הצגת המקור של הדף "רפואה שלמה - החוזה הטיפולי - Agreement"

{{פרק
|ספר=רפואה שלמה
|מספר הפרק=9
}}
{| border="4" cellspacing="3"
|-
|style="border-right: 7px dashed red; border-left: 7px dashed red;" bgcolor="#ffff66"|'''אנו מתנצלים מראש: מטעמי נוחות הכתיבה בלבד, הטקסט כתוב בלשון זכר, אך פונה לכל המגדרים.'''
|}
לשם מה נדרש חוזה טיפולי ברפואה?

החוזה הטיפולי מהווה בסיס ותמריץ לשיתוף הפעולה בין המטפל למטופל בטיפול המוצע. הוא מתבסס על "אבחנה שלמה מוסכמת" כתנאי הכרחי ומוקדם, כפי שפורט בפרק הקודם - [[רפואה שלמה ובמרכזה האבחנה השלמה והמוסכמת - Diagnosis]].

מרבית הפונים לרופא מבקשים למצוא את '''הסיבה''' למצוקתם. האבחנה הניתנת להם מספקת צורך זה. החוזה הטיפולי הוא הצעד הראשון שבא לענות על הצורך השני – בחירת הטיפול הנאות לאבחנה. כאשר האבחנה ידועה, יש למטופלים ציפיות מסוימות לגבי הדרך שבה יש לפתור את הבעיה. יש המצפים לקבל תרופה או המלצה לניתוח, יש המבקשים אישור או תמיכה לטיפול עצמי, ויש המצפים להישלח לבדיקות נוספות, לאשפוז או לחוות דעת נוספת. החוזה הטיפולי בין רופא לבין מטופל מכונה בפי Harper{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|Harper G.: "Focal Inpatient Treatment Planning". J.of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry; 28: 31-37, 1989.}}{{כ}}, "Treatment Alliance", המקביל למכונה בשפת הפסיכותרפיה חוזה טיפולי ("Therapeutic contract").

כאשר מסתיים תהליך האבחנה ולעיתים עוד לפני כן, כבר התגבש אצל הרופא רעיון, כיצד להתקדם בפתרון בעייתו של הפונה. עם זאת, אין ביטחון בכך שדרך זו של פתרון, מקובלת ומוסכמת על הפונה. הרעיון העומד מאחורי הביטוי "המטופל במרכז" אינו חדש. בשנות השמונים של המאה ה-20, הדגישו מחברים שונים את מחויבות הרופא להכיר בזכויות הפונה להיות שותף להחלטות הקשורות בבריאותו{{הערה|שם=הערה2|Haug M.R., Lavin B.: "Public Challenge of Physicians’ Authority". Med. Care; 17: 844-58, 1979.}}{{הערה|שם=הערה3|Veach R.M.: "A Theory of Medical Ethics". Basic Books NY, 1981.}}.הודגשו גם נושאים אתיים הנדרשים כדי למצוא דרך טיפול שתתאים הן למטופל והן לרופא. Pendleton וחבריו{{הערה|שם=הערה4|Pendleton D., Schofield T., Tate P., Havelock P.: “The Cosultation: An Approach to Learning and Teaching”. Oxford Univ. Press London, 1984.}} מציעים שתי משימות הקשורות לחוזה הטיפולי, כדי להבטיח מפגש מוצלח: להסכים על דרך הטיפול ולהסכים על חלוקת האחריות בין הפונה לבין הרופא. לדעתם, כריתת חוזה יוצרת תנאים להשגת נכונות של הצדדים למשא ומתן ביניהם. תוך כדי משא ומתן אנשים פתוחים יותר לשינוי גישות ולהשגת פשרות.

מספר מחברים, למשל Heaton{{כ}}{{הערה|שם=הערה7|Heaton P.B.: “Negotiation as an Integral Part of the Physician’s Clinical Reasoning”. J. Fam. Practice; 6: 845-848, 1981.}}{{כ}}, {{כ}}Quill{{כ}}{{הערה|שם=הערה8|Quill T.E.: ”Partnerships in Patient Care: A Contractual Approach”. Ann. Int. Med.; 98: 228-34, 1983.}}{{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Quill T.E.: ”Recognizing and Adjusting to Barriers in Doctor-Patient Communication. Ann. Intern. Med.; 111: 51-57, 1989.}},{{כ}} {{כ}}Epstein וחבריו{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|Epstein L.H., Wing R.R., Thompson J.K., Griffin W.: ”Attendance and Fitness in Aerobics Exercise: The Effects of Contract and Lottery Procedures”. Behav. Mod.; 4: 465-479, 1980.}}{{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Epstein R.M., Campbell T.L., Cohen-Cole S.A., McWhinney I.R., Smilkstein G.: ”Perspectives on Patient-Doctor Communication” J. Fam. Practice; 37: 377-389, 1993.}}, מדגימים כיצד חוזים טיפוליים מצליחים להשיג תוצאות טובות בתחומים קשים לטיפול, כמו [[הורדת משקל]], [[הפסקת עישון]], [[טיפול ביתר לחץ דם]] אתסמיני. נראה גם, שקיים קשר בין הסכמה חוזית, לבין שביעות הרצון של המטופלים מהטיפול (Speedling & Rose 1985{{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Speedling E.J., Rose D.N.: “Building an Effective Doctor-Patient Relationship: From Patient Satisfaction to Patient Participation”. Soc. Sci. Med.; 21: 115-20, 1985.}}).

