trial. Lancet 2006;367:1903–1912  
+
# Connolly S, Pogue J, Hart R, et al. [[t:Clopidogrel|Clopidogrel]] plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation ClopidogrelTrial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): arandomised controlled trial. Lancet 2006;367:1903–1912  
−
# Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, et al. Effect of clopidogrel added toaspirin in patients with atrial fibrillation. NEJM 2009;360:2066–2078
+
# Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, et al. Effect of [[t:Clopidogrel|Clopidogrel]] added toaspirin in patients with atrial fibrillation. NEJM 2009;360:2066–2078
 
# Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. NEJM 2009;361:1139–1151
 
# Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. NEJM 2009;361:1139–1151
 
# van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, et al. Lenient versus strict rate control inpatients with atrial ?brillation. NEJM 2010;362:1363–1373  
 
# van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, et al. Lenient versus strict rate control inpatients with atrial ?brillation. NEJM 2010;362:1363–1373  
 
# Piccini JP, Hasselblad V, Peterson ED, et al. Comparative efficacy ofdronedarone and amiodarone for the maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation. J Am CollCardiol 2009;54:1089-1095
 
# Piccini JP, Hasselblad V, Peterson ED, et al. Comparative efficacy ofdronedarone and amiodarone for the maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation. J Am CollCardiol 2009;54:1089-1095
−
# Touboul P, Brugada J, Capucci A, et al. Dronedarone for prevention of atrial fibrillation: a dose-ranging study. Eur Heart J 2003;24:1481–1487
+
# Touboul P, Brugada J, Capucci A, et al. [[t:Dronedarone|Dronedarone]] for prevention of atrial fibrillation: a dose-ranging study. Eur Heart J 2003;24:1481–1487
  
 
</div>
 
</div>
שורה 99: שורה 138:
  
 
{{ייחוס|ד"ר יובל קונסטנטינו, היחידה לטיפול בהפרעות קצב הלב (אלקטרופיזיולוגיה), [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/soroka/he-il/MedUnits/Divisions/Cardiology/Pages/Homepage.aspx המערך הקרדיולוגי], [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/soroka/he-il/Pages/homepage.aspx המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה], באר שבע}}
 
{{ייחוס|ד"ר יובל קונסטנטינו, היחידה לטיפול בהפרעות קצב הלב (אלקטרופיזיולוגיה), [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/soroka/he-il/MedUnits/Divisions/Cardiology/Pages/Homepage.aspx המערך הקרדיולוגי], [http://hospitals.clalit.co.il/hospitals/soroka/he-il/Pages/homepage.aspx המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה], באר שבע}}
−
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, חודש ושנה, גיליון מס' , מדיקל מדיה'''</center>
+
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אפריל 2011, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה'''</center>
  
  
−
[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, פרפורפרוזדורים]]
+
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]
 
[[קטגוריה:משפחה]]
 
[[קטגוריה:משפחה]]
 
[[קטגוריה:פנימית]]
 
[[קטגוריה:פנימית]]
 
[[קטגוריה:קרדיולוגיה]]
 
[[קטגוריה:קרדיולוגיה]]

גרסה אחרונה מ־06:31, 28 ביולי 2019


פרפור פרוזדורים - קווים מנחים חדשים לטיפול
Atrial fibrillation - new guidelines for treatment
יוצר הערך ד"ר יובל קונסטנטינו
TopLogoR.jpg
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פרפור פרוזדורים

מטרת הטיפול בפרפור פרוזדורים היא הפחתת התסמינים ומניעת סיבוכים הקשורים לפרפור, הכוללים בעיקר אירועים תסחיפיים פקיקיים (Thromboembolic events).

לא יוצג להלן סיכום הגישה לטיפול בפרפור פרוזדורים, אלא עדכון בנוגע לחידושים בלבד. העדכון מבוסס על ההנחיות לטיפול בפרפור פרוזדורים מטעם -

  • ה-ESC‏ (European Society of Cardiology)‏ מ-2010‏
  • ה-ACCF/AHA/HRS ‏(American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association/ Heart Rhythm Society)‏ מ-2011‏

טיפול למניעת תסחיפים פקיקיים (Thromboembolic events)

התוויות לטיפול נוגד קרישה

ההנחיות האירופאיות החדשות מרחיבות את ההתוויה לטיפול נוגד קרישה. עדיין מומלץ להשתמש במדד ה-CHADS2 כמדד ראשוני להערכת הצורך במתן טיפול נוגד קרישה. מדד זה כולל:

אירוע מוחי קודם שקול ל-2 נקודות, כאשר חולים עם ניקוד ≥2 מוגדרים כחולים בסיכון גבוה לאירוע תסחיף פקיקי וזקוקים לטיפול נוגד קרישה אם אין התווית נגד[3].

