רפואה שלמה - המשפחה, המטופל והרופא - The family, the patient and the physician

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

רפואה שלמה - המשפחה, המטופל והרופא
'
שמות נוספים	המטופל, משפחתו וחייו
יוצר הערך	ד"ר אלון מרגלית

זה לא רק הפונה, זו גם משפחתו! המפגש הרפואי בגישה המערכתית, כלים ועזרים ליישום הגישה בקליניקה הראשונית. נראה שהתעניינות בחייהם של מטופלים בתחילתו של המפגש מסייעת להגיע מהר לנושאים חשובים המעסיקים את מטופלינו. לעתים נדמה שעד כה הסתכלנו על הבעיה כשאחת מעינינו מכוסה. משעה שהרחבנו את היריעה והתייחסנו גם למשפחה ולצד הנפשי, כאילו עברנו לראייה תלת מימדית. 53 אחוז מהפונים לרופא המשפחה סובלים מבעיה פסיכוסוציאלית. בעיות אישיות, משפחתיות וחברתיות הן בעלות משקל ביצירת מחלה, ממש כמו חיידקים, הפרעות גנטיות וביוכימיות. אם הקלינאי יאמץ עמדה זו, הוא יוכל למנוע מעצמו חלק מההיתקעויות האופייניות ואובדן זמן יקר.

התגובה האמפטית לדברי הפונה ולרמזים שהוא ״משחרר״ מאפשרת לרופא לבסס את הקשר הטיפולי - ״ההצטרפות״. משם ממשיך הרופא ללקט רמזים לסיבת הפנייה ומתחיל להתמקד ולבנות השערות עבודה לגבי הבעיה שמעלה בפניו הפונה. בשלב זה של תחילת המפגש (כדקה עד שתיים בממוצע מנסיוני ומבדיקת מאות מפגשים רפואיים מצולמי וידיאו), נפתחת הדרך לחקור בהרחבה את הנושא שלשמו פנה המטופל .

רופא מנוסה יודע שלא אחת לאחר סיום המפגש הטיפולי, המטופל מחליט לפנות לרופא פרטי, למיון, לרופא אחר או חוזר אליו עם תמונה של החמרה בלתי צפויה במחלה פשוטה. האם ניתן לחזות טוב יותר הסתבכות של מצבים פשוטים לכאורה?

זהירות! קיבעון סומטי

הגישה המכוונת למשפחת הפונה מניחה שהפונה הוא פעמים רבות נציגם של בני המשפחה (1982 Fishbein). לפיכך הבעיה שמציג הפונה היא לעתים קרובות רק ״כרטיס כניסה״, ומאחוריה מסתתרת בעיה מורכבת הקשורה למשפחה כולה (1968 satir). התנהגות זו עונה לקודים ולמנהגים חברתיים הנהוגים בתרבותנו. כאשר יש תחושת מצוקה, לרוב מנסים להקל עליה על פי הידע של הסובל ונסיונו הקודם באמצעים אלה ואחרים. לעתים, התגובה הראשונית למצוקה גופנית או נפשית היא הכחשה או הדחקה. בשלב הבא, פונים למקורבים - בני משפחה, חברים וכדומה, ולאחריו פונים לרופא כדי ש״יתקן את הבעיה״, או לפחות שיאתר/ יאבחן את הבעיות בגוף הגורמות לתחושה זו וייתן להן שם. אכן, לא אחת, מילותיו המרגיעות של הרופא, עם או בלי טיפול קונקרטי, עוזרות והבעיה חולפת. יחד עם זאת קורה שההמעטה בחשיבות הממצאים הגופניים מצד הרופא (למשל, אם הרופא יאמר: ״הכל בסדר״ או ״יש קצת אודם בלוע, זה שום דבר״) עלולה להגביר אצל המטופל את חוסר האונים ביכולתו לבטא את תחושת המצוקה הפנימית ובהכרח גם ביכולתו להביא מזור לעצמו. המטופל יתקשה לעכל את הרעיון שהכל בסדר אצלו למרות שהוא מרגיש כל כך רע. המועקה, הקיימת כתוצאה מבעיות נפשיות או מלחץ משפחתי מסוים, עלולה לגרום לתשומת לב מוגברת ולערנות יתרה כלפי הפרעות גופניות מקריות, סף הכאב והסבל יורדים והפונה שב אל הרופא. פעמים רבות ביקור כזה הוא רק התחלה של סדרת ביקורים. לפעמים קיים מקבץ של פניות של בני משפחה והרופא מוצא עצמו תמה ונבוך.

אחת הבעיות העיקריות המקשות על הרופא העמוס בפרקטיקה היא תופעת הביקורים החוזרים ובעיקר אלה הקשורים להגדרה מעורפלת של הבעיה הרפואית הכרוכה בם או חוסר הצלחת הטיפול שהוצע על ידי הרופא. במאמר הדן בתופעת הסומטיזציה, מביאים Rosen וחבריו (1982) ממצאים המעידים על כך שקבוצת פונים המתאפיינת בריבוי בעיות רגשיות ופסיכוסומטיות מנצלת כ-30 אחוז משירותי המרפאה וכ-50 אחוז מזמנו של הרופא. הם מסבירים זאת בכך שמצד אחד הפונים מגיעים לעתים קרובות ממשפחות ומתרבויות הנותנות פיצוי לבעיה גופנית אך לא לסבל רגשי. מצד שני, הן הרופאים והן המערכת הרפואית כולה מעדיפים לאבחן ולטפל בבעיות גופניות על פני רגשיות כיוון שכביכול קל יותר לטפל בהן.