Neale{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|Neale A.V.: “Behavioural Contracting as a Tool to Help Patients Achieve Better Health”. Family Practice; 8: 336-342, 1991}} מתארת במאמרה "כריתת חוזה התנהגותי כדרך לעזור לפונים לשפר בריאותם", כיצד החוזה שבו מתחייב הפונה כלפי עצמו ובנוכחות הרופא לבצע פעילות גופנית או להפסיק לעשן וכד‘, עוזר הרבה יותר לאלו שחתמו עליו בכתב לעומת אלו שלא חתמו. קשה להעריך, האם חתימת החוזה משפיעה לטובה על החותמים, או שהרצון לחתום מרמז מראש לרופא על רצונו של הפונה בטיפול המוצע. בכל מקרה, זו פעולה המעודדת שיתוף פעולה טיפולי, והמחברת מדגישה את נושא החיסכון במשאבים לאורך זמן בנקיטת דרך זו על ידי הרופא.

{| class="wikitable" "
|-
| bgcolor="#E0FFFF" |אדם עם [[כאב גרון|כאבי גרון]] מגיע לרופא. קיימת הסכמה מלאה בינו לבין הרופא שמדובר ב[[שפעת]]. הרופא מעוניין לתת לו תרופות לשיכוך הכאב ולהשפיע עליו להפסיק לעשן. הפונה "אינו מאמין בתרופות", ואינו מעוניין לשמוע עוד על הפסקת עישון. הוא מעוניין בתעודת מחלה שתאפשר לו להישאר בבית שבוע ימים. אם לא ייערך חוזה בין השניים, הם עלולים לאבד זמן יקר וסבלנות בניסיונות להשפיע זה על זה ובסופו של דבר לסיים את המפגש בתסכול וברוגז.
|}

==הרכב החוזה==
החוזה הטיפולי המומלץ, מורכב מחלקים מובנים, ידועים ומקובלים ומחלקים שהם ייחודיים לכל צירוף אפשרי של מפגש רופא-פונה.

'''החלק המוסכם מראש''' והידוע כולל נושאים כמו חובת הסודיות הרפואית המוטלת על הרופא, לוח הזמנים של המפגש ופירוט סל השירותים הניתן למטופל.

'''החלק הייחודי של החוזה''' קובע את הצלחתו של המפגש הנוכחי במובנים של שיתוף פעולה לקידום הנושא המשותף ואת שביעות רצונם של המטפל ושל המטופל. חלק זה כולל לרוב את מטרות הטיפול ומגבלותיו, את תפקידי השותפים ואחריותם, את דרכי הפעולה האפשריות ואת סדרי העדיפות. לדעת Rothery{{כ}}{{הערה|שם=הערה12|Rothery M.A.: “Contracts and Contracting” in Bross A: “Family Therapy: Principles of Strategic Practice”. The Guilford Press, NY, 1982.}}, בהנחות היסוד של החוזה באות לידי ביטוי מספר אמונות המקובלות בתחום הטיפול המודרני:
*אנשים יכולים ונדרשים להחליט בצורה גלויה על טיב השירות והמטרות שאותן הסכימו לקבל
*החוזה משתף את המטופל באחריות שווה לטיפול ולתוצאותיו. אחריות זו כוללת בתוכה שיתוף מלא בתחום קבלת ההחלטות ובחירת האפשרויות. נושא זה קשור לניהול סיכונים ברפואה ולמניעת תביעות על רשלנות רפואית (Green{{כ}}{{הערה|שם=הערה13|Green J.A.: “Minimzing Malpractice Risks by Role Clarification. The Confusing Transition from Tort to Contract”. Ann. Int. Med.; 109: 234-41, 1988.}})
*יש ערך בהגברת מעורבותו הקוגניטיבית של הפונה בתהליך פתרון בעיותיו בעת התהליך הטיפולי. חוסר הידע ברפואה יוצר חוסר שוויון לרעת המטופל ותלות מוגברת ברופא. כאשר הרופא מציע את הידע שברשותו למטופל, והאחרון מציע את ידיעותיו לגבי עצמו, נוצרת שותפות שוויונית יותר

