מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

פרקים ברפואה פליאטיבית - דליריום - Delirium

מתוך ויקירפואה

RedCrossNursen.jpg

פרקים ברפואה פליאטיבית
מאת פרופסור פסח שוורצמן
היחידה לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – דליריום, טיפול פליאטיבי

רקע

דליריום (לפי מילון מונחי האקדמיה ללשון העברית: הֲזָיָה) היא ההפרעה המנטאלית השכיחה ביותר בשבועות האחרונים לחיים, והשכיחה ביותר ב-24-48 שעות אחרונות לחיים. דליריום מתאפיין בתנודות במצב ההכרה, ערנות יתר, בלבול, אי שקט, הזיות, או לחלופין ישנוניות וירידה במצב הכרה. לעיתים קרובות הסיבה לדליריום היא שילוב של גורמים, ולעיתים היא תת מאובחנת, במיוחד בימים האחרונים לחיים.

סוגי דלידיום
  • דליריום היפואקטיבי - ירידה פסיכומוטורית, רדימות (לתרגיה), סדציה, ירידה בערנות לסביבה
  • דליריום היפראקטיבי - שכיח יותר. מאובחן על ידי אי שקט, אגיטציה, התנהגות עקשנית והזיות
  • דליריום משולב - מעבר בין מצבים של ערנות יתר ותנועתיות אגרסיביות למצב של ישנוניות ושקיעה פסיכומוטורית.

סיבות הפיכות לדלידיום

דליריום-1.png

אבחון

  1. הפרעה במצב הכרה (ירידה במצב ערנות וקשר עם הסביבה), ירידה ביכולת הקשב, הריכוז וההתמקדות
  2. שינוי בתהליכי חשיבה )ירידה בזיכרון, פגיעה ביכולת התמצאות, הפרעה בשפה( או הפרעות בתפיסה, אשר אינן מוסברות על ידי תהליכים קודמים או קיימים של דמנציה
  3. ההפרעה מתפתחת תוך זמן קצר, לרוב תוך שעות עד ימים, ונוטה להשתנות במהלך שעות היממה
  4. יש שינויים במעגל שינה וערנות יתר, חלומות מוזרים, הפרעה חשיבתית ומוטורית.

טיפול

יש לחפש גורמים הפיכים - אם ניתן לאבחן גורמים אלה, יש לטפל בהם כך שהחולה יוכל ליהנות מתוצאות הטיפול במסגרת תוחלת החיים המשוערת שלו. תמיד יש לשקול בין הקושי שמהווה הפעולה האבחנתית עבור החולה ומשפחתו, והתועלת האפשרית של הטיפול.

מטרת הטיפול בדליריום בימים האחרונים לחיים היא לאפשר לחולה להרגיש נינוח, ערני, צלול עד כמה שניתן, להפחית את כאביו ולהביאו למצב של רוגע שיאפשר לו לתקשר עם המשפחה ועם הצוות המטפל. במידה שלא ניתן להשיג זאת והדליריום הוא חלק מתהליך הגסיסה, המטרה היא השגת רגיעה ונוחות של המטופל על ידי תרופות סדטיביות, גם במחיר של ירידה בערנות.

יצירת סביבה רגועה ומתן אוריאנטציה למטופל

  • הרגעת המטופל — הסבר לחולה את הסיבות לבלבול
  • הסבר למשפחה את המצב שהביא לדליריום
  • שמור על שקט בסביבת החולה
  • השתמש בעזרים שמסיעים לשמירה על התמצאות בזמן: שעון זמין, לוח שנה
  • צור סביבה מוכרת: מטפלים קבועים, משפחה סביב המטופל
  • גייס אמצעים סביבתיים מרגיעים: מוזיקה, ארומטרפיה
  • הגדר מטרות טיפוליות ברות השגה, למשל נינוחות

טיפול תרופתי

Haloperidol - ניתן לתת בטבליות, טיפות, או בזריקה תוך-ורידית, תת-עורית או תוך- שרירית. ניתן לתת בעירוי בשילוב עם מורפין, מידזולם. אין לתת באותו עירוי עם דקסמטזון.

המינון התוך-ורידי שווה ערך לחצי מהמינון הפומי.

0.5-20 מ"ג/יום. 0.5-1.5 מ"ג כל שעה-שעתיים לפי הצורך.

Haloperidol נמצא יעיל בטיפול בדליריום היפואקטיבי וכן היפראקטיבי. יחסית בטוח, מעט תופעות אנטיכולינרגיות, מעט תופעות לוואי קרדיאליות, ללא מטבוליטים.

במקרה בו החולה סובל מדליריום אגיטטיבי קשה ניתן להשתמש בפרוטוקול למתן halidol , בתדירות של כל חצי שעה כדלקמן:

  • 0.5 מ"ג IV/IM/SC או 0.75 מ"ג 3 PO מנות
  • 1.0 מ"ג IV/IM/SC או 1.5 מ"ג 3 PO מנות
  • 2.0 מ"ג IV/IM/SC או 1.5 מ"ג 3 PO מנות
  • 5.0 מ"ג 3 IV/IM מנות

מקובל שלא לעלות מעל 20 מ"ג ליממה, אם כי ישנם מטפלים אשר תומכים במינונים גבוהים יותר בחולים מסוימים. במסגרת פליאטיבית נדיר לראות כתופעות לוואי בעיות אקסטרה-פירמידליות.

הסיכון להארכת QTC או לפרכוס, במינונים של כ-2 מ"ג זניח.

תרופות אנטיפסיכוטיות אטיפיות

Resperidone, Olanzapine, Quetiapine - נמצאות בשימוש מאחר שיש להן פחות תופעות לוואי אקסטרהפירמידליות.

  • Olanzepine‏ 2.5-20 - מ"ג ליום. יש להתחיל 2.5 מ"ג ולעלות לפי הצורך כל 12-24 שעות. PO, IM
  • Risperidone ‏ 1-6 - מ"ג/יום. ניתן להתחיל 0.5 מ"ג BID ולעלות לפי הצורך כל יום PO
  • Quetiapine ‏ 25-400 - מ"ג /יום

בחולים שלא מגיבים יש לשקול סדציה.

סדציה

דליריום הוא אחד המצבים הדחופים בטיפול פליאטיבי המחייב תקשורת עם משפחת החולה לגבי מטרות הטיפול, היבטים הקשורים במוות ודיון לגבי סדציה. דליריום כתסמין הוא הסיבה ל-35% מהמקרים בהם נדרשה סדציה.

תרופת הבחירה לסדציה היא מידזולם (ראה פרק על סדציה).

תדופות סדטיביות אחדות

תרופות אלה עלולות לעיתים לגרום לתגובה פרדוקסלית ולהגביר אגיטציה.

  • (Clonazepam) Benzodiazepines
  • (Promethazine) Phenergan Antihistamines
  • אם הדלריום הוא עקב תהליך תוך גולגולתי יש לתת סטרואידים

ראו גם

ביבליוגרפיה

  1. Breitbart W. Agitation and delirium at the end of life: “We couldn't manage him". JAMA 24-DEC-2008; 300(24): 2898-910,
  2. Palliating delirium in patients with cancer. Augusto Caraceni, Fabio Simonetti The Lancet Oncology - Volume 10, Issue 2 (February 2009)
  3. Crises in palliative care - a comprehensive approach Friedmann Nauck Bernd Alt. Epping 2008: 9: 1086-91 The Lancet Oncology
  4. Handbook of Palliative care in cancer. Waller A. Caroline N.L 269-276
  5. Practice of geriatrics Duthie cap 12