צריבה של רפרוף ופרפור פרוזדורים - Ablation of atrial flutter and atrial fibrillation

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

צריבה של רפרוף ופרפור פרוזדורים
Ablation of atrial flutter and atrial fibrillation
יוצר הערך	ד"ר חורחה שליאמסר

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פרפור פרוזדורים

רפרוף פרוזדורים (Atrial Flutter) ופרפור פרוזדורים (Atrial Fibrillation) הן הפרעות קצב עלייתיות שכיחות הגורמות לתחלואה משמעותית.

הקושי בטיפול תרופתי ברפרוף פרוזדורים, במקביל לתוצאות המצוינות המושגות בעזרת צריבה עם גלי רדיו (שיעור הישנות וסיבוכים נמוכים), מעמידים גישה פולשנית בקו הראשון בטיפול בהפרעת קצב זו. מעבר למקומה בחולים עם רפרוף פרוזדורים עמיד לטיפול תרופתי, יש לשקול טיפול בצריבה כאפשרות ראשונה במטופלים שאינם מעוניינים בטיפול תרופתי נגד הפרעות קצב או שרוצים להימנע מהיפוכי קצב חוזרים.

צריבת פרפור פרוזדורים היא פעולה מורכבת, ועודנה בשלבי התפתחות. אף שלא מדובר בטיפול הבחירה, פעולה זו הולכת ותופסת מקום מכובד בטיפול בפרפור פרוזדורים.

חידושים טכנולוגיים והבנה מעמיקה של מנגנונים פתופיזיולוגיים עשויים לשפר את מעמדה של הצריבה הטיפולית בשנים הבאות, במיוחד לאור העובדה שבניגוד לטיפולים האחרים, טמון בה פוטנציאל ריפוי מלא.

להלן סקירת הטיפול בצריבה ברפרוף פרוזדורים טיפוסי ובפרפור פרוזדורים.

רפרוף פרוזדורים

רפרוף פרוזדורים טיפוסי (Type 1) היא הפרעת קצב המופיעה לעתים באסוציאציה עם פרפור פרוזדורים, ועלולה לגרום לסימפטומים ולתחלואה דומים לאלו של פרפור פרוזדורים.

לעתים, כמו במקרה של פרפור פרוזדורים, רפרוף פרוזדורים עלול לגרום לקרדיומיופתיה על רקע של תגובה חדרית מהירה (Tachycardia induced cardiomyopathy).

שיעור רפרוף פרוזדורים הוא כ-15% מכלל הפרעות הקצב העל-חדריות, ויכול להופיע באופן פרוקסיזמלי בחולים ללא מחלה מבנית, או באופן כרוני, בחולים עם פתולוגיה מסתמית, איסכמית או קרדיומיופתיה.

פתופיזיולוגיה

היכרות מעמיקה עם האנטומיה של העלייה הימנית (תמונה 1) הכרחית לצורך הבנת המנגנונים האלקטרופיזיולוגיים העומדים בבסיס רפרוף פרוזדורים.

אנטומיה של העלייה הימנית

בעלייה הימנית יש מספר פתחים ושרידים אנטומיים הקשורים להתפתחות האמבריונלית.

הפתחים כוללים את הווריד הנבוב העליון והווריד הנבוב התחתון, הנמצאים בחלק העליון והתחתון של העלייה, בהתאמה.

באנדוקרד של העלייה ניתן להבחין בשני סוגי רקמה שונים: אנדוקרד עם טרבקולות בחלק הקדמי-צדדי (אוזנית - Right Atrial Appendage) ואנדוקרד חלק בחלק האחורי, ממקור אמבריונלי שונה. מפריד ביניהם מבנה שרירי מעובה בצורת סהר, הקרוי CT‏ (Crista Terminalis). מבנה זה משתרע מהחלק העליון של הספטום הבין-עלייתי, עובר קדמית לפתח של הווריד הנבוב העליון, ומשם עם מהלך אחורי-צדדי מסתיים קדמית לפתח של הווריד הנבוב התחתון. מאזור זה ממשיך ה-EV/ER‏ (Eustachian Valve Ridge), שריד אמבריונלי של המסתם של הסינוס ונוזוס בעל מרקם פיברו-מוסקולורי. רכס זה ממשיך עד לפתחו של הסינוס הקורונרי (CS), שם מתחבר ל-Thebesian Valve. מפגשם יוצר את הגיד ע"ש Todaro. האזור בין הווריד הנבוב התחתון והמסתם הטריקוספידלי בחלק התחתון של העלייה הימנית הוא אזור צר הקרוי מצר (Cavotricuspid Isthmus – CTI). החלק התחתון של טבעת המסתם הטריקוספידלי ממוקם קדמית ל-ER (4-1 ס"מ).