Emanuel & Emanuel{{כ}}{{הערה|שם=הערה14|Emanual E.J., Emanual L.L.: “Four Models of Physician-Patient Relationship” JAMA; 267: 2221-6, 1992.}} מוסיפים מטרות נוספות לעריכת חוזה זה:
*צמצום ציפיות לא ראליות לגבי דרך או לגבי תוצאות הטיפול.
:{| class="wikitable" "
|-
| bgcolor="#E0FFFF" |"קיוויתי, שאוכל לקבל תרופה שתוציא אותי מייד מהדיכאון ותמנע את הופעתו מחדש" – כאן חשוב להגדיר את משך התקופה שתחלוף מתחילת נטילת תרופה ועד להשפעתה.
|}
*הגדרת טיב היחסים ומהות שיתוף הפעולה בין הפונה לבין הרופא.
:{| class="wikitable"
| bgcolor="#E0FFFF" |""כרופא, חשוב לי מאוד לקבל ממך משוב לגבי השפעת הטיפול שהמלצתי עליו"
|}

החוזה הטיפולי מסייע גם בהגדרת תפקידי הרופא. הרופא עלול למצוא עצמו משמש כפקיד,
:{| class="wikitable"
| bgcolor="#E0FFFF" |""אני מבקש הפניה לד"ר פלמוני. אומרים, שהוא מומחה במקרים כמו שלי" או "תרשום לי בבקשה [[אנטיביוטיקה]]. אמא שלי אומרת שזה מה שאני צריך!"
|}
יש רופאים הרואים בפניה מסוג זה פגיעה בכבודם.

לעיתים נדרש מהרופא למלא תפקיד של שופט, למשל, לקבוע האם מוצדקים ימי המחלה שאותם מבקש הפונה. ישנם רופאים המשלימים עם תפקיד זה, וישנם המתנגדים לו. רצוי שעמדתם תוגדר בחוזה עם הפונה.
:{| class="wikitable" "
| bgcolor="#E0FFFF" |"הבה נסכם, ששלוש פעמים בשנה תוכל לקבל 4–5 ימי מחלה אם תזדקק לכך ללא צורך בהוכחות ובהצדקות כלשהן, מקובל עליך?"
|}

בחלקים הארגוניים של החוזה יוגדרו מידת עצמאותו של המטופל בקביעת מינון תרופותיו או בביצוע פעולות שונות, כמו [[אינהלציה]] (Inhalation) ביתית, פעילות גופנית, מנוחה וכדומה. החוזה יכול לקבוע את תהליך הטיפול מבחינת מספר הפגישות, משכן, תדירותן, מי ישתתף בהן והיכן תתקיימנה. גם הדרך הטיפולית יכולה להיקבע בחוזה. למשל, האם יהיה שימוש בתרופות או בניתוחים, האם תהיינה שיחות ומה יהיו נושאיהן, האם תתבצענה בדיקות נוספות.
{| class="wikitable" "
| bgcolor="#E0FFFF" |"אני ממליץ על אינהלציה בבוקר ובערב, אבל אם יופיע קוצר נשימה, אפשר לעלות עד 4 פעמים ביום. אם נאלצת לעלות ל-4 אינהלציות במשך ארוך מיממה, חשוב לפנות שוב לבדיקה, בסדר?"
|}

החוזה יוכל להיקבע גם באופן פחות פורמלי, כל עוד בודק המטפל את הבנת ההסכמה המשותפת.

אם הרופא יקדיש תשומת לב למרכיבים ה"חוזיים" של הטיפול. הוא יכול להפיק מהם תועלת רבה ולהיווכח בחשיבותם בפתרון בעיות - לא רק של המטופל, אלא באופן שווה גם שלו עצמו. נושא זה מקבל התייחסות מרכזית בספר העוסק במפגשים קצרים (15 דקות) ויעילים (Stuart & Lieberman){{כ}}{{הערה|שם=הערה15|Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour”. Praeger, NY, 1986.}}.

==כינון חוזה טיפולי בגישת הרפואה השלמה==
גישת הרפואה השלמה מדגישה את ערך החוזה בין המטופל לבין המטפל ביחס הפוך לזמן המפגש: ככל שהזמן העומד לרשות הרופא קצר יותר, כך חשוב לקבוע, מה ניתן (או לא ניתן) לעשות ולהציע במסגרת זו. המצב השכיח שבו מגיע פונה לרופא/ת המשפחה ומציף במספר בעיות, מחייב הגדרה מהירה של קדימות ודחיפות (טריאג') לגבי בעיה אחת או שתיים, יחד עם דחיית הטיפול בשאר הבעיות למועד מוסכם אחר. מדובר בפעולה קצרה יחסית של תיאום והבנה בין שני "השותפים לטיפול" המקדימה את פירוט הטיפול, ונמשכת לרוב כדקה.

