קווים מנחים לביצוע ניתוחים מטבולים ובריאטרים במבוגרים - חוזר משרד הבריאות

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא חוזר משרד הבריאות סגור לעריכה
קווים מנחים לביצוע ניתוחים מטבולים ובריאטרים במבוגרים - עדכון
תחום	גסטרואנטרולוגיה, כירורגיה
מספר החוזר	mr04_2024
סימוכין	חוזר מס' 33/2013 מיום 17 באוקטובר 2013 חוזר מס' 27/2012 מיום :14 באוקטובר 2012
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	15 בפברואר 2024

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – ניתוח בריאטרי

הננו להביא בזאת לידיעתכם נוסח מעודכן לחוזרים שבסימוכין המחליף ומבטל אותם.

חוזר זה מתייחס לביצוע הניתוחים במבוגרים; התייחסות נפרדת לניתוחים בילדים עד גיל 18 מפורטת בחוזרנו קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים בילדים מתחת לגיל 18 שנים.

רקע

עודף משקל והשמנה הפכו לנפוצות באוכלוסיות העולם, ובכלל זה בישראל.

השמנה מוגדרת כמחלה כרונית, מתקדמת ונשנית הפוגעת במערכות גוף רבות, מגבירה את הסיכון לתחלואה גופנית ונפשית.

ניתוחים בריאטריים ומטבוליים הוא שם כולל למגוון של הליכים כירורגים, אשר נועדו לטפל בחולים עם השמנה והמחלות הנלוות לה )נספח 1(. ניתוחים בריאטריים ומטבוליים מבוצעים מזה כמה עשורים בארץ ובעולם. במהלך השנים הוכנסו לשימוש מספר סוגי ניתוחים, המערבים מנגנונים שונים לירידה במשקל - הקטנת נפח הקיבה, הקטנת הספיגה והגברת השפעת הורמוני המעי על השובע.

הניתוח הבריאטרי והמטבולי הינו תהליך מורכב עם השלכות קליניות ונפשיות משמעותיות לאורך זמן ויש לפעול ככל האפשר להבטחת הצלחת הניתוח ותוצאותיו.

הניתוח הבריאטרי והמטבולי הוא מרכיב אחד בתהליך של אימוץ אורח חיים בריא והכרחי ללוות את המנותח בהכנה מתאימה לניתוח ובליווי לאחריו. נמצא, כי ליווי של צוות רב מקצועי לאחר הניתוח מגביר את סיכויי הצלחת הניתוח לטווח ארוך.

בעשור השני של המאה ה-21 הצטברו עדויות לכך שניתוחים בריאטריים לצרכים מטבולים עשויים להוות פתרון לא רק לבעיית ההשמנה אלא גם למחלת סוכרת מסוג 2 .

מספר הניתוחים החוזרים הולך ועולה בישראל, מגמה הנצפית גם במדינות נוספות, כגון ארה"ב. ניתוחים חוזרים מתבצעים כתוצאה ממספר סיבות הכוללות, בין היתר, אי ירידה מספקת במשקל, עליה חוזרת במשקל ותיקון סיבוכים שונים לאחר הניתוח.

מטרות

2.1. עדכון הגדרת הדרישות להכרה במרכזים לניתוחים בריאטריים; 2.2. עדכון ההנחיות לביצוע הערכה טרום ניתוחית ומעקב לאחר הניתוח; 2.3. עדכון הגדרת אופן הדיווח על הפעילות הניתוחית הבריאטרית; 2.4. עדכון ההתוויות לביצוע ניתוחים בריאטריים במבוגרים מעל גיל 18; 2.5. קביעת התוויות לביצוע ניתוחים מטבוליים במבוגרים מעל גיל 18; 2.6. קביעת הגדרות והתוויות לסוגי ניתוחים חוזרים.

