קווים מנחים לביצוע ניתוחים מטבולים ובריאטרים במבוגרים - חוזר משרד הבריאות

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
קווים מנחים לביצוע ניתוחים מטבולים ובריאטרים במבוגרים - עדכון
תחום	גסטרואנטרולוגיה, כירורגיה
מספר החוזר	mr04_2024
סימוכין	חוזר מס' 33/2013 מיום 17 באוקטובר 2013 חוזר מס' 27/2012 מיום :14 באוקטובר 2012
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	15 בפברואר 2024

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – ניתוח בריאטרי

הננו להביא בזאת לידיעתכם נוסח מעודכן לחוזרים שבסימוכין המחליף ומבטל אותם.

חוזר זה מתייחס לביצוע הניתוחים במבוגרים; התייחסות נפרדת לניתוחים בילדים עד גיל 18 מפורטת בחוזרנו קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים בילדים מתחת לגיל 18 שנים.

רקע

עודף משקל והשמנה הפכו לנפוצות באוכלוסיות העולם, ובכלל זה בישראל.

השמנה מוגדרת כמחלה כרונית, מתקדמת ונשנית הפוגעת במערכות גוף רבות, מגבירה את הסיכון לתחלואה גופנית ונפשית.

ניתוחים בריאטריים ומטבוליים הוא שם כולל למגוון של הליכים כירורגים, אשר נועדו לטפל בחולים עם השמנה והמחלות הנלוות לה )נספח 1(. ניתוחים בריאטריים ומטבוליים מבוצעים מזה כמה עשורים בארץ ובעולם. במהלך השנים הוכנסו לשימוש מספר סוגי ניתוחים, המערבים מנגנונים שונים לירידה במשקל - הקטנת נפח הקיבה, הקטנת הספיגה והגברת השפעת הורמוני המעי על השובע.

הניתוח הבריאטרי והמטבולי הינו תהליך מורכב עם השלכות קליניות ונפשיות משמעותיות לאורך זמן ויש לפעול ככל האפשר להבטחת הצלחת הניתוח ותוצאותיו.

הניתוח הבריאטרי והמטבולי הוא מרכיב אחד בתהליך של אימוץ אורח חיים בריא והכרחי ללוות את המנותח בהכנה מתאימה לניתוח ובליווי לאחריו. נמצא, כי ליווי של צוות רב מקצועי לאחר הניתוח מגביר את סיכויי הצלחת הניתוח לטווח ארוך.

בעשור השני של המאה ה-21 הצטברו עדויות לכך שניתוחים בריאטריים לצרכים מטבולים עשויים להוות פתרון לא רק לבעיית ההשמנה אלא גם למחלת סוכרת מסוג 2 .

מספר הניתוחים החוזרים הולך ועולה בישראל, מגמה הנצפית גם במדינות נוספות, כגון ארה"ב. ניתוחים חוזרים מתבצעים כתוצאה ממספר סיבות הכוללות, בין היתר, אי ירידה מספקת במשקל, עליה חוזרת במשקל ותיקון סיבוכים שונים לאחר הניתוח.

מטרות

2.1. עדכון הגדרת הדרישות להכרה במרכזים לניתוחים בריאטריים; 2.2. עדכון ההנחיות לביצוע הערכה טרום ניתוחית ומעקב לאחר הניתוח; 2.3. עדכון הגדרת אופן הדיווח על הפעילות הניתוחית הבריאטרית; 2.4. עדכון ההתוויות לביצוע ניתוחים בריאטריים במבוגרים מעל גיל 18; 2.5. קביעת התוויות לביצוע ניתוחים מטבוליים במבוגרים מעל גיל 18; 2.6. קביעת הגדרות והתוויות לסוגי ניתוחים חוזרים.

תנאים נדרשים להפעלת מרכז רב מקצועי לטיפול בהשמנה )להלן : מרכז בריאטרי מנתח)