אלקטרופיזיולוגיה

רפרוף פרוזדורים נוצר בשל שילוב של הולכה חשמלית איטית באזור המצר (Isthmus) וחסם הולכה אנטומי'פזיולוגי באזור ה-CT וה-ER. תנאים אלו מאפשרים היווצרות מעגל Reentry מתמשך. בתמונה 2 מודגמים שני מעגלי הרפרוף הנפוצים.

פעימות עלייתיות מוקדמות או אירועים קצרים של פרפור פרוזדורים נמנים עם הגורמים (Triggers) לרפרוף פרוזדורים. מקורם בעלייה השמאלית ובוורידי הריאה, בהתאמה. לאחר התנעת רפרוף פרוזדורים, הפעלת העלייה השמאלית מתרחשת באופן פסיבי ע"י הולכה דרך המחיצה הבין-עלייתית ו'או ע"י הולכה דרך הצרור ע"ש Bachman.

לנוכח העובדה שרפרוף פרוזדורים הוא הפרעת קצב עמידה באופן יחסי לטיפול פרמקולוגי, הן בגישה של Rhythm Control והן בגישה של Rate Control, הטיפול הפולשני ע"י אבלציה תפס מקום מרכזי בשנים האחרונות והוא היום טיפול הבחירה ברפרוף פרוזדורים.

סיווג

ניתן לסווג רפרוף פרוזדורים לשתי קבוצות עיקריות:

1. טיפוסי או תלוי מצר וריד נבוב-מסתם טריקוספידלי
2. לא טיפוסי

רפרוף פרוזדורים טיפוסי או תלוי מצר (CTI Dependent Atrial Flutter) הוא הפרעת קצב הנגרמת בשל Reentry שמתרחש כולו בעלייה הימנית. המעגל של הפרעת הקצב תחום אנטריורית ע"י המסתם הטריקוספידלי ופוסטריורית ע"י הוורידים הנבובים, ה-Crista Terminalis וה-Eustachian Ridge.

אזור המצר (CTI) הוא החלק הצר של מעגל ה-Reentry ועל כן הוא מטרה מתאימה לביצוע אבלציה. המעגל של רפרוף פרוזדורים טיפוסי מתואר על פי תנועתו סביב הטבעת של המסתם הטריקוספידלי. ברוב המקרים (90%) כיוונו נגד כיוון השעון, (Counter Clockwise)‏ CCW, ובמיעוט המקרים עם כיוון השעון Clockwise) CW או Reverse Typical Atrial Flutter).

רפרוף נוסף, אך נדיר, המערב גם את המצר, הוא Lower Loop Reentry. וריאנט זה, מקורו במעגל חשמלי מסביב לווריד הנבוב התחתון. רפרוף פרוזדורים לא טיפוסי מתייחס לכל טכיקרדיה עלייתית (ימנית או שמאלית) במנגנון של Macro Reentry שאינו תלוי ב-CTI. קצרה היריעה מלהכיל קבוצה זו בסקירה הנוכחית, אך חשוב לציין, שהפרעות קצב מעין אלו עלולות להופיע כסיבוך של ניתוחים לבביים, צריבות כירורגיות (Maze Procedure ודומיו) וצריבות של פרפור פרוזדורים או רפרוף פרוזדורים.

אק"ג

לגלי P או לגלי F של רפרוף פרוזדורים יש בדרך כלל מורפולוגיה, ציר וזמן מחזור קבועים.

ברפרוף פרוזדורים נגד סיבוב השעון ניתן לזהות באק"ג טכיקרדיה עלייתית סדירה בקצב של 340-240 לדקה, עם גלי F בצורת מסור, שליליים בחיבורים תחתונים (חיוביים ברפרוף פרוזדורים עם סיבוב השעון).

גלי F ב- V1ב-CCW הם חיוביים (שליליים או איזואלקטריים ב-CW) (תמונה 3).

ההולכה לרוב 2:1, או בכפולות.

קליניקה

בדומה לקליניקה של פרפור פרוזדורים, מאופיין רפרוף פרוזדורים בתסמינים של דפיקות לב, עייפות, סחרחורת וקוצר נשימה. בכ-60% מהמקרים רפרוף פרוזדורים מתלווה למחלה חריפה, כמו ניתוחים, החמרה של מחלה ריאתית ועוד.