תנאים נדרשים להפעלת מרכז רב מקצועי לטיפול בהשמנה )להלן : מרכז בריאטרי מנתח)

3.1. המרכז ינוהל על ידי מומחה בכירורגיה כללית שתחום עיסוקו העיקרי ב- 3 שנים האחרונות הוא טיפול בהשמנה, או רופא בעל הכשרה ונסיון בטיפול בחולים בעלי עודף משקל. 3.2. צוות רב מקצועי ושירותים נלווים הכוללים: המרכז לניתוחים בריאטרים ומטבולים יכלול צוות רב תחומי מומחה בטיפול בהשמנת יתר, בתחלואה הכרונית ובסבוכיה, לצורך קיום הערכה טרום ניתוחית ומעקב בתר ניתוחי. 3.2.1. תזונאית שהוכשרה לטיפול במועמדים ובמנותחים בריאטרים ומטבולים; 3.2.2. פסיכולוג ו/או עובדת סוציאלית שעברו הכשרה מתאימה; 3.2.3. ייעוץ פסיכיאטרי במידת הצורך; 3.2.4. ייעוץ רוקח קליני; 3.2.5. שירות אנדוקריני וסוכרת )רופא פנימאי / אנדוקרינולוג / רופא שעבר הכשרה בתחום השמנה(; 3.2.6. רופא מרדים מומחה; 3.2.7. יחידה לניטור מוגבר או אפשרות לשהיית לילה ביחידת התעוררות; 3.2.8. טיפול נמרץ כללי; 3.2.9. מכון גסטרואנטרולוגי עם הכשרה לפעולות אנדובריאטריות; 3.2.10. מחלקת דימות הכוללת CT, צילומי ושט, קיבה ורדיולוגיה פולשנית. 3.3. המרכז יבצע בממוצע לפחות 50 ניתוחים בריאטריים לשנה בחמש השנים הקודמות, וזאת לפחות בשתי טכניקות ניתוחיות. 3.4. המרכז יבצע ניתוחים חוזרים ו/או מתקנים. 3.5. המרכז יתחייב להעביר נתונים של כל המנותחים לרישום הלאומי לניתוחים בריאטריים במרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות, כפי שיפורט בהמשך.

תנאים נדרשים להפעלת מרכז רב מקצועי לטיפול בהשמנה חולנית )להלן : מרכז בריאטרי בקהילה)

4.1. המרכז ינוהל על ידי רופא / דיאטנית בעלי תחום עיסוק נוסף בריאטריה וטיפול בהשמנה בשלוש השנים האחרונות. 4.2. צוות רב מקצועי ושירותים נלווים הכוללים: המרכז יכלול צוות רב תחומי המתמחה בטיפול בהשמנת יתר חולנית, בתלואה הכרונית ובסבוכיה, לצורך קיום הכנה טרום ניתוח, הערכה טרום ניתוחית (וועדה( ומעקב בתר ניתוחי. 4.2.1. תזונאית שהוכשרה לטיפול בהשמנה ובמנותחים בריאטרים ומטבולים; 4.2.2. פסיכולוג ו/או עובדת סוציאלית שעברו הכשרה מתאימה; 4.2.3. רופא משפחה שהוכשר בתחום ההשמנה וניתוחים בריאטריים / אנדוקרינולוג / גסטרואנטרולוג; 4.2.4. צוות בקהילה בהתאם להמלצת הצוות במרכז ובמידת הצורך הכולל: ייעוץ פסיכיאטרי בקהילה שירות אנדוקריני וסוכרת )רופא פנימאי / אנדוקרינולוג(, רופא גסטרואנטרולוג; יעוץ רוקחי קליני, פיזיותרפיסט יועץ לפעילות גופנית שהוכשר לטיפול בהשמנה.

