הצגת המקור של הדף "קידום בריאות ורפואה מונעת - הערכת הרגלי השינה והפרעות שינה במרפאה הראשונית - Assessment of sleep habits and sleep disturbances in primary care"

{{פרק
|ספר=המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
|מספר הפרק=20
}}
{{קידום בריאות ורפואה מונעת
|שם המחבר=ד"ר אלי רוזנברג ופרופסור ירון דגן
|שם הפרק='''פרק מספר 18 - הערכת הרגלי שינה והפרעות שינה במרפאה הראשונית'''
}}
{{הרחבה|ערכים=[[שינה]], [[הפרעות בשינה]]}}
==רקע==
שינה איכותית ובכמות מספקת חיונית לבריאותנו. מקובל לחשוב שמבוגר ממוצע זקוק לשבע שעות שינה בלילה כדי להיות במיטבו{{הערה|שם=הערה1193|Watson NF, Badr MS, Belenky G, Bliwise DL, Buxton OM, Buysse D, et al. Recommended amount of sleep for a healthy adult: A joint consensus statement of the American Academy of Sleep Medicine and Sleep Research Society. In: Sleep. 2015.}}. בני גיל העשרה זקוקים ל-9 שעות שינה בממוצע. ילדים זקוקים לשעות שינה רבות אף יותר{{הערה|שם=הערה1194|Paruthi S, Brooks LJ, D'Ambrosio C, Hall WA, Kotagal S, Lloyd RM, et al. Recommended amount of sleep for pediatric populations: A consensus statement of the American Academy of Sleep Medicine. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2016;12(6).}}. מבוגרים בישראל אינם ישנים די שעות ביממה. סקר הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה משנת 2017 מגלה כי 46 אחוזים מבני 20 ומעלה ישנים פחות משבע שעות ביממה; 17 אחוזים אף ישנים פחות משש שעות ביממה. הבעיה מחמירה עם העלייה בגיל, משכבות הגיל 44-20 עד שכבות הגיל 65–74: גברים ישנים פחות שעות מנשים, ויהודים ישנים פחות שעות ביממה מערבים{{הערה|שם=הערה1195|למ"ס. לוח 20: בני 20 ומעלה, לפי שעות שינה ביממה ובעיות בשינה ולפי תכונות נבחרות כולל נושא ייחודי: בריאות ואורח חיים (Internet). (cited 2021 Dec 22). Available from: https://www.cbs.gov.il/he/publications/doclib/2019/seker hevrati17 1761Zt20.pdf}}. מיעוט שעות שינה בהיקף כזה עלול להוביל למכלול בעיות בריאותיות ותפקודיות, ובין השאר ל[[פגיעה במערכת החיסון]], [[דיכאון]], [[יתר לחץ דם]], [[השמנה]] ו[[כאבי ראש]]. פגיעות תפקודיות, כגון ירידה בזמן התגובה, בקשב ובכושר השיפוט, עלולות לגרום תאונות בנהיגה, בעבודה ובפנאי. סקירה שיטתית משנת 2017 מצאה כי ישנוניות מגבירה את הסיכון לתאונת דרכים פי 2.5{{הערה|שם=הערה1196|Bioulac S, Micoulaud Franchi JA, Arnaud M, Sagaspe P, Moore N, Salvo F, et al. Risk of motor vehicle accidents related to sleepiness at the wheel: A systematic review and meta-analysis. Vol. 40, Sleep. 2017.}}, אך הפגיעה הרווחת יותר נתפסת פחות כנושא למניעה ולטיפול: תפקוד לקוי בבית הספר, בעבודה, ובבית או במשפחה.

מיעוט שעות שינה עלול לנבוע מתכנון-יתר של הפעילות יחסית לשעות היממה. אנשים מניחים שאפשר "להסתדר" עם פחות משבע שעות שינה מדי לילה לאורך זמן. גם מי שמשריין לעצמו די שעות לישון עלול לישון פחות מהמתוכנן עקב קשיים בהירדמות עם הכניסה למיטה, התעוררות וקושי לשוב ולהירדם או עקב יקיצה מוקדמת מדי בבוקר - בעיות המאפיינות נדודי שינה (ערות לא מתוכננת הנמשכת 30 דקות או יותר). סקר הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה הנזכר למעלה מגלה כי 26 אחוזים מבני 20 ומעלה התקשו להירדם או לישון במשך לילה שלם. כאמור, הבעיה מחמירה עם העלייה בגיל, נשים סובלות ממנה יותר מגברים ויהודים סובלים ממנה יותר מערבים. לנדודי שינה סיבות רבות, שבין הבולטות שבהן הן מתח נפשי ותנאים סביבתיים בעייתיים, כמו ריבוי אור, חום, קור או רעש. ביצוע תנומות ממושכות בשעות אחר הצוהריים, ובייחוד בשעות הערב, עלול להקשות את ההירדמות ולהאריך את "חביון השינה" (Sleep onset latency).