עם זאת, כאשר הניקוד קטן מ-2, על פי ההנחיות החדשות, יש לשקול גורמי סיכון נוספים על פי מדד הקרוי CHA2DS2-VASc‏[4], הכולל (תרשים 1):

  • אי ספיקת לב
  • יתר לחץ דם
  • גיל מעל 75
  • סוכרת
  • אירוע תסחיף פקיקי בעבר
  • מחלת כלי דם
  • גיל 65 עד 74
  • מין נקבה
פרפורפרוזדוריםהנחיה.JPG

מומלץ לתת טיפול נוגד קרישה אם החולה מבוגר מגיל 75 או אם קיימים שניים או יותר גורמי סיכון נוספים, הכוללים:

  • מין נקבה
  • גיל 65 עד 74
  • מחלת כלי דם

כאשר קיים רק גורם סיכון נוסף אחד, ניתן לתת טיפול נוגד קרישה או Acetylsalicylic acid לשיקול דעתו של הרופא המטפל. כאשר אין כלל גורמי סיכון נוספים, אין צורך בטיפול נוגד קרישה.

מבחינת טיפול נוגד קרישה, יש להתייחס לחולים עם פרפור פרוזדורים התקפי בדומה לחולים עם פרפור פרוזדורים מתמיד או קבוע, בהתאם לגורמי הסיכון שצוינו לעיל. השינוי העיקרי לעומת ההנחיות הקודמות הוא שחולים עם ציון CHADS2 של 0 או 1, לאחר הכנסת שיטת הניקוד החדשה, עשויים להיות מועמדים לטיפול נוגד קרישה.

טיפול נוגד פעילות טסיות לעומת טיפול נוגד קרישה

במחקר ה-ACTIVE W‏[5] שהשווה טיפול ב-Coumadin‏ (Warfarin) לעומת טיפול ב-Acetylsalicylic acid עם Clopidogrel למניעת אירועים וסקולריים בחולים עם פרפור פרוזדורים, נמצא יתרון מובהק לטיפול ב-Coumadin.

נוסף על כך, נמצא שיעור גבוה יותר של דימומים מינוריים בקבוצת ה-Acetylsalicylic acid + ‏Clopidogrel, ללא הבדל בשיעור הדימומים המשמעותיים.

במחקר ה-ACTIVE A‏[6] שבדק את יעילות הטיפול ב-Acetylsalicylic acid + ‏Clopidogrel בהשוואה ל-Acetylsalicylic acid בלבד בחולים שנמצאו לא מתאימים למתן Coumadin, נמצא יתרון מובהק לתוספת ‏Clopidogrel ל-Acetylsalicylic acid במניעת אירועים תסחיפיים פקיקיים ותמותה, שנבע בעיקר מירידה בסיכון לאירוע מוחי, במחיר של עלייה בכמות הדימומים המשמעותיים.

לפיכך, על פי ההנחיות האירופאיות החדשות, מומלץ לשקול טיפול משולב של ‏Clopidogrel ו-Acetylsalicylic acid (דרגת המלצה IIa) בקרב חולים שאינם מעוניינים ליטול Coumadin או שאינם מתאימים לטיפול נוגד קרישה ואשר נמצאים בסיכון נמוך לדימום.

טיפולים נוגדי קרישה חדישים

בהתבסס על תוצאות מחקר ה-RE-LY‏[7] אושר על ידי ה-FDA ‏(Food and Drug Administration) שימוש ב-‏Pradaxa‏ (Dabigatran), שהיא מעכבת ישירה של תרומבין, כטיפול נוגד קרישה תחליפי ל-Coumadin בחולים עם פרפור פרוזדורים.

בשלב זה ההתוויה המאושרת בסל הבריאות לשימוש תכלול חולים שעברו אירוע מוחי למרות טיפול ב-Coumadin או חולים עם ערכי ערך קרישה מנורמל (INR - international normalized ratio) גבוהים מ-5 בשתי מדידות בשנה האחרונה.

