כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק פרקים ברפואה פליאטיבית - חסימת מעיים (Bowel obstruction) על רקע ממאירות
פרקים ברפואה פליאטיבית
מאת פרופסור פסח שוורצמן
היחידה לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב.
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – חסימת מעיים, טיפול פליאטיבי
רקע
חסימת מעיים מעוררת תהליך דלקתי המגביר את ההפרשות לתוך המעי החסום. התסמינים הקליניים כוללים כאב בטן עוויתי ותפיחות של הבטן, הקאה שלעיתים עשויה להיות צואתית, חוסר מעבר גזים או יציאות, ודהידרציה סיסטמית. חסימת מעיים יכולה להיות חלקית או מלאה, במקום אחד או במקומות רבים. המעי הדק נחסם בשכיחות גבוהה יותר מהמעי הגס. בחלק הפרוקסימלי לחלק הנחסם אפשר לשמוע תנועתיות (פריסטלטיקה) מוגברת אשר גורמת לכאב עוויתי.
תהליך חסימת המעיים הוא מעגל סגור ההולך ומחמיר: החסימה גורמת להתנפחות המעי, בעקבותיה ישנה הפרשה מוגברת לחלל המעי וכתוצאה מכך המעיים ממשיכות להתנפח. החסימה עלולה להתרחש עקב לחץ חיצוני על דופן המעי או בשל לחץ של גידול החוסם מהדופן את חלל המעי.
הידבקויות לאחר ניתוחים או הקרנות יכולים גם הם לתרום לחסימה.
- סימנים לחסימת מעיים
- יובש בפה, ירידת לחץ דם ועליה בדופק על רקע דהידרציה
- בטן תפוחה
- בבדיקת הבטן בשלב מוקדם של החסימה פריסטלטיקה מוגברת בעלת צליל מתכתי. בבדיקה בשלב מתקדם תיעלם הפריסטלטיקה
- רגישות בבטן
- בחסימה גבוהה יותר, קרי של קיבה, תריסריון, לבלב, ג׳ג׳ונום, תהיה הקאה בכמות גדולה לאחר ארוחה
- לעיתים הקאה צואתית בחסימות נמוכות יותר, אך ייתכן שלא תהיה הקאה, או שתופיע בשלב מאוחר
תרופות כגון אופיואידים וטריציקלים נוגדי דיכאון יכולים להוביל לעצירות שתחקה חסימת מעיים. טיפול בכאב בהגברת מינון אופיואידים יחמיר את המצב ולכן חשוב לאבחן מצב זה.
אבחון
לפי התסמינים והסימנים שהוזכרו לעיל. במקרה של ספק ניתן לבצע צילום בטן שיראה פלסי אויר-נוזל. ניתן לתת גסטרוגרפין להדגמה טובה יותר. לפני החלטה על ניתוח ניתן גם לבצע טומוגרפיה ממוחשבת לבטן על מנת לבדוק את היקף המחלה ולהדגים האם יש חסימה אחת או יותר ומהו מיקומה.
בשלב ראשון יש לחפש סיבות הפיכות ולטפל בהן. בהתאם לממצאים, ועל מנת שהחולה יוכל ליהנות מטיפול זה, בחר חלופות פולשניות באופן מינימלי לשם אבחון וטיפול. יש לשקול האם תוצאות הבדיקה ישנו את הגישה הטיפולית, ועד כמה ביצוע הבדיקה יקשה על החולה ומשפחתו.
טיפול
הטיפול הסופי בחסימת מעיים הוא ניתוח לפתיחת החסימה, אך אפשרות זו לא באה בחשבון בחולים פליאטיביים עם מחלה גרורתית מפושטת בבטן, שמצבם הכללי והתפקודי ירוד. שיעור התמותה תוך 30 ימים לאחר ניתוח לטיפול בחסימת מעיים על רקע גידולי בסרטן מתקדם הוא בין 9 אחוזים ל-40 אחוזים ושיעור הסיבוכים הוא בין 9 אחוזים ל-90 אחוזים. לפיכך, הטיפול יהיה פליאטיב׳ להקלת התסמינים.
- תזונה - הגישה הפליאטיבית היא לאפשר למטופל לאכול ולשתות לפי יכולתו ורצונו. תזונה ושתייה לא משנים את תוחלת החיים במצב זה. הזנה תוך-ורידית Total parenteral nutrition אינה מומלצת בחולה הפליאטיבי אלא אם כן צפויה תוחלת חיים יחסית ארוכה והחולה עלול לסבול מרעב. הוכח שגם אם הזנה תוך-ורידית עשויה לשפר במעט את תוחלת החיים, היא כרוכה בסיבוכים, ועלולה להוסיף לסבל ולהאריך את האשפוז בבית החולים
- הידרציה - במצב של Steal fluid syndrome, בו נוזלים עוברים לחלל המעי מהמערכת הסיסטמית וגורמים לדהידרציה, יהיה למטופל קשה לאכול ולשתות. נמצא כי מתן תת-עורי של נוזלים בכמות של 1-1.5 ליטר ליממה מפחית בחילה. עם זאת, עודף הידרציה עלול לגרום להגברת הנוזלים במעי. מציצת קוביות קרח תקל את תחושת היובש בפה
- תומכנים (self expandable metal stents) — לפתיחת חסימות במוצא הקיבה, מעי דק קריבני, ומעי גס, בעיקר השמאלי. הם אינם מאריכים את תוחלת החיים אך מקלים את תסמיני החסימה. התווית נגד לשימוש בתומכנים: חסימות מרובות בבטן וקרצינומטוזיס מפושט.
