קידום בריאות ורפואה מונעת - ריכוז המלצות לפי גיל

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
מאת איגוד רופאי המשפחה בישראל, האגף למדיניות רפואית, ההסתדרות הרפואית בישראל

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #2: קידום בריאות ורפואה מונעת - ריכוז המלצות לפי גיל

פרקי משנה:

1. קידום בריאות ורפואה מונעת - רפואה מונעת בגיל לידה ועד שנתיים - Health promotion and preventive medicine - recommendations from birth to two years
2. קידום בריאות ורפואה מונעת - רפואה מונעת בגיל 6-2 שנים - Health promotion and preventive medicine - recommendations from two years to six years
3. קידום בריאות ורפואה מונעת - רפואה מונעת בגיל 12-7 - Health promotion and preventive medicine - recommendations from seven years to twelve years
4. קידום בריאות ורפואה מונעת - רפואה מונעת בגילאים שלוש עשרה עד תשע עשרה שנים - Health promotion and preventive medicine - recommendations from thirteen years to nineteen years
5. קידום בריאות ורפואה מונעת - רפואה מונעת בגילאים עשרים עד שישים וארבע שנים - Health promotion and preventive medicine - recommendations from twenty to sixty four years
6. קידום בריאות ורפואה מונעת - המלצות לגילאים שישים וחמש שנים ומעלה - Health promotion and preventive medicine - recommendations for people sixty five years of age and older

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
שם הפרק	קידום בריאות ורפואה מונעת - ריכוז המלצות לפי גיל
עורך מדעי	פרופסור אמנון להד, פרופ' חוה טבנקין, ד"ר תם אקסלרוד
מוציא לאור	ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה	אוקטובר 2022
מספר עמודים	284
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית

טבלאות רפואה מונעת לפי גיל

טבלה ב: רפואה מונעת בגיל לידה עד שנתיים

ייעוץ ומניעה ראשונית	סקירה ואיתור	חיסונים ותוספות
הנקה והרגלי אכילה נכונים, טיפול בתינוק, צורת השכבה ושינה בטוחה, רחצה, החתלה, הרגלי שינה, שמירת חום גוף תקין, שמירה על בריאות השיניים. מניעת תאונות בית; בטיחות במים, הימנעות מחומרים רעילים, מתרופות ומחפצים מסוכנים. מושב בטיחות ברכב, חינוך למניעת שכחת ילד ברכב. חשיפה מבוקרת לשמש; סכנות העישון הפסיבי; תפקוד הורה- משפחה-תינוק. יש לשים לב להתעללות ולהזנחה. לפני גיל שנתיים מומלץ למנוע חשיפה למסכים כגון מחשבים, טלוויזיה, טלפונים חכמים ומשחקי וידאו.	ביקורים סדורים אצל אח.ות ורופא.ה בטיפת חלב (או אצל צוותים הנותנים שירות דומה). הביקורים יכללו בדיקת גדילה (משקל, אורך, היקף ראש), בדיקת התפתחות לפי מדרגות התפתחות ובדיקה גופנית יסודית. בכל מעקב התפתחות שמבצעים רופאים יש לבדוק החזר אדום ורפלקס קורניאלי, וכן בדיקת פישוק ירכיים לאיתור DDH, עד הליכה לבד. בגיל חודשיים: לוודא שבוצעה בדיקת שמיעה. בחודש הראשון: 2 ביקורים אצל אח.ות, הראשון בתוך 72 שעות מהשחרור מבית החולים, בדגש על הערכת התפתחות צהבת. ביקור שני: בגיל חודש. עד סוף שנת החיים הראשונה: 5 ביקורים נוספים אצל אח.ות (חודשיים, 4, 6, 9 ו-12 חודשים). 2 בדיקות אצל רופא.ה: בגיל 2 ו-9 חודשים. מגיל שנה עד שנתיים: בדיקה נוספת אצל אח.ות ורופא.ה בסביבות גיל שנה וחצי.	החיסון נגד דלקת כבד A‏+B חיסון נגד נגיף רוטה החיסון המצומד נגד פנאומוקוקים "החיסון המחומש" נגד אסכרה, פלצת, שעלת, המופילוס אינפלואנזה b ותרכיב מומת נגד פוליו: DTaP+DTaP+IPV; חיסון חי-מוחלש נגד פוליו bOPV בגילים 6 ו-18 חודשים; "החיסון המרובע" נגד חצבת, חזרת, אדמת ואבעבועות רוח (MMRV) חיסון שנתי נגד שפעת עונתית חיסון נגד מנינגוקוקוס זן B (אפשר לתת מגיל חודשיים עד שנתיים); החיסון המצומד נגד מנינגוקוקוס ACWY (לילדים בסיכון)
	בדיקת רמת ההמוגלובין בגיל 12-9 חודשים.	מתן ויטמין D3 עד גיל שנה. מתן ברזל בגיל 18-4 חודשים.

טבלה ג: רפואה מונעת בגיל 6-2 שנים

ייעוץ ומניעה ראשונית	סקירה ואיתור מוקדם	חיסונים ותרופות למניעה
הרגלי אכילה, תזונה נכונה והמלצה על ארוחות משפחתיות, היגיינה ובריאות השן; חשיבות ארוחת הבוקר למניעת השמנה; תאונות בית והימנעות מחומרים רעילים ותרופות; בטיחות במים; כיסאות בטיחות וקסדות; הימנעות מחשיפה ממושכת לקרני השמש ולעישון פסיבי; ערנות מיוחדת לסימנים להפרעות התנהגות; התעללות בילדים (Child abuse) פעילות גופנית במשך 180 דקות מצטברות לפחות מדי יום. מומלץ לבצע מגוון פעילויות ולפתח תבניות תנועה; מגיל 5 מומלץ להגביר בהדרגה את עצימות הפעילות. לצמצם את שעות המסך לשעה אחת ביום.	שתי בדיקות רופא.ה: בסביבות גיל 2.5 ו-5. בדיקת אח.ות מדי שנה, מגיל שנתיים עד גיל 5 שנים. הבדיקות יכללו בדיקת גדילה (משקל וגובה), בדיקת התפתחות, בדיקה גופנית, ובפרט בדיקת עיניים לפזילה וחדות ראייה, בדיקת שמיעה, שפה ודיבור, בדיקת שיניים, אשכים ומערכת קרדיווסקולרית - לפי מדרגות ההתפתחות . הערכה לקראת כניסה לבית הספר. בדיקת לחץ דם לקבוצות סיכון: הורים עם יל"ד, BMI מעל אחוזון 95, פגים ומשקל לידה נמוך, או כחלק מבירור. בנוכחות סיפור משפחתי של היפרכולסטרולמיה או מחלת כלי דם טרשתית בגיל צעיר: מומלץ לבדוק פרופיל שומנים לפחות פעם אחת מגיל 5.	בכיתה א': חיסון MMRV (מנה שנייה); השלמת חיסונים שלא ניתנו; החיסון המצומד נגד פנאומוקוקים (פרבנר); חיסון שנתי נגד שפעת עונתית; החיסון המצומד נגד מנינגוקוקוס ACWY (לילדים בסיכון).

טבלה ד: רפואה מונעת בגיל 12-7 שנים

ייעוץ ומניעה ראשונית	סקירה ואיתור מוקדם	חיסונים
הרגלי ניקיון (הרטבה לילית, Encopresis)	משקל וגובה לפחות פעם ב-4 שנים.	בכתה ב' החיסון לטטנוס, דיפתריה, שעלת ופוליו (Tdap-IPV).
הרגלי אכילה, תזונה נכונה והמלצה על ארוחות משפחתיות, חשיבות ארוחת הבוקר למניעת השמנה, הרגלי שינה, פעילות גופנית סדירה (לפחות 60 דקות מצטברות בעצימות בינונית-גבוהה); פעילות לחיזוק שריר ועצם לפחות 3 פעמים בשבוע; צמצום שעות מסך: עד שעתיים מדי יום; שמירה על בריאות השיניים.	בדיקות התפתחות וגדילה (כולל אשכים, אוושות). בדיקת לחץ דם לקבוצות סיכון: הורים עם יל"ד, BMI מעל אחוזון 95, פגים ומשקל לידה נמוך, או כחלק מבירור.	השלמת חיסוני השגרה. חיסון שנתי נגד שפעת עונתית.
הימנעות מתאונות ופגיעות, חשיבות חגורות בטיחות וקסדות מגן.	בכיתה א' - בדיקת ראייה ושמיעה
הימנעות מחשיפה יתרה לקרני השמש.	בדיקת שיניים והיגיינת הפה.	חיסון נגד מנינגוקוקים וחיסון נגד פנאומוקוקים (לקבוצות הסיכון).
נזקי העישון הכפוי (מגיל 0); נזקי העישון הפעיל ושתיית אלכוהול (מגיל 10).	עירנות להתעללות בילדים; ערנות להפרעות התנהגות ולמידה.	בכיתה ז': תבחין טוברקולין (לקבוצות הסיכון, בעיקר עולים חדשים ממדינות מסוימות).
	איתור ילדים בסיכון לדיכאון ונטיות אובדניות.	בכיתה ח': חיסון נגד נגיף הפפילומה האנושי (HPV).