תהליך אישור הניתוח והועדה הבריאטרית- סוגים, הגדרות ותפקיד

5.1. תהליך ההכנה לניתוח: 5.1.1. פנייה של מטופל לרופא משפחה, באופן אישי לאחר מפגש עם כירורג בריאטרי. 5.1.2. ווידוא שהמטופל לא סורב לניתוח בריאטרי בשנה האחרונה. 5.1.3. רופא המשפחה יעריך את ההתאמה הרפואית לקריטריונים, כמפורט בחוזר זה )נספח 1(: 5.1.3.1. BMI עדכני מעל 40 ק״ג/מ2, או 35 < BMI ק״ג/מ2 עם מחלות נלוות או גורמי סיכון או 30 < BMI ק״ג/מ2 עם סוכרת לא מאוזנת )כמפורט בהמשך לחוזר זה(. 5.1.3.2. התאמה במקרה של ניתוח חוזר )כמפורט בהמשך לחוזר זה(. 5.1.4. הרופא ייתן למטופל את רשימת הבדיקות והמסמכים אותם עליו להביא לוועדה. 5.2. הערכה קלינית של רופא משפחה והפנייה במידת הצורך למומחה למחלות פנימיות / אנדוקרינולוג. 5.3. בדיקות קליניות, הדמיה ובדיקות מעבדה שיש לבצע כחלק מההערכה הטרום ניתוחית ובטרם התקבלה ההחלטה על הניתוח: 5.3.1. ספירת דם ותפקודי קרישה )כולל PTT(, אלבומין, ביוכימיה מלאה כולל רמת גלוקוז בצום, רמת המוגלובין מסוכרר לחולים סוכרתיים )HbA1C(, פרופיל ליפידים, תפקודי בלוטת התריס, תפקודי כבד וכליות; ברזל, פריטין, טרנספרין, חומצה פולית, ויטמין B12 ויטמין

PTH ,D

5.3.2. גסטרוסקופיה או צילום דרכי עיכול עליונות על פי החלטת המנתח; 5.3.3. US בטן עליונה; 5.3.4. צילום חזה; 5.3.5. א.ק.ג.; 5.3.6. אקו לב או מבחן לב במאמץ / מיפוי לב במאמץ או אקו במאמץ למטופלים עם מחלת רקע לבבית העלולה להוות גורם סיכון לסיבוך ניתוחי; 5.3.7. צפיפות עצם לניתוח בריאטרי חוזר. 5.4. הפניה לתזונאית בעלת ניסיון בתחום הבריאטרי להערכה והכנה תזונתית )נספח 2( אשר יתבצעו בשלושה מפגשים עם הדיאטנית הבריאטרית לכל הפחות, בתדירות אשר אינה עולה על מפגש אחד לשבועיים ולמשך תקופה של 6 שבועות לפחות. במקרים מסוימים תידרש הכנה תזונתית נרחבת ומקיפה יותר. בסיום ההכנה התזונתית יינתן מכתב סיכום מפורט שישמש לוועדה הטרום ניתוחית. 