{| class="wikitable" "
|-
| bgcolor="#E0FFFF" |"היות שהגעת בזמן המיועד למקרים דחופים וללא הזמנת תור, אני אשמח לתת כרגע פתרון יעיל לבעיה אחת לפי בחירתך. את פתרון שאר הבעיות נדחה לפעם אחרת בה תקבע תור ויהיה לנו מספיק זמן לצורך זה!"
|}

==התאמה לציפיות המטופל==
הצעד הראשון לביצוע חוזה הוא ההיכרות עם הציפיות המוקדמות של הצדדים הקשורים בחוזה לגבי הטיפול. לפי Frank{{כ}}{{הערה|שם=הערה16|Frank J.D.: ”Persuasion and Healing”. The Johns Hopkins University Press, Baltimore, 1973.}}, הצלחת הטיפול תלויה בחלקה בהתאמה שבין הציפיות שמביא עמו הפונה לבין התהליך המתרחש במפגש. עיצוב הציפיות הללו יכול להגביר, לדבריו, את היעילות של טיפול קצר מועד.

{| class="wikitable" "
|-
| bgcolor="#E0FFFF" |הרופא יכול לגלות את ציפיותיו של הפונה על ידי שאלות מכוונות כמו: "במה תרצה שאעזור לך?" או בשאלות הטיפוסיות ל"מודל ההסברי" כמו: "מה הן האפשרויות, לדעתך, להתמודד עם הבעיה שאתה מציג ומה היית רוצה שיהיה תפקידי בהתמודדות זו?" או "בוודאי כבר חשבת על הדרכים שבהן תוכל להיעזר בי יותר" או בשאלה מעגלית: "באיזו דרך, לדעת אמך, אוכל לעזור לך באופן היעיל ביותר?"
|}

השאלות מותאמות לכל מטופל בנפרד בהתאם ל"שפת הטיפול" ולבעיה המוצגת. ישנם מטופלים, שסגנון שאלות כזה אינו מתאים להם ויגרום לרתיעתם מהטיפול או לתשובה בנוסח: "אתה הרופא שצריך להחליט, ולא אני!" אחרים יקדמו בברכה גישה כזו. כאשר הרופא מגלה מהן ציפיותיו של המטופל ממנו, הוא מתאים עצמו אליהן. ההתאמה יכולה להתבטא בהיענות מלאה לציפיות, בהיענות חלקית עם משא ומתן או בהצגת עמדה חלופית.

מטופלים המוכרים היטב לרופא מביקורים חוזרים ותכופים כבר הציגו בצורה ברורה את עמדתם. החוזה עימם שריר וקיים, ולכן אין טעם לחזור ולפתוח את החוזה אלא אם כן הרופא החליט לנקוט גישה חדשה עימם.

{| class="wikitable" "
|-
| bgcolor="#E0FFFF" |"אני יודע, שאת אינך חסידה גדולה של אנטיביוטיקה, ולכן אפילו לא אציע זאת. במקום זאת אציע מנוחה, שתייה מרובה ומעקב קפדני."

או לחלופין: "אני יודע שאת אינך חסידה גדולה של טיפול אנטיביוטי, אך הייתי רוצה להקדיש הפעם מספר דקות כדי להדגיש את חשיבות האנטיביוטיקה דווקא בדלקת הנוכחית. יש טעם, לדעתך, שאעשה זאת?"
|}

בואו של '''מטופל חדש''' למרפאה מאפשר הזדמנות מיוחדת לקבוע חוזה במסגרת ההיכרות הכוללנית איתו:
{| class="wikitable" "
|-
| bgcolor="#E0FFFF" |"אני מומחה לרפואת-משפחה. הייתי רוצה לשאול אותך ראשית, מה משמעות רופא משפחה עבורך, ומה היית מצפה שיהיה טיב היחסים בינינו?"

בהמשך: "הייתי רוצה לפרט, באילו תחומים אני עוסק"...שימוש באמירות כגון: "הייתי רוצה לדעת ממך... לקבל ממך..." "מצדי אני מוכן.." וכדומה, מהוות מסגרת לחוזה הטיפולי הכללי. וכן הבהרת עמדת הרופא לגבי אופן הפנייה אליו לשם ייעוץ טלפוני או אחר בשעות שמחוץ לזמן הקבלה. אם חשוב לרופא לקבל משוב ממטופליו לגבי התייחסותו, הצלחת הצעותיו, אבחנותיו – כדאי לפרט באיזו דרך היה מעדיף לקבל משוב זה: בע"פ, בכתב, באופן מובנה כתשובות לשאלון, בכתיבה חופשית וכדומה.

ניתן גם להציע חוזה בנוסח: "הייתי מציע שנקבע בינינו חלוקת תפקידים או דרכי התקשרות בנושאים אלו ואחרים" וכדומה.
|}
כאשר בפגישה כזו מציג הרופא את דרך ההתייחסות והטיפול שהוא מעדיף, הוא יכול לקבל התייחסות משלימה של המטופל, ואף לשנות לפי הצורך את ציפיות הפונה.

==התייחסות לשפת הפונה==
בחוזה ייעשה שימוש בביטויים מובנים ומוכרים למטופל ולמשפחתו.