טיפול

כמו במקרה של פרפור פרוזדורים, הטיפול ברפרוף פרוזדורים מבוסס על מניעת סיבוכי תסחיפים פקיקיים (Thromboembolism)וגישה של אסטרטגיית המקצב (Rhythm Control) או אסטרטגיית התדירות (Rate control).

תוצאות הטיפול בשתי הגישות האחרונות פחות טובות מאשר בפרפור פרוזדורים, על כן, ולאור יעילות ובטיחות של טיפול בצריבה של רפרוף פרוזדורים, האחרון הוא היום טיפול הבחירה.

טיפול בצריבה עבור רפרוף פרוזדורים

עקרונות הטיפול בצריבה: מקור האנרגייה הנפוץ בשימוש באבלציות הוא גלי רדיו (RF). אפליקציה של אנרגייה זו מחממת את הרקמה וגורמת נמק שמטרתו לקטוע מעגלי Reentry או להעלים מוקדים אוטומטיים.

מקור זה מבוסס על שימוש בזרם חילופין בתדר שאינו גורם לדפולריזציה של המיוקרד (~500kHz) ובמתח נמוך (40V), הניתן בין קצה הקתטר (Tip) לאלקטרודת ייחוס הנמצאת על עור החולה (Skin Patch).

טיפול בצריבה של רפרוף פרוזדורים: תחילה יש לאמת את האבחנה של רפרוף פרוזדורים טיפוסי על ידי בחינת תבנית ההפעלה החשמלית של הרפרוף. במקום הראשון יש להוכיח שאכן מדובר במנגנון של Reentry ולא בטכיקרדיה מוקדית, ובמקום השני, שה-CTI הוא חלק ממעגל זה.

לצורך זה מקובל להשתמש בקתטר עם 20 אלקטרודות (Halo) שממוקם סביב הטבעת של המסתם הטריקוספידלי. קתטרים נוספים ממוקמים בצרור ע"ש His ובסינוס הקורונרי (תמונה 4).

ברפרוף פרוזדורים מטרת הצריבה היא לקטוע את מעגל ה-Reentry באזור הצר ביותר במעגל, שהוא כאמור, ה-CTI. יתרון נוסף של ה-CTI כאתר מטרה לצריבה, הוא השיעור הנמוך של פרפורציות או גרימת נזק לקשרית ה-AV.

מיפוי בתלת-ממד (Electroanatomical Mapping) ע"י מערכות, כגון CARTO או NavX, מאפשר הבנה של האקטיבציה החשמלית ע"י תצוגה חזותית של התפשטות האריתמיה בתוך העלייה (תמונה 5).

לאחר השלב האבחנתי, קתטר צריבה מוחדר דרך הווריד הפמורלי, וממוקם באזור המצר. קצה הקתטר נמצא בחלק התחתון של הטבעת של המסתם הטריקוספידלי.

על ידי צריבת ה-CTI מושג נתק חשמלי במעגל הפרעת הקצב. הצריבה מבוצעת ע"י אפליקציה של RF באופן נקודתי או רציף, כדי ליצור צלקת רציפה. הקו נמתח באזור ה-CTI, בין הטבעת של המסתם הטריקוספידלי לבין הווריד הנבוב התחתון (תמונה 6).

בשיטה הקונוונציונלית נעזרים בשיקוף רנטגן במבטים LAO ו-RAO (תמונה 7) ובאלקטרוגרמים של אזור האבלציה (רישום האותות החשמליים המתקבלים ממגע הקתטרים עם רקמת הלב). במגע עם רקמה חיה מתקבל אות חשמלי. היעדר אות מצביע על אזור צלקתי. עם ביצוע האפליקציות של RF, נצפית היעלמות של האותות החשמליים לאורך קו האבלציה.

אם האבלציה מוצלחת, הפרעת הקצב תסתיים תוך כדי הצריבות, אך לא די בכך מאחר שמחקרים מצביעים על אחוז הישנות קטן יותר לאחר השגת חסם דו-כיווני בהולכה החשמלית באזור של קו האבלציה.

כמו כן, יש לוודא שהחסם אינו פונקציונלי (תלוי קצב), ולכן מומלץ לבדוק הולכה בקיצוב לא מהיר ובמחזורי גל שונים. ניתן גם להיעזר במערכת מיפוי אלטקרו-אנטומי לצורך בניית קו צריבה רציף. שימוש במערכות אלו מפחית את כמות הקרינה בזמן הפעולה ומשפר גם את התוצאות. עקרון שיטת האבלציה אינו שונה במהותו במקרה של מטופל בקצב סינוס בעת ביצוע הפעולה. במקרה זה, הצריבה מתבצעת תוך כדי קיצוב בעלייה כדי לעקוב אחר התפתחות של חסם בהולכה ב-CTI. לעתים יש צורך בביצוע צריבות נוספות להשגה תוצאה אופטימלית. קווי אבלציה נוספים נמתחים בין המסתם הטריקוספידלי לסינוס הקורונרי ובין הסינוס הקורונרי לווריד הנבוב התחתון (תמונה 6).