5.5. בדיקות נוספות על פי הצורך, לפי שיקול כל אחד מהרופאים שמשתתפים בהערכת המטופל )רופא משפחה, פנימאי / אנדוקרינולוג, כירורג ומרדים( וזאת בהתאם לגיל המועמד, מגדרו )בדיקת הריון לנשים בגיל הפוריות( מצב בריאותו וסוג הניתוח המוצע )תפקודי ריאות, בדיקות תפקוד הלב וכו'(. 5.6. ייעוץ מומחה בגריאטריה עבור מועמד לניתוח בריאטרי מעל גיל 75. 5.7. הערכה קלינית מקדימה של רופא מרדים במסגרת מרפאת טרום הרדמה לפני יום הניתוח. 5.8. כל מועמד ישאל האם הוא מטופל / היה בטיפול פסיכיאטרי ו/או מקבל/קיבל טיפול פסיכופרמקולוגי. אם כן, יתבקש להציג תיעוד מהפסיכיאטר המטפל. הערכה פסיכיאטרית עדכנית תתבצע על ידי הפסיכיאטר המטפל או על ידי פסיכיאטר יועץ )נספח 3(. 5.9. ועדה בריאטרית תתקיים בבי"ח של הכללית/ ממשלתי/ ציבורי/ פרטי/ מסגרת ייעודית בקהילה. 5.9.1. תפקידה של הועדה לאשר/לדחות/להתנות ניתוח בתהליכים מקדימים לניתוח בריאטרי. 5.9.1. אישור הוועדה יהיה תקף באופן גורף במשך שנה מתאריך האישור. 5.9.2. הערכה תזונתית בוועדה תתבצע לפי מרכיבי ההערכה המקובלים )נספח 2( ובהתבסס על מכתב סיכום של ההכנה התזונתית שביצע המטופל לפני הגיעו לוועדה. הוועדה רשאית לבקש הכנה תזונתית נוספת לפי שיקול דעת מקצועי ותוך מתן מכתב מנומק למטופל. 5.9.3. הערכה פסיכוסוציאלית תתבצע על ידי פסיכולוג או עובדת סוציאלית בעלי ניסיון בתחום הבריאטריה )נספח 4(. ההערכה תבחן את מידת מוכנות המועמד לניתוח, לשינוי אורח חייו ותזונתו, נכונותו להתחייב להיות במעקב קבוע לאחר הניתוח והאם קיימת פסיכופתולוגיה פסיכיאטרית בכלל ו/או הפרעת האכילה בפרט. תכנית טיפולית תיקבע לפי תוצאות ההערכה. הוועדה רשאית לבקש הכנה ריגשית נוספת לפי שיקול דעת מקצועי ותוך מתן מכתב מנומק למטופל. 5.9.4. בחולים הנוטלים תרופות בקביעות, יש לבצע הערכה תרופתית מקדימה על ידי רופא המשפחה ובמידת הצורך להפנות לרוקח קליני, על מנת לאתר צורך בשינויים נדרשים בטיפול תרופתי.