{| class="wikitable" "
|-
| bgcolor="#E0FFFF" |אליהו פנה לרופא כדי לבצע בדיקות כלליות, "הרגשתי שמזמן לא עשיתי בדיקות ואסור להזניח..." הרופא שאל אותו, אם חשב על הפחתת משקל, היות שמשקלו גבוה בעשרים וחמישה קילוגרמים מהמשקל הרצוי. אליהו אמר: "כן, אני מתכונן באמת להתחיל בעוד יומיים ב[[דיאטה]] (Diet), הגיע הזמן! אני מקווה הפעם להצליח". הרופא שמח וקבע עמו פגישה למחרת כדי לתכנן את הדיאטה, אך לא בירר מהי הסיבה העיקרית לבואו עכשיו, ומדוע לא הצליח בעבר. אם היה מברר היה מגלה שאליהו שמע שבן דודו חלה במחלה קשה ונכנס לפחד שהביא אותו לרופא... לכן, גם הפעם הסתפק אליהו בבדיקות ובהבטחות בלבד, החמיץ את התור שנקבע והרופא נשאר עם תחושת האכזבה...

שימוש במונחים כמו "אני מקווה, שאוכל להפסיק לעשן" יכול להסתיר את המשפט "אני מקווה, שארצה..." ביטויים אחרים כמו "אולי, ייתכן, אינני יודע, אני רוצה, אבל..." הם סימני אזהרה לכישלון החוזה. במצבים אלו יש לברר את מרכיבי ההסכם ופרטיו לפני המשך הטיפול. ניתן לעשות זאת, למשל, על ידי משפט אמפתי בסגנון: "אני מרגיש, שאתה חושש מההתחייבות הכרוכה בהסכם כזה ואינך בטוח ביכולתך לקיים את חלקך בה".

לאחר התגובה לאמירה זו, יכול הרופא להציע את החוזה: "הפעם אני אתך, אתה לא לבד! מה דעתך? נלך על זה יחד?"
|}

==החוזה כטיפול==
החוזה אמור להיות אחת הדרכים היעילות למנוע חוסר הבנה, לתאם ציפיות ולהתגבר על קונפליקט בין המטפל למטופל כדי לאפשר שיתוף פעולה ועבודה משותפת. עם זאת, החוזה עשוי לשמש גם כטיפול, במקרה כזה מאפשר החוזה הגדרת מטרות וסדר עדיפויות של המטופל בדרכו לפתור את מצוקתו.

גם להגדרת התהליך הטיפולי מראש כחוזה יש ערך טיפולי. כאשר מתוארת לאדם דרך החלמתו לפי לוח זמנים משוער, לא אחת מתברר, שהוא הופך שותף פעיל בהחלמה על ידי גיוס משאבים פנימיים של תקווה, ביטחון עצמי וחשיבה חיובית. לדברי Mann{{כ}}{{הערה|שם=הערה17|Mann J.: "Time-Limited Psychotherapy”. A Commonwealth Fund Book Harvard Univ. Press, Cambridge, 1973.}}, כאשר הרופא מציע שיהיו שלושה מפגשים בנושא מסוים כמו התמודדות עם [[כאב גב]], למעשה, הוא נותן "מרשם של תרופה" שזמן נטילתה מוגדר מראש עד ההבראה. לדבריו, הכוחות הפנימיים של המטופל (כמו Autosuggestion) עשויים להספיק בחלק מן המקרים על מנת לכוון את תוצאות הטיפול, כך שהבעיה תיפתר בפרק זמן זה.

יאלום{{הערה|Yalom I.D: "Creatures of a day" 2014.}} מצא שקביעת מועד סיום הטיפול בתחילתו, מגדילה לרוב את יעילות הטיפול ומדרבנת את המטופלים לעבוד במרץ להשגת החלמתם.

==ציפיות הרופא==
הרופא יכול לבדוק את ציפיותיו מתפקידו ומתפקודו לגבי המטופלים באופן כללי ולגבי כל פונה וכל בעיה באופן מיוחד.
<center>
{| class="wikitable" border="2" width="85%"
|-
| bgcolor="#F5F6CE" |הגמשת ציפיותינו והתאמתן לציפיות קהל המטופלים עשויות להיות דרך למניעת תסכול ושחיקה מצטברים.
|}
</center>
{| class="wikitable" "
|-
| bgcolor="#E0FFFF" |כאשר מגיע פונה המבקש הפניה לרופא עור עקב [[פטרת]] ברגל, אין טעם להיפגע מכך שהוא אינו מבקש את עצתנו המקצועית בנושא המוכר לנו היטב. לרוב, הנטייה לפנות ליועץ המומחה בשטח מסוים, נעשית בתמימות ומבלי רצון לפגוע ברופא המשפחה. פעמים רבות המטופל לא מודע לידיעותיו ומיומנותו של רופא המשפחה בתחום זה ובעוד אחרים. ניתן להציע חוזה בנוסח: "אני מפנה אותך כבקשתך. אם תרצה, אוכל גם אני להמליץ לך על הטיפול הדרוש לבעיה זו ולחסוך ממך את הנסיעה ואת ההמתנה לרופא העור" או "אני מציע שתנסה את הטיפול שאתן לך בזמן ההמתנה לתור לרופא עור ואם הבעיה תיפתר, כפי שאני צופה מניסיוני, תוכל לבטל את התור ולחסוך זמן”. ניסיוננו הראה, שחלק מהפונים אכן מנסה את עצתו של רופא המשפחה בפתרון הבעיה ובהדרגה משנה עמדותיו לגבי תפקידו של רופא המשפחה.
|}