טבלה ה: רפואה מונעת בגיל 19-13 שנים

ייעוץ ומניעה ראשונית	סקירה ואיתור מוקדם	חיסונים ותרופות למניעה
הרגלי אכילה, תזונה נכונה והמלצה על ארוחות משפחתיות. חשיבות ארוחת הבוקר למניעת השמנה. מיניות בריאה ואמצעי מניעה במידת הצורך. הרגלי שינה נכונים (9 שעות ביממה). שמירה על בריאות השן.	משקל, גובה 1-BMI (מדי שנתיים); בדיקת ההתפתחות המינית והגדילה. בדיקת לחץ דם לקבוצות סיכון: הורים עם יתר לחץ דם, BMI מעל אחוזון 95, פגים ומשקל לידה נמוך, או כחלק מבירור. בגילאי 17-16 מבוצעת בדיקת לחץ דם לקראת גיוס לצבא לרוב האוכלוסייה.	בכיתה ח': טטנוס-דיפתריה-שעלת (Tdap); השלמת חיסונים חסרים. בכיתה ח': חיסון נגד נגיף הפפילומה האנושי (HPV); חיסון שנתי נגד שפעת עונתית. חיסון נגד מנינגוקוקים ונגד פנאומוקוקים (לקבוצות הסיכון).
נהיגה זהירה בכל סוגי כלי הרכב, חגירת חגורות בטיחות ומניעת תאונות דרכים; הימנעות מנהיגה לאחר שתיית אלכוהול או צריכה של סמים אחרים.
הימנעות והפסקת עישון סיגריות ונרגילה, הימנעות מסמים ומאלכוהול; נזקי החשיפה לשמש והימנעות מחשיפה יתרה; פעילות גופנית מהנה בעצימות בינונית- גבוהה במשך 60 דקות לפחות מדי יום הכוללת פעילות עצימה ופעילות לחיזוק שריר ועצם לפחות 3 פעמים מדי שבוע (אפשר גם לצבור את היקף הפעילות היומי הכולל בפרקי פעילות קצרים של 10 דק' או יותר); צמצום שעות ישיבה מול מסך (עד שעתיים מדי יום).	איתור מתבגרים בסיכון לדיכאון ונטיות אובדניות; ערנות לאלימות במשפחה ולהתעללות; הערכת רפואת מתבגרים לפי HEADSS.	מומי התעלה העצבית: המלצה כללית לנטילת חומצה פולית 0.4 מיליגרם ליום (ההמלצה לכך במרפאה צריכה להיות תואמת תרבות). המלצה מפורשת לנטילת חומצה פולית 0.4 מיליגרם ליום לפחות חודש לפני הכניסה להיריון ובמשך 3 חודשי ההיריון הראשונים. לנשים בקבוצת סיכון: נטילה חומצה פולית 5 מ"ג ליום לפחות חודש לפני הכניסה להיריון ובמשך 3 חודשי ההיריון הראשונים. באחריות משרד הבריאות ליידע את כל הנשים בגיל הפוריות על חשיבות נטילת חומצה פולית.

טבלה ו: רפואה מונעת בגיל 39-20 שנים

ייעוץ ומניעה ראשונית	סקירה ואיתור מוקדם	חיסונים ותרופות למניעה
הרגלי אכילה ותזונה נכונה; מעקב טרום לידתי; אמצעי מניעה ותכנון המשפחה. שינה: הרגלי שינה נכונים: (8-6 שעות ביממה) נהיגה זהירה, מניעת תאונות דרכים וחגירת חגורות בטיחות; עישון: תשאול בנוגע להרגלים וייעוץ לגמילה מעישון ומסמים; אלכוהול: תשאול וייעוץ בנשים הרות או המתכננות היריון (למי שעוסק במעקב טרום הריוני).	BMI: משקל וגובה - לפי שיקול דעת רפואי; סוכרת: מגיל 35 בדיקת רמת הסוכר בדם (סוכר בצום, המוגלובין A1c או העמסת סוכר) במטופלים הסובלים מעודף משקל או מהשמנה או באלו עם גורמי סיכון מוגדרים. בנשים הרות העמסת סוכר בשבועות 24-28. לחץ דם: בדיקת לחץ דם: לכלל האוכלוסייה בגילים 29-20 מדי 5 שנים, ובגילים 39-30 מדי 3-5 שנים. אלה עם גורמי סיכון למחלת לב: מדי שנה. שומני דם: סך כולסטרול, HDL, LDL, וטריגליצרידים בגברים ובנשים מגיל 35 מידי 5 שנים (או מגיל 20 כשקיים סיכון גבוה למחלה כלי דם טרשתית ובהיפרכולסטרולמיה משפחתית). (Lipoprotein (a מומלץ לבדוק פעם אחת בחיים החל מגיל 35.	קרמת-צפדת (דיפתריה-טטנוס): מדי 10 שנים, הראשונה מהן יחד עם חיסון לשעלת. שפעת: מדי שנה; אדמת: השלמת חיסון נגד אדמת באמצעות חיסון MMR לנשים בגילים 45-18 שאינן מחוסנות לפני כניסה להיריון; שעלת: בכל היריון, רצוי בשבועות 27-36. אבעבועות רוח: לנשים שאינן בהיריון ולבני בית של מדוכאי חיסון (אם טרם חלו במחלה). חיסון כנגד מנינגוקוקים, פנאומוקוקים והמופילוס אינפלואנזה B: לקבוצות הסיכון.{{ש]} Hepatitis B לקבוצות סיכון; Hepatitis A: לנוסעים ומטיילים באזורים אנדמיים להפטיטיס ,A למזריקי סמים ולגברים המקיימים יחסי מין עם גברים ולכל מי שמעוניין. PrEP :HIV לבן/בת זוג לנשא HIV או ל-MSM, בהתאם להנחיות.
פעילות גופנית אירובית של לפחות 30 דקות במרבית ימות השבוע, לצבירה של לפחות 150 דקות שבועיות בעצימות בינונית או 75 דקות בעצימות גבוהה. אימוני כוח 2-3 פעמים בשבוע ואימוני גמישות	אנמיה: בדיקת המוגלובין במהלך ההיריון ולאחר כל היריון; Hepatitis C: בדיקת דם לקבוצות סיכון. בדיקת אנטיגן להפטיטיס B לנשים בהיריון.	מומי התעלה העצבית: המלצה כללית לנטילת חומצה פולית 0.4 מ"ג ליום (ההמלצה לכך צריכה להיות תואמת תרבות). המלצה מפורשת לנטילת חומצה פולית 0.4 מ"ג ליום לפחות חודש לפני הכניסה להיריון ובמשך 3 חודשי ההיריון הראשונים. לנשים בקבוצת סיכון: נטילה חומצה פולית 5 מ"ג ליום לפחות חודש לפני הכניסה להיריון ובמשך 3 חודשי ההיריון הראשונים. באחריות משרד הבריאות ליידע את כל הנשים בגיל הפוריות על חשיבות נטילת חומצה פולית.
בריאות העור: הימנעות מחשיפה לקרינה על- סגולה )UV( כדי למזער נזקים וסרטן לעור. בדיקת עור - על פי שיקול דעת רפואי.	סרטן צוואר הרחם: משטח צוואר הרחם (Pap Smear) או hrHPV מגיל 25: מדי 3 שנים. איתור דיכאון אלימות במשפחה - תשאול לפי שיקול דעת קליני.