3.1. המרכז ינוהל על ידי מומחה בכירורגיה כללית שתחום עיסוקו העיקרי ב- 3 שנים האחרונות הוא טיפול בהשמנה, או רופא בעל הכשרה ונסיון בטיפול בחולים בעלי עודף משקל. 3.2. צוות רב מקצועי ושירותים נלווים הכוללים: המרכז לניתוחים בריאטרים ומטבולים יכלול צוות רב תחומי מומחה בטיפול בהשמנת יתר, בתחלואה הכרונית ובסבוכיה, לצורך קיום הערכה טרום ניתוחית ומעקב בתר ניתוחי. 3.2.1. תזונאית שהוכשרה לטיפול במועמדים ובמנותחים בריאטרים ומטבולים; 3.2.2. פסיכולוג ו/או עובדת סוציאלית שעברו הכשרה מתאימה; 3.2.3. ייעוץ פסיכיאטרי במידת הצורך; 3.2.4. ייעוץ רוקח קליני; 3.2.5. שירות אנדוקריני וסוכרת )רופא פנימאי / אנדוקרינולוג / רופא שעבר הכשרה בתחום השמנה(; 3.2.6. רופא מרדים מומחה; 3.2.7. יחידה לניטור מוגבר או אפשרות לשהיית לילה ביחידת התעוררות; 3.2.8. טיפול נמרץ כללי; 3.2.9. מכון גסטרואנטרולוגי עם הכשרה לפעולות אנדובריאטריות; 3.2.10. מחלקת דימות הכוללת CT, צילומי ושט, קיבה ורדיולוגיה פולשנית. 3.3. המרכז יבצע בממוצע לפחות 50 ניתוחים בריאטריים לשנה בחמש השנים הקודמות, וזאת לפחות בשתי טכניקות ניתוחיות. 3.4. המרכז יבצע ניתוחים חוזרים ו/או מתקנים. 3.5. המרכז יתחייב להעביר נתונים של כל המנותחים לרישום הלאומי לניתוחים בריאטריים במרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות, כפי שיפורט בהמשך.

תנאים נדרשים להפעלת מרכז רב מקצועי לטיפול בהשמנה חולנית )להלן : מרכז בריאטרי בקהילה)

4.1. המרכז ינוהל על ידי רופא / דיאטנית בעלי תחום עיסוק נוסף בריאטריה וטיפול בהשמנה בשלוש השנים האחרונות. 4.2. צוות רב מקצועי ושירותים נלווים הכוללים: המרכז יכלול צוות רב תחומי המתמחה בטיפול בהשמנת יתר חולנית, בתלואה הכרונית ובסבוכיה, לצורך קיום הכנה טרום ניתוח, הערכה טרום ניתוחית (וועדה( ומעקב בתר ניתוחי. 4.2.1. תזונאית שהוכשרה לטיפול בהשמנה ובמנותחים בריאטרים ומטבולים; 4.2.2. פסיכולוג ו/או עובדת סוציאלית שעברו הכשרה מתאימה; 4.2.3. רופא משפחה שהוכשר בתחום ההשמנה וניתוחים בריאטריים / אנדוקרינולוג / גסטרואנטרולוג; 4.2.4. צוות בקהילה בהתאם להמלצת הצוות במרכז ובמידת הצורך הכולל: ייעוץ פסיכיאטרי בקהילה שירות אנדוקריני וסוכרת )רופא פנימאי / אנדוקרינולוג(, רופא גסטרואנטרולוג; יעוץ רוקחי קליני, פיזיותרפיסט יועץ לפעילות גופנית שהוכשר לטיפול בהשמנה.

תהליך אישור הניתוח והועדה הבריאטרית- סוגים, הגדרות ותפקיד

5.1. תהליך ההכנה לניתוח: 5.1.1. פנייה של מטופל לרופא משפחה, באופן אישי לאחר מפגש עם כירורג בריאטרי. 5.1.2. ווידוא שהמטופל לא סורב לניתוח בריאטרי בשנה האחרונה. 5.1.3. רופא המשפחה יעריך את ההתאמה הרפואית לקריטריונים, כמפורט בחוזר זה )נספח 1(: 5.1.3.1. BMI עדכני מעל 40 ק״ג/מ2, או 35 < BMI ק״ג/מ2 עם מחלות נלוות או גורמי סיכון או 30 < BMI ק״ג/מ2 עם סוכרת לא מאוזנת )כמפורט בהמשך לחוזר זה(. 5.1.3.2. התאמה במקרה של ניתוח חוזר )כמפורט בהמשך לחוזר זה(. 5.1.4. הרופא ייתן למטופל את רשימת הבדיקות והמסמכים אותם עליו להביא לוועדה. 5.2. הערכה קלינית של רופא משפחה והפנייה במידת הצורך למומחה למחלות פנימיות / אנדוקרינולוג. 5.3. בדיקות קליניות, הדמיה ובדיקות מעבדה שיש לבצע כחלק מההערכה הטרום ניתוחית ובטרם התקבלה ההחלטה על הניתוח: 5.3.1. ספירת דם ותפקודי קרישה )כולל PTT(, אלבומין, ביוכימיה מלאה כולל רמת גלוקוז בצום, רמת המוגלובין מסוכרר לחולים סוכרתיים )HbA1C(, פרופיל ליפידים, תפקודי בלוטת התריס, תפקודי כבד וכליות; ברזל, פריטין, טרנספרין, חומצה פולית, ויטמין B12 ויטמין