==החוזה המפורט והחוזה המשתנה==
Rothery{{כ}}{{הערה|שם=הערה18|Rothery M.A.: "Contracts and Contracting"in Bross A: "Family Therapy: Principles of Strategic Practice”. The Guilford Press, NY, 1982.}} מציעה לראות את החוזה כתהליך מתפתח:

'''בשלב הראשון''' יש "הסכם עסקה" רגיל שבו מפורטים הבעיות, המטרות, (לעיתים הגדרה מחודשת של הבעיות לפי המטרות), התפקיד המצופה מנותן השירות ודרכי הטיפול האפשריות. למשל במקום "[[איזון רמת הסוכר|איזון רמת הסוכר בדם]]" ניתן להגדיר כיעד - "שמירת איכות החיים תוך כדי טיפול סביר ב[[סוכרת]]”. שינוי כזה במטרה יכול לשנות לחלוטין את החוזה הטיפולי ואת רמת שיתוף הפעולה בין הקלינאי למטופל.

'''בשלב השני''' מוגדרת נקודת סיום הטיפול- באיזה מצב או לאחר איזה יעד שהושג יסתיים הטיפול. ברפואת-המשפחה איננו רגילים לרוב לדבר על סיום טיפול, אלא על סיום ההתערבות הנוכחית (למשל, ללמד את המטופל לנהל מעקב עצמי ולאזן את לחץ הדם בהתאם להמלצות מוסכמות). בשלב זה ניתן לדון בסדרי עדיפויות ובהסכמים יותר ספציפיים לגבי דרך הטיפול הכללי. תפקידי כל צד ברורים, אך עדיין ניתן לשאת ולתת על חלוקת האחריות.

'''בשלב השלישי''' נעשים הסכמים חוזיים לגבי יעדי ביניים בדרך להשגת מטרת-העל. בין מטרות הביניים השכיחות: להצליח בפעולה כלשהי (למשל לתכנן תוכנית דיאטה מפורטת), בחירת אפשרות ראלית יותר מבין מספר דרכי פעולה (למשל, הורדה הדרגתית ומבוקרת של משקל) ולמידה של דרכי הסתגלות נוספות (איך חיים עם סוכרת מבלי לסבול יותר מידי). תוך כדי השגת מטרות הביניים ניתן לחזור ולהדגיש מדי פעם את שיתוף הפעולה ואת מטרת העל של החוזה.

'''בשלב האחרון''' נערך חוזה הדן בסיום או בשינוי הקשר הטיפולי - לקראת מטרה טיפולית אחרת, פגישות מעקב וחיזוק, הפניה לגורם מטפל אחר וכדומה.

Friedman וחבריו{{כ}}{{הערה|שם=הערה19|Friedman S., Fanger M.T.: ”Expanding Therapeutic Possibilities-Getting Results in Brief Psychotherapy”. Lexington Books, Toronto, 1991.}}, מציעים להיעזר בחוזים קצרי טווח. למשל, לקבוע חוזה שיפרט את המטרות ואת דרכי שיתוף הפעולה במשך ארבעת המפגשים הבאים ולקבוע, שבמפגש הרביעי ייבחן החוזה מחדש לאור התוצאות הטיפוליות. כאשר בוחנים את החוזה, ניתן לשאול שאלות כמו "האם פעלנו לפי המטרה שהצבנו? אם לא, מה צריך עוד להיעשות? האם רצוי לשתף אנשים נוספים בטיפול, כמו בני משפחה, אחות, יועץ? וכדומה. לדעתם, כדאי לתת לפונה ולמשפחה את הזכות לקבוע את לוח הזמנים למפגשים, כדי להקנות להם את תחושת השליטה בקצב הטיפול ובצורך לשתף את הרופא בטיפול ובהערכתו.