טבלה ז: רפואה מונעת מגיל 64-40 שנים

יעוץ ומניעה ראשונית	סקירה ואיתור מוקדם	חיסונים ותרופות למניעה
תזונה: הרגלי אכילה ותזונה נכונה והמלצה להישקל בבית מדי שבוע ביום קבוע. שינה: הרגלי שינה נכונים (8-6 שעות ביממה). פעילות גופנית: פעילות גופנית אירובית של לפחות 30 דקות במרבית ימות השבוע, לצבירה של לפחות 150 דקות שבועיות בעצימות בינונית או 75 דקות בעצימות גבוהה, אימוני כוח 3-2 פעמים מדי שבוע ואימוני גמישות. עישון: תשאול בנוגע להרגלים וייעוץ לגמילה; אלכוהול: נזקי אלכוהול בנשים הרות או המתכננות היריון.	BMI: משקל וגובה - לפי שיקול דעת הרופא, כולל לקראת ביקור מניעתי או לקראת קביעת מינון טיפול תרופתי רלוונטי. לחץ דם: מדי שנה. סוכרת: בגילים 70-35 בדיקת רמת הסוכר בדם )סוכר בצום, המוגלובין A1C או העמסת סוכר( במטופלים הסובלים מעודף משקל או מהשמנה או באלו עם גורמי סיכון מוגדרים. לחזור מדי שלוש שנים; נשים הרות: העמסת סוכר בשבועות 28-24; אנמיה: בדיקת המוגלובין - במשך ההיריון ומיד לאחריו. HEPATITIS C: בדיקת דם לקבוצות סיכון.	קרמת-צפדת (דיפתריה-טטנוס): מדי 10 שנים, הראשונה שבהן עם חיסון לשעלת; שפעת: מדי שנה; אדמת: השלמת חיסון נגד אדמת באמצעות חיסון MMR לנשים בגילים 45-40 שאינן מחוסנות לפני הכניסה להיריון; שעלת: בכל היריון, רצוי בשבועות 36-27. אבעבועות רוח: לנשים שאינן בהיריון ולבני בית של מדוכאי חיסון (אם טרם חלו במחלה).
בריאות העור: הימנעות מחשיפה לקרינה על-סגולה (UV) כדי למזער נזקים וסרטן לעור. בדיקת עור - על פי שיקול דעת רפואי. נהיגה זהירה, חגירת חגורות בטיחות ומניעת תאונות.	שומני דם: סך כולסטרול, HDL LDL, וטריגליצרידים בגברים ובנשים מגיל 35 מידי 5 שנים (או מגיל 20 כשקיים סיכון גבוה למחלה כלי דם טרשתית ובהיפרכולסטרולמיה משפחתית). (a) Lipoprotein מומלץ לבדוק פעם אחת בחיים החל מגיל 35. אק"ג פעם אחת (אם טרם נעשה, כבסיס להשוואה).	חיסון כנגד מנינגוקוקים, פנאומוקוקים והמופילוס אינפלואנזה B: לקבוצות הסיכון. שלבקת חוגרת: חיסון נגד הרפס זוסטר לבני 60 שנה ומעלה. Hepatitis B לקבוצות סיכון; Hepatitis A: לנוסעים ומטיילים באזורים אנדמיים להפטיטיס A, למזריקי סמים ולגברים המקיימים יחסי מין עם גברים ולכל מי שמעוניין. PrEP :HIV לבן/בת זוג לנשא HIV או ל-MSM, בהתאם להנחיות.
	דלדול עצמות: הערכה בעזרת שאלון כגון FRAX לנשים לאחר גיל הפסקת הווסת. בהתאם לתוצאות, יש לשקול לבצע DEXA; לכל הנשים מגיל 65 מומלץ לבצע בדיקת צפיפות עצם DEXA (סל הבריאות כולל את הבדיקה מגיל 60). איתור דיכאון אלימות במשפחה - תשאול לפי שיקול דעת קליני.
	סרטן השד: ממוגרפיה מדי שנתיים בגילים 74-50 (מגיל 40 לנשים בסיכון גבוה). סרטן המעי הגס: דם סמוי בצואה אחת לשנה בגילים 74-50, וקולונוסקופיה למי שנמצא חיובי. קולונוסקופיה אחת ל-5 שנים בקבוצות סיכון. סרטן צוואר הרחם: משטח צוואר הרחם (PAP SMEAR) או hrHPV מדי 3 שנים עד גיל 65. סרטן הריאות: LDCT לאיתור סרטן ריאה למעשנים כבדים (לא בסל).	מומי התעלה העצבית: המלצה כללית לנטילת חומצה פולית 0.4 מ"ג ליום (ההמלצה לכך במרפאה צריכה להיות תואמת תרבות). המלצה מפורשת לנטילת חומצה פולית 0.4 מ"ג ליום לפחות חודש לפני הכניסה להיריון ובמשך 3 חודשי ההיריון הראשונים. לנשים בקבוצת סיכון: נטילה חומצה פולית 5 מ"ג ליום לפחות חודש לפני הכניסה להיריון ובמשך 3 חודשי ההיריון הראשונים. באחריות משרד הבריאות ליידע את כל הנשים בגיל הפוריות על חשיבות נטילת חומצה פולית.

טבלה ח: רפואה מונעת מגיל 65 שנים

ייעוץ לאורח חיים בריא	טיפול תרופתי מונע וחיסונים	בדיקות עזר ואיתור מוקדם
150 דקות פעילות אירובית בשבוע (ברוב ימות השבוע), משולבת בפעילות בונה כוח, אימון יציבות ואימון גמישות. דרגת המאמץ תותאם למצב הבריאות. המנעות / גמילה מעישון. חשיפה מדודה לשמש בשעות הבוקר (במשך כרבע שעה אחרי השעה 10:00). מומלץ 8-6 שעות שינה. תשאול וייעוץ בנוגע להרגלי שינה.	מדידת לחץ דם מדי שנה (בהיעדר יתר-לחץ דם ידוע); מדידת BMI. למי שלא אובחנו עד גיל 65 עם דיסליפידמיה מומלץ להמשיך לבדוק פרופיל שומנים מדי 5 שנים לפחות עד גיל 75. סקירה לסוכרת (בהיעדר סוכרת ידועה) מדי 3 שנים באנשים עם עודף משקל. סרטן השד: ממוגרפיה מדי שנתיים בגילים 74-50 (מגיל 40 לנשים בסיכון גבוה). סרטן המעי הגס: דם סמוי בצואה אחת לשנה בגילים 74-50, וקולונוסקופיה למי שנמצא חיובי. קולונוסקופיה אחת ל-5 שנים בקבוצות סיכון. סרטן הריאות: LDCT לאיתור סרטן ריאה למעשנים כבדים (לא בסל).	קרמת-צפדת (דיפתריה-טטנוס, Td). שפעת: מדי שנה. פנוימוקוקים: חיסון פוליסכרידי נגד זיהומים פנוימוקוקליים (פנוימווקס) מגיל 65; אפשר לשקול תוספת חיסון מצומד נגד זיהומים פנוימוקוקליים (פרבנר) לאוכלוסייה בסיכון. שלבקת חוגרת: חיסון נגד הרפס זוסטר לבני 60 שנה ומעלה.
תזונה בהתאם ל"קשת המזון", לפי הנחיות משרד הבריאות, לרבות סיבים תזונתיים, ובפרט: תזונה דלת-שומן רווי ושומן טרנס, תזונה המכילה לא יותר מ- 1,500 - 2,300 מ"ג נתרן ביום, ירקות וסיבים תזונתיים דגנים מלאים ומוצרי חלב דלי-שומן. עירנות לגבי צריכת-יתר של משקאות אלכוהוליים.	AAA: סקירה על-קולית (US) חד- פעמית של הוותין הבטני לגברים בני 74-65 המעשנים או שעישנו בעבר. דלדול עצמות: לכל הנשים מגיל 65 מומלץ לבצע צפיפות עצם DEXA (כלול בסל מגיל 60). סקר לנפילות: תשאול בנוגע לאירועי נפילות. תרשמות משיווי המשקל ומטיב ההליכה. באלה שאותרו בסיכון לנפילות: הערכה רב-גורמית של הסיבות לנפילות והתערבות בגורמים שאותרו. ניהול הטיפול התרופתי: בדיקה תקופתית של מכלול התרופות איתור דיכאון ואלימות במשפחה - תשאול לפי שיקול דעת קליני אבחון דמנציה - במטופלים עם חשד קליני. איתור נקיטת שתן - במסגרת אנמנזה.	ויטמין D3‏ (800–1000 יחידות בינ"ל/יום) בהתאם לתזונה ולמידת החשיפה לשמש. סידן (1,200 מ"ג/יום), בהתאם לתזונה.

רפואה מונעת בגיל לידה עד שנתיים

ייעוץ

תזונה

יש חשיבות רבה להנקה בחודשי החיים הראשונים. לפי המלצות משרד הבריאות משנת 2017, מומלצת הנקה בלעדית עד סביבות גיל 6 חודשים והמשך הנקה בשילוב עם אוכל משלים לפחות עד גיל שנה, וכל עוד האם והתינוק מעוניינים בכך. זהו שינוי מההמלצות הקודמות, שפורסמו ב-2012, ובהן הומלץ להזין בהנקה בלעדית עד גיל 4 חודשים ולהתחיל בחשיפה מוקדמת למזונות ("טעימות") מגיל זה. אף על פי כן, במחקר קליני שבוצע באנגליה ופורסם ב-NEJM ב-2016‏ (The EAT study)‏ הודגם כי תינוקות שהתחילו חשיפה מוקדמת למזונות אלרגניים בגיל 3 חודשים גילו פחות תגובות אלרגיות למזון מאשר תינוקות שנחשפו בגיל 6 חודשים. ארגון הבריאות העולמי )WHO( ממליץ גם הוא על הנקה בלעדית בששת החודשים הראשונים לחיים, והמשך הנקה בשילוב עם אוכל משלים לפחות עד גיל שנתיים. המלצה זו עקבית במגוון איגודים שונים כגון איגוד רופאי המשפחה האמריקאי (AAFP), איגוד רופאי הילדים האמריקאי (AAP) והקנדי (CPS) וכן האיגוד האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה (ACOG)‏ - וזו גם המלצתנו. יתכן שבעתיד הקרוב תורחב המלצת משרד הבריאות בישראל מהנקה לפחות עד גיל שנה, להנקה לפחות עד גיל שנתיים.

