ריבוי תרופות - Polypharmacy

הדפס

ריבוי תרופות
Polypharmacy
יוצר הערך	ד"ר אודי הר-שמש

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – תגובות בין תרופתיות

ריבוי תרופות (פוליפרמסיה) הנו ותיק יותר משימוש בתרופה יחידה (מונותרפיה), כיוון שהשיקויים והאבקות שהמטפלים נותנים מאז ימי קדם ועד היום הם כולם תערובות - "הכל בתרופה אחת". שימוש ראשון ידוע במונח היה ב-1762 (מילון וובסטר המקוון). בספרות הפסיכיאטרית הופיע לראשונה ב-1969.

ריבוי תרופות מוגדר במשרד הבריאות בישראל כרישום ולקיחה של יותר מ-8 תרופות על ידי אדם מסוים. הגדרה זו היא הגדרה כמותית שרירותית בלבד, ומתעלמת מאספקטים המתבטאים בהגדרות אחרות, כמו לקיחת תרופות לא נחוצות, לקיחת מספר תרופות עם אותה השפעה פרמקולוגית, לקיחת תרופות ללא התוויה ברורה. (1,2) הקונוטציה הנלווית בדרך כלל לשימוש במונח זה היא שלילית ומתייחסת לנזק הבריאותי, לעלות הכספית ולחוסר מקצועיות, אולם יש לזכור ששימוש בתרופות רבות הוא לא פעם מוצדק ומבוסס, אך על הרופאים המטפלים החובה להוכיח זאת לגבי כל תרופה וכל אדם. מושג זה, קשור הדוקות למונחים של היענות לטיפול ולמונח אינטראקציות בין תרופתיות, שניהם משמעותיים מאוד בהצלחה וכשלון של טיפול תרופתי בחולים.

אפידמיולוגיה

שתי קבוצות החולים בהן הבעיה נפוצה ביותר הם המטופלים הקשישים (קבוצה שגדלה והולכת ככל שעובר הזמן) והחולים הפסיכיאטרים. על לפי הערכות, 30-90% מהאנשים בגיל הקשיש מטופלים בתרופות מרובות (הטווח תלוי בהגדרות).

אטיולוגיה

העליה בתוחלת החיים, ריבוי המחלות הכרוניות, ריבוי מחלות באדם אחד, פיתוח תרופות מואץ, שיווק אגרסיבי, עומס העבודה ומיעוט הזמן להקשיב לחולה, הפיצול של העשייה הרפואית בין מומחים שונים שלא פעם אין כל קשר ביניהם - תורמים כולם למצב של ריבוי תרופות בקרב מטופלים רבים וכטיפול למצבים רבים.

מחקרים שבדקו היענות לטיפול של מטופלים לפי מספר התרופות שהם נוטלים, מצאו שרובם אינו לוקח התרופות כפי שנרשמו (אם כי באופן מעניין נמצא כי לעתים מדובר בתרופה אחת בלבד שלא נלקחה ואילו כל השאר נלקחו כראוי), ויתרה מזאת, העליה המתמדת במחירי התרופות, יחד עם העובדה שאנשים מבוגרים יותר וחולים יותר נוטים להימצא נמוך יותר בסולם ההכנסות ("עיקרון חוסר הזמינות") מוליכה למצב שאנשים רבים "מלהטטים" בצריכה סלקטיבית של תרופות שונות, על פי מחירן, על פי החשיבות היחסית שמיחס החולה לתרופה, ועל לפי כל מיני קריטריונים סובייקטיביים. כמובן שלרופא או למספר רופאים אשר רשמו את התרופות אין מושג שזה המצב. במקביל לשימוש היתר בתרופות קיים גם תת-שימוש בתרופות נחוצות, הנובע מאי-רישומן מלכתחילה על ידי הרופא המטפל, חוסר היענות של המטופל, או מגבלה ברכישת התרופות, בפרט באוכלוסיות במצב כלכלי ירוד.[3]