במקרים נדירים יש צורך בצריבה מתוך הפתח של הסינוס הקורונרי, דבר המעלה את הסיכון לסיבוכים, כדוגמת חסם עלייתי-חדרי.

אפליקציות מוצלחות של RF מבוצעות בעזרת גנרטור של אנרגייה זו עם כיוון אוטומטי של העוצמה (עד 50W), לצורך השגת טמפרטורה יציבה של 70%-50?C. הטמפרטורה של הרקמה מנוטרת ע"י חיישן מובנה בתוך הקצה הדיסטלי של אלקטרודה. טמפרטורות גבוהות מאלו עלולות לגרום לאידוי הרקמה, ולהיווצרות של קריש (Coagulum) המכיל בין היתר שאריות רקמה ואשר מכסה את קצה האלקטרודה וגורם לעלייה בתנגודת ולעליית הטמפרטורה. אלה, בסופו של דבר, עלולים לגרום לסיבוכים, כגון פרפורציה או אמבוליזציה.

בשנים האחרונות נכנסו לשימוש קתטרים עם מערכות קירור ע"י תמיסת מלח, סגורות או פתוחות, שמאפשרים השגת טמפרטורות גבוהות יותר ברקמה וכתוצאה מכך, השגת נזק רקמתי גדול יותר, מבלי להסתכן בעליית טמפרטורה באזור של המגע בין הקתטר לרקמה שעלול לגרום להיווצרות קריש עם הסיכונים הכרוכים בכך.

השוואה בין קתטרים רגילים (4 מ"מ) לבין קתטרים בעלי קוטר גדול יותר (10-8 מ"מ) או קתטרים עם מערכת קירור, הראתה תוצאות טובות יותר באחרונים (1). מטה-אנליזה על 7 מחקרים שבה השוו קתטר 8 מ"מ לקתטר מקורר, הוכיחה יעילות זהה (2).

במקרה של קתטרים בעלי קוטר גדול יותר (10-8 מ"מ), יש צורך בעוצמת אנרגייה המגיעה ל-100W כדי להשיג טמפרטורה של 70-50?C. לעומת זאת, בקתטרים עם קירור, עוצמה של 35-40W וטמפרטורה של 50-45?C, מספיקות להשגת טמפרטורה מתאימה ברקמה.

פרוגנוזה

בעבודה פרוספקטיבית, שהשוותה טיפול תרופתי לצריבה כטיפול קו ראשון ברפרוף פרוזדורים, דיווח Natale על יתרון לצריבה בנוגע לשמירה על קצב הסינוס, איכות חיים והפחתה של הישנות רפרוף פרוזדורים[3]. במחקר על צריבה של רפרוף פרוזדורים בחולים מבוגרים (מעל גיל 75) דווח על יעילות ובטיחות של גישה זו[4].

בחולים עם רפרוף פרוזדורים לאחר צריבה מוצלחת והיסטוריה של פרפור פרוזדורים, אי ספיקה מיטרלית וירידה בהתכווצות חדר שמאל קיים סיכוי משמעותי להישנות או הופעת פרפור פרוזדורים חדש[5]. על כן, לא מומלץ להתחיל צריבה של רפרוף פרוזדורים, אלא אם כן הטיפול התרופתי נכשל קודם לכן.

הצלחה של האבלציה בזמן פעולה היא יותר מ-90%, עם צורך בפעולה חוזרת ב-15%-5% מהחולים[7 ,‏6].

סיבוכים

סיבוכים הם נדירים (0.4-3.5%) וכוללים חסם הולכה עלייתי-חדרי (Atrioventricular block), טמפונדה (Tamponade), שטפי דם במפשעות, אוטם כתוצאה מפגיעה ב-RCA (‏Right coronary artery), סיבוכי תסחיפים-פקיקיים וטכיקרדיה חדרית[8]. פרפור פרוזדורים יכול להופיע בחלק ניכר מהחולים לאחר אבלציה מוצלחת של רפרוף פרוזדורים (כ-70% לאחר 5 שנים), אך יש לזכור שבמקרים מסוימים טיפול ברפרוף פרוזדורים יכול גם לגרום להיעלמות של פרפור פרוזדורים. טיפול בצריבה של רפרוף פרוזדורים מומלץ בחולים עם רפרוף פרוזדורים טיפוסי שהופיע לאחר התחלת טיפול נגד הפרעות קצב (גישה היברידית).