במקביל להנקה (או לתחליפי הנקה - תרכובות מזון לתינוקות = תמ"ל), מומלץ לנהוג לפי הנחיות משרד הבריאות. יש להניק לפי סימני רעב ושובע ("לפי דרישה"). לקראת גיל 6 חודשים וכאשר התינוק מראה סימני מוכנות, יש להוסיף לתזונה מגוון מזונות בריאים מהתפריט המשפחתי שהוכנו בבישול ביתי ומבוססים על קטניות, דגנים, פירות וירקות העונה, בשר (עוף, הודו, בקר), דגים, שמן זית וביצים. כדי למנוע חסר בברזל, מומלץ לשלב מזונות העשירים בברזל. מומלץ לדחות הוספת חלב כשתייה ("חלב ניגר") עד גיל שנה כיוון שהוא דל בברזל. מוצרי חלב אפשר לשלב כבר בגיל 6 חודשים, אך יש להקפיד שלא יהיו מרכיב מרכזי בתזונה ושלא יהיו ממותקים. עד גיל שנה אסור להאכיל בדבש כיוון שהוא עלול להכיל את החיידק בוטולינום. עוד יש להימנע ממאכלים אולטרה-מעובדים (למשל ממתקים, חטיפים, משקאות ממותקים), ממאכלים שאינם מפוסטרים (כולל חלב ומוצריו, ביצים לא מבושלות, בשר או דגים נאים או מבושלים חלקית) ומאכלים מסוכנים העלולים לגרום לחנק.

בטיחות

יש לעודד שימוש בחגורות בטיחות ובכיסא בטיחות בנסיעה (כמחויב בחוק), זהירות ממים חמים, מניעת נפילות ותאונות. יש לשוחח עם ההורים על האופן שיש לאחסן תרופות, חומרי ניקיון ורעל כדי להרחיקם מהישג ידם של הילדים. כן יש לייעץ להם בנושא שחייה ומניעת טביעה ולהדגיש שאין להשאיר ברכב תינוקות וילדים.

כללי

יש לדון בנושא הרגלי שינה ושינה בטוחה, ובפרט כיצד יש להשכיב את התינוק בעת שינה (אך ורק על הגב) וכשהוא ער, רחצה נכונה, שמירה על חום גוף תקין, נזקיו של עישון פסיבי . יש לשים לב אם יש סימנים לקשיים של הורים באתגרי ההורות, הזנחה או התעללות בילדים. יש להנחות בנושא חשיפה מבוקרת לשמש ושימוש במיסוכי הגנה וכן בנושא בטיחות התינוקות והפעוטים, כולל כיסא בטיחות, הרחקת חומרי ניקוי ותרופות.

בעת הביקור אצל הרופא או האחות מומלץ להקדיש זמן "פתוח", שההורים יכולים לבטא בו את דאגותיהם ולחזק אותם בתפקידם החדש כהורים. הצטרפות של תינוק למשפחה היא שלב חשוב במעגל החיים ומשבר נורמטיבי משמעותי. הורים רבים מתמודדים עם בכי ממושך של תינוק ועם הפרעות שינה של התינוק ושלהם עצמם.

חיסונים

יש לדון עם ההורים בחשיבות הרבה שבמתן חיסונים בגיל זה ובהקפדה על עמידה במועדים המומלצים לפי תוכנית החיסונים המלאה. החיסונים שמשרד הבריאות נותן בלא תשלום בתחנות טיפת חלב ב-24 החודשים הראשונים לחייו של התינוק: חיסון נגד דלקת כבד B, "החיסון המחומש" נגד דיפתריה-טטנוס-ושעלת (אסלולרי), המופילוס אינפלואנזה B ופוליו (תרכיב מומת), חיסון חי-מוחלש נגד פוליו bOPV, החיסון המצומד נגד 13 זנים של פנאומוקוקים (פרבנר), חיסון נגד נגיף רוטה, "החיסון המרובע" נגד חצבת-חזרת-אדמת ואבעבועות רוח (MMRV) והחיסון נגד דלקת כבד A. גם החיסון נגד מנינגוקוק זן B מומלץ, אך הוא אינו כלול בסל הבריאות ואפשר לקנותו באופן פרטי.

חיסון נגד שפעת מומלץ לתת לכל הילדים מגיל 6 חודשים לקראת עונת החורף (אוקטובר-דצמבר) ובמהלכה. החיסון המומת ניתן בהזרקה לשריר. בפעם הראשונה שניתן החיסון (ועד גיל 9 שנים) יש לחסן את הילד בשתי מנות בהפרש של חודש זו מזו, ולאחר מכן לחסן מדי שנה, לפני בוא החורף, במנה אחת. יש גם חיסון חי-מוחלש, הניתן באמצעות תרסיס לשני נחירי האף עד גיל 5 שנים. אין לחסן בחיסון זה ילדים חולי אסתמה. הרכבם של שני סוגי החיסונים זהה.

תוספי תזונה

• ויטמין D3: משרד הבריאות ממליץ לתת ויטמין D3 במינון 400IU (יחידות בין-לאומיות), כלומר שתי טיפות מדי יום, מהלידה עד גיל שנה, בלא קשר לסוג התזונה (הנקה או תמ"ל). עיקר האספקה של ויטמין D לגוף מגיע מסינתזה של ויטמין D בעור בהשפעת קרינת השמש. יש חשיבות רבה לחשיפה מבוקרת וזהירה לשמש (בתוך נקיטה של אמצעי זהירות מפני עודף קרינה וכוויות שמש). לא מומלץ לתת תוסף של ויטמין A כשגרה
• ברזל: אנמיה מחוסר ברזל היא החסר התזונתי השכיח ביותר בגיל הינקות, וחשוב מאוד למנוע חסר כזה ולאתר אותו איתור מוקדם. לכן משרד הבריאות ממליץ לתת לכל הילדים ברזל בגיל 18-4 חודשים - עד גיל חצי שנה מומלץ לתת 7 מ"ג מדי יום, ובגיל 18-6 חודשים מומלץ לתת 15 מ"ג מדי יום. בסביבות גיל שנה (חודשים 12-9) יש לבצע בדיקות דם לבירור רמת ההמוגלובין בדם. ארגון הבריאות העולמי ממליץ להעשיר את תזונת התינוקות בברזל ובמרכיבי מזון חיוניים אחרים ולאו דווקא לתת תכשירי ברזל (למעט לפגים, לילדים המתאפיינים בהפרעות גדילה וכד'). בישראל שיעור האנמיה בתינוקות גבוה, ולכן חשוב לתת תוספת של תכשירי ברזל ללא תלות בתזונת התינוק.

פעילות גופנית בגיל לידה עד שנתיים

בחודשי החיים הראשונים יש להקפיד להשכיב את התינוק על הבטן כשהוא ער. בהמשך יש לעודד אותו לנוע באופן עצמאי במרחב, בהתאם לגילו. כאשר התינוק מתחיל לנוע ולזחול, לעמוד וללכת, יש לעודדו לעשות כן. תינוקות שגילם פחות משנה מומלץ לעודד לבצע פעילות, בעיקר בעזרת משחק אינטראקטיבי על הרצפה, כגון חפצים מעודדי זחילה ותנועה, במשך 30 דקות לפחות מדי יום. מומלץ לעודד פעוטות להיות פעילים במשך 180 דקות מדי יום, לפחות, בעצימות כלשהי, בתוך שהם עוסקים במגוון פעילויות וסביבות, ולכלול בכך פעילות המסייעת לפתח תבניות תנועה. מומלץ לא לחשוף ילדים צעירים, מתחת לגיל שנתיים, למסכים, כגון טלוויזיה ומשחקים או סרטים במחשב או בטלפון החכם (סמרטפון).

שיניים

לשמירה על השיניים מומלץ לצחצח את שיני הילד מדי יום עוד מבקיעת השן הראשונה ולשמור על היגיינת הפה.

קרינה מייננת בגיל לידה עד שנתיים

יש למעט ככל האפשר לחשוף את התינוקות לקרינת רנטגן, ובעיקר לצמצם את החשיפה לשיקופים, צילומי CT, אנגיוגרפיה וצנטורים הכרוכים בקרינה ניכרת, ולהשתמש בבדיקות אלה רק להתוויות רפואיות ברורות. מומלץ להשתמש במונה קרינה להערכת מידת הקרינה.

סקירה ואיתור מוקדם

מאז שנת 2009 מתבצע סקר מטבולי-גנטי נרחב לכל היילודים בישראל במחלקת תינוקות לפני שחרורם מבית החולים. הסקר בוחן את המחלות תת-תריסיות ראשונית מולדת 1-PKU, שנבדקו בעבר, ועוד כמה מחלות מטבוליות המתעדכנות מפעם לפעם באתר משרד הבריאות (פרטים בפרק 10, "מעקב טרום לידתי" ובאתר משרד הבריאות). מאז שנת 2010 מתבצעת לכל היילודים בדיקת סינון שמיעה לאיתור מוקדם של חירשות מולדת בבדיקה דו-שלבית: בשלב הראשון מבוצעת לכל יילוד בדיקת פלט אקוסטי (OAE - Otoacustic Emissions). אם התוצאה חיובית (או שהיילוד בקבוצת סיכון), מתבצעת בדיקת רישום אלקטרו-פיזיולוגי (ABR - Auditory Brain stem Response)‏. בכל בתי החולים מתבצעת ליילודים גם בדיקת "החזר אדום" (Red reflex) לשלילת ירוד ורטינובלסטומה. אם לא נכתב במכתב השחרור של הילוד שהבדיקה בוצעה, יש לבצעה בבדיקה הראשונה במרפאה. בהמשך, בגיל הרך, חוזר ראש שירותי בריאות הציבור 1/2020 מחייב לבצע רצף בדיקות, בהן בדיקות חוזרות להחזר אדום ובדיקת הירשברג (Corneal reflex) לפזילה. בדיקה זו יש לבצע בכל בדיקת רופא בטיפת חלב עד גיל שנה וחצי. עוד יש לבצע בדיקות התפתחותיות ובדיקות חדות ראייה לאיתור מוקדם של מצבים פתולוגיים העלולים לגרום לקות ראייה ועיוורון ובדיקות לאבחון עין עצלה. את בדיקות אלה מבצע צוות רפואי וסיעודי בתחנות טיפת חלב.

בשנות החיים הראשונות מומלץ לבצע ביקורים סדורים אצל אחיות.ים ורופאות.ים בטיפת חלב (או אצל צוותים הנותנים שירות דומה). ביקורים אלה יכללו הערכת גדילה (שקילה, מדידת אורך והיקף ראש), הערכת התפתחות לפי מדרגות התפתחות תשאול, ייעוץ והדרכת הורים (בטיחות, מניעת SIDS, הנקה ותזונה, התמודדות משפחתית, בריאות השן, מניעת אלימות), בדיקות סקר (מבחן אדינבורו EPDS להערכת דיכאון לאחר לידה, בדיקת ראייה red/corneal reflex, בדיקת פישוק האגן לאיתור DDH), בדיקה גופנית, מתן חיסונים, ברזל וויטמין D ועוד - כמפורט בהנחיות הקליניות של הר"י לטיפול בילד הבריא.

בחודש הראשון מומלץ לבצע 2 ביקורים אצל אח.ות: ביקור ראשון בתוך 72 שעות מהשחרור מבית החולים (בדגש על הערכת התפתחות צהבת) וביקור שני בגיל חודש. עד סוף שנת החיים הראשונה מומלץ לבקר עוד 5 פעמים אצל אח: בגילים 2, 4, 6, 9 ו-12 חודשים, וכן פעמיים אצל רופא.ה (בגילים 2 ו-9 חודשים).

בגיל שנה עד שנתיים, בסביבות גיל שנה וחצי, מומלץ לבצע בדיקה נוספת אצל אח ורופא.

בבדיקת הרופא בגיל חודשיים יושם דגש על בדיקת פישוק האגן, קולות לב ואוושות ועל דופק פמורלי. ייבדקו התפתחות קשר עין, מבט עוקב והתרשמות של ההורים בנושא בעיית שמיעה. יש להנחות את ההורים להשכיב את התינוק על הגב בעת שינה ולהשכיבו על הבטן בעת ערנות, בהשגחתם, לצמצום הסיכון להתפתחות פלאגיוצפליה. תינוקות שאותרה אצלם אי-יציבות של מפרק הירך בבדיקה גופנית (Ortolani/Barlow) או המתאפיינים בגורמי סיכון לנקע מולד במפרק הירך (DDH; סיפור משפחתי של DDH, לידה במצג עכוז, מצבי מיעוט מי שפיר, היריון מרובה עוברים, עיוותים בכפות הרגליים כביטוי ללחץ תוך-רחמי, עיוותים מולדים בברכיים או בחלקי גוף אחרים כגון טורטיקוליס) - יופנו לבדיקה על-קולית (US) של פרקי הירכיים בגיל 8-6 שבועות ולבדיקת אורתופד.

מאז החל סינון שמיעה ביילודים לחירשות מולדת, בוטלה בדיקת הסינון לליקויי שמיעה בטיפות החלב בגיל 9-7 חודשים. מומלץ כי הרופא יבדוק את תוצאות בדיקת השמיעה של היילוד בגיל חודשיים כדי שבדיקות האבחון יסתיימו עד גיל 3 חודשים ויוחל שיקום, במידת הצורך, עד גיל 6 חודשים.

בבדיקת הרופא בגיל 9 חודשים יושם דגש (פרט לבדיקה הכללית והערכת גדילה והתפתחות) על ראייה, פזילה ושמיעה, זאת בהתאם לחוזרי ראש שירותי בריאות הציבור ולהנחיות הקליניות.

בכל ביקור ייבדקו ההתאמה בין דפוסי ההתנהגות לגיל ואופני ההתמודדות של המשפחה איתם. חומרי הדרכה אפשר למצוא באתר "איך גדלת" של עמותת "גושן".

בביקורי המעקב יש לשים לב לרמת התפקוד ולבעיות אצל ההורה המלווה ולהתרשם אם ייתכן שהאם סובלת מדיכאון (שאלון אדינבורו EPDS)‏.

בסוף שנת החיים הראשונה תיבדק רמת ההמוגלובין, זאת בהתאם להמלצות משרד הבריאות. בדיקת דם להמוגלובין בגיל 12-9 חודשים היא מדד איכות לאומי של משרד הבריאות. מאז שנת 2012 משרד הבריאות הנחה לתת לתינוקות ברזל בגילים 18-4 חודשים.

מקורות ששימשו לכתיבת פרק זה

• משרד הבריאות. תדריך לביצוע הערכות התפתחות לתינוקות ולפעוטות עד גיל 6 שנים. 12/2016

• United States Preventive Services Task Force. Guide to clinical Preventive Service. 2nd ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins ; 1996.
• Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The Canadian Guide to Clinical Preventive Health care. Canada Communication group publishing ; 1998.
• Braveman P, Tarimo E. Screening in Primary Health Care:Setting Priorities With Limited Resources. WHO Publication ; 1994.

• משרד הבריאות. שינויים בשגרת החיסונים, 2003
• משרד הבריאות. הנחיות משרד הבריאות בנושא מעקב גדילה והתפתחות ילדים עד גיל 5 +עדכונים,
• ארגון רופאי הילדים. המלצות הועדה המייעצת לארגון רופאי הילדים, 1992

• Valman HB. ABC of one to seven. Febrile convulsions. BMJ. 1993;306)6894).
• Bower C, Stanley FJ. Dietary folate as a risk factor for neural-tube defects: Evidence from a case-control study in Western Australia. Medical Journal of Australia. 1989;150)11).
• Temte JL. 2007 Childhood and adolescent immunization schedules: Evolution or intelligent design? Vol. 75, American Family Physician. 2007.

• משרד הבריאות. מתן חיסון פעיל נגד אבעבועות רוח. 11/2007
• משרד הבריאות. עדכון תדריך החיסונים של המחלקה לאפידמיולוגיה, 2007

• CDC. CDC Health Information for International Travel. 2008.
• Gahlinger PM. Motion sickness: How to help your patients avoid travel travail. Postgraduate Medicine. 1999;106)4).