כשלי תקשורת

אחת הבעיות המרכזיות בטיפול התרופתי היא כשל תקשורת בין הרופא למטופל. לעתים קרובות יש אי-התאמה בין הוראות הרופא לבין השימוש בפועל בתרופות על ידי המטופל. במחקר בארה"ב בבני 65+ המתגוררים בקהילה, נמצא שב-73% מהמקרים החולה נטל תרופה שהרופא לא ידע עליה, או שלא נטל תרופה שהרופא חשב שהוא לוקח, וב-11% מן המקרים היו הבדלים במינון או בשכיחות. רק אצל כ-16% מן המטופלים הייתה התאמה מלאה. במחקר בקנדה, שבו השוו בין תרופות שדווחו לרופא במרפאה הגריאטרית לבין בדיקת התרופות הנלקחות במסגרת ביקור בית, נמצא שב-50% מן המקרים הדיווחים לרופא היו חסרים (לגבי תרופות מרשם ותרופות ללא מרשם). סוגיית ההיענות/היצמדות של המטופל לתכנית הטיפול התרופתי דורשת התייחסות מעמיקה, בהיותה של היענות ירודה שכיחה בכ-43%-78% מהמטופלים בתרופות כרוניות, ותורמת לכ-33%-69% מהאשפוזים על רקע טיפול תרופתי.

בעיה נוספת היא כשל תקשורתי בתוך מערכת הבריאות. הבעיה בולטת בקרב חולים כרוניים הסובלים ממספר מחלות ועלולים להתאשפז בתדירות גבוהה. רישום התרופות מתבצע לא רק ביוזמת הרופא הראשוני בקהילה אלא גם על ידי רופאים באשפוז ו/או רופאים מומחים. גורמים מערכתיים רבים מקשים על התקשורת בין המטפלים השונים, בעיה הפוגמת באיכות הטיפול התרופתי. במסגרת מחקר שבדק את הנושא מסקנת החוקרים הייתה שהגורם העיקרי לא היה בקבוצת חולים מסוימת שניתן לאפיינה אלא דווקא ליקויים במערכת מתן התרופות, הדורשים התערבות. מתוך כך ניתן לראות כי גם בקהילה וגם באשפוז, כשלים מערכתיים ממלאים תפקיד חשוב ביצירת מצבים של בעייתיות בטיפול הרפואי.(4)

רישום בלתי-נאות של תרופות

אחת הבעיות השכיחות היא רישום בלתי-נאות (Inappropriate) של תרופות. בסקירת ספרות מקיפה שנעשתה ב-2005 בארה"ב, נמצא כי בעיה זו רווחת בכ-21%-27% מבני 65+ בקהילה, לפחות לגבי תרופה אחת. התרופות הבעייתיות הן בעיקר אלה הפועלות על מערכת הלב וכלי הדם (קרדיווסקולרית) ועל מערכת העצבים המרכזית. נמצא שרישום בלתי-נאות שכיח יותר בקרב המטופלים בתרופות מרובות, עם ביקורי רופא מרובים, במצב בריאותי ירוד, וכן יותר בנשים מבגברים. עם זאת, עקב ריבוי הגורמים הפועלים באוכלוסיות אלה, קשה להראות מבחינה מחקרית את ההשלכות של רישום לא נאות של תרופות על מטופלים בקהילה. מחקר שנערך בארה"ב בקרב קשישים המבוטחים במדיקייר (Medicare) ומטופלים במערך קהילתי הדומה לזה של קופות החולים ((HMO)‏ Health maintenance organizations) או בחדרי מיון, מצא עדות מוגבלת בלבד לשימוש מוגבר בשירותי בריאות או ירידה באיכות החיים, עקב רישום לא נאות של תרופות. בשנת 1991 פרסם Beer את הקריטריונים לקביעת רישום לא נאות של תרופות. מאז עברה הרשימה מספר עדכונים(6).

