מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

פתולוגיה של סרטן השד - Breast cancer pathology

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



דימות שד צפוף
Dense breast tissue imaging
Pink ribbon.svg
יוצר הערך ד"ר יהודית זנדנבנק
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםסרטן השד

עקרונות אבחון סרטן השד על סמך בדיקה פתולוגית מתבססים על ידע ומידע, קריטריונים מוסכמים ודיוק מירבי.

על מנת להגיע לאבחנה נדרש ידע מעמיק במבנה השד הבריא בכל שלבי ההתבגרות ובשלבי המחזור החודשי בנוסף למידע מדויק על הטיפולים ההורמונליים אותם מקבלת האישה הנבדקת. כמו כן, נדרש ידע מעמיק במבנים השונים של גידולי השד השפירים והממאירים, והנגעים שביניהם (טרום ממאירים) עם הכרה של הממצאים היכולים לחקות תהליכים סרטניים, הן ברמה הקלינית, והן ברמה המיקרוסקופית.

יש צורך להשתמש בקריטריונים מוסכמים ואחידים על מנת לספק תשובות היסטופתולוגיות אחידות ככל שניתן.

יש לדייק באבחון ובהערכת הגורמים הפרוגנוסטיים והפרדיקטיביים (Predictive) - גודל התהליך הסרטני, מעורבות אנגיו-לימפטית, מעורבות קשרי לימפה בבית השחי, סטטוס הרצפטורים בגידולי השד - רצפטורים לאסטרוגן (ER, Estrogen Receptor), לפרוגסטרון (PR, Progesterone Receptor) ול-HER2 ‏( Human Epidermal Growth Factor Receptor 2) וקביעת רמת השגשוג התאי בגידולי השד, ולשלבם עם המידע הקליני.

הבדיקות המשמשות לאבחון היסטופתולוגי

ישנן מספר אופציות לביצוע בדיקות לאבחון היסטופתולוגי:

  1. ביופסית מחט מטיפוס Trucut - מתבצעת בדרך כלל בהנחיית אולטרסאונד ומכוונת להוצאת דגימה מגוש בשד
  2. ביופסיות מחט מטיפוס Mammotome - מתבצעות בדרך כלל בהנחיית ממוגרפיה (Mammography) ומכוונת להוצאת הסתיידויות בשד
  3. הוצאה כירורגית של נגע מן השד - מתבצעת בעזרת או ללא תיל סימון, עם או בלי קשרי לימפה - קשריות זקיף או דיסקציה אקסילרית בהתאם למקרה
  4. כריתה - כריתת שד עם או בלי קשרי לימפה - קשריות זקיף או דיסקציה אקסילרית בהתאם למקרה
  5. קשרי לימפה - בהתאם למקרה, כאשר יש צורך בכריתת קשרית הזקיף, ניתן לבצע בדיקת חתך קפוא לשם אבחון תוך ניתוחי של מעורבות גרורתית של קשרית הזקיף, על מנת לאפשר קבלת החלטה תוך ניתוחית אם להמשיך בכריתת קשרי לימפה נרחבת יותר

המשמעות המעשית של שני סוגי הרקמות המתקבלים בביופסית מחט מטיפוס Trucut או Mammotome לבדיקה פתולוגית, היא אבחון נגע שהתגלה בבדיקת הדמיה או בבדיקת שד ידנית המתבצעת על ידי כירורג שד (באמצעות מישוש). לעיתים היכולת להגיע לאבחנה פתולוגית מלאה מוגבלת, שכן כמות החומר המתקבלת מן הבדיקות לצורך אבחון בשיטות אלה קטנה מאוד. בשעת הצורך, אם כמות הרקמה הגידולית מספקת, ניתן לבצע על דגימות אלה את הבדיקות הפרדיקטיביות לזיהוי רצפטורים (ER, PR, HER2).

בהוצאה הכירורגית של הנגע ו/או כריתת השד, נדרש הפתולוג לתת את האבחנה המדויקת והמפורטת ביותר שניתן: לתת את האבחון המדויק של סרטן השד, לבדוק ולהגדיר במדויק את מרחק הגידול מן השוליים הניתוחיים, ולהעריך את הבדיקות האימונוהיסטוכימיות (Immunohistochemistry) והבדיקות המולקולאריות המבוצעות על גידולי השד. בדיקות אלה דורשות עיבוד פרה-אנליטי מוקפד: נדרש קיבוע מיידי של רקמת הגידול בתמיסת פורמלין לפרקי זמן המוגדרים לפי גודל הרקמה (בין 6 ל-72 שעות). לאחר מכן נדרשים פרוטוקולים מדויקים של עיבוד הרקמות ובחירת ריאגנטים איכותיים וכיולם. בסיום התהליך, על הפתולוג לדווח על הממצאים שהתקבלו בבדיקות, בדו"ח מפורט וממצה.