טיפולים לא תרופתיים למניעת תסחיפים פקיקיים

המקור העיקרי לאירועים תסחיפיים פקיקיים בחולים עם פרפור פרוזדורים הוא האוזנית של העלייה השמאלית (Left atrial appendage). סגירה של האוזנית בגישה מילעורית (Percutaneous) באמצעים ייעודיים (כגון התקן Watchman), אפשרית כיום בקרב חולים בסיכון לאירוע תסחיף פקיקי והתוויית נגד לטיפול נוגד קרישה.

טיפול בהפרעת הקצב

פרפור פרוזדורים נחלק לארבעה סוגים:

  • פרפור פרוזדורים התקפי (Paroxysmal): פרפור פרוזדורים הנמשך פחות מ-48 שעות
  • פרפור פרוזדורים מתמיד (Persistent): פרפור פרוזדורים הנמשך יותר משבוע, או אם נדרש היפוך קצב
  • פרפור פרוזדורים מתמיד ממושך (Long persistent): פרפור פרוזדורים שנמשך יותר משנה
  • פרפור פרוזדורים קבוע (Permanent)

ההחלטה לגבי נקיטת גישה טיפולית לשמירת קצב הסינוס אל מול האטה בלבד צריכה להיעשות עבור כל חולה בנפרד, והיא מבוססת בעיקר על התסמינים והערכת הסיכוי כי אכן ניתן יהיה לשמור על קצב סינוס באמצעות טיפול נגד הפרעות קצב ו/או צריבה של פרפור פרוזדורים.

קרוב לוודאי שחלון ההזדמנויות לשמירת קצב סינוס נמצא בעיקר בשלבים הראשונים לטיפול בפרפור פרוזדורים, ואילו שמירת קצב סינוס קשה יותר בקרב חולים עם פרפור מתמיד ממושך.

האטת הקצב

במחקר ה-RACE II שפורסם לאחרונה[8], נמצא כי האטת קצב מתונה (קצב במנוחה <110 לדקה) לעומת האטת קצב קפדנית יותר (קצב במנוחה <80 לדקה) בחולים עם פרפור פרוזדורים כרוני, כרוכה בשיעור דומה של תמותה ממחלות לב וכלי דם, אשפוזים בגין אי ספיקת לב, אירועים תסחיפיים פקיקיים, דימומים או הפרעות קצב מסכנות חיים.

עם זאת, יש לזכור כי כל החולים במחקר היו חולים אמבולטוריים וצעירים יחסית (גיל ממוצע 68), כך שייתכן שמדובר באוכלוסייה בריאה יותר ופחות תסמינית ממרבית החולים עם פרפור פרוזדורים שבהם נתקלים בחיי היום-יום. לפיכך, מידת האגרסיביות בטיפול צריכה להיקבע בהתאם לתסמינים ולמחלות הרקע של החולה.

שמירה על קצב סינוס

אם החלטנו על גישה טיפולית של שמירה על קצב סינוס, ניתן להשתמש בתרופות נגד הפרעות קצב, בצריבה או בשילוב של השניים.

טיפול תרופתי

מבין הטיפולים נגד הפרעות קצב נציין כי Multaq ‏(Dronedarone) היא נוגדת הפרעות קצב חדשה המאושרת בארץ. בסל הבריאות התרופה מאושרת בחולים שפיתחו תופעת לוואי ל-Amiodarone.

תרופה זו דומה בתרכובת ל-Amiodarone, אך אינה מכילה מרכיב של יוד, ואינה מזוהה עם הפרעות בבלוטת התריס או בתפקודי הריאה. עד כה דווח בארה"ב על שני מקרים של נזק כבדי קשה עד כדי צורך בהשתלת כבד בחולים שנטלו בין היתר גם Multaq. לנוכח שני מקרים אלו ההנחיה החדשה היא לעקוב אחר אנזימי כבד מדי חודש בתחילת הטיפול ובהמשך באופן תקופתי. במחקרים נמצא כי יעילותו של Multaq פחותה משל Amiodarone בשמירת קצב סינוס[9], אך טובה מאינבו (Placebo). לתרופה השפעה מתונה על קצב הסינוס ועל ההיענות החדרית בעת פרפור פרוזדורים[10].