5.9.5. יו"ר וועדה בריאטרית יוכל לאשר ניתוח על סמך פירוט בדיקות, הערכות בועדה בריאטרית אחרת ואישור וועדה בתוקף. 5.9.6. מטופל שסורב על ידי וועדה בריאטרית, תוקף הסירוב יהיה שנה מיום הסירוב ולא יוכל לקבל אישור מוועדה אחרת למשך תקופת זמן זו. 5.9.7. יש להקים ועדת ערר / ועדת על, בכל קופה / בית חולים שמורכבת מכירורג בריאטרי / רופא שהוכשר ברפואת השמנה, דיאטנית ראשית, ועובדת סוציאלית ראשית, שתפקידה לדון על סירובים של ועדות בריאטריות ומקרים מורכבים )מורכבות כירורגית או קלינית של מטופל(. לאחר הדיון ועדת ערר יכולה לאשר או לסרב ותשלח את תשובתה למטופל.

מעקב בתר ניתוחי

מעקב לאחר ניתוח נמצא כגורם משמעותי להצלחת ניתוח בריאטרי. בית החולים והמבטח )קופת חולים( צריכים לפעול לעידוד הגעה למעקב סדיר לאחר הניתוח הן בשלב הטרום ניתוחי והן בשלב הבתר ניתוחי. 7.1. תדירות המעקב המינימלית המומלצת לאחר הניתוח: 7.1.1. המעקב הכירורגי והרפואי יתבצע במרכזים הבריאטריים בבתי החולים לפחות 3 פעמים בשנה הראשונה. 7.1.2. על המרכז הבריאטרי וקופות החולים ליזום מעקב מטופלים באופן פעיל ולתעד את הפניות למטופל. 7.2. מעקב בקהילה לאחר ניתוח בריאטרי - לאחר שנה ממועד הניתוח רופא המשפחה יבצע את המעקב על פי ההנחיות שנתנו במרכז הבריאטרי. מתפקידי רופא המשפחה העוקב אחר מנותחים להפנותם בצורה יזומה למעקבים הנ"ל, תוך תיעוד הפניות אלה. בנוסף, יעקוב רופא המשפחה אחר הפרמטרים הבאים: 7.2.1. כשל ניתוחי מבחינת ירידה במשקל או עלייה חוזרת במשקל וטיפול בהתאם. 7.2.2. רמת - HbA1C בחולי סוכרת וטרום סוכרת. 7.2.3. סוג התרופות ומינון שנטל המנותח לפני הניתוח והתאמתן למצב החדש. במידת הצורך יש להיעזר ברוקח קליני. 7.2.4. מעקב אחרי מדדים מקובלים לאיתור תת תזונה / סרקופניה בדרגת חומרה קשה והפנייה לטיפול תזונתי בהתאם. 7.2.5. מעקב אחר צפיפות העצם, לרבות PTH ואוסטאופורוזיס. 7.2.6. שינויים במצב הרוח והפניה לאבחון / טיפול נפשי בהתאם. 7.2.7. בדיקות דם כנדרש לאחר ניתוח בריאטרי: 7.2.7.1. ספירת דם, ביוכימיה מלאה כולל תפקודי כבד, כליה, אלקטרוליטים ואלבומין, מדדי סוכר, פרופיל ליפידים, ברזל, טרנספרין, פריטין, חומצה פולית, ויטמין B12, ויטמין PTH ,D. 7.2.7.2. ויטמינים מסיסי שומן - A, E, K בניתוחי מעקף קיבה לסוגיו בלבד או כשיש עדות לתת תזונה )במידה ולא ניתן לבצע רמות ויטמין K בדם יש לבצע תפקודי קרישה(. 7.2.7.3. ויטמין B1 בנוכחות גורמי סיכון ו/או ממצאים קליניים לחסר. 7.2.7.4. ויטמין B1, ויטמין 6{1-בניתוחי מעקפים בלבד. 7.2.7.5. תדירות בדיקות דם: בשנה הראשונה - 3 חודשים, 6 חודשים ושנה, בשנה השנייה - אחת לחצי שנה, מהשנה השלישית ואילך - אחת לשנה. 7.3. מעקב תזונאית בריאטרית בקהילה: מומלץ כי המטופל יבצע לפחות 6 טיפולי דיאטנית בשנה הראשונה ו- 2-3 טיפולים בשנה לכל הפחות החל מהשנה השנייה לאחר הניתוח. תינתן זכאות למפגשים בקהילה ללא הגבלה. 7.4. פיזיוטרפיסט בעל הכשרה לבניית תכנית אימון מותאמת אישית לחולים בריאטרים. מומלץ כי המטופל יבצע לפחות מפגש אחד לשם בנית תוכנית אימון לפעילות גופנית אישית לאחר הניתוח. תינתן זכאות ל-3 מפגשים נוספים 7.5. מעקב רגשי בקהילה )עו"ס/פסיכולוגי( בתר ניתוחי כדי להעריך התמודדות המנותחים השינוים שעובר לאחר ניתוח. מומלץ כי המטופל יבצע לפחות 2 מפגשים בשנה עם אפשרות להרחיב ל 5 מפגשים נוספים. יש לקיים פגישה אחת במהלך השנה השנייה לאחר ניתוח בכדי לאמוד על צרכיו/ קשייו של המטופל ולאפשר לו מפגשים טיפוליים )תזונאיים ונפשיים( בהתאם.

