ריבוי תרופות - Polypharmacy

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

ריבוי תרופות
Polypharmacy
יוצר הערך	ד"ר אודי הר-שמש

ריבוי תרופות מוגדר במשרד הבריאות בישראל כרישום ולקיחה של יותר מ-8 תרופות על ידי אדם מסויים.

הגדרה זו היא הגדרה כמותית שרירותית בלבד, ומתעלמת מאספקטים המתבטאים בהגדרות אחרות, כמו לקיחת תרופות לא נחוצות, לקיחת מספר תרופות עם אותה השפעה פרמקולוגית, לקיחת תרופות ללא התוויה ברורה. (1,2)

הקונוטציה הנלווית בדרך כלל לשימוש במונח זה היא שלילית ומתייחסת לנזק הבריאותי, לעלות הכספית ולחוסר מקצועיות, אבל צריך לזכור ששימוש בתרופות רבות הוא לא פעם מוצדק ומבוסס, אך עלינו הרופאים החובה להוכיח זאת לגבי כל תרופה וכל אדם.

שימוש בתרופות רבות (פוליפרמסיה) הינו ותיק יותר משימוש בתרופה יחידה (מונותרפיה), כיוון שהשיקויים והאבקות שהמטפלים נותנים מאז ימי קדם ועד היום הם כולם תערובות - "הכל בתרופה אחת". שימוש ראשון ידוע במונח היה ב-1762 (מילון וובסטר המקוון). בספרות הפסיכיאטרית הופיע לראשונה ב-1969.

מושג זה, קשור הדוקות למונחים של היענות לטיפול ולמונח אינטראקציות בין תרופתיות, שניהם מאוד משמעותיים בהצלחה וכשלון של טיפול תרופתי בחולים.

לפי הערכות, 30-90% מהאנשים בגיל הקשיש מטופלים בתרופות מרובות (טווח תלוי בהגדרות). העליה בתוחלת החיים, ריבוי המחלות הכרוניות, ריבוי מחלות באדם אחד, פיתוח תרופות מואץ, שיווק אגרסיבי, עומס העבודה ומיעוט הזמן להקשיב לחולה, הפיצול של העשיה הרפואית בין מומחים שונים שלא פעם אין כל קשר ביניהם- תורמים כולם למצב של יותר ויותר תרופות ליותר ויותר אנשים כטיפול ליותר ויותר מצבים. אמירה צינית אומרת ש- "רופאים רושמים תרופות עליהן הם יודעים מעט, לטיפול במחלות עליהן הם יודעים אף פחות, אצל אנשים עליהם הם אינם יודעים דבר".

מחקרים שבדקו היענות לטיפול של מטופלים לפי מספר התרופות שנוטלים, מצא שרובם אינו לוקח התרופות כפי שנרשמו (אבל מעניין שכשנבדק ספציפית נמצא שלעיתים זו רק תרופה אחת שלא נלקחה וכל השאר נלקחו כראוי), ויותר מזאת, העליה המתמדת במחירי התרופות, יחד עם העובדה שאנשים זקנים יותר וחולים יותר נמצאים נמוך יותר בסולם ההכנסות (עיקרון חוסר הזמינות) מוליכה למצב שאנשים רבים "מלהטטים" בצריכה סלקטיבית של תרופות שונות, לפי מחירן, לפי החשיבות היחסית שמיחס החולה לתרופה, לפי כל מיני קריטריונים סובייקטיביים. כמובן שלרופא שרשם את התרופה או לרופאים (בלשון רבים) אין מושג שזה המצב.

שתי קבוצות החולים בהן הבעיה נפוצה ביותר הם הקשישים (הקבוצה שגדלה והולכת כל הזמן) והחולים הפסיכיאטרים.

במקביל לשימוש היתר בתרופות קיים גם תת-שימוש בתרופות נחוצות, הנובע מאי-רישומן מלכתחילה ע"י הרופא המטפל, או חוסר היענות של המטופל, או מגבלה ברכישת התרופות, בפרט באוכלוסיות במצב כלכלי ירוד.[6]

אחת הבעיות השכיחות היא רישום בלתי-נאות (inappropriate) של תרופות. בסקירת ספרות מקיפה שנעשתה ב-2005 בארה"ב, נמצא כי בעיה זו רווחת בכ-21%-27% מבני 65+ בקהילה, לפחות לגבי תרופה אחת. התרופות הבעייתיות הן בעיקר אלה הפועלות על המערכת הקרדיווסקולרית ועל מערכת העצבים המרכזית. נמצא שרישום לא נאות שכיח יותר בקרב המטופלים בתרופות מרובות, עם ביקורי רופא מרובים, במצב בריאותי ירוד, וכן יותר בנשים מבגברים. עם זאת, עקב ריבוי הגורמים הפועלים באוכלוסיות אלה, קשה להראות מבחינה מחקרית את ההשלכות של רישום לא נאות של תרופות על מטופלים בקהילה. מחקר שנערך בארה"ב בקרב קשישים המבוטחים ב-Medicare ומטופלים במערך קהילתי הדומה לזה של קופות החולים (HMO - health maintenance organizations-) או בחדרי מיון - מצא עדות מוגבלת בלבד לשימוש מוגבר בשירותי בריאות או ירידה באיכות החיים, עקב רישום לא נאות של תרופות.

בשנת 1991 פירסם Beer את הקריטריונים לקביעת רישום לא נאות של תרופות. מאז עברה הרשימה עידכונים מספר (5).