• 2011 אורקין י, אמיתי י, חונוביץ מ. בריאות התינוק והפעוט מידע שימושי לצוות טיפת חלב. דיונון
• משרד הבריאות. בדיקות סקר ביילודים לזיהוי מוקדם של מחלת תת תריסיות, מחלת פנילקטונוריה ומחלות אחרות. 17/2009
• משרד הבריאות. ביצוע בדיקות דימות החושפות ילדים וילודים לקרינה מייננת. 18/2009
• משרד הבריאות. תדריך למניעת אנמיה וחוסר ברזל בתינוקות ובפעוטות. 17/2012
• ראש שירותי בריאות הציבור. שירות בריאות לתלמיד. 16/2012

• Beltran-Aguilar ED, Barker LK, Canto MT, Dye BA, Gooch BF, Griffin SO, et al. Surveillance for dental caries, dental sealants, tooth retention, edentulism, and enamel fluorosis--United States, 1988-1994 and 1999-2002. MMWR Surveillance summaries : Morbidity and mortality weekly report Surveillance summaries / CDC. 2005;54)3).
• Petersen PE. Global policy for improvement of oral health in the 21st century - Implications to oral health research of World Health Assembly 2007, World Health Organization. Vol. 37, Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2009.

• טיפול בילד הבריא מטרום לידה ועד גיל 6 - הנחיה קלינית

גיל 6-2 שנים

ייעוץ

תזונה

יש לשוחח עם ההורים על הנושא תזונה נכונה - מתן אוכל מזין, מאזן קלוריות והימנעות מאכילת מזון אולטרה-מעובד כגון חטיפים וממתקים, כמפורט בהמלצות התזונה החדשות של משרד הבריאות.

סידן: עד גיל 3 שנים הילד זקוק ל-500 מ"ג סידן מדי יום ובגיל 8-4 שנים הוא זקוק ל-800 מ"ג מדי יום. סידן רב אפשר למצוא בעיקר במוצרי חלב, סרדינים, שקדים וברוקולי.

פעילות גופנית

בגיל זה ילדים זקוקים לתנועה כצורך בסיסי, טבעי והכרחי. הפעילות הגופנית תורמת לגדילה מאוזנת של העצמות, לחיזוק שרירים, להגברת ההוצאה האנרגטית, להתפתחות מוטורית וקואורדינטיבית תקינה ולהפחתת הסיכון להשמנה. פעילות גופנית מובנית בילדות מעצבת הרגלי פעילות שהם בסיס בריא בכל מעגל החיים. הפעילות הגופנית תכלול ביצוע יומיומי של משימות רב-גוניות מונחות, מובנות וחופשיות, משימות שיתורגלו בהן תנועות בסיסיות כגון הליכה, ריצה, רכיבה על אופניים, שחייה, ניתור ונחיתה, איזון הגוף, גלגולו, נשיאת משקל הגוף על איברים שונים, זריקה ותפיסה, בעיטה, קליעה למטרה, חבטה בכדור וכדרור. מומלץ שפעוטות יהיו פעילים במשך לפחות 180 דקות מצטברות ביממה וכי יצמצמו ככל האפשר את זמן הנייחות. לפיכך מומלץ להגביל את משך השימוש בטלוויזיה, במחשב ובטלפון נייד ("זמן מסך") - עד שעתיים מדי יום, ולהפעיל את הילדים במשחקים ובפעילות חברתית וגופנית.

בטיחות גיל 6-2 שנים

יש לעודד שימוש בחגורות בטיחות ובכיסא בטיחות בנסיעה (כמחויב בחוק), זהירות ממים חמים, מניעת נפילות ותאונות, מניעת תאונות אופניים ושימוש בקסדת מגן בעת רכיבה על אופניים ועל גלגיליות (כמחויב בחוק). יש לשוחח עם ההורים על האופן שיש לאחסן תרופות, חומרי ניקיון ורעל כדי להרחיקם מהישג ידם של הילדים. כן יש לייעץ להם בנושא שחייה ומניעת טביעה ולהדגיש שאין להשאיר ברכב תינוקות וילדיםהערה|שם=הערה453|Corrado D, Biffi A, Basso C, Pelliccia A, Thiene G. 12-lead ECG in the athlete: Physiological versus pathological abnormalities. Vol. 43, British Journal of Sports Medicine. 2009.}}

• מניעת סוכרת:
  1. התנהגות מומלצת: תזונה מאוזנת כדי למנוע עלייה במשקל הגוף וביצוע פעילות גופנית אירובית ופעילות בונה כוח מונעים סוכרת במטופלים בסיכון גבוה )עם קדם סוכרת( )454(;
  2. בדיקות סקר וייעוץ: עד שנת 2021 לא הייתה המלצה לבדוק סוכר בצום )ומקביליו( בקבוצת הגיל 39-20. בצל עלייה בשכיחות הסוכרת בגילים צעירים והתועלת שבטיפול מוקדם, הוריד ה-USPSTF לגיל 35 את גיל ההמלצה לבדוק את רמת הסוכר בדם )סוכר בצום, המוגלובין A1c או העמסת סוכר OGTT( באנשים הסובלים מעודף משקל או מהשמנה. יש לשקול את האפשרות לבדוק את רמת הסוכר בדם אף אם אין עודף משקל בקרב אנשים שיש להם רקע משפחתי של סוכרת, רקע אתני של מועדות לסוכרת, אבחנה של סוכרת בהיריון או תסמונת Polycystic ovaries. מומלץ לחזור על הבדיקה מדי 3 שנים. אם מתגלה רמת סוכר גבוהה, יש להציע רצף מפגשי ייעוץ )“ייעוץ נמרץ"/Intensive counseling( עם רופא או תזונאי כדי לעודד תזונה בריאה ופעילות גופנית )542(.
• מניעת יתר-שומנים בדם:
  1. התנהגות מומלצת: הקפדה על תזונה דלה בשומן רווי ובשומן טרנס. הקפדה על כללי התזונה הבריאה שפורטו לעיל;
  2. בדיקות סקר וייעוץ: בדיקת שומני הדם מגיל 35 מדי 5 שנים )או מגיל 20 אם יש סיכון גבוה למחלת כלי דם טרשתית ובהיפרכולסטרולמיה משפחתית) )455(. מומלץ לבצע בדיקת )Lipoprotein )a פעם אחת בחיים, לאחר גיל 35 )544(.

מניעת סרטן

‏א. סרטן המעי הגס והחלחולת 1. התנהגות מומלצת: מומלץ לבצע פעילות גופנית )456(, לשמור על BMI תקין, להימנע משתייה מופרזת של משקאות אלכוהוליים )457( ולדבוק בתפריט ים תיכוני )458(; 2. בדיקות סקר וייעוץ: בגילים 74-50 מומלץ לבצע מדי שנה בדיקת דם סמוי בצואה באמצעות ערכת בדיקה שרגישותה גבוהה. מומלץ שבעלי סיכון מוגבר )כגון מי שיש להם קרוב משפחה מדרגה ראשונה שחלה בסרטן המעי הגס והחלחולת בגיל צעיר או כמה קרובי משפחה שחלו במחלה( ייבדקו מגיל צעיר יותר ובעזרת קולונוסקופיה )459(. ‏ב. סרטן השד ההתנהגויות האלה עשויות לסייע למנוע התפתחות של סרטן השד: 1. ביצוע פעילות גופנית על פי ההמלצות )460(; 2. לנשים לפני גיל הפסקת הווסת: צריכת תזונה )דיאטה( בריאה )העשיר בפירות, ירקות, דגים, דגנים מלאים ומוצרי חלב דלי-שומן( )461(; 3. הימנעות משתייה מופרזת של אלכוהול )462(; 4. שמירה על משקל גוף תקין )463(; 5. הימנעות מחשיפה לקרינה מייננת: חשיפת מבוגרים צעירים )מתחת לגיל 23( לשתי הדמיות CT לחזה או ללב הכפילה את הסיכון לפתח סרטן השד כעבור 10 שנים )464(. 6. בדיקות סקר וייעוץ 6.1. מומלץ שנשים יעברו בדיקת ממוגרפיה מדי שנתיים בגילים 74-50; 6.2. על נשים הנמצאות בסיכון מוגבר לפתח סרטן השד )למשל, מי שקרובת משפחה מדרגה ראשונה חלתה בסרטן( להיבדק כבר מגיל 40; 6.3. במסגרת תשאול המטופלת בנוגע לבריאות בני משפחתה )עד רמה של בני דודים וסבים וסבתות(, נכון להשיג מידע על תחלואה בסרטן, כולל סוג הסרטן, חולי בכמה סוגי סרטן והגיל בעת האבחנה ובעת הפטירה. בקרב נשים שיש להן עבר אישי או משפחתי של סרטן השד, השחלות, החצוצרות או החלל הצפקי ובקרב נשים שיש להן גורמי סיכון אתניים לתשניות )מוטציות(, כגון BRCA1/2, אפשר להיעזר בשאלון לאומדן סיכון, כגון Ontario Family History Assessment Tool או דומיו, המצויים בסוף המסמך שבקישור הבא: https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/brca-related- cancer-risk-assessmentgenetic-counseling-and-genetic-testin אם מתברר שהחולה בסיכון מוגבר, יש להציע לה להגיע לייעוץ גנטי; 6.4. לנשים בסיכון רגיל ממוצא אשכנזי )אפילו חלקי( מומלץ לבצע פעם אחת בחיים מגיל 25 בדיקת סקר ל-3 המוטציות השכיחות ב-BRCA1/2 )הבדיקה הוכנסה לסל הבריאות בשנת 2020(; 6.5. בקרב נשים הנמצאות בסיכון גבוה מאוד לחלות בסרטן השד )למשל בעלות תשניות ]מוטציות[ ידועות(, מומלץ לבצע בדיקת MRI מדי שנתיים נוסף על ממוגרפיה; 6.6. חיסונים ותרופות מניעתיות: בקרב נשים המתגלות כנמצאות בסיכון מוגבר לפתח סרטן השד, כוח Tamoxifen, Raloxifene המשימה האמריקאי למניעה קלינית ממליץ לשקול טיפול בתרופות כגון או מעכבי Aromatase כדי לצמצם את הסיכון להתפתחות סרטן השד )459(. התרופות הללו עדיין אינן רשומות להתוויות הללו בישראל. ‏ג. סרטן העור 1. התנהגות מומלצת: הפחתת השהייה בשמש בשעות אמצע היום, חבישת כובע רחב שוליים, לבישת ביגוד עם שרוולים ארוכים וכיסוי לרגליים ומריחה של משחה בעלת מקדם הגנה )30 )SPF לפחות על העור החשוף. חזרה על המריחה בהתאם למידת ההזעה והחשיפה למים. 2. בדיקות סקר וייעוץ 2.1. סיקור: אין ראיות התומכות בסקירה עצמאית של העור על ידי המטופל, בסקירת רופא של העור של כלל האוכלוסייה או בסקירת רופא בקרב בעלי סיכון מוגבר לפתח נגעי מלנומה )בהירי עור, בהירי שיער ועיניים, מנומשים, בעלי עור שנצרב בקלות בשמש, בעלי שומות יוצאות דופן )atypical moles(, מרובי שומות )<100( או סיפור משפחתי של סרטן עור מלנוטי )465(. אף על פי כן, רצוי לעודד את מי שנמצאים בסיכון מוגבר להגביר את ערנותם להתפתחות של נגעים בעורם, ובעיקר נגעים המתאימים לראשי התיבות ABCDE: אסימטריה )Asymmetry(, גבול לא סדיר )Border irregularity(, צבע לא אחיד )Color that is not uniform(, קוטר מעל 6 מ"מ )Diameter > 6 mm(, דינמיות בצבע, בצורה

)555) )Evolving size, shape, or color( או בגודל

2.2. ייעוץ: מומלץ לייעץ לצעירים הנמצאים בסיכון מוגבר לפתח מלנומה וגילם 24 או פחות כיצד למזער חשיפה לקרינה על-סגולה ונזקים ממנה, כמתואר לעיל בסעיף “התנהגות מומלצת". בנוגע לבני 25 ומעלה, הדעות חלוקות עד כמה מועיל הייעוץ, ולכן יש להפעיל שיקול דעת ולהתאים את הייעוץ למטופל. ‏ד. סרטן צוואר הרחם 1. התנהגות מומלצת: הימנעות מעישון, קיום יחסי מין מוגנים בלבד והגבלת מספר השותפים ליחסי מין )466(; 2. בדיקות סקר וייעוץ: מומלץ לבצע ציטולוגיה )תבחין Pap( או hrHPV מגיל 25 וכן מדי 3 שנים עד גיל 65. יש לציין שהבדיקה מכוסה בסל התרופות לבנות הגילים 54-30 בלבד. הערה: כוח המשימה האמריקאי למניעה קלינית ממליץ לבצע בדיקות סינון ציטולוגיות מדי 3 שנים בגילים 29-21. מגיל 35-30 הוא מאפשר להמשיך בבדיקה הציטולוגית בתדירות זו, לעבור ל-hrHPV או לשלב בין hrHPV לציטולוגיה מדי 5 שנים. האיגוד הישראלי לגניקולוגיה ומיילדות ממליץ לבצע רק hrHPV מגיל 25, מדי 5-3 שנים; 3. חיסונים ותרופות מניעתיות: מומלץ לחסן כל אישה עד גיל 26 שטרם התחסנה ב-3 חיסוני HPV, וכן גברים בקבוצות סיכון עד גיל זה. ‏ה. סרטן הערמונית 1. התנהגות מומלצת: מחקרים אפידמיולוגיים קושרים בין התפתחות סרטן הערמונית לגורמי סיכון התנהגותיים כגון שתייה מופרזת של אלכוהול )467( וייתכן שגם תזונה מערבית )468(. ייתכן שצריכה כוללת של מוצרי סויה מגנה מסרטן זה כיוון שבמוצרים אלו יש 469) )Daidzein Genistein( Isoflavones(. עוד ייתכן שפעילות גופנית מגנה ממנו )470(. 2. בדיקות סקר וייעוץ: כדי להחליט אם לבצע בדיקת סקר באמצעות בדיקת דם ל-PSA, מומלץ לדון עם גברים בגילים 69-55 בנוגע לעלות-תועלת שבביצוע בדיקת הדם )471(. התועלת מתבטאת ביכולת התבחין לגלות את הגידול מבעוד מועד בכמה מהמטופלים ולהסירו, וכך להפחית תמותה בקרבם. העלות מתבטאת באבחון- יתר של מטופלים )ובעקבות זאת, ביצוע בדיקות אבחון פולשניות ואף טיפול בגידולים שלא היו מתפתחים לסרטן גרורתי מסכן חיים(, וכן בתופעות לוואי שכיחות של הניתוחים להסרת בלוטת הערמונית: אין-אונות ואי-נקיטת שתן. מומלץ לדון עם המטופל בנוגע לסיכון שלו עצמו - היסטוריה משפחתית ואתנית, קיום מחלות נלוות המשפיעות על תוחלת החיים שלו ועל הסיכויים להצלחת הטיפול. ככלל, רצוי לבחון איתו כיצד הוא מעריך את הסיכויים הגלומים בביצוע הבדיקה ואת הסיכונים הברורים שבביצועה. המלצה זו של כוח המשימה האמריקאי משנת 2018 היא בדרגה )C )Level , זאת בעוד שתוכניות התערבות מאורגנות מתרכזות על פי רוב בהמלצות מדרגות A ו-B. להלן סרטון קצר שהציג רופא משפחה מכוח המשימה האמריקאי למניעה קלינית. הסרטון מתאר את הדילמות העולות בתקשורת עם המטופלים הללו: .https://youtu.be/YqticruOZ7U ‏ו. סרטן ריאות בקרב מעשנים 1. התנהגות מומלצת: הפסקת עישון מוחלטת; 2. בדיקות סקר וייעוץ: למעשנים בני 80-50 עם היסטוריית עישון של 20 שנות קופסה, אשר מעשנים עתה או הפסיקו לעשן ב-15 השנים האחרונות, מומלץ לפנות מדי שנה למכונים פרטיים ולבצע CT חזה עם קרינה נמוכה ) .)LDCT מניעה וגילוי מוקדם של דלדול עצמות מעל גיל 40 ‏א. התנהגות מומלצת: מומלץ לבצע 300-120 דקות פעילות גופנית אירובית בעצימות בינונית מדי שבוע וכן פעילות לבניית כוח השריר ולשיפור שיווי המשקל. נוסף על כך, רצוי לוודא שהתזונה )דיאטה( עשירה בסידן ושסופגים די ויטמין D דרך מערכת העיכול והעור )בתוך שמירה על הכללים להגן על העור מפני קרינה על-סגולה(. יש להימנע מעישון ומשתייה מופרזת של אלכוהול; ‏ב. בדיקות סקר וייעוץ: נשים הנמצאות בסיכון מוגבר לאבד סידן ולפתח דלדול עצמות )נשים מעשנות, אלו השותות משקאות אלכוהוליים בכמות מופרזת או בעלות 18.4 < BMI( מומלץ למלא שאלון אומדן הסיכון לשברים על רקע דלדול עצמות - FRAX. אם נמצא שהן אכן בסיכון ברור לשבר בעשור הקרוב, יש להפנותן לבדיקת DEXA להערכת צפיפות העצמות )472(. מגיל 65 מומלץ לכל הנשים לבצע בדיקת צפיפות עצם אחת ולהחליט על תדירות הבדיקות הבאות עם הרופא.ה המטפל.ת, לפי שיקול דעת רפואי. מתן חיסונים ‏א. לכלל האוכלוסייה 1. שפעת: יש להתחסן מדי שנה בסתיו; 2. צפדת-קרמת-שעלת )Tdap/Td(: יש להתחסן מדי 10 שנים. על החיסון הראשון לכלול את 3 החיסונים )צפדת, קרמת ושעלת(. מחיסון הדחף השני, הניתן כעבור 10 שנים, מחסנים רק בזוג החיסונים צפדת וקרמת

)Td)

3. נגיף פפילומה אנושי )HPV(: מומלץ לנשים שטרם חוסנו )ולגברים בסיכון גבוה( לקבל סדרה של 3 חיסונים עד גיל 26; 4. שלבקת חוגרת )Herpes Zoster(: משרד הבריאות ממליץ להתחסן מגיל 60 במנה אחת של החיסון החי- מוחלש Zostavax. החיסון אינו כלול בסל הבריאות וקבלתו מותנית בהשתתפות עצמית. בשנים האחרונות פותח חיסון נוסף בשם Shingrix, הניתן בשתי מנות במרווח של 6-2 חודשים, והוא עדיף על פני זה הניתן היום בישראל כיוון שהוא רקומביננטי, יעיל יותר ומגן זמן ממושך יותר מקודמו, אך הוא טרם נרשם בישראל. כאשר Shingrix יירשם בישראל, יהיה מומלץ ליטול חיסון זה גם לאלה שחוסנו ב-Zostavax. ‏ב. לקבוצות סיכון 1. חצבת-חזרת-אדמת: על כל עובד בריאות, אף בתפקיד מנהלתי, להתחסן בשני חיסונים שביניהם לפחות 4 שבועות, אלא אם מתקיים אחד התנאים האלה: יש תיעוד שחוסן בשתי מנות, יש עדות מעבדה לכך שהוא מחוסן או שיש תיעוד רפואי ומעבדתי לכך שחלה בשלוש המחלות; 2. דלקת כבד נגיפית )HAV, HBV, HCV(: לאנשים בקבוצות הסיכון השונות לדלקת HAV או HBV מומלץ להתחסן כנגדן ב-2 או 3 חיסונים, בהתאם לסוג החיסון. אם מדובר בשני חיסונים, יש להמתין לפחות 4 שבועות ביניהם. אם מדובר ב-3 חיסונים, יש להמתין חודש בין מנת החיסון הראשונה לשנייה ו-5 חודשים בין המנה השנייה לשלישית. מומלץ שאנשים בקבוצת סיכון ל-HCV ייבדקו; 3. פנוימוקוקוס: לבעלי סיכון גבוה במיוחד שלא חוסנו כנגד החיידק בעבר מומלץ להתחסן במנת חיסון PCV13, כעבור 8 שבועות להתחסן במנת חיסון PPV23, וכעבור 5 שנים להתחסן שוב במנת חיסון 23-PPV )הערה: אם חוסנו בעבר, יש לעיין בטבלת החיסונים מטעם האגף לאפידמיולוגיה של משרד הבריאות כדי לדעת כיצד לפעול(. לבעלי סיכון גבוה מומלץ להתחסן במנת חיסון אחת בלבד של תרכיב PPV23; 4. מנינגוקוקוס: לאנשים בקבוצות הסיכון המוגבר מומלץ להתחסן בשני חיסונים: 4.1. חיסון נגד הזנים ACWY. חיסון זה ניתן בשתי מנות שביניהן 12-8 שבועות. כל עוד הסיכון נמשך, יש לקבל חיסון דחף מדי 5 שנים. בחיסון זה יכולים להסתפק הנוסעים לארצות אנדמיות או אפידמיות; 4.2. חיסון כנגד זן B, הניתן בשתי מנות, שביניהן חודש. אין צורך בחיסון דחף לזן זה. 5. הימופולוס אינפלואנזה HiB) B(: לאנשים בקבוצות סיכון מומלץ להתחסן במנת חיסון אחת )פרט למושתלי מח עצם, שאותם מומלץ לחסן ב-3 מנות חיסון(; 6. שיתוק ילדים )פוליו(: על הנוסעים לארצות שיש בהן סיכון להעברת המחלה, עובדי מעבדה העוסקים ישירות בדגימות ביולוגיות העלולות להכיל נגיפי פוליו, עובדי בריאות ועובדי ביוב להתחסן ב-3 מנות חיסון. יש להמתין חודש לפחות בין המנה הראשונה לשנייה ו-5 חודשים לפחות בין המנה השנייה לשלישית. אין צורך בחיסון אם יש בידם תיעוד שחוסנו או אם הם מצהירים שחוסנו כיאות וגם קיבלו חיסון דחף לאחר גיל 18; 7. אבעבועות רוח: על נשים בגיל הפוריות שאינן בהיריון, בני בית של חולים הסובלים מליקוי במערכת החיסון, עובדי בריאות ותלמידי מקצועות הבריאות להתחסן בשתי מנות חיסון, במרווח של 4 שבועות לפחות ביניהן, אם לא חלו בעבר באבעבועות או בשלבקת חוגרת ולא חוסנו כנגדה בעבר. HIV ‏א. בדיקות סקירה וייעוץ 1. נשים בהיריון: על נשים להיבדק מוקדם ככל האפשר בהריונן אם הן משתייכות לאחת מ-5 קבוצות הסיכון האלה: הן מקיימות יחסי מין מזדמנים בלא הגנה; משתמשות בסמים בהזרקה; מקיימות יחסי מין שאינם מוגנים עם מי שמוגדר בסיכון גבוה להידבק בנגיף ה-HIV; היגרו מארצות אנדמיות ל-AIDS/HIV )מארצות ששיעור הנשאים בהן גבוה מ-1 אחוז(; משתמשות במין למטרות רווח; 2. בעלי סיכון מובהק: יש לבצע בדיקת סקר שנתית ל-HIV בקרב המשתייכים לקבוצות האלה: גברים המקיימים יחסי מין עם גברים )MSM(; מזריקים סמים לווריד; מקיימים יחסי מין למטרות רווח )473(; 3. הנמצאים בסיכון מוגבר: יש לנצל הזדמנויות מניעתיות )case-finding( בקרב מטופלים המשתייכים לקבוצות האלה: אנשים )שאינם נשים בהיריון( שהגיעו ממדינות אנדמיות ל-AIDS/HIV; בני זוג של אנשים שנדבקו בנגיף HIV-n והעומס הנגיפי של בן זוגם גבוה לסף הגילוי של הנגיף. יש להציע לזוג לקבל ייעוץ ממומחה במרפאת איידס; המקיימים יחסי מין שאינם מוגנים עם אחרים המוגדרים בסיכון גבוה להידבק בנגיף HIV-n. ‏ב. תרופות מניעתיות )Preexposure prophylaxis - PrEP(: מדובר בטיפול מתמשך ב-Tenofovir/Disoproxil fumarate בשילוב עם Emtricitabine )אמטריביר(. מומלץ לאנשים העונים על התנאים המנויים בשני הסעיפים הבאים )1 ו-2( יחד: 1. בן/בת זוג לנשא HIV שאינו נוטל טיפול נוגד נגיפי-רטרו )ART( בהתאם להנחיות או גבר המקיים יחסי מין עם גברים )MSM( יחד עם אחד )או יותר( מהתנאים האלה: 1.1. שימוש לא עקבי בכובעון )קונדום( בעת קיום יחסי מין מזדמנים לאחרונה; 39 1.2. אבחנה מתועדת של מחלת מין אחת או יותר לאחרונה; 1.3. שימוש במין למטרות רווח; 1.4. שימוש בסמים או באלכוהול לפני או במהלך קיום יחסי מין ללא כובעון לאחרונה )Chemsex(; 1.5. קיום יחסי מין עם בן/בת זוג שסטטוס הנשאות שלו.ה אינו ידוע ועונה על אחד התנאים הנ"ל. 2. לפני תחילת טיפול מונע ב-PrEP, יש לבצע את הבדיקות האלה: שלילת זיהום בנגיף HIV-n; שלילת זיהום במחלת מין אחרת; בדיקת תפקוד הכליות; שלילת זיהום בנגיפי HCV-1 HBV; בדיקת היריון )בהתאם לנסיבות(. רמות מגנות בכל האיברים המיניים ובדם מושגות לאחר טיפול במשך 20 ימים רצופים לפחות )474(.

מקורות ששימשו לכתיבת הפרק גיל 39-20 וגיל 64-40 שנים

ככלל, למעט כאשר מצוין מפורשות אחרת, ההמלצות בנוגע לקבוצת הגיל 39-20 מבוססות על המקורות (267-65,84,104-5,6,23,24,52,53,57(, וההמלצות בנוגע לקבוצת הגיל 64-40 מבוססות על המקורות (5,6,23,24,46,52,53,57- 99,101,104,105,107,108,113-89,91,92,94-81,83-74,76-65,68,69,71- 266,268-255,257-241,243-188,223-126,134,161- 511(.