ניתוח מטבולי

8.1. ניתוח מטבולי הינו ניתוח שמבוצע באנשים עם סוכרת ומהווה אופציה יעילה למטופלים גם עם השמנה מדרגה ראשונה (30<34.9>BMI ק״ג/מ2) ועם מצב היפרגליקמיה לא יציב למרות טיפול תרופתי מיטבי. 8.2. ההשפעה של הניתוחים הבריאטריים על סוכרת מסוג 2 הנה בעלת חשיבות גבוהה במיוחד, בשל תפוצתה הרחבה של הסוכרת והתחלואה הקשה אשר מלווה מחלה זו. 8.3. ניתוח מטבולי יכול להיות מוגדר כביצוע כל הליך כירורגי המערב שינוי באנטומיית מערכת העיכול, וכתוצאה מכך מביא לשיפור בשליטה המטבולית במחלות רקע הנגרמות על ידי משקל עודף, כגון סוכרת סוג 2. 8.4. בחירת המטופלים לביצוע ניתוח מטבולי צריכה להתבצע על ידי צוות רב-מקצועי הכולל רופא סוכרת / אנדוקרינולוג / רופא שהוכשר ברפואת השמנה ומומחית קלינית בסוכרת. □ 8.5. ניתוח מטבולי מומלץ כאפשרות לטיפול בסוכרת מסוג 2 בחולים עם המאפיינים הבאים: 8.5.1. מטופלים עם סוכרת סוג 2 )לפחות שנתיים מאבחון הסוכרת(, עם השמנה מדרגה ו- (34.9>30<BMI״/2;J) והיפרגליקמיה לא מאוזנת (^8<HbA1c( לפחות שנתיים, למרות טיפול רפואי מיטבי באמצעות אחד הטיפולים המקובלים. )מיצוי טיפול תרופתי, שינוי אורחות חיים תוך הדגמה של היענות טיפולית( (סעיף זה מותנה במידה וכלול בסל הבריאות(. 8.5.2. התוויות נגד ביצוע ניתוח מטבולי כוללות התוויות נגד לניתוח בריאטרי (נספח 5(, בנוסף, אבחנה של סוכרת מסוג 1 (אלא אם כן הניתוח נדרש מסיבות אחרות, כגון השמנה חמורה(. 8.5.3. הכנת המטופל: 8.5.3.1. הערכת מצב המטופל לפני הניתוח צריכה לכלול הערכת מצב אנדוקריני, מטבולי, פיזי, תזונתי, ובריאות נפשית. (יש לחזור על כל ההמלצות בהערכה הטרום ניתוחית בחוזר זה(. 8.5.3.2. הערכה טרום ניתוחית צריכה לכלול שילוב של בדיקות קליניות שגרתיות ומדדים ספציפיים לסוכרת. 8.5.4. מעקב בתר ניתוחי: 8.5.4.1. המעקב לאחר ניתוח מטבולי יתבצע באופן דומה למעקב אחרי ניתוח בריאטרי עם דגש מיוחד למעקב אנדוקריני ומטבולי רב מקצועי. 8.5.4.2. יש להעריך את מידת התאמת הטיפול לסוכרת למצב איזון הסוכרת כשבוע עד 10 ימים לאחר ניתוח על ידי הרופא המטפל / אנדוקרינולוג / רופא שהוכשר ברפואת השמנה ולאחר מכן כל שלושה חודשים בשנה הראשונה.