מניעה

הגדרת ריבוי תרופות כמחלה הראויה לבדיקת סקר

ב-2007 הורה משרד הבריאות ב"נוהל לבית חולים גריאטרי סיעודי" לרשום ריבוי תרופות ("פוליפרמסיה") ברשימת הבעיות של מאושפזים במוסדות כרוניים, ולגבות כל תרופה באבחנה המצדיקה אותה. אמירות מסוג "פוליפרמסיה מתפתחת בקרב קשישים במשך..." המופיעות במאמרים מובילות לשאלה האם מדובר במחלה הראויה לבדיקת סקר. נראה כי התשובה היא חיובית שכן היא עונה על כל הקריטריונים של שכיחות, חומרה, גורמי סיכון ידועים, תקופה לטנטית, קיום בדיקה סבירה והתערבות היכולה לשנות את מהלך המחלה.

דרכים אפשריות לצמצום הבעיה

1. הכרה בקיום ובחומרת הבעיה
2. הבנה כי האחריות לרישום התרופות היא קודם כל של הרופא והמערכת הרפואית, ולכן עליהם מוטלת גם האחריות לניטור מתמיד של הצורך והתועלת בתרופות, תופעות לוואי, התמדה בלקיחה, תשאול לגבי תרופות נוספות/ תוספי תזונה/ תרופות ללא מרשם (OTC) ואלטרנטיביות. הניטור צריך להיות תדיר ומתועד. על התשאול להיות משתף ולא שופט.
3. ניהול רשומה רפואית מלאה ודאגה לכך שלכל תרופה יהיו אבחנה והנמקה ברורות.
4. שותפות בהחלטה, הסבר, רישום ומעקב תרופות בין הרופא, החולה או מייצגו, האחות והרוקח.
5. צמצום מספר התרופות. דר' גרפינקל הראה תחילה במסגרת אשפוזית כרונית ובהמשך בקהילה שניתן לצמצם במידה ניכרת מספר התרופות שלוקח המטופל הקשיש, עם שיפור אובייקטיבי וסובייקטיבי במצבו.

ביבליוגרפיה (רשימה חלקית)

1. The war against Polypharmacy: A New Cost-Effective Geriatric-Palliative Approach for Improving Drug Therapy in Disabled Elderly People Doron Garfinkel MD1, Sarah Zur-Gil MA2 and Joshua Ben-Israel MD3 IMAJ Vol 9 June 2007 430-34
2. Medicine נוירולוגה דר' גרפינקל
3. Explicit Criteria for Determining Potentially Inappropriate Medication Use by the elderly. (An Update) Mark H. Beers, MD. Arch Intern Med/ Vol 157, July 28 1997 1531-36
4. ד"ר איריס רסולי, מנהלת המח' לשירותים קהילתיים, האגף לגריאטריה, משרד הבריאות במהדורה מס' 19 (דצמבר 2005) במדור אגף הרוקחות/משרד הבריאות
5. Polypharmacy and Medication Adherence in Patients With Type 2 Diabetes Diabetes Care May 2003 vol. 26 no.
6. Polypharmacy as commonly defined is an indicator of limited value in the assessment of drug-related problems. Br J Clin Pharmacol. 2007 February; 63(2): 187–195.
7. OCCURRENCE, COMPLICATIONS AND INTERVENTIONS OF POLYPHARMACY- A REVIEW International Journal of Pharmaceutical Sciences Review and Research Volume 5, Issue 2, November – December 2010; 115-123
8. טיפול מרובה תרופות בקשישים בקהילה. איריס רסולי משרד הבריאות, כנס גריאטריה 2008

קישורים חיצוניים

• טיפול מרובה תרופות לקשישים - דו"ח מבקר המדינה
• טיפול מושכל בתרופות בגיל המבוגר - חוברת משרד הבריאות 1.2017

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אודי הר-שמש