על פי ההנחיות האירופאיות[1], ניתן לתת Multaq כקו טיפולי ראשון לשמירת קצב סינוס לחולים עם מחלת לב אורגנית או ללא מחלת לב אורגנית, כאשר התוויית הנגד היחידה היא אי ספיקת לב מתקדמת עם דרגת חומרה 3 או 4‏ בסולם NYHA (‏New York Heart Association functional classification).

על פי ההנחיות האמריקאיות, לא מומלץ לתת תרופה זו לחולים עם הגדלת חדר שמאל (LVH - Left ventricular hypertrophy), או לחולים עם אי ספיקת לב (לא מצוינת דרגת NYHA). אין מניעה ממתן תרופה זו לחולים עם מחלת לב כלילית ללא אי ספיקת לב או לחולים עם יתר לחץ דם ללא הגדלת חדר שמאל‏[2].

צריבה של פרפור פרוזדורים

צריבה של פרפור פרוזדורים מבוססת בעיקר על ניתוק חשמלי של ורידי הריאה עם או ללא קווי צריבה נוספים בעלייה השמאלית. מטרתה העיקרית היא דיכוי של פרפור פרוזדורים בחולים תסמיניים למרות ניסיון טיפולי בתרופות נגד הפרעות קצב.

על פי עבודות רבות שפורסמו בעשור האחרון וכללו בעיקר חולים עם פרפור פרוזדורים התקפי ולעתים גם חולים עם פרפור מתמיד, כ-70-90% מהחולים היו חופשיים מפרפור פרוזדורים לאחר שנה מהצריבה, ורק כ-10-40% נזקקו לטיפול נגד הפרעות קצב[1].

התוצאות בחולים עם פרפור מתמיד ממושך ועלייה שמאלית מוגדלת הן פחות מובהקות. על סמך הניסיון שנצבר בשנים האחרונות, ההנחיות האמריקאיות החדשות[2] ממליצות על צריבה בדרגת המלצה Class I בחולים תסמיניים עם פרפור פרוזדורים התקפי, לאחר ניסיון של טיפול נגד הפרעות קצב, כאשר תפקוד הלב שמור יחסית והעלייה השמאלית בגודל תקין או מעט מוגדלת.

בחולים תסמיניים עם פרפור פרוזדורים מתמיד ההמלצה היא בדרגת IIa, וכאשר מדובר בחולים תסמיניים עם פרפור פרוזדורים התקפי ועלייה מוגדלת מאוד או תפקוד לב ירוד בצורה משמעותית - ההמלצה יורדת לדרגת IIb.

באופן דומה ההנחיות האירופאיות ממליצות על צריבה בדרגת המלצה IIa בחולים תסמיניים עם פרפור פרוזדורים התקפי או מתמיד לאחר כישלון של טיפול תרופתי, ובדרגת המלצה IIb בחולים תסמיניים עם פרפור פרוזדורים מתמיד ממושך לאחר כישלון של טיפול תרופתי[1].

ביבליוגרפיה

  1. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-2429
  2. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011;123:104-123
  3. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validation Of clinical classi?cation schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285:2864–2870
  4. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al. Re?ning clinical risk strati?cation for predicting stroke and thromboembolism in atrial ?brillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial ?brillation. Chest 2010;137:263–272
  5. Connolly S, Pogue J, Hart R, et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation ClopidogrelTrial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): arandomised controlled trial. Lancet 2006;367:1903–1912
  6. Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, et al. Effect of Clopidogrel added toaspirin in patients with atrial fibrillation. NEJM 2009;360:2066–2078
  7. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. NEJM 2009;361:1139–1151
  8. van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, et al. Lenient versus strict rate control inpatients with atrial ?brillation. NEJM 2010;362:1363–1373
  9. Piccini JP, Hasselblad V, Peterson ED, et al. Comparative efficacy ofdronedarone and amiodarone for the maintenance of sinus rhythm in patients with atrial fibrillation. J Am CollCardiol 2009;54:1089-1095
  10. Touboul P, Brugada J, Capucci A, et al. Dronedarone for prevention of atrial fibrillation: a dose-ranging study. Eur Heart J 2003;24:1481–1487

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יובל קונסטנטינו, היחידה לטיפול בהפרעות קצב הלב (אלקטרופיזיולוגיה), המערך הקרדיולוגי, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר שבע


פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אפריל 2011, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה