הצגת המקור של הדף "קנאביס רפואי - תופעות לוואי ואינטראקציות בין תרופתיות - Medical cannabis - side effects and interactions"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= קנאביס רפואי - תופעות לוואי ואינטראקציות בין תרופתיות
|שם לועזי= Medical cannabis - side effects and interactions
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= קונסטנטין איטין, דר' נויה מכטיגר-אזולאי, דר' יעל רץ, פרופ׳ שמעונה יוסלסון-סופרסטיין ודר' אילנה שומכר
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|קנאביס רפואי}}
החומרים הפעילים ב[[קנאביס]] נקשרים לקולטנים הקנבינואידיים (Cannaboid receptors) במסלולי הכאב במוח ובחוט השדרה ומובילים לשיכוך כאב (השפעה הנקראת Cannabinoid-induced analgesia).

החומרים הפעילים שבקנאביס נספגים במהירות דרך רירית הפה ודרך הריאות{{הערה|שם=הערה1|.(THC & Cannabidiol) 2013 ,2.5.3 גרסה ,LEXICOMP 1 - מאגר מידע}}. קיימת ספיגה גם מהמעי, אך בספיגה ממערכת העיכול עוברים החומרים הפעילים First pass effect נרחב ולכן זמינותם הביולוגית במתן פומי נמוכה. מסיבה זו הם ניתנים בשאיפה או בתרסיס לפה. צורות המתן שאושרו לשימוש בישראל הן סיגריות ושמן.

השפעותיו של הקנאביס שונות מאדם לאדם, והנן תלויות מינון, דרך המתן, ניסיונו של המשתמש בעבר עם התכשיר, סביבת המטופל (ציפיותיו מהטיפול, גישתו כלפי השפעות התכשיר, מצב רוחו והסביבה החברתית) ומשך השימוש{{הערה|שם=הערה2|Grant I, Medical Marijuana: Clearing away the smoke, The Open Neurol. J. 6:18-25, 2012}}.

השפעות הקנאביס יכולות לבוא לידי ביטוי באופוריה או דיספוריה, רגיעה, [[חרדה]] ואף [[פסיכוזה]]. תופעות אפשריות נוספות הן עוררות יתר (Excitation) ולאחריה נמנום, חידוד חושים ולאחריו האטה בתפיסה, הגברה של הפעילות המוטורית ולאחר מכן בעיות קואורדינציה.

מאמר זה אינו תחליף לבחינה מעמיקה של מצבו הרפואי של המטופל והתרופות שהוא מקבל לפני ובמהלך השימוש בקנאביס רפואי אשר תאפשר תועלת מרבית תוך מזעור הנזקים האפשריים לבריאות המטופל.

==תופעות לוואי==
רבות מתופעות הלוואי של הקנאביס נובעות ממינון גבוה או משימוש כרוני.

'''יש להימנע משימוש בתכשיר''' בחולי [[סכיזופרניה]] וחולים הסובלים מ[[הפרעה דו-קוטבית]], בעיקר בשל תופעות הלוואי האפשריות של הקנבינואידים הפסיכוטרופיים, כמו דיספוריה, חרדה, תגובות של פאניקה ופסיכוזה{{הערה|שם=הערה9|Ashton CH, Moore PB, Gallagher P Young AH: Cannabinoids in bipolar affective disorder: a review and discussion of their therapeutic potential. J Psychopharmacol, 19(3):293-300, 2005}}.

אצל מטופלים מבוגרים הסובלים מ[[מחלות קרדיווסקולריות]] עולה הסיכון לשינויים ב[[לחץ דם]], טכיקרדיה, [[התקף לב]], הישנות אירוע תעוקת לב, [[קרדיומיופתיה]], מוות לבבי פתאומי ו[[הפרעות קצב]]. וכן, אירועים צרברווסקולריים כגון [[שבץ מוחי]] ואירועים איסכמיים. פגיעה בכלי דם היקפיים, ווסקוליטיס (Vasculitis), דלקת פרקים קנבינואידית (Cannabinoid arthritis), צליעה לסירוגין, תסמונת [[Raynaud]] ונמק של האצבעות דווחו אף הם{{הערה|שם=הערה4|Thomas G et al: Adverse cardiovascular, cerebrovascular and peripheral vascular effects of marijuana inhalation: What Cardiologists need to know. Am J Cardiol. 113:187-190, 2014.}}.

מטופלים מבוגרים הסובלים מירידה נוירוקוגניטיבית חשופים יותר לירידה בזיכרון, ירידה בריכוז, סדציה מוגברת ונפילות בשל תופעת האטקסיה (Ataxia) הנגרמת על ידי קנאביס{{הערה|שם=הערה3|Leung L: Cannabis and its derivatives: Review of medical use. J Am Board Fam Med, 24 :452-462,2011}},{{הערה|שם=הערה4}},{{הערה|שם=הערה5|Wang T, Collet JP, Shapiro S, Ware MA. Adverse effects of medical cannabinoids: a systematic review. CMAJ;178:1669-78 , 2008 }},{{הערה|שם=הערה10|גור רות, לשפוך את האור על הצד האפל של המריחואנה הרפואית MEDICINE מבית MEDICAL GROUP, 11-13, יולי 2012 }},{{הערה|שם=הערה11|Borgelt LM , Franson KL , Nussbaum AM , Wang GS . The pharmacologic and clinical effects of medical cannabis. Pharmacotherapy;33:195 - 209 . 2013}}.

[[עישון]] קנאביס עלול לפגוע בריריות הברונכים בגלל הזפת הנוצרת בזמן שריפת העשב, להקטין הולכה של אוויר ולפגוע בפעילות האנטימיקרוביאלית (Antimicrobial) של המקרופגים (Macrophages) בתוך נאדיות הריאה (Alveoli). כתוצאה מכך, שימוש ארוך טווח בקנאביס בשאיפה מגביר סיכון ל[[דלקת לוע]] (Pharyngitis), [[ריניטיס]] (Rhinitis), [[אסתמה]], ברונכיטיס, [[דלקות ריאה]], [[אמפיזמה]] ו[[סרטן ריאות]]{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה3}},{{הערה|שם=הערה4}},{{הערה|שם=הערה5}},{{הערה|שם=הערה6|.Hall W, Degenhardt L: Adverse health effects of non-medical cannabis use. the Lancet, 374(9698):1383-1391, 2009 }},{{הערה|שם=הערה7|איטין ק. HIV משקל וקנאביס, חלק ג': קנאביס Pharmaline, 2008; 33: 34-40}},{{הערה|שם=הערה8|Pertwee RG: Cannabis and Cannabinoids. Pharmacology and rationale for clinical use. Forsch Komplementarmed; 6(suppl 3):12 .  15, 1999}},{{הערה|שם=הערה9}},{{הערה|שם=הערה10}}.
 
'''תופעות הלוואי האקוטיות בשימוש בקנאביס רפואי הן{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה3}},{{הערה|שם=הערה7}},{{הערה|שם=הערה8}},{{הערה|שם=הערה11}}:'''
#סחרחורת -  שנחשבת אמנם לתופעת לוואי לא משמעותית, אך עלולה להפוך למשמעותית ביותר במטופלים מבוגרים, בהם סחרחורת עלולה להוביל לנפילה
#[[הקאה]]
#החמרה במצב [[טרשת נפוצה]]
#[[דלקות בדרכי השתן]]
#חרדה במשתמשים חדשים, תופעות פסיכוטיות (במינון גבוה)
#תסמינים נוירולוגיים כגון: קואורדינציה ירודה, ירידה בכוח שריר, סדציה ושינה, קשיי ריכוז, שינויים בפעילות פסיכומוטורית, דיבור לא ברור והאטה בזמן התגובה
#ירידה בפעילות קוגניטיבית
#פגיעה בערנות ועליה בסיכון לתאונות, במידה שהמטופל נוהג או נדרש לבצע משימות מורכבות תחת השפעת התכשיר
#שימוש במהלך ה[[היריון]] עלול להוביל למשקל ילוד נמוך
#תופעות כלליות: יובש בפה, כאבי ראש, שיעול וצריבה בגרון
#טכיקרדיה

'''תופעות הלוואי בשימוש כרוני בקנאביס רפואי הן{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה3}}, {{הערה|שם=הערה7}},{{הערה|שם=הערה8}},{{הערה|שם=הערה10}},{{הערה|שם=הערה11}}:'''
#תלות
#סיכון גבוה יותר ללקות בברונכיטיס כרוני ותפקוד לקוי של הריאות
#תסמינים והפרעות פסיכוטיות שכיחות יותר במטופלים להם היסטוריה של תופעות פסיכוטיות או היסטוריה משפחתית של תופעות אלו
#ירידה ברמות ההורמונים: [[LH]] ,[[FSH]], [[פרולקטין]] ו[[הורמון גדילה]]
#הפרעות במערכת העיכול והפרעות במאזן אלקטרוליטים, הדבר מחייב תשומת לב מיוחדת בחולים הסובלים מ[[אי ספיקת כליות]]
#שימוש לאורך 10 שנים ויותר עלול לגרום לפגיעה קבועה בפעילות הקוגניטיבית

'''תופעות לוואי נוספות המתוארות בספרות בתיאורי מקרה{{הערה|שם=הערה2}},{{הערה|שם=הערה3}},{{הערה|שם=הערה7}},{{הערה|שם=הערה8}},{{הערה|שם=הערה10}}:'''
#דלקת פרקים קנבינואידית (Cannabis artheritis)
#הפרעות בקצב לב
#[[אי ספיקת לב]]
#ירידה בחום הגוף ובתנועתיות ובמקרים נדירים אף שיתוק
#ירידה חדה ברמות הסוכר במטופלים [[סוכרת|סוכרתיים]]
#היפומאניה (אבדן כושר שיפוטי והתנהגות קלת דעת)
#נזקי עישון

==הרעלה==
קנאביס רפואי הוא תכשיר צמחי שתהליך גידולו אינו מבוקר כמקובל לגבי תכשירים רפואיים. הוא עלול להכיל מזהמים (חיידקים, פטריות ועובשים, כמו גם מזהמים אורגאניים ואנאורגאניים, מתכות כבדות וזרחניים אורגאניים). ריכוז החומרים הפעילים בצמחים אינו קבוע. השונות קיימת בין חלקי הצמח השונים, הזנים השונים, המגדלים ועונות. כתוצאה מכך, המטופלים עלולים לסבול מזיהומים שונים ומתקופות של מינוני יתר או תת מינון העלולים לגרום לתסמיני הרעלה או תופעות גמילה בהתאם{{הערה|שם=הערה10}}.

יש לנקוט אמצעי זהירות על מנת למנוע גישה של ילדים לתכשיר. תופעות הלוואי ותסמיני ההרעלה מופיעים במינונים נמוכים אצל ילדים ועלולים להיות חריפים יותר. תסמינים אלו כוללים: אטקסיה, נמנום, תרדמה, שינויים במצב הנפשי ושינויים במצב ההכרה. לעיתים רחוקות יותר עלולים להופיע גם הפסקת נשימה, כחלון, ברדיקרדיה, היפוטוניה ו-Opsthotonus (לחץ דם גבוה במיוחד וספסטיות){{הערה|שם=הערה11}}.

==אינטראקציות עיקריות של הקנאביס הרפואי==
{| class="wikitable"
|-
! תוצאת האינטראקציה{{הערה|שם=הערה14|מאגר מידע MICROMEDAX) AltMedDex)}},{{הערה|שם=הערה15|מאגר מידע DRONABINOL,THC) MD Consult)}} !! קבוצה פרמקולוגית/ חומר פעיל !! שם מסחרי בישראל{{הערה|שם=הערה13|1=[http://www.old.health.gov.il/pages/default.asp?maincat=11&catId=38&PageId=165 מאגר התרופות של אגף הרוקחות]}} !! הערות{{הערה|שם=הערה1}},{{הערה|שם=הערה4}},{{הערה|שם=הערה5}},{{הערה|שם=הערה6}},{{הערה|שם=הערה7}},{{הערה|שם=הערה8}},{{הערה|שם=הערה9}},{{הערה|שם=הערה11}},{{הערה|שם=הערה14}},{{הערה|שם=הערה15}}
|-
|rowspan="17"| עליה בפעילות/רעילות התכשירים בשילוב עם קנאביס || אופיואידים (Opioids) לטיפול בכאבים || [[Tramadex]] ,[[Tramal]] ,[[Zaldiar]] || עליה בסיכון לדיכוי נשימתי הנגרם על ידי הקנאביס.
|-
| ברביטוראטים (Barbiturates){{כ}}|| [[Phenobarbital]] || עליה בסיכון לסדציה, כנראה בשל עיכוב בפינוי הברביטוראטים. 
|-
| תכשירים המכילים קנבינואידים ||   || שילוב של קנבינואידים (במתן פומי או בשאיפה) אינו מומלץ, בשל העלייה בסיכון להשפעות פסיכוטיות. 
|-
| CNS Inhibitors , 
MAO Inhibitors Anxiolytics, 
sedatives, 
General anesthetics, 
hypnotics, 
Phenothiazines, 
Skeletal muscle relaxants, 
Sedating H1-Blockers

נוגדי דכאון טריציקליים (Tricyclic antidepressants)
| [[Elatrol]], [[t:Elatrolet|Elatrolet]]; [[Abilify]], [[Ariply]]; [[Sorbon]];{{ש}}
[[Suboxone]], [[Subutex]], [[Sbt]], [[Anafranil]], [[Maronil]]; [[Leponex]], [[Lozapine]];{{ש}}
[[Deprexan]];{{ש}}
[[Gilex]];{{ש}}
[[Haldol]], [[Haloper]], [[Pericate]];{{ש}}
[[Tofranil]]; [[Licarbium]]; [[Melodil]]; [[Miro]], [[Mirtazapine]], [[Remeron]];{{ש}}
[[Nortylin]]{{ש}}
[[Olanzapine dexcel]], [[Olanzapine teva]]{{ש}}
,[[Zappa]], [[Zypadhera]];{{ש}}
[[Orap forte]];{{ש}}
[[Pramipexole teva]], [[Sifrol er]],{{ש}}
[[Trimexol]];{{ש}}
[[Queti]], [[Quetiapine teva]], [[Seroquel]];{{ש}}
[[Azilect]];{{ש}}
[[Rispefar]], [[Risperdal]], [[Risperidex]],{{ש}}
[[Rispond]];{{ש}}
[[Requip modutab]], [[Ropinirole teva]];{{ש}}
[[Trazodil]]; [[Surmontil]];{{ש}}
[[Geodon]]: 
| עליה בסיכון לדיכוי נשימתי הנגרם על ידי הקנאביס. בנוגדי דיכאון טריציקליים, עלולה להתרחש בנוסף גם עליה בסיכון להזיות וטכיקרדיה. 
|-
| Sedating H1-Blockers
תכשירים אנטיכולינרגיים (Anticholinergic) [כולל אנטי מוסקריניים (Antimuscarinic)]
|   || בשילוב זה , בנוסף לעליה בסיכון לדיכוי נשימתי, קיים סיכון לטכיקרדיה וסחרחורת. 
|-
| SSRI'S ||  || עליה בסיכון ל[[מאניה]]. 
|-
| תכשירים סימפטומימטיים אמפטמינים (Amphetamine), קוקאין וכדומה ||   || השילוב עלול לגרום לעליה בלחץ דם, טכיקרדיה ורעילות לבבית (Cardiotoxicity). 
|-
| [[אלכוהול]] (Ethyl alcohol) ||   || אתנול (Ethanol) עלול לגרום להגברת הספיגה של הקנבינואידים ולהגברת דיכוי מערכת העצבים המרכזית.