כאשר בעיות רגשיות או משפחתיות קיימות בבסיס הפנייה לרופא וגורמות לבעיה פשוטה להפוך למורכבת, הרי התייחסות אל הבעיה כגופנית (בלבד) הן על ידי המטופל והן על ידי הרופא מנציחה את חוסר האפשרות לטפל בה. במצב כזה משאבים וזמן רב ויקר מבוזבזים לריק (1983 Mokkink). זו תופעה הידועה בשם ״קיבוע סומטי״ (somatic Fixation). תופעה המתאפיינת בכך שהן המטופל/ המשפחה והן המערכת הרפואית/הרופא מתייחסים תחילה לבעיה הסומטית ומאבדים בהמשך הדרך את ההתייחסות להיבטים הרגשיים והחברתיים של הבעיה. יתר על כן, ההתייחסות להיבט הגופני בלבד ״מלמדת״ את המטופל ומשפחתו שזו ״הדרך הנכונה לקבל התייחסות מהמערכת הרפואית״ ועל כן גם הם מדגישים יותר את הפן הגופני על פני הרגשי-חברתי, מביאים להתייחסות יתר של הרופא להיבטים אלה וחוזר חלילה. McDaniel וחבריה (1989) מדגישים בעניין זה את הצורך לשינוי הגישה במערכת המטפלת, ובראש ובראשונה את הצורך בהתייחסות למשפחה מתחילת המפגש.

הקשר בין המשפחה למחלה

הגישה המשפחתית מסתמכת על בסיס ידע רחב הדן בחשיבות המשפחה, במצבי בריאות וחולי ובתפקיד הרופא בנושא זה (1969 Marinker). ספרו החשוב של Medalie‏ (1978), שהיה מחלוצי רפואת המשפחה האקדמית בישראל, ביסס בזמנו את יסודות רפואת המשפחה על הבנת תהליכים אישיים ומשפחתיים כרקע להתפתחות מחלות, במקביל לידע ולהבנת תהליכים אפידמיולוגיים וגנטיים. הוא הדגיש בספרו את המשמעות המשתנה הניתנת לאותה מחלה בקרב משפחות שונות ובתקופות שונות אצל אותה משפחה. מחקר, שבוצע על ידו בישראל ופורסם ב-1973 וב-1976, הבליט כיצד אירוע של תעוקת לב קשור בנוסף לגורמי סיכון ביורפואיים, גם לרמת חרדה ולמתח נפשי, בעיקר ממקור משפחתי. מנגד, הציג כיצד תמיכתה של בת הזוג ואהבתה מסייעות ל״חסן״ גברים מחולי זה, אפילו בנוכחות גורמי סיכון ביולוגיים.

במאמר שפרסם לאחר מכן הדגיש Medalie‏ (1979) את ההשלכות המעשיות של שלבי התפתחות המשפחה על הפרקטיקה של רופא המשפחה. למשל, משבר משפחתי או משבר אישי, שאינו מוכל במסגרת המשפחה, עלול להתבטא בסימפטומים גופניים ועלול אף לגרום להחמרת מחלות. מאידך, מערכת משפחתית בריאה ותומכת מקלה על האדם להתמודד גם עם תסמינים גופניים עד לשלב של ריפוי טבעי או לחלופין, מסייעת להתמודדות יעילה יותר עם מחלה כרונית. רופא המצויד במיומנויות מערכתיות מברר פרטים על ההקשר שבו מופיע תסמין, כיצד מתייחסים לכך במשפחה (ההתייחסות עלולה להיות הגורם המנציח או הפותר בעיה) וכיצד התסמין משפיע על משאביה של משפחה זו. בנוסף למידע על התעסוקה ואורחות החיים, מובאים גם הפרטים הללו בחשבון כחלק מהאבחנה הכוללת.

בעשרות השנים האחרונות חלה התפתחות רבה בכיוון ה״משפחתי״ ברפואת המשפחה. ספרים כמו של McWhinney ‏ (1989), ‏ sawa ‏(1992) ואחרים, פרקים בספרי לימוד (כגון Baird & Margalit 2004) ומאמרי סקירה כמו של Campbell‏ (1986), שהתפרסם בעיתון Family systems Medicine (שיוצא לאור במיוחד כדי להתמקד בנושאים אלה ולהרחיבם), ממשיכים לדון בקשר המדעי שבין המערכת המשפחתית והחולי.

הגישה הקונטקסטואלית

הגישה המערכתית קושרת מעגלי היזון חוזר שבין המערכת המטפלת, המערכת המטופלת והקהילה שסביבה (McDaniel et al ,1989 Ramsey 1992, ואחרים).

Neighbour & Tomson ‏(1988) מדגישים שהראייה הכוללנית של הרופא אינה חייבת להצטמצם רק למשפחת הפונה. פעמים רבות חברים, מקום עבודה, השתייכות מפלגתית או גורמים חברתיים אחרים יכולים להיות בעלי חשיבות לא פחותה מזו של המשפחה. הם מציעים, על כן, להחליף את השם ״גישה משפחתית״ ל״גישה ההקשרית״ (קונטקסטואלית).

המודל הביופסיכוסוציאלי של Engel‏(1980 ,1977) הוא הביטוי המתאים ביותר של הגישה המערכתית ברפואה, כפי שהדגישו Doherty וחבריו (1986) . מודל זה מאפשר את המעבר ההמשכי מרמת הפרט על איבריו ומערכות גופו אל רמת המשפחה, אל הקהילה, המדינה ומשם אל היקום והלאה. נכון שמודל זה במלואו מציב השקפה פילוסופית המזכירה את גישתו של ברוך שפינוזה, אך נוכל לגזור ממנה התייחסות פרקטית במרפאה, שמנסיוני מרחיבה כל פעם מחדש את אופקיי כרופא וכאדם. חשיבות השימוש בגישה המשפחתית-מערכתית עולה