במקרה של סוכרת קשה לאיזון, החוזה ההתחלתי יכול להיות העברת האחריות לטיפול ממרפאת הסוכרת האזורית לטיפול ולאחריות הרופא הראשוני, המטופל ומשפחתו. בהמשך המפגשים ניתן להסכים על מטרת-העל של הטיפול, דהיינו שמירה על איכות החיים תוך איזון רמות סוכר המיועד למנוע סיבוכים. במפגש אחר ניתן לקבוע, באיזה שלב יוכל הטיפול להשתנות ולכלול מטרה נוספת, כמו מעקב אחר בעיות המתעוררות במשך השנים בתחומים ביופסיכוסוציאליים (Biopsychosocial). כאן מוגדרים חוזי ביניים הכוללים יעדי משנה ודרכי העבודה, כמו למשל - ארבעה מפגשים קצרים להדרכת תזונתית בהשתתפות בת/בן הזוג, שלושה מפגשים להדרכה של פעילות גופנית בסיוע הבן, שני מפגשים לאיזון עצמי של כמות התרופות וכד‘. לאחר השגת יעדים אלו ניתן לקבוע חוזה שיתייחס לתדירות ביקורי מעקב, דרכי התקשרות בהתעורר בעיה חריפה ועוד.

==הפרדת החוזה מהטיפול==
פעמים רבות אין צורך בהגדרה מפורשת של החוזה הטיפולי, וההמלצות הטיפוליות נמסרות באופן טבעי. כאשר הרופא נוכח לדעת שמדובר בבעיה מסובכת יותר, מוטב להפריד בין החוזה לבין הטיפול עצמו כדי למנוע בזבוז זמן ומאמץ לריק.

{| class="wikitable" "
|-
| bgcolor="#E0FFFF" |לעיתים אנו עומדים בפני מצב שבו, לאחר שהצענו את הטיפול המועדף, לדעתנו, ופירטנו אותו למהדרין, פונה אלינו המטופל בזו הלשון: "אולי בכל זאת כדאי שתפנה אותי למומחה פלוני או לבדיקה זו או אחרת?"מצב כזה עשוי להעמיד אותנו בתחושות של תסכול, עלבון, כעס ומבוכה ומהווה קרקע מזון פורייה להתפתחות מאבקי כוח עקרים בינינו לבין המטופל, לכן באותם מצבים, שבהם איננו בטוחים לגבי ציפיותיו של הפונה, כדאי לברר את החוזה במשפט כמו: "מה דעתך שאציע לך טיפול שיכלול תרופה, המלצה לשינוי הרגלים ומספר פגישות לחשיבה משותפת לליבון הבעיות הדורשות פתרון?” או "מדוע שלא אפנה אותך להתייעצות נוספת אצל הגסטרואנטרולוג (Gastroenterologist), לפני שאציע לך את הטיפול המשלב דיאטה, תרופות והרפיה?”
|}

מניסיוננו, הזמן הדרוש לניסוח חוזה מסוג זה וההסכמה עליו אינו עולה על דקה אחת.

==החוזה החתום==
כזכור, גישת הרפואה השלמה מציעה יצירתיות לרופא והפתעות למטופל. ככל שהמטופל יידרש להגיב למשהו חדש שלא מוכר לו מפגישותיו הקודמות עם עולם הרפואה, כך יוכל להיות יותר אותנטי בתגובותיו ובהתייחסותו ובכך נחזק את הקשר והאמון בינו לבין רופאו.

כלומר, לאחר הדיון והשלמת המשא ומתן בנושאים כרוניים, בעיקר כאלו הכרוכים בשינוי אורחות חיים, כדאי לנסח את ההסכמה בכתב במספר משפטים ולהציע למטופל לחתום יחד על החוזה, כך מוגדר תפקידו של כל צד בתהליך והמטופל הופך לשותף פעיל בפתרון בעייתו.

Fiscella וחב' מצאו{{הערה|Fiscella K. et al: "Patient Trust". Med Care 42: 1049-1055. 2004.}} שככל שהרופא מערב את המטופל בתוכנית הטיפולית ובאחריות להצלחתה, כך גובר האמון ברופא.

אם אכן נקדיש זמן וננסח את החוזה הטיפולי בצורה סדורה, באופן בו מובהרת המטרה של הטיפול, יעדי הביניים, לוחות הזמנים וחלקו של כל "צד" בהסכם, הרי שחתימה משותפת על החוזה תקבל תוקף יתר. אנשים מייחסים חשיבות רבה לחתימתם ובעיקר כאשר ברור להם במדויק על מה הם חותמים (ולא מדובר בחוזה עתיר מלל ו"אותיות קטנות").

לכן, אם בסיום הגדרת החוזה, הרופא מפתיע את המטופל בהדפסתו, חתימה עליו בעזרת חותמת ופניה למטופל לחתום גם כן, יש בכך הגברת השפעת החוזה על הטיפול השלם (נושא עליו יורחב בפרק הבא).

==החוזה המשפחתי==
חוזה משפחתי מומלץ בעיקר כאשר מדובר בטיפול במחלה מורכבת או קשה לטיפול. מפגש משפחתי במצבים כאלו יכול לחסוך סדרה ארוכה ומתסכלת של מפגשים פרטניים עם המטופל/ת. בחוזה טיפולי יוגדרו תפקידי המשפחה כגוף אחד תוך מתן אפשרות אוטונומית למשפחה להחליט, מי יעשה מה ומתי. אפשר להציע חוזה נפרד לכל אחד מבני המשפחה עם הרופא ואפשר לשלב את השיטות. דרך ביצוע החוזה תלויה באופי המשפחה, באופי הבעיה הנדונה ובגורמים אחרים בעלי משמעות טיפולית.