מומלץ לנסר את ההשפעות במתן בו זמני ולהזהיר את המטופלים באשר להשפעה הצפויה.	 
|-
| {{כ}}Azelastine{{כ}} || {{כ}}[[Rhinolast]] || מומלץ להימנע משימוש בו זמני. 
|-
| [[Cocaine]] ||   || עליה בתופעות הרעילות של קוקאין. 
|-
| Disulfiram || לא רשום בישראל || עליה בסיכון להיפומאניה.
|-
| Metyrosine || לא רשום בישראל || 
|-
| Paraldehyde || לא רשום בישראל || מומלץ להימנע משימוש בו זמני. 
|-
| Pramipexole || [[Pramipexole teva]], Sifrol er, Trimexol||  
|-
| Sildenafil || 	[[Viagra]], [[Revatio]], [[Sil - on]]. [[Sildenafil teva]], [[Slider]], [[Tarim]], [[Via-avenir]]
 || עליה בסיכון להתקף לב. 
|-
| {{כ}}Warfarin{{כ}} || {{כ}}[[Coumadin]]{{כ}}|| עליה ב-[[INR]]
|-
| {{כ}}Zolpidem{{כ}}|| [[Ambien cr]] ,{{כ}}[[Stilnox]] ,{{כ}}[[Zodorm]]{{כ}}||  
|-
|rowspan="19"|עליה ברמות/השפעת קנאביס בשימוש בו זמני עם התכשירים || מוצרי טבק/[[סיגריות]] ||  || שימוש בקנאביס במקביל לעישון מעלה קצב לב ורמות של פחמן חד חמצני ועלול לגרום לסיבוכים בחולים המטופלים בתכשירים נוספים{{הערה|שם=הערה11}}.
|-
| CYP2C9 Inhibitors (Strong & Moderate) Sorafenib Ritonavir Fenofibric Acid
| {{כ}}[[Nexavar]] ; [[Kaletra]], {{כ}}[[Norvir]]
לא רשום בישראל
| בשל עיכוב תחרותי של המטבוליזם, עלול לגרום לעליה בריכוזי THC (החומר הפעיל בקנאביס) ולעליה בתופעות הלוואי של THC. מומלץ לשקול הורדת מינון הקנאביס.
|-
| CYP3A4 Inhibitors (Strong & Moderate) ||  || 
|-
| {{כ}}(Brimonidine (topical{{כ}} || [[t:Alphagan p|Alphagan p]], [[t:Brimonidine teva|Brimonidine teva]],{{כ}}[[Combigan]]{{כ}}||  
|-
| Cocaine ||  || עליה בתופעות הרעילות של קוקאין. 
|-
| Conivaptan || לא רשום בישראל || 
|-
| {{כ}}Dasatinib{{כ}} || {{כ}}[[Sprycel]]{{כ}} ||
|-
|{{כ}}Doxylamine{{כ}} || [[t:Sleep aid|Sleep aid]]{{כ}}, {{כ}}[[Tonight]]{{כ}} ||  
|-
| Droperidol || לא רשום בישראל ||  
|-
| {{כ}}(Fusidic Acid (Systemic{{כ}} ||  {{כ}}[[Fucidin]]{{כ}} (מתן סיסטמי) || מומלץ להימנע משימוש בו זמני {{הערה|שם=הערה1}}. 
|-
| {{כ}}Hydroxyzine{{כ}} || {{כ}}[[Otarex]]{{כ}} ||  
|-
| Ivacaftor || לא רשום בישראל ||  
|-
| Luliconazole || לא רשום בישראל || 
|-
| Magnesium Sulfate ||  ||  
|-
| {{כ}}Methotrimeprazine{{כ}} || {{כ}}[[Ronexine]]{{כ}}|| 
|-
| Mifepristone || לא רשום בישראל ||  
|-
| Perampanel || לא רשום בישראל ||  
|-
| {{כ}}Simeprevir{{כ}}  || {{כ}}[[Fycompa]]{{כ}}  ||  
|-
| Sodium Oxybate || לא רשום בישראל ||  
|-
|rowspan="7"|ירידה ברמות/השפעת קנאביס בשימוש בו זמני עם התכשירים|| CYP3A4 Inducers (Strong)
 ||  || 
|-
| {{כ}}Bosentan{{כ}} || {{כ}}[[Tracleer]]{{כ}} ||  
|-
| Dabrafenib || לא רשום בישראל ||  
|-
| {{כ}}Deferasirox{{כ}} || {{כ}}[[Exjade]]{{כ}} ||  
|-
| Herbs (CYP3A4 Inducers) ||{{הערה|שם=הערה16|Hellum BH, Hu Z, Nilsen OG: The Induction of CYP1A2, CYP2D6 and CYP3A4 by Six Trade Herbal Products in Cultured . Primary Human Hepatocytes. Basic Clin Pharmacol Toxicol, 100(1):23-30, 2007}} {{כ}}St. John's worth, common valerian, Ginkgo biloba	
|
|-
| Mitotane || לא רשום בישראל || 
|-
| {{כ}}Tocilizumab{{כ}} || {{כ}}[[Actemra]]{{כ}} ||  
|-
|rowspan="3"|ירידה ברמות/השפעת התכשיר בשימוש בו זמני עם קנאביס || Protease Inhibitors ||  ||ירידה ביעילות התכשירים.	
|-
| {{כ}}Theophylline{{כ}} || {{כ}}[[Theotard]]{{כ}} ,{{כ}}[[Theotrim]]{{כ}}|| ירידה ביעילות התכשירים. 
|-
| (Antipsychotics (Olanzepine, Clozapine;
נוגדי דכאון טריציקליים
(Mirtazapine) 
|   || עישון קנאביס בדומה לעישון טבק, הוא משפעל של מטבולזם על CYP1A2 ויכול להעלות פינוי החומרים המהווים סובסטראטים של הציטוכרום (Cytochrome). 
|}

==ביבליוגרפיה==
<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*Hartman RL, Huestis MA. Cannabis effects on driving skills. Clin Chem;59(3):478-92 . 2013 
{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

[[קטגוריה: אונקולוגיה]] 
[[קטגוריה: כאב]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: פרמקולוגיה קלינית]]