ניתוחים בריאטרים חוזרים

9.1. מספר הניתוחים הבריאטריים החוזרים נמצא במגמת גדילה בארץ ובעולם. ניתוחים חוזרים דורשים הערכה טרום ניתוחית מדוקדקת ונרחבת יותר, בדגש על סיבות כשל הניתוח הראשון. כמו כן מומלץ כי מנותחים אלו יקבלו ליווי וייעוץ תזונתי ורגשי לקראת הניתוח החוזר ולאחריו. 9.2. הניתוחים הבריאטריים החוזרים מחולקים לשלוש קטגוריות: 9.2.1. המרה (Conversion( - ניתוח בשיטה שונה מזו שבוצעה. 9.2.2. תיקון (Revision( - ניתוח המבוצע עקב סיבוכים או לצורך תיקון תוצאות הניתוח הבריאטרי הראשון. 9.2.3. שחזור (Reversal( - ניתוח לשחזור האנטומיה המקורית. 9.3. סיבות לניתוח בריאטרי חוזר (נספח 6(. 9.3.1. ירידה לא מספקת במשקל בטווח הרחוק של פחות מ-50% מעודף המשקל לאחר שנתיים או עליה של -25% משיא הפחתת המשקל לאחר הניתוח מוגדר ככשלון ניתוחי. 9.3.2. סיבוכים רפואיים, בהם פיסטולה, ריפלוקס חמור, מחלת כיב, דלקות הוושט, חסימת מוצא )ראו טבלה מספר 1(. 9.3.3. פגיעה מהותית באיכות החיים הכללית והתזונתית - הקאות ממושכות, בחילה קשה וממושכת, אי סבילות קשה למוצרי מזון רבים, קשיים ביכולת אכילה ושתייה תקינים, ותת תזונה. 9.3.4. התפתחות סיבוכים אקוטיים וכרוניים לאחר ניתוחים. 9.4. התוויות לניתוח בריאטרי חוזר - הדורש אישור וועדה בריאטרית: 9.4.1. מטופל שירד במשקל מעל 50% מעודף המשקל בשנתיים ראשונות לאחר ניתוח בריאטרי ראשוני, אולם ירידה זו לא נשמרה, יהיה זכאי לפנות לניתוח בריאטרי חוזר בשל עליה חוזרת במשקל בהתאם למדדים של פניה לניתוח ראשון: BMI מעל 40 או מעל 35 ק"ג/מ2 בליווי גורמי סיכון או סיבוכים נלווים להשמנה. 9.4.2. מטופל שירד במשקל פחות מ-50% מעודף המשקל בשנתיים ראשונות לאחר ניתוח זכאי לפנות לניתוח בריאטרי חוזר בשל ירידה לא מספקת במשקל בהתאם למדדים הבאים: BMI מעל 35 או מעל 30 ק"ג/מ2 בליווי גורמי סיכון או סיבוכים נלווים להשמנה. 9.4.3. מטופל המועמד לניתוח בריאטרי חוזר יעבור תהליך בהתאם לנוהל זה על ידי ועדה בריאטרית בבית החולים או הקהילה כמפורט בסעיף 4. הרכב הרופאים בוועדה הטרום ניתוחית הכירורגית צריך לכלול 2 כירורגים בריאטרים או כירורג בריאטרי וגסטרואנטרולוג. 9.4.4. מועמד לניתוח בריאטרי חוזר שלא עקב התפתחות סיבוכים רפואיים אקוטיים לאחר הניתוח, יידרש לעבור הכנה תזונתית מורחבת בקהילה או במרכז הבריאטרי המנתח והערכה פסיכוסוציאלית מחודשת שתבחן הקשיים שתרמו לכשלון הניתוח, ותכנית רלוונטית למניעת השנות הכישלון. 9.5. התוויות לניתוח בריאטרי חוזר - ללא צורך בוועדה בריאטרית 9.5.1. כשל כירורגי - סיבוכים לאחר ניתוחיים המצריכים תיקון: 9.5.1.1. תיקון סיבוך ניתוחי פרי-אופרטיבי )דימום, דליפה וכד'(. 9.5.1.2. תיקון רפלוקס/ בקע סרעפתי אשר הוחמר כתוצאה מהניתוח לאחר בירור. 9.5.1.3. והמלצת גסטרואנטרולוג ובהוכחה אוביקטיבית לאחר או יותר מהמצבים הבאים: • אסופגיטיס בבדיקת גסטרוסקופיה )כולל הוכחה של דלקת, כיבים, אודם או בצקת(. • בארט אסופגוס בגסטסרוסקופיהד מחלת רפלוקס קשה המוכחת בבדיקת PH מטריה ללא שיפור תחת טיפול תרופתי ובמעקב גסטרואנטרולוג. 9.5.1.4. תיקון היצרות / תסביב מוכח בשרוול. 9.5.1.5. סיבוכי הטבעת עצמה )החלקה, ארוזיה, זהום, דלף, החלקה, ניתוק פורט מהטבעת וכו'( אשר מוחלפת בטבעת אחרת.

העדר צורך בועדה בריאטרית אינו שולל את העובדה שהמטופלים זקוקים להכנה תזונתית והכנה רגשית על ידי עובד סוציאלי או פסיכולוג לקראת הניתוח החוזר.