פרפור פרוזדורים

פרפור פרוזדורים היא הפרעת הקצב השכיחה ביותר והאחראית לשליש מהאשפוזים בגין הפרעת קצב. שכיחותה באוכלוסייה הכללית היא 1-2%, והיא שכיחה יותר אצל גברים. שכיחותה עולה עם הגיל, ובגיל 80‏ 10% סובלים ממנה.

קיים קשר בין פרפור פרוזדורים לעלייה בשיעורי התמותה, אירועי תסחיפים-פקיקיים, אי ספיקת לב, אשפוזים, ירידה בדרגה התפקודית, ירידה בתפקוד הקוגניטיבי, פגיעה בתפקוד חדר שמאל וירידה באיכות החיים[9].

פתופיזיולוגיה

במנגנון היווצרות פרפור פרוזדורים משחקים תפקיד שני גורמים עיקריים: הגירוי (Trigger) והגורמים המנציחים את הפרעת הקצב (Substrate).

באופן טיפוסי, פעילות חשמלית שמקורה בוורידים הריאתיים היא "מתנע" לפרפור פרוזדורים, ואילו הרקמה של העלייה השמאלית היא זו שמאפשרת את הנצחת הפרעת הקצב. בחלק מהמקרים, פעילות חשמלית מתמדת של Triggers גורמת ל-Fibrillatory Conduction בתוך העלייה וגירויים אלו מנציחים את פרפור הפרוזדורים(Focal Theory).

במקרים אחרים, אין הכרח ב-Triggers מכיוון שהנצחת הפרפור מובטחת ע"י מעגלי Reentry רבים המתרחשים בעלייה עצמה (Multiple-Wavelet Hypothesis) (תמונה 8).

ברוב המקרים פרפור פרוזדורים נוצר בשל פעילות חשמלית לא תקינה שמקורה בוורידי הריאה. פעילות זו הכרחית לאתחול פרפור פרוזדורים בעלייה השמאלית. ורידי הריאה מכילים סעיפי רקמת שריר (Sleeves) שמקורם בעלייה השמאלית, בעלי פוטנציאל דפולריזציה עצמית. אלו עלולים "להתניע" אירועים של פרפור פרוזדורים.

האמרה "Atrial Fibrillation Begets Atrial Fibrillation" מקבלת משנה תוקף בשל השינויים המבניים והחשמליים המתרחשים בעליות, ולכן ככל שמטופל יימצא יותר זמן בפרפור פרוזדורים, סיכוייו לחזור לקצב סינוס פחותים.

קיים קשר בין הופעת פרפור פרוזדורים למצבים שונים אחרים, כמו מחלת לב מבנית (מסתמית, איסכמית), פריקרדיטיס, אי ספיקת לב, יתר תריסיות, מחלות ריאה, שתיית אלכוהול ועוד.

נוסף על כך, פרפור פרוזדורים שכיח לאחר ניתוחי לב.

סיווג

1. פרפור פרוזדורים פרוקסיסמלי: חולף עצמונית. יכול להימשך עד שבוע.
2. פרפור פרוזדורים פרסיסטנטי: דורש התערבות לצורך הפסקתו (תרופות, היפוך, אבלציה).
3. פרפור פרוזדורים פרמננטי: שלא ניתן לסיימו, או שהוחלט להשאיר את החולה בקצב זה.

טיפול

הגישה הטיפולית בפרפור פרוזדורים כוללת:

1. מניעת סיבוכי תסחיפים-פקיקיים
2. האטה של התגובה החדרית בזמן פרפור (Rate control) או שמירה על קצב הסינוס (Rhythm control).

שמירה על קצב סינוס

מחקרים אפידמיולוגיים בעבר לא הצביעו על עדיפות של האטת הקצב או של שמירה על הסינוס. זאת בשל תחלואה ותמותה עודפות באסטרטגיה של Rhythm Control.

היעדר עדיפות לגישה של שמירה על הסינוס במחקרים שהשוו את שתי הגישות הטיפוליות, Rate vs Rhythm Control, קשור לתכנון המחקרים. אלו נועדו להשוות את שתי הגישות הטיפוליות Rhythm Control ו-Rate Control ולא את החולים שהשיגו קצב סינוס לעומת אלו שלא. ההסבר טמון בין היתר ברעילות של התרופות האנטי-אריתמיות בזרוע של Rhythm Control, כישלון בשמירה על הסינוס ובתחלואה לאחר הפסקת מדללי דם לאחר השגת קצב סינוס.