איכות שינה מעורערת עלולה להתבטא בהתעוררויות ממש או ב"כמעט התעוררויות" במהלך השינה, כאלה שאין זוכרים בעת הקימה. התעוררויות בפועל עלולות לנבוע מבעיות רפואיות או מהטיפול בהן, כגון מ[[הגדלת הערמונית]] בגברים בגיל העמידה או מנטילת תרופות משתנות ליתר-לחץ-דם - שתי סיבות המעודדות קימה לשירותים במשך הלילה. מחלות נפש אפקטיביות, כגון דיכאון, מערערות מרכיבים שונים בשינה. ייתכן גם שהתנהגות המטופל אחראית לכך: למשל, שתיית משקה אלכוהולי בסמוך לשעת השינה עלולה לעודד השתנה מרובה ולהרע את מבנה השינה במחצית השנייה של הלילה{{הערה|שם=הערה1197|Thakkar MM, Sharma R, Sahota P. Alcohol disrupts sleep homeostasis. Vol. 49, Alcohol. 2015.}}. לאחר הבעיות הפוגעות באיכות השינה יש השלכות בריאותיות חמורות יחסית: [[תסמונת הפרעות הנשימה החסימתיות בשינה]] (Obstructive sleep apnea). תסמונת זו נקשרה ביתר-לחץ-דם ובתחלואה במערכת הלב וכלי הדם, בשבץ מוחי וכן בסיכון מוגבר לתאונות דרכים.

שינה מעורערת משני הסוגים שתוארו לעיל עלולה להיווצר עקב קשר הידודי (Interaction) בין הפיזיולוגיה האנושית לסביבה. כמתואר בפרק על בעיות רפואיות בטיסה, חצייה מהירה של 3 אזורי זמן ויותר עלולה להוציא את הגוף משיווי משקלו ולגרום יעפת (Jet lag). בעיה זו מתבטאת, בין השאר, בקשיי שינה בשעות הלילה ובישנוניות במשך היום. למעשה, לעובדי משמרות נוצר מצב דומה - הם עובדים בלילה ומנסים לישון בשעות היום. גם גיל עלול להשפיע לרעה: השינה של קשישים כוללת פחות שינה עמוקה (שלב 3) מאשר שנתם של צעירים, והם נוטים להתעורר בקלות יחסית מגירויים סביבתיים. בצעירים התגלתה הפרעה סביבתית אחרת: חשיפה מרובה למסכים, ובעיקר לאור באורכי גל קצרים (בתדר הכחול), מדכאת הפרשת מלטונין, וכך מאריכה את חביון השינה ופוגעת באיכותה{{הערה|שם=הערה1198|Green A, Cohen-Zion M, Haim A, Dagan Y. Evening light exposure to computer screens disrupts human sleep, biological rhythms, and attention abilities. Chronobiology International. 2017;34(7).}}.

'''מה יכול הצוות הרפואי במרפאה הראשונית לעשות כדי להגביר את הערנות ולמנוע את הישנוניות ואת השלכותיה הבריאותיות?'''

== אבחון הפרעות שינה שכיחות==
חשוב לשאול את המטופל על הרגלי השינה שלו. כשאלת פתיחה אפשר לשאול: "איך השינה שלך בתקופה האחרונה?" "האם אתה חש עייף כשאתה קם?" "כמה שעות אתה ישן מדי לילה?" "כמה שעות שינה דרושות לך כדי להרגיש במיטבך?"

כדי לקבל מושג כמותי יותר על חומרת בעיית הישנוניות, אפשר להיעזר במגוון שאלונים. נוח ורצוי להשתמש בשאלונים כגון Epworth Sleepiness Scale. כמה מהמטופלים נעזרים כבר בשעונים ובצמידים לניטור שנתם. מידע זה עשוי לכוון החלטות קליניות באופן גס, אך יידרשו עוד מחקרי תיקוף ושיפורים טכנולוגיים כדי שיספקו מידע באיכות גבוהה.