בקרת איכות

10.1. על המרכז לרכז ולתעד מידע לגבי סוג הניתוחים, כמותם, סיבוכיהם ומעקב אחר החלמת המטופלים ומצבם הרפואי לרבות שמירה על המשקל והמצב התזונתי ומצב נפשי. 10.2. עדכון מסד הנתונים הלאומי לניתוחים בריאטרים )רישום(: 10.2.1. משרד הבריאות הקים מסד נתונים לאומי לניתוחים בריאטריים בישראל )להלן: רישום(, שמאפשר מעקב אחר הטיפול במנותחים ותוצאותיו. מסד זה מרכז נתונים על כל הניתוחים הבריאטריים המבוצעים בישראל בכל המסגרות )בתי חולים ציבוריים ופרטיים( ובכל צורות המימון )קופת חולים, שב"ן, ביטוח פרטי, תשלום פרטי וכד'(. 10.2.2. מסד הנתונים פועל במרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות מכוח הוראות סעיף 29 א' לפקודת בריאות העם 1940 וחוזר זה, כאמצעי לבקרה על ביצוע הוראות ואיכות הפעילות הרפואית בתחום זה בישראל. 10.2.3. הדיווח על המטופלים מזוהה, ונעשה באמצעות מילוי טופס ייעודי )נספחים 7, 8( בנקודות זמן הבאות : 10.2.3.1. אשפוז )במהלכו יתבצע הניתוח( )נספח 7(; 10.2.3.2. שישה חודשים לאחר הניתוח )נספח 8(; 10.2.3.3. אחת לשנה לאחר הניתוח )נספח 8(. 10.2.4. רישום סיבוכים 10.2.4.1. יש לדווח על כלל הסבוכים עד 90 יום מהניתוח. 10.2.4.2. הדיווח, יבוצע ע"י כל כירורג שיטפל במטופל שעבר ניתוח בריאטרי והגיע לאשפוז בעקבות סיבוך, ללא תלות במקום ביצוע הניתוח עד 90 יום ממועד הניתוח. 10.2.4.3. רשימת הסבוכים מופיעה בנספח 9 לחוזר זה. 10.2.4.4. הדווחים יאספו באופן אוטומטי ממערכות המחשוב. 10.2.4.5. בירורים פרטניים יבוצעו על ידי צוות הרישום אל מול הגורמים הקלינים. 10.3. מועד תחילת הדיווח לרישום הלאומי - 1.6.13 מתאריך זה ואילך על בתי החולים למלא טופס דיווח )טופס מס' 1( עבור כל מטופל שעבר ניתוח בריאטרי במוסדם. 10.4. לצורך ביצוע מעקב לאחר ניתוח במסגרת רב מקצועית בקהילה שהוכשרה לכך, יעבירו קופות החולים רשימת מרפאות בריאטריות, באם קיימות, אליהן יופנו מבוטחים המנותחים למעקב . 10.5. באחריות מנהלי המרפאות לדווח כנדרש אודות המעקב אחר המנותחים למסד הנתונים הלאומי. 10.6. במידה ולא קיימות מרפאות שכאלה במסגרת קופת החולים, חובה להפנות מטופלים מנותחים למעקב במרכז בו נותח המטופל, 6 חודשים ואחת לשנה לאחר ניתוח. במקרים אלה חלה חובת הדיווח לרישום הניתוחים הלאומי על המרכז המנתח.

הכרה במרכז בריאטרי

11.1. ניתוחים בריאטריים יבוצעו אך ורק במרכזים בריאטרים מוכרים על ידי משרד הבריאות )ציבוריים או פרטיים(. 11.2. מרכז בריאטרי יידרש לעמוד בכל דרישות חוזר זה, כולל דיווח לרישום הלאומי. 11.3. מרכז בריאטרי קיים, בו מבוצעים ניתוחים, נדרש להגיש בקשה להכרה כמרכז בריאטרי תוך פירוט העמידה בדרישות חוזר זה ובכלל זה דרישות הדיווח. 11.4. חטיבת הרפואה תבצע בקרות במרכזים הבריאטריים לבדיקת העמידה בדרישות חוזר זה. 11.5. הכרה במרכז בריאטרי תינתן לתקופה של שלוש שנים. 11.6. תהליך הכרה במרכז חדש - בית החולים יצהיר על כוונתו להקים מרכז בריאטרי, יקבל אורכה של שנתיים לקיום התנאים הנדרשים. כתנאי לאישור הבקשה ייבדק אופן ושיעור הדיווח לרישום. יש להדגיש כי הדיווח לרישום הלאומי במרכז מתהווה יהיה מיידי ולא תוך תקופת האורכה של השנתיים. 11.7. מרכז שלא יעמוד בדרישות חוזר זה לרבות חובת הדיווח לרישום, יאבד את ההכרה ואת היכולת לבצע ניתוחים בריאטרים בתחומו.

הואילו להעביר תוכן חוזר זה לידיעת כל הנוגעים בדבר במוסדכם. ב ב ר כ ה, ד״ר הגר מזרחי ראש חטיבת הרפואה.