אחת הבעיות המרכזיות בטיפול התרופתי היא כשל תקשורת בין הרופא למטופל: לעתים קרובות יש אי-התאמה בין הוראות הרופא לבין השימוש בפועל בתרופות ע"י המטופל. במחקר בארה"ב בבני 65+ המתגוררים בקהילה, נמצא שב-73% מהמקרים החולה נטל תרופה שהרופא לא ידע עליה, או שלא נטל תרופה שהרופא חשב שהוא לוקח, וב-11% היו הבדלים במינון או בשכיחות. רק בכ-16% הייתה התאמה מלאה . במחקר בקנדה, שבו השוו בין תרופות שדווחו לרופא במרפאה הגריאטרית לבין בדיקת התרופות הנלקחות במסגרת ביקור בית, נמצא שב-50% מהדיווחים לרופא היו חסרים (לגבי תרופות מרשם ותרופות ללא מרשם). סוגיית ההיענות/היצמדות (adherence) של המטופל לתוכנית הטיפול התרופתי דורשת התייחסות מעמיקה, בהיותה שכיחה בכ-43%-78% מהמטופלים בתרופות כרוניות, ותורמת לכ-33%-69% מהאשפוזים על רקע טיפול תרופתי.

בעיה נוספת היא כשל תקשורתי בתוך מערכת הבריאות. הבעיה בולטת בקרב חולים כרוניים הסובלים ממספר מחלות ועלולים להתאשפז בתדירות גבוהה: רישום התרופות מתבצע לא רק ביוזמת הרופא הראשוני בקהילה אלא גם ע"י רופאים באשפוז ו/או רופאים מומחים. גורמים מערכתיים רבים מקשים על התקשורת בין המטפלים השונים, בעיה הפוגמת באיכות הטיפול התרופתי. מסקנת החוקרים הייתה שהגורם העיקרי לא היה בקבוצת חולים מסוימת שניתן לאפיינה אלא דווקא ליקויים במערכת מתן התרופות, הדורשים התערבות. מתוך כך ניתן לראות כי גם בקהילה וגם באשפוז - כשלים מערכתיים ממלאים תפקיד חשוב ביצירת מצבים של בעייתיות בטיפול הרפואי. (דר' רסולי 3).

ב-2007 הורה משרד הבריאות ב"נוהל לבית חולים גריאטרי סיעודי" לרשום "פוליפרמסיה" ברשימת הבעיות של מאושפזים במוסדות כרוניים, ולגבות כל תרופה באבחנה המצדיקה אותה. באחד המאמרים מצאתי את האמירה ש- "פוליפרמסיה מתפתחת בקרב קשישים במשך..." זה מוביל לשאלה האם פוליפרמסיה היא מחלה הראויה לבדיקת סריקה? נראה שכן; היא עונה לכל הקריטריונים של שכיחות, חומרה, גורמי סיכון ידועים, תקופה לטנטית, קיום בדיקה סבירה ושהתערבות יכולה לשנות את מהלך המחלה.

מה אפשר לעשות על מנת לצמצם הבעיה?

1. להכיר בקיומה ובחומרתה.
2. לקבל שהאחריות לרישום התרופות היא קודם כל של הרופא והמערכת הרפואית, לכן גם עליהם האחריות לניטור מתמיד של הצורך והתועלת בתרופות, תופעות לוואי, התמדה בלקיחה, תשאול לגבי תרופות נוספות/ תוספי תזונה/ תרופות OTC ואלטרנטיביות. הניטור צריך להיות תדיר ומתועד. התישאול צריך להיות משתף ולא שופט.
3. ניהול רשומה רפואית מלאה ולדאוג שלכל תרופה יהיו אבחנה והנמקה ברורות.
4. שותפות בהחלטה, הסבר, רישום ומעקב תרופות בין הרופא, החולה או מייצגו, האחות והרוקח.
5. צמצום מספר התרופות. (דר' גרפינקל הראה תחילה במסגרת אישפוזית כרונית ובהמשך בקהילה שאפשר לצמצם במידה ניכרת מספר התרופות שלוקח הקשיש, עם שיפור אובייקטיבי וסובייקטיבי במצבו).

בשולי הנושא: בחודש מאי 2011 אמור להתפרסם דו"ח מבקר המדינה על מה שנראה כאוזלת יד של המדינה בטיפול בפוליפרמסיה. (מידע אישי).

ביבליוגרפיה (רשימה חלקית)

1. The war against Polypharmacy: A New Cost-Effective Geriatric-Palliative Approach for Improving Drug Therapy in Disabled Elderly People Doron Garfinkel MD1, Sarah Zur-Gil MA2 and Joshua Ben-Israel MD3 IMAJ Vol 9 June 2007 430-34
2. Medicine נוירולוגה דר' גרפינקל
3. ד"ר איריס רסולי, מנהלת המח' לשירותים קהילתיים, האגף לגריאטריה, משרד הבריאות במהדורה מס' 19 (דצמבר 2005) במדור אגף הרוקחות/משרד הבריאות
4. Polypharmacy and Medication Adherence in Patients With Type 2 Diabetes Diabetes Care May 2003 vol. 26 no.
5. Polypharmacy as commonly defined is an indicator of limited value in the assessment of drug-related problems. Br J Clin Pharmacol. 2007 February; 63(2): 187–195.
6. Explicit Criteria for Determining Potentially Inappropriate Medication Use by the elderly. (An Update) Mark H. Beers, MD. Arch Intern Med/ Vol 157, July 28 1997 1531-36
7. OCCURRENCE, COMPLICATIONS AND INTERVENTIONS OF POLYPHARMACY- A REVIEW International Journal of Pharmaceutical Sciences Review and Research Volume 5, Issue 2, November – December 2010; 115-123
8. טיפול מרובה תרופות בקשישים בקהילה. איריס רסולי משרד הבריאות, כנס גריאטריה 2008

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אודי הר-שמש