===דום נשימה בשינה===
ישנוניות יומית ועייפות אופייניות לחולים הסובלים מדום נשימה בשינה (דנ"ב), ולצידם תסמינים שכיחים אחרים: נחירה חזקה (אם כי רבים נוחרים בלא שיסבלו מדנ"ב), חנק או השתנקות, קימה בתחושה של חוסר אוויר וכאבי ראש בשני צידי המצח בבקרים. תסמינים שכיחים פחות הם השתנה לילית וקטיעה של רצף השינה המלווה בקושי להירדם (Sleep maintenance insomnia). התסמין האחרון מופיע בכשליש מהמטופלים (בלא הישנוניות היומית שאפשר לצפות לה בסובלים מדנ"ב){{הערה|שם=הערה1199|Kryger MH, Malhotra A. Management of obstructive sleep apnea in adults (Internet). UpToDate. 2021 (cited 2022 Feb 21). Available from: https://www.uptodate.com/contents/management-of-obstructive-sleep-apnea-in-adults}}. בסקירה שיטתית נקבע שאף באוכלוסייה המבקרת במרפאה הראשונית אפשר לסמוך על השאלון STOP-BANG כדי לאבחן דנ"ב בחומרה בינונית-קשה{{הערה|שם=הערה1200|Chen L, Pivetta B, Nagappa M, Saripella A, Islam S, Englesakis M, et al. Validation of the STOP-Bang questionnaire for screening of obstructive sleep apnea in the general population and commercial drivers: a systematic review and meta-analysis. Vol. 25, Sleep and Breathing. 2021.}}. שאלון זה אומד את התסמינים הללו אך גם מסתמך על נתונים דמוגרפיים ועל מגוון סימנים: יתר לחץ-דם, BMI מעל 35, גיל מעל 50, מגדר זכרי והיקף צוואר 40 סנטימטר או יותר.

===נדודי שינה===
אלו נחלקים לנדודי שינה חריפים (משך < 3 חודשים) ולנדודי שינה כרוניים (> 3חודשים, לפחות 3 פעמים בשבוע). בהשוואה לאנשים הישנים שינה קצרה מטבעם ואף על פי כן חשים בטוב, המטופלים הללו חשים אחד או יותר מהתסמינים האלה: עייפות או ירידה ברמת המרץ, ישנוניות יומית, פגיעה בקשב או בריכוז, ריבוי טעויות או תאונות ובעיות שליטה על ההתנהגות וכן הם עלולים להיות מוטרדים ממצבם. מקובל לבקש מהמטופלים למלא יומן שינה במשך כשבועיים כדי לסייע באבחון הבעיה.

==עצות למניעת הפרעות שינה==
במקרים רבים, המקור להפרעת השינה נובעת מאורחות חיים לא בריאים. כך, למשל, לשמירה על משקל גוף תקין ולביצוע של פעילות גופנית תדירה תפקיד חשוב במניעת דום נשימה בשינה. להלן כמה עצות העשויות לשפר את משך השינה ואת איכותה:
*הקפידו לישון 7 שעות לפחות מדי לילה (ושעות רבות יותר בילדים ובבני נוער). קל יותר להקדים את שעת תחילת השינה מאשר לאחר את שעת הקימה
*אם חשים ישנוניות, כדאי לשלב אחר הצוהריים תנומה שמשכה עד 30 דקות{{הערה|שם=הערה1201|Zhao X, Cheng L, Zhu C, Cen S, Lin W, Zheng W, et al. A double-edged sword: the association of daytime napping duration and metabolism related diseases in a Chinese population. European Journal of Clinical Nutrition. 2021;75(2).}}
*הימנעו משתיית משקאות המכילים קפאין ארבע שעות לפני השינה
*הימנעו מניקוטין שעה לפני השינה ובעת התעוררויות (עוד סיבה להפסיק לעשן)
*בצעו [[פעילות גופנית]] בקביעות בשעה שאינה מפריעה להירדמות
*הימנעו מאכילת ארוחות כבדות בסמוך לשעת השינה
*רצוי להמעיט בחשיפה לאור חזק, ובעיקר לאור כחול, בשעות הערב המאוחרות{{הערה|שם=הערה1202|Smotek M, Farkova E, Mankova D, Koprivova J. Evening and night exposure to screens of media devices and its association with subjectively perceived sleep: Should "light hygiene" be given more attention? Sleep Health. 2020;6(4).}}
*סלקו, ככל האפשר, אור, רעש וחרקים עפים מחדר השינה
*שמרו על טמפרטורה נוחה בחדר השינה בכל עונה
*ודאו שהמזרן והכרית נוחים לשכיבה ממושכת

==סיכום==
ישנוניות והפרעות שינה, כגון נדודי שינה ודום נשימה בשינה, הן בעיות שכיחות. מקצתן נובעות מבעיות גופניות או נפשיות, אך אחרות מתפתחות מאורח חיים לא בריא. בצל השלכותיהן על הבריאות, הבטיחות והתפקוד היומיומי, הן דורשות התייחסות מצד הרופא הראשוני. אין ספק שכמה מהן מחייבות התייעצות עם מומחה שינה, אך ייעוץ לאימוץ הרגלי שינה ואורח חיים בריא עשוי לטפל בבעיות אלו ואף למנוע את הישנותן בעתיד.