מפגש משפחתי לצורך בניית תוכנית טיפולית בנושא מסוים, הוא הזדמנות מיוחדת להשתתת היחסים בין הרופא למשפחה כולה. כאשר רופא נפגש עם המשפחה, ניתן לצרף לחוזה הטיפולי בני משפחה נוספים כדי להוסיף משאבים ולהשיג שיתוף פעולה מלא מכולם ולמנוע התעוררות תנגודת כלשהי לטיפול שיוצע על ידיו בהמשך. כדאי להביא בחשבון את האפשרות לנסח מכתב המופנה למשפחה העומדת להיפגש עמו. במכתב זה יוכל הרופא להגדיר את עצמו ואת ציפיותיו לגבי היחסים העתידיים עם המשפחה. "הייתי רוצה לראות בכם שותפים ל... הייתי רוצה לשמש לכם..." וכדומה.

במהלך המפגש, לאחר הכרות וביצוע "הצטרפות" פעילה לחיזוק הקשר והאמון (ראו פירוט בפרק [[רפואה שלמה - ההצטרפות למטופל]]). בשלב שלאחר הבהרת האבחנה וההסכמה עליה, מומלץ לברר עם בני המשפחה את צפיותיהם מהטיפול באופן כללי ובפרט מרופא המשפחה. אם קיימים הבדלים ושונות בין בני המשפחה מבחינת הציפיות, כדאי לחתור לתיאום ציפיות בין בני המשפחה.

"אני שומע מאבא, שהוא היה רוצה שאני אהיה זה שאדבר עם המנתחים לגבי האפשרות הטובה ביותר. יש עוד מישהו שמעוניין בכך? הצעות אחרות?”

אם נמצא שציפיות המשפחה מהטיפול ומתפקיד הרופא בו שונות מזו של הרופא, הוא יכול להתאים עצמו בגמישות לציפיות המשפחה. עם זאת ניתן לרמוז למשפחה מה הן ציפיות הרופא ובסדרה של חוזים טיפוליים לאורך זמן להשפיע על ציפיות אלו.

{| class="wikitable" "
|-
| bgcolor="#E0FFFF" |"ברצון אפנה אתכם למרפאת הסוכרת. אני יודע, שיש לכם ניסיון טוב עם הרופאים שם. גם אני עבדתי במרפאה כזו בעבר ואשמח לעמוד לרשותכם בכל עת”.

ג‘ף, רופא המשפחה, ביקש מאוליבר להביא את משפחתו לפגישה הבאה, מכיוון שאחרת הטיפול במחלת הלב וכלי הדם שלו לא יהיה יעיל דיו. לפגישה הגיעו אשתו של אוליבר, שני בנים מתבגרים ובת נשואה.

לאחר תהליך ההיכרות וביסוס הקשר הסביר להם הרופא, שבעייתו של אב המשפחה קשה במיוחד לנוכח משקלו הכבד, פעילותו הגופנית המועטה ומצב המתח המתמיד הקיים בינו לבין הבן האמצעי. הוא ביקש את עזרתם וסיכם עם המשפחה את הנקודות הבאות:
*המשפחה על הרכבה המלא תבוא פעם בחודש לפגישה בת 15 דקות עם הרופא
*אוליבר מתחייב להתחיל בפעילות גופנית סדירה ובדיאטה לפי הנחיית הרופא
*אשתו מתחייבת לקחת על עצמה את הכנת הארוחות במתכונת אחידה ובריאה לכל המשפחה
*שני הבנים יחלקו ביניהם את האחריות לעזור בעבודות הבית ולתמוך באב בביצוע הפעילות הגופנית
*האחות הבכירה תהיה מעורבת בפיקוח על לימודי הבן האמצעי לפי חוזה שייקבע ביניהם ואוליבר יימנע מעיסוק בנושא הגורם למתח בינו לבין בנו
*המשפחה כולה תחליט על נושאים חשובים בצורה של דיון דמוקרטי
*בני המשפחה יביאו לרופא הצעות משלהם לשיפור מצב בריאותו של האב
*הרופא יהיה זמין להתייעצות טלפונית במהלך שעות העבודה במרפאה ובתאום מראש
|}
חוזה טיפולי אומנם הפחית במעט את משקלו של אוליבר, אך תרם להגברת הפעילות הגופנית שלו. הוא גם אפשר למשפחה לרכוש כלים להתמודד עם קשיים ועם משברים אחרים ביתר הצלחה והשתית את היחסים של המשפחה עם הרופא על בסיס חדש.

==ביבליוגרפיה==
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
{{שש}}
{{ייחוס רפואה שלמה}}

[[קטגוריה:משפחה]]