- זונדה 1-percutaneous gastrostomy - PEG הזונדה גורמת לאי נוחות ניכרת ולכן יש להחדיר זונדה רק במקרים עקשניים שאינם מגיבים לטיפול התרופתי. בחסימה עליונה שלא מגיבה לטיפול תרופתי ניתן לשקול PEG
- טיפול תרופתי — הטיפול מורכב משלושה מרכיבים:
- טיפול נוגד כאב
- טיפול נוגד בחילה והקאה
- טיפול המקטין את הפרשת הנוזל לחלל המעי
- הטיפול "נתן בדרך כלל במתן תת-עורי בצורה מתמשכת או במנות דחף, תוך שילוב של התרופות השונות. תרופות מקובלות ביחידה לטיפול ביתי פליאטיבי:
- מורפין סולפט או הידרוכלוריד — לשיכוך כאב. זמין באמפולות של 10, 20 ו-100 מ"ג. ניתן להתאים מינון על פי עוצמת כאב
- פרמין (metoclopramide) — נגד בחילה והקאה. זמין באמפולות של 10 מ"ג. ניתן במינון של 30–240 מ"ג ליממה, במינון עולה במצב של חסימה גבוהה או חסימה מכנית מלאה עקב פעילותו הפרוקינטית על המעי. פרמין עלול לגרום להגברת הכאב העוויתי
- הלידול (haloperidol) — נגד בחילה והקאה. זמין באמפולות של 5 מ"ג. ניתן לתת מינון של 5–15 מ"ג במינון עולה
- דקסמטזון - להורדת בצקת כתוצאה מהגידול ומלחץ עצבי ולהקלת בחילה והקאה. זמין באמפולות של 2 ו-20 מ"ג. ניתן לתת 4 מ"ג עד 20 מ"ג ביום, במינון עולה. עשוי לסייע לפתיחת חסימה חלקית. אם אין הוראת נגד, מומלץ מינון גבוה לניסיון של 60–80 מ"ג. אם המינון הגבוה לא הואיל ניתן לרדת מהר מהתרופה. אם התרופה הועילה ניתן לרדת בהדרגה עד לאותו מינון המשמר את התגובה המועילה
- לא ניתן לשלב דקסמטזון עם הלידול. תערובת משולבת גורמת להיווצרות גבישים ופוגעת ביעילות התרופות ניתן לתת כל תרופה לחוד
- סנדוסטטין - (octreotide) - אנלוג סינתטי של סומטוסטטין המעכב את תנועתיות המעי, מוריד את זרימת מיצי המרה למעי ומגביר את ספיגת הנוזלים מהמעי. מעכב הפרשת הורמונים אחרים פעילים במערכת העיכול. זמין באמפולות של 0.05, 0.1 ו-0.5 מ"ג. ניתן לתת 0.2-1.2 מ"ג ביום, במינון עולה, על ידי זריקת דחף תת-עורית, פעמיים ביום, או בעירוי תוך-ורידי או תת-עורי מתמשך. סנדוסטטין היא התרופה המועדפת להקטנת הפרשת המעי בשל יעילות גבוהה ומיעוט תופעות לוואי
- אם המינון הגבוה לא הועיל ניתן מהר להפסיק את התרופה. אם התרופה הועילה ניתן לרדת בהדרגה עד לאותו מינון המשמר את התגובה המועילה
- אטרופין סולפט וסקופולמין הידרוברומיד
אנטיכולינרגים מקטינים את כמות הנוזל במעי ומעכבים את הפריסטלטיקה.
סקופולמין מגיע באמפולות של 0.25 מ"ג - ניתן לתת 0.3-2 מ"ג ביממה, במינון עולה. אינו זמין בקהילה.
אטרופין מגיע באמפולות של 1 מ"ג. גורם לתופעות לוואי משמעותיות - יש לו השפעה חזקה על מערכת העצבים המרכזית וגורם לסדציה, יובש קשה בפה וטכיקרדיה. תרופות אלו פחות מקובלות לשימוש.
ביבליוגרפיה
- Ripamonti C, Twycross R, Baines M et al. Clinical-practice recommenda¬tions for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Support care cancer, 2001; 9(4): 223-33.
- Mercadante S, Casuccio A, Mangione S. Medical treatment for inoperable malignant bowel obstruction: A qualitative systematic review. J pain symptom manage, 2007; 33(2): 217-23.
- Hanks G, Cherny N, Christakis NA et al. Oxford textbook of palliative medicine, 4th ed. Oxford university press, 2010, pp 850-63
- Menahem S, Shvartzman P. Analgesia for biliary and renal colic - what can we learn from the literature? Israel J Fam Pract 2005; 15(125): 27-30 (Hebrew).