PTH ,D

5.3.2. גסטרוסקופיה או צילום דרכי עיכול עליונות על פי החלטת המנתח; 5.3.3. US בטן עליונה; 5.3.4. צילום חזה; 5.3.5. א.ק.ג.; 5.3.6. אקו לב או מבחן לב במאמץ / מיפוי לב במאמץ או אקו במאמץ למטופלים עם מחלת רקע לבבית העלולה להוות גורם סיכון לסיבוך ניתוחי; 5.3.7. צפיפות עצם לניתוח בריאטרי חוזר. 5.4. הפניה לתזונאית בעלת ניסיון בתחום הבריאטרי להערכה והכנה תזונתית )נספח 2( אשר יתבצעו בשלושה מפגשים עם הדיאטנית הבריאטרית לכל הפחות, בתדירות אשר אינה עולה על מפגש אחד לשבועיים ולמשך תקופה של 6 שבועות לפחות. במקרים מסוימים תידרש הכנה תזונתית נרחבת ומקיפה יותר. בסיום ההכנה התזונתית יינתן מכתב סיכום מפורט שישמש לוועדה הטרום ניתוחית. 5.5. בדיקות נוספות על פי הצורך, לפי שיקול כל אחד מהרופאים שמשתתפים בהערכת המטופל )רופא משפחה, פנימאי / אנדוקרינולוג, כירורג ומרדים( וזאת בהתאם לגיל המועמד, מגדרו )בדיקת הריון לנשים בגיל הפוריות( מצב בריאותו וסוג הניתוח המוצע )תפקודי ריאות, בדיקות תפקוד הלב וכו'(. 5.6. ייעוץ מומחה בגריאטריה עבור מועמד לניתוח בריאטרי מעל גיל 75. 5.7. הערכה קלינית מקדימה של רופא מרדים במסגרת מרפאת טרום הרדמה לפני יום הניתוח. 5.8. כל מועמד ישאל האם הוא מטופל / היה בטיפול פסיכיאטרי ו/או מקבל/קיבל טיפול פסיכופרמקולוגי. אם כן, יתבקש להציג תיעוד מהפסיכיאטר המטפל. הערכה פסיכיאטרית עדכנית תתבצע על ידי הפסיכיאטר המטפל או על ידי פסיכיאטר יועץ )נספח 3(. 5.9. ועדה בריאטרית תתקיים בבי"ח של הכללית/ ממשלתי/ ציבורי/ פרטי/ מסגרת ייעודית בקהילה. 5.9.1. תפקידה של הועדה לאשר/לדחות/להתנות ניתוח בתהליכים מקדימים לניתוח בריאטרי. 5.9.1. אישור הוועדה יהיה תקף באופן גורף במשך שנה מתאריך האישור. 5.9.2. הערכה תזונתית בוועדה תתבצע לפי מרכיבי ההערכה המקובלים )נספח 2( ובהתבסס על מכתב סיכום של ההכנה התזונתית שביצע המטופל לפני הגיעו לוועדה. הוועדה רשאית לבקש הכנה תזונתית נוספת לפי שיקול דעת מקצועי ותוך מתן מכתב מנומק למטופל. 5.9.3. הערכה פסיכוסוציאלית תתבצע על ידי פסיכולוג או עובדת סוציאלית בעלי ניסיון בתחום הבריאטריה )נספח 4(. ההערכה תבחן את מידת מוכנות המועמד לניתוח, לשינוי אורח חייו ותזונתו, נכונותו להתחייב להיות במעקב קבוע לאחר הניתוח והאם קיימת פסיכופתולוגיה פסיכיאטרית בכלל ו/או הפרעת האכילה בפרט. תכנית טיפולית תיקבע לפי תוצאות ההערכה. הוועדה רשאית לבקש הכנה ריגשית נוספת לפי שיקול דעת מקצועי ותוך מתן מכתב מנומק למטופל. 5.9.4. בחולים הנוטלים תרופות בקביעות, יש לבצע הערכה תרופתית מקדימה על ידי רופא המשפחה ובמידת הצורך להפנות לרוקח קליני, על מנת לאתר צורך בשינויים נדרשים בטיפול תרופתי.

5.9.5. יו"ר וועדה בריאטרית יוכל לאשר ניתוח על סמך פירוט בדיקות, הערכות בועדה בריאטרית אחרת ואישור וועדה בתוקף. 5.9.6. מטופל שסורב על ידי וועדה בריאטרית, תוקף הסירוב יהיה שנה מיום הסירוב ולא יוכל לקבל אישור מוועדה אחרת למשך תקופת זמן זו. 5.9.7. יש להקים ועדת ערר / ועדת על, בכל קופה / בית חולים שמורכבת מכירורג בריאטרי / רופא שהוכשר ברפואת השמנה, דיאטנית ראשית, ועובדת סוציאלית ראשית, שתפקידה לדון על סירובים של ועדות בריאטריות ומקרים מורכבים )מורכבות כירורגית או קלינית של מטופל(. לאחר הדיון ועדת ערר יכולה לאשר או לסרב ותשלח את תשובתה למטופל.