בתת-אנליזות שהשוו חולים בסינוס וחולים לא בסינוס היה יתרון ל-Rhythm Control, וזהו הרציונל העומד מאחורי הטיפולים הפולשניים בצריבות. בגישה של Rhythm Control קיימות שתי אסטרטגיות עיקריות: טיפול פרמקולוגי וטיפול פולשני בעזרת צריבות.

הטיפול הפולשני כולל

1. התערבות כירורגית (Maze Procedure על סוגיו)
2. התערבות מילעורית (צריבה בעזרת צנתור)

נתמקד להלן בגישה הפולשנית בעזרת צנתור (Catheter Ablation).

טיפול בצריבה עבור פרפור פרוזדורים

ב-1998 דיווחו לראשונה Haisaguerre וחב', שפרפור פרוזדורים התקפי מופיע לרוב בשל גירוי חשמלי בוורידי הריאה, וניתן לטפל בו באופן מוצלח ע"י צריבה של אותם מוקדים בגלי רדיו[9]. מאז, חלה התפתחות אדירה בתחום זה, הן בהבנה של הפתופיזיולוגיה והן בשיטות וטכנולוגיות המיושמות.

בניגוד לגישה הפרמקולוגית, הגישה הפולשנית טומנת בחובה פוטנציאל ריפוי, אך מאחר שהפעולה אינה נטולת סיכון, וטרם הוכחה תועלת במטופלים אתסמיניים, טיפול בצריבה מומלץ בחולים תסמיניים רק לאחר כישלון תרופתי.

התוויות

צריבת פרפור פרוזדורים משפרת את איכות החיים של המטופלים, אך טרם הוכח באופן ברור יתרון הישרדותי. לנוכח המורכבות של הפעולה, התחלואה והתמותה הנלוות, מומלץ להפנות לפעולה זו אך ורק מטופלים עם פרפור פרוזדורים פרוקסיסמלי או פרסיסטנטי, תסמיניים ולאחר כישלון תרופתיClass IIa to IIb Indication) ) על פי הקווים המנחים של האיגוד הקרדיולוגי האירופאי) (10). ההמצלות של האיגודים האמריקאיים דומות לאירופאיות, אך במקרה של מועמד אידאלי (מטופל עם פרפור פרוזדורים התקפי, ללא מחלת לב מבנית משמעותית) במרכזים עם ניסיון מוכח, המלצתם היא ברמה של Class Ia Indication‏(19).

הכנת החולה

השיטה מחייבת הכנה של החולה

• יש להפסיק טיפול אנטי-אריתמי 5-3 ימים לפני הפעולה.
• ניתן לבצע את הפעולה ב-INR טיפולי, אך לרוב מפסיקים טיפול אנטיקואגולנטי כ-5 ימים לפני הפעולה, ומבצעים חפיפה עם הפרין'הפרין נמוך משקל מולקולרי עד 6-4 שעות או 24-12 שעות לפני ביצוע הצריבה, בהתאמה.
• יש לבצע TEE בסמוך לפעולה לשלילת נוכחות קריש. ניתן לא לבצע בחולים ללא מחלה מבנית ופרפור פרוזדורים פרוקסיסמלי.
• מומלץ ביצוע CT או MRI לצורך הדגמה אופטימלית של ורידי הריאה ואינטגרציה עם מפה אלקטרו-אנטומית הנבנית בזמן הפעולה.

מהלך הפעולה

• ניתן לבצע בהרדמה כללית או בטשטוש (Conscious Sedation).
• מעבר לעלייה השמאלית דרך PFO או לאחר דקירה טרנס-ספטלית. מומלץ שימוש ב-ICE (Intracardiac Echocardiography).
• מתן אנטיקואגולציה מלאה עם הפרין לפני המעבר לצד שמאל או אחריו (גם בחולים בטיפול בקומדין). יש לשאוף לזמן קרישה (ACT) של 400-300 ש'.
• בצריבה אנטומית הכרחית מערכת מיפוי (CARTO, EnSiteNavX/Velocity) ? שילוב עם דימות CT/MR.
• גלי רדיו הם מקור האנרגייה הנפוץ, אך יש מקורות חלופיים (Cryo).
• הקתטרים הנפוצים: 8 מ"מ או קתטר עם מערכת קירור פתוחה. יש גם קתטרים חדשים בצורות גאומטריות שונות המיועדים לבצע צריבות ממספר קטבים בו-זמנית.
• מומלץ להפחית את עוצמת הצריבה באזורים הסמוכים לוושט (קיר אחורי של העלייה).

מהלך לאחר הפעולה

• ניתן לחדש קומדין והפרין או הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך כ-6-12 שעות לאחר הפעולה. החלטה על הפסקת טיפול נוגד-קרישה צריכה להישקל בכובד ראש גם במקרה של צריבה מוצלחת בשל אפשרות של אירועים לא-תסמיניים של פרפור פרוזדורים. בחולים בסיכון גבוה לא מומלץ כלל להפסיק.

סיבוכים

צריבה של פרפור פרוזדורים היא פעולה מורכבת הדורשת ניסיון ומיומנות.

שיעור הסיבוכים המשמעותיים אינו גבוה, אך אחדים מהם כרוכים בתחלואה משמעותית ואף בתמותה, ביניהם: שבץ (1%>), היצרות של ורידי הריאה (10%-5%), פיסטולה בין העלייה לוושט (1%>) וטמפונדה (6%). נזקים וסקולריים באזור החדרת הצנתרים אינם נדירים, במיוחד לנוכח השימוש במדללי דם בזמן הפעולה ולאחריה.

סיבוך נוסף המופיע בשיעור לא מבוטל, בעיקר לאחר צריבה בגישה האנטומית, הוא הופעת טכיקרדיה עלייתית שמאלית שמקורה ב-Reentry סביב קווי אבלציה. צריבות של טכיקרדיות אלו מצריכות מיפוי אקטיבציה מדויק בעלייה שכבר עברה צריבות רבות, ובשל כך, מהוות אתגר אבחנתי וטיפולי. שיעור התמותה נמוך מ-1% (10).

פרוגנוזה

שיעורי ההצלחה של צריבת פרפור פרוזדורים שונים בסדרות שונות. כעיקרון, שיעור ההצלחה בפרפור פרוזדורים פרוקסיסמלי הוא יותר גבוה (90%-70%) מאשר בפרפור פרוזדורים פרמננטי (60%-50%), אך לעתים נדרשת יותר מפעולה אחת להשגת תוצאות אלו (13-11).

בהשוואה של צריבה עם טיפול תרופתי אנטי-אריתמי, הוכח יתרון לטובת הטיפול הפולשני, למרות שיעורי הישנות מאוחרים לא זניחים (17-14).

שיעור הסיבוכים המשמעותיים במטה-אנליזה שפורסמה ב-2009 היה 4.9%, וכללו בשכיחות יורדת, היצרות של הווריד הריאתי, טמפומדה ושבץ. שיעור התמותה עמד על 0.7% ((14, בדומה לתוצאות האנליזה שביצעו Cappato וחב', אשר כללה 45,115 פעולות שבוצעו ב-32,569 חולים בשנים 1995 עד 2006, עם תמותה מדווחת סביב צריבה של פרפור פרוזדורים בשיעור של 1 ל-1,000 חולים (18).

צריבה של פרפור פרוזדורים פרוקסיזמלי

השיטה מתבססת על כך שרוב המקרים של פרפור פרוזדורים (90%<) מקורם בפעילות חשמלית של ורידי הריאה (PVs). בשנים הראשונות היו מוקדי הצריבות ורידי הריאה עצמם, והמטרה הייתה להשתיק את אותם מוקדים. בשיטה זו בוצעה הצריבה בתוך הוורידים, ולכן גרמה כסיבוך, להיצרויות בוורידי הריאה (PV Stenosis). מאוחר יותר הוחלפה השיטה בטכניקה של צריבה מחוץ לוורידי הריאה, באזור של החיבור של רקמת הוורידים הריאתיים עם העלייה השמאלית. מיפוי חשמלי מבוצע בעזרת קתטר עגול עם מספר רב של אלקטרודות (Lasso), והאתרים עם פעילות חשמלית נצרבים בעזרת קתטר צריבה (תמונה 9).

המטרה היא להשיג בידוד מושלם של כל אחד מארבעת ורידי הריאה, כך שלא יוכלו לגרום לפרפור פרוזדורים בעלייה השמאלית (Segmental Ostial PV Isolation - PVI). ניתן גם לבצע בידוד היקפי של שני ורידים מאותו צד, במיוחד אם הם בעלי פתח משותף.

עדיף לצרוב בזמן סינוס או קיצוב עלייתי מכיוון שבזמן פרפור פרוזדורים זיהוי הפוטנציאלים מהוורידים הריאתיים קשה יותר.