==שאלון אפוורת' לישנוניות - Epworth Sleepiness Scale==
'''הערה: השאלון מנוסח בלשון זכר, אך הוא מיועד לשני המינים.'''

מה הסבירות שתנמנם או תירדם במצבים הבאים, בניגוד להרגשת עייפות רגילה?

התייחס לאורח החיים הרגיל שלך בתקופה האחרונה.

אפילו אם לא עשית חלק מהדברים הבאים בתקופה האחרונה, נסה לחשוב כיצד הם היו משפיעים עליך.

השתמש בסולם הבא כדי לבחור את המספר המתאים ביותר לכל מצב.
*0 = '''אף פעם''' לא אנמנם
*1	= '''סיכוי קטן''' לנמנום
*2	= '''סיכוי בינוני''' לנמנום
*3	= '''סיכוי גבוה''' לנמנום

חשוב שתענה על כל שאלה כמיטב יכולתך.
{| class="wikitable"
! מצב !! סיכוי לנמנום (0–3)
|-
| ישיבה וקריאה || {{רווח קשיח}}
|-
| צפייה בטלוויזיה|| {{רווח קשיח}}
|-
|ישיבה במקום ציבורי (למשל תיאטרון או פגישה) בלי הרבה תנועה	|| {{רווח קשיח}}
|-
|כנוסע (לא כנהג) במכונית במשך שעה ללא הפסקה	|| {{רווח קשיח}}
|-
|שכיבה למנוחת צהריים כשהנסיבות מאפשרות	|| {{רווח קשיח}}
|-
|לשבת ולדבר עם מישהו|| {{רווח קשיח}}
|-
|ישיבה בשקט לאחר ארוחת צהריים (בלי אלכוהול)	|| {{רווח קשיח}}
|-
|ברכב, בזמן עצירה למספר דקות בתוך תנועה	
|}

'''ניקוד:'''
*5-0 אין כלל ישנוניות יומית (ערנות מוגברת)
*10-6 אין ישנונית יומית
*12-11 תסמיני ישנוניות יומית קלים
*15-13 תסמיני ישנוניות יומית בינוניים
*24-16 תסמיני ישנוניות יומית חמורים

==שאלון STOP-BANG להערכת דום נשימה בשינה==
'''הערה: השאלון מנוסח בלשון זכר, אך הוא מיועד לשני המינים.'''
*
*'''Snoring:''' האם אתה נוחר חזק (חזק מספיק שזה נשמע מעבר לדלת סגורה או ששותפך לחדר השינה מסמן לך להפסיק)? __ כן __ לא
*'''Tired:''' האם, לעיתים קרובות, אתה חש עייף, מותש או ישנוני במשך היום (למשל, אתה נרדם תוך כדי נהיגה או כשאתה מדבר אל מישהו)? __ כן __ לא
*'''Observed:''' האם מישהו שם לב שהפסקת לנשום או שנחנקת/היה חסר לך אוויר במהלך השינה? __ כן __ לא
*'''Pressure:''' האם יש לך יתר לחץ דם או שאתה מקבל טיפול עבורו? __ כן __ לא
*'''BMI:''' האם ה-BMI שלך הוא מעל 35 ק"ג/מ<sup>2</sup>? __ כן __ לא
*'''Age:''' האם אתה בן 51 ומעלה? __ כן __ לא
*'''Neck size''' (במדידה בגובה הגרוגרת): האם היקף צווארון חולצתך היא > 40 ס"מ? __ כן __ לא
*'''Gender''': האם הנך גבר? __ כן __ לא

'''ניקוד''': חישוב הסיכון לדום נשימה בשינה עבור האוכלוסייה הכללית:
*2-0 תשובות חיוביות: סיכון נמוך
*4-3 תשובות חיוביות: סיכון בינוני
*8-5 תשובות חיוביות, תשובה חיובית לשניים או יותר מארבע השאלות הראשונות (STOP) עם תשובה חיובית לאחת מהשאלות הבאות: Gender זכרי, BMI מעל 35 ק"ג/מ<sup>2</sup> או 40 < Neck size ס"מ: סיכון גבוה

==ביבליוגרפיה לפי שנים==
* [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/ביבליוגרפיה למהדורת 2013|ביבליוגרפיה למהדורת 2013]] פריטים 903–909 ,610-619
* [[המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת/ביבליוגרפיה למהדורת 2022|ביבליוגרפיה למהדורת 2022]] פריטים 1192–65,101,223,511,1187–59

==ביבליוגרפיה והערות שוליים==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}

[[קטגוריה:בריאות הציבור]]
[[קטגוריה:משפחה]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:פסיכיאטריה]]