סוגי גידולי השד

‏Ductal carcinoma in situ‏ ,DCIS - גידול מסוג DCIS הוא גידול סרטני של השד שמקורו באפיתל המצפה של תעלות השד, הממוקם בתוך תעלות השד ואיננו פולשני. על פי רוב, DCIS אינו יוצר גוש ולעיתים מאובחן בשל הסתיידויות המצויות בו ונראות בבדיקת הממוגרפיה. גידול זה מתחלק לסוגים שונים של גידולים החל מטיפוס Low Grade (בעלי דרגת התמיינות טובה, כגון Micropapillary ו-Cribriform) וכלה בגידולים מטיפוס High Grade (בעלי דרגת התמיינות נמוכה, כגון Solid with Necrosi ו-Comedo) שלהם סיכון גבוה יותר להפוך לפולשניים.

גידולים פולשניים נחלקים לשתי קבוצות:

IDC, Infiltrating Duct Carcinoma - מקורם, כמו מקור ה-DCIS, באפיתל הציפוי של תעלות השד. זהו הגידול השכיח ביותר בשד ומהווה 50-60% מכלל סרטני השד. מבחינה מיקרוסקופית, ישנם מספר סוגים של גידולים פולשניים השונים זה מזה במבנים שהם יוצרים (Tubular, Cribriform, Papillary Micropapillary, Solid Mucinous). למבנים אלה כשלעצמם אין משמעות, ונדרש יישום של מספר עקרונות על מנת לקבוע טוב יותר את דרגת ההתמיינות שלהם שתקבע את ה-Tumor grade.

קביעת ה-Tumor grade נעשית על פי שילוב הגורמים הבאים:

  1. התבנית הארכיטקטורלית של הגידול (על פי כמות התבניות הבלוטיות בגידול)
  2. מידת השונות של גרעיני תאי הגידול מתאי רקמה תקינים
  3. כמות התאים המצויים בחלוקה (מספר המיטוזות) בגידול


ILC, Infiltrating Lobular Carcinoma - מקורם באפיתל המצפה את בלוטות השד. ה-ILC מהווה כ-10% מכלל סרטני השד הפולשניים. התהליך הממוקם של הבלוטות, LCIS‏ (Lobular Carcinoma In Situ), אינו נחשב כיום לתהליך גידולי ממאיר כשלעצמו, ולכן לרוב אינו מכתיב החלטות טיפוליות. עם זאת, כאשר הוא נצפה ברקמה, על הפתולוג לחפש היטב ולבדוק אם לא מתקיים תהליך פולשני באזורים אחרים בין אם מדובר בטיפוס של גידול לובולרי ובין אם מדובר בגידול מטיפוס דוקטלי.

התכונה המאפיינת ביותר את התא הגידולי מן המקור הלובולרי היא העדר כוח תאחיזה בין התאים כתוצאה ממוטציה בגן E-cadherin. תופעה זו באה לידי ביטוי בצורת צמיחה מפוזרת מאוד שלעיתים קרובות גורמת לקשיי אבחון, הן בבדיקה הקלינית, הן בבדיקות הדימות והן בזיהוי המיקרוסקופי של התאים.

מסיבה זו, ובשל הנטייה המוגברת בשיעור של כ-20% לצמיחה גידולית בשד השני (הבריא), חשוב לזהות תכונה זו כבר בביופסיה המוקדמת ולבצע את הבדיקות הנחוצות לפני ניתוח הוצאת הגידול [כגון בדיקת MRI‏ (Magnetic Resonance Imaging) שדיים דו-צדדית]. יש לתכנן את הכריתה באופן שיבטיח שוליים נקיים (חופשיים) מגידול.

גידולים מסוג ILC מתאפיינים על פי רוב בדרגת התמיינות גבוהה, דרגת פרוליפרציה (Proliferation) נמוכה, ביטוי של הרצפטורים לאסטרוגן ולפרוגסטרון ובהיעדר ביטוי של חלבון HER2. לגידולים אלה נטייה מוגברת (בהשוואה ל- IDC) לשלוח גרורות למערכת העיכול ולשחלות, ועל כן יש צורך במעקב קליני בהתאם.

בעקבות זיהוי פרופילים גנטיים (Gene Expression Profiling) מרובים של סרטני שד התאפשרה חלוקה שונה מעט של סרטן השד הפולשני הנותן מידע פרוגנוסטי עם הערכה לגבי סיכויי התגובה לטיפולים. שיטה זו חילקה את סרטני השד הפולשניים על פי נוכחות או היעדר ביטוי של הרצפטור לאסטרוגן עם תת חלוקה פנימית של שתי קבוצות גדולות אלה לקבוצות עם שונות פרוגנוסטית:

  1. Estrogen Receptor Positive
  2. Luminal A, Luminal B Estrogen Receptor Negative +Basal-Like ,HER2

מערך רב תחומי

יש חשיבות רבה ביותר בשילוב תוצאות האבחון הפתולוגי, בין אם מדובר באבחון הראשוני (של ביופסיות מחט) ובין אם מדובר באבחון שלאחר ניתוח, עם החלטות טיפוליות, ניתוחיות ואונקולוגיות כחלק ממערך רב תחומי (Multidisciplinary). מסגרת זו כוללת את כל המערך המאבחן והמטפל - רדיולוג, פתולוג, מנתח, אונקולוג, עובד סוציאלי ואחיות/מתאמות שד. דיון מעמיק בכל מקרה במסגרת כזו, מאפשר אבחון מדויק יותר. בנוסף, קבלת ההחלטות הטיפוליות על ידי המטפלים השונים, מבוססת על ידע עדכני ומפורט.

ביבליוגרפיה

  • Kennecke HF, et al. Impact of routine pathology review on treatment for node-negative breast cancer. J Clin Oncol. 2012 Jun 20;30(18):2227-31.
  • Bhargava R et al. Pathology of breast carcinoma: Diagnostic prognostic and therapeutic issues and challenges. Patholog Res Int. 201 1:201 1:731470.
  • D.C. Sgroi et al. Preinvasive breast cancer. Annual review of Pathology: Mechanisms of Diseases. Annual reviews. 2010; (5): 193-221.
  • Allegra CJ, et al. National Institute of Health State-of- the- Science Conference Statement: Diagnosis and Management of Ductal Carcinoma In Situ. J Natl Cancer Inst. 2010 Feb 3; 102(3): 161-9.
  • Kleer CG. Pathology re-review as an essential component of breast cancer management. Curr Oncol. 2010 Feb;17(1):2-3.
  • Paul Peter Rosen. Rosen's Breast Pathology. 2009, 3rd edition, Lippincot Wiliams and Wilkins.
  • CAP Cancer Protocol and eCC Summary of Changes for December 2013 Release.
  • Elston CW,, Ellis IO. Pathological prognostic factors in breast cancer.l.; The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology. 1991 Nov;19(5):403-10.
  • Gruver AM et al. Molecular pathology of breast cancer: the journey from traditional practice toward embracing the complexity of a molecular classification. Arch Pathol Lab Med. 2011 May;135(5):544-57.
  • Hammond ME et al. American Society of Clinical Oncology/College of American

Pathologists guideline recommendations for immunohistochemical testing of estrogen and progesterone receptors in breast cancer. J Clin Oncol. 2010 Jun 1 ;28(16):2784-95.

  • Wolff AC et al. Recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer: ASCO/CAP clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2013 Nov 1 ;31 (31 ):3997-4013.
  • Tildabarliya.'The molecular pathology of breast cancer progression". Pharmaceutical Intellignece. 2013. Jan 10, 2013.
  • Badve S et al.Basal-like and triple-negative breast cancers: a critical review with an emphasis on the implications for pathologists and oncologists. Mod Pathol. 2011 Feb;24(2):1 57-67.
  • Penault-Llorca F, Viale G. Pathological and molecular diagnosis of triple-negative breast cancer: a clinical perspective. Ann Oncol. 2012 Aug;23 Suppl 6:vi19-22.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יהודית זנדנבנק - מנהלת המכון לפתולוגיה, המרכז רפואי אסף הרופא, צריפין (יוצר\י הערך)



פורסם בכתב העת "במה", ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה, אוקטובר 2014, גיליון מסי 20