קיימים מוקדים (Triggers) מחוץ לוורידים הריאתיים שגם הם עלולים לגרום לפרפור פרוזדורים במיעוט המקרים: וריד נבוב עליון, קריסטה טרמינליס, סינוס קורונרי, עלייה שמאלית ומחיצה בין עלייתית. גישת צריבה שונה היא זו שפותחה ע"י Pappone. בניגוד לשיטה של PVI המונחה ע"י הפעילות החשמלית, שיטתו מתבססת על צריבה מונחה ע"י אנטומיה, באזור מרוחק מהוורידים הריאתיים: Circumferential or Wide Area Antral PVI. הטענה היא ששיטה זו לא מטפלת רק ב-Triggers אלא גם ב-Substrate שבעלייה השמאלית ובשל כך, גורמת לשינויים (Electroanatomical Remodeling) המונעים הופעת פרפור פרוזדורים.

בחלק האחורי של העלייה השמאלית קיימים גם אתרי מטרה אחרים, כגון: מוקדים עם פעילות חשמלית בתדירות

גבוהה, CFAEs‏ (Complex Fractionated Atrial Electrograms), סיבים אוטונומיים (מה-Vagus Nerve) וגנגליונים אוטונומיים שצריבתם עשויה אף היא לתרום להצלחת השיטה.

לעתים, מוסיפים קווי צריבה בגג של העלייה השמאלית (Roof Line), ובין הווריד הריאתי השמאלי תחתון לטבעת של המסתם המיטרלי (Mitral Annulus-Left Inferior PV Line) (תמונה 10).

ביבליוגרפיה

1. Marrouche NF, Schweikert R, Saliba W, et al. Use of different catheter ablation technologies for treatment of typical atrial flutter: acute results and long-term follow-up. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26(3):743-746
2. Da Costa A, Cucherat M, Pichon N, et al. Comparison of the efficacy of cooled-tip and 8-mm-tip catheters for radiofrequency catheter ablation of the cavotricuspid isthmus: a meta-analysis. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28(10):1081-1087
3. Natale A, Newby KH, Pisanó E, et al. Prospective randomized comparison of antiarrhythmic therapy versus first-line radiofrequency ablation in patients with atrial flutter. J Am Coll Cardiol 2000;35(7):1898-1904
4. Da Costa A, Zarqane-Sliman N, Romeyer-Bouchard C, et al. Safety and efficacy of radiofrequency ablation of common atrial flutter in elderly patients: a single center prospective study. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26(8):1729-1734
5. Da Costa A, Romeyer-Bouchard C, Zarqane-Sliman N, et al. Impact of first line radiofrequency ablation in patients with lone atrial flutter on the long term risk of subsequent atrial fibrillation. Heart 2005;91(1):97-98
6. Feld GK. Radiofrequency ablation for atrial flutter using large-tipelectrode catheters. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:18-23
7. Ventura R, Klemm H, Lutomsky B, et al. Pattern of isthmus recovery using open cooled and solid large-tip catheters for radiofrequency ablation of typical atrial flutter. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:1126-1130
8. Morady F. Catheter Ablation of supraventricular arrhythmias: State of the art. J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:124-139
9. Haisaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. NEJM 1998;339:659-666
10. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;(19):2369-429. Epub 2010
11. Oral H, Knight BP, Tada H, et al, Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circulation 2002;105:1077-1081
12. Pappone C, Rosanio S, Oreto G, et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia. Circulation 2000;102:2619-2628
13. Pappone C, Rosanio S, Oreto G, et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia. Circulation 2000;102:2619-26128
14. Calkins H, Reynolds MR, Spector P, et al. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: twosystematic literature reviews and meta-analyses. Circ Arrhythmia Electrophysiol 2009;2(4):349-61. Epub 2009
15. Shah AN, Mittal S, Sichrovsky TC, et al. Long term outcome following successful pulmonary vein isolation: pattern and prediction of very late recurrence. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:661-667
16. Weerasooriya R, Khairy P, Litalien J, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation: are results maintained at 5years follow-up? J Am Coll Cardiol 2011;57(2):160-166
17. Jais P, Cauchemez B, Macle L, et al. Catheter ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: the A4 study. Circulation 2008;118(24):2498-505. Epub 2008
18. Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Prevalence and causes of fatal outcome in catheter ablation of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2009;53(19):1798-1803
19. Wann LS, Curtis AB, January CT, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (Updating the 2006 Guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2011;57(2):223-42. Epub 2010

קישורים חיצוניים

• צריבה של רפרוף ופרפור פרוזדורים, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר חורחה שליאמסר, המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי כרמל, חיפה

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אפריל 2011, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה