קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד - Treatment goal of glycemic control in an individual patient

הדפס

המדריך לטיפול בסוכרת
שם המחבר	פרופ' איתמר רז, ד"ר עופרי מוסנזון
שם הפרק	קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד
מאת	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מועד הוצאה	2013
מספר עמודים	354

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת

יעד המטרה באיזון הסוכרת מתבסס על ערך מטרה של המוגלובין מסוכרר (HbA1c, ‏Hemoglobin A1c).

מחקר UKPDS ‏(United Kingdom Prospective Diabetes Study) הדגים בחולים עם סוכרת חדשה שאובחנה סביב הכניסה למחקר, ושבהם נשמרה רמת המוגלובין מסוכרר בכ-1% נמוכה מזו של קבוצת הבקרה, הפחתה של 25% בסיבוכים של כלי דם קטנים (0.01>P) ו-15% בכלי דם גדולים(0.052= P) במעקב ממוצע של 10 שנים.

מעקב המשך למשך 10 שנים נוספות הדגים, שאותם חולים שאוזנו טוב יותר בתחילה, הדגימו ירידה של %25 בסיבוכים של כלי דם קטנים (0.01 >P) ו-15% בסיבוכים של כלי דם גדולים (0.05 >P) גם לאחר 10 שנות מעקב נוספות למרות שבתקופה זו איזון הסוכרת היה דומה לזו של קבוצת הבקרה (תמונה 1).

תמונה 1:

The benefits of early tight control - UKPDS 10-year post-trial follow-up
*p<0.05,
**p=0.052 (Intensive vs. conventional treatment)
1. Holman et al. UKPDS 80. NEJM 2008;359:1577-89
2. Unnikrishnan et al. UKPDS 33. Lancet 1998;352:837

הסיכונים באיזון סוכרת הדוק

מחקרים מאוחרים יותר - ACCORD ‏(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), ‏ADVANCE ‏ (Action in Diabetes and Vascular disease: Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation), ‏VADT ‏(Veterans Affairs Diabetes Trial)- בחולים עם סוכרת סוג 2 (טבלה 1) מבוגרים יותר שמשך מחלתם כ-10 שנים, הוכיחו שניסיון לאיזון לרמת 6% > HbA1c כרוך בסיכון לעלייה בתמותה, בפרט בחולים עם סוכרת ממושכת, עם סיבוכי סוכרת, או מחלת לב איסכמית ידועה. מחקרים אלה היוו הוכחה ברורה לכך שטיפול מוקדם בסוכרת קרוב ככל האפשר לזמן האבחנה בחולים ללא סיבוכים, כרוך בהורדה משמעותית של סיבוכים ששל כלי דם קטנים וכנראה גם כלי דם גדולים מבלי להעמיד את החולה בסיכון גבוה מהטיפול עצמו. לעומת זאת, חולים עם סוכרת ממושכת וסיבוכי סוכרת נתונים לסיכון גבוה יחסית מהטיפול וסיכוי נמוך יותר שהטיפול יפחית משמעותית סיבוכים של כלי דם קטנים או גדולים .

טבלה 1:

UKPDS: baseline demographics
Holman et al. N Engl J Med 2008;359:1577-89

תרומה נכבדה נוספת לסיכון בהשגת יעדי מטרה תלויה בסוג הטיפול.

תרופות המהוות סיכון גבוה להיפוגליקמיה (Hypoglycemia) כרוכות בסיכון רב יותר לחולה, הן לאירועי לב וכלי דם והן לתמותה.

עבודה רטרוספקטיבית (Retrospective) שפורסמה לאחרונה עקבה אחר 48,000 חולי סוכרת סוג 2 תחת טיפול ב-Metformin שלא שמרו על יעד המטרה. בחלקם הוסף סולפונילאוראה (Sulfonylurea) ולחלקם אינסולין. מעקב רטרוספקטיבי לאחר 22 שנה אחרי רמת HbA1c של חולים אלה הדגים עלייה בתמותה ועלייה בתחלואת לב וכלי דם של החולים המגיעים ליעד מטרה נמוך מ-8%-7.5%‏ (תמונה 2). הדבר בלט במיוחד בטיפול באינסולין בחולים שהגיעו ליעד מטרה של 6%-6.5%-A1C עם עלייה בתמותה של קרוב ל-80%. עבודות אלו מלמדות שיש להתמקד ביעדי מטרה שונים בחולים שונים ובהתאם לטיפול אותו הם מקבלים. יש לשאוף ליעד מטרה נמוך מ-7% ואף נמוך מ-6.5% בחולים המקפידים על טיפול נכון, עם משך מחלה קצר, צעירים שצפויים לחיות שנים רבות, ושבהם הסיכון מהיפוגליקמיה נמוך, חולים שאינם סובלים מסיבוכי סוכרת, או מחלת לב איסכמית ידועה, ומקבלים תמיכה קבועה של מחנך לסוכרת.

תמונה 2:

What is Optimal the HbA1c?
Adjusted hazard ratios for all-cause mortality by HBA1C deciles in people given oral combination and insulin-based therapies Cox propotional hazards models were used, with the HbA1C base case scenario. Vertical error bars show 95% Cls, horizontal bars show HbA range. Red circle-refrence decile. *truncated at lower quartile. t Truncated at upper quartile. Metformin plus sulponylureas (A); and insulin-based regimes (B).

בחירת יעד טיפולי בחולה הבודד

במטרה לעזור לרופא המשפחה בבחירה פשוטה של יעד מטרה ל-HBA1c לחולה הבודד פותח תרשים זרימה לבחירת יעד HBA1c המתבסס על A,B,C,D (טבלה 3) ‏. לאחרונה הוסף גם E שמשקף קשר למחנך לסוכרת ורמת הבנה גבוהה של המחלה והטיפול הנלווה.

Setting the Aic Target - ABCDE :טבלה 3
A=Age	The A1C and ABCD of glycaemia management in type 2 diabetes: a physician's personalized approach
B=BMI
C=Complication
D=Diabetes Duration / D= Drug
E= Diabetes Education

בהחלטות לגבי יעד מטרה ל-HbA1c יש להתבסס בעיקר על גיל החולה (A=age), משקלו (B=Body Weight/BMI) האם הוא סובל מסיבוכי סוכרת משמעותיים או מחלת לב (C=Complication) משך מחלתו (D=Disease duration), ובאם יש לו קשר למחנך סוכרת והוא מקפיד על אורח חיים בריא ועל הטיפול במחלה (E=Education). כמו כן נאלצים לשקול לעתים גם יכולות כלכליות (E= Economy).

בהתאם נבנה תרשים זרימה (תמונה 4) עם מרווח HbA1c בין 8%-6% כיעד מטרה, כאשר בחולה צעיר וללא סיבוכי סוכרת עם הבנה של המחלה והיצמדות לטיפול נשאף 7-6%>HbA1c ובחולה המבוגר עם סיבוכי סוכרת וללא תמיכה מספקת של מחנך לסוכרת נסתפק 8%-7% >HbA1c.

תמונה 4: Recently diagnosed patients with Type 2 Diabetes

בהקשר זה חשוב להתייחס גם לסוג הטיפול או ליתר דיוק לסיכון להיפוגליקמיה מהטיפול (תוספת D=Drug), כאשר טיפול הכרוך בסיכון רב להיפוגליקמיה [בפרט בטיפול משולב באינסולין או מספר תרופות כולל סולפונילאוראה או גלינידים (Glinides)], ניתן להסתפק ביעד מטרה של HbA1c הגבוה ב-0.5% מזה המצוין בתרשים זרימה. ניתן כפי שציינו להוסיף E‏ ל-ABCD/D כאשר E מייצג חינוך בחולה המלווה ע"י מחנך סוכרת טוב, ועקב כך מבין היטב את מחלתו, את הטיפול ואת הסיכונים והסיכויים מהטיפול בחולה מעין זה. ניתן לשאוף לרמות HbA1c כמו בתרשים זרימה, גם תחת טיפול בתרופות כמו אינסולין או סולפונילאוראה מבלי שיש צורך להעלות את רף HbA1c ב-0.5%.

המלצות אגודות הסוכרת בעולם

ה-ADA/EASD ‏ (American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes) יצאו לאחרונה בהמלצות משלהם לגבי יעד איזון סוכרת בחולה הבודד.

ההמלצה בהנחיות אלו היא לשאוף ליעד HBA1c בהתאם ל-7 המדדים הבאים: רמת הידע והחינוך של החולה והצמדותו לטיפול, סיכון מהיפוגליקמיה, אורך חיים צפוי, תחלואה נוספת מסכנת חיים, קיום סיבוכים של כלי דם קטנים, קיום סיבוכים של כלי דם גדולים וקיום מחנך סוכרת המלווה את החולה.

כדי להקל על רופא המשפחה שיבחר בתרשים זרימה זה נוצרה דרך לכמת את סה"כ במדדים (תמונות 6,5) כאשר מומלץ על יעדי מטרה ל-HBA1c על סמך סה"כ הניקוד של מדדים אלה.

תמונה 5: ADA/EASD 2012 Guidelines 3, 2, 1
Silvio E. Inzucchi Et Al, Diabetes Care, Volume 35, June 2012

תמונה 6: ADA/EASD Target Score

דגשים חשובים בקביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד

1. חשוב ביותר לאזן חולה סוכרת ליעד מטרה כדי למנוע סיבוכים של כלי דם קטנים
2. השגת יעדי מטרה חשובה גם להורדת סיבוכים של כלי דם גדולים
3. שאיפה ליעד מטרה נמוך מהרצוי תוך שימוש בתרופות הגורמות היפוגליקמיה עלולה לסכן את המטופל.
4. לכל חולה יש להתאים יעד מטרה אישי
5. יעד המטרה יבחר על סמך רמת היצמדות החולה לאורח חיים בריא ולטיפול, סיכון מהיפוגליקמיה, משך מחלת הסוכרת, אורך חיים צפוי, מחלות נלוות מסכנות חיים, סיבוכים של כלי דם קטנים וכליד ם גדולים וקשר צמוד עם מחנך סוכרת.
6. יעד מטרה של HBA1c ינוע בד"כ בין 8%-6%. במקרים חריגים ניתן לשאוף ליעדי HBA1c שבין 9%-8%.

ראו גם

• לנושא הקודם: גישה טיפולית בטרום סוכרת - Treatment aproach in prediabetes
• לנושא הבא: טיפול תזונתי בסוכרת

• לתוכן העניינים של המדריך לטיפול בסוכרת

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' איתמר רז, מנהל מרכז הסוכרת, ביה"ח האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים ד"ר עופרי מוסנזון, מרכז הסוכרת, ביה"ח האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים

מו"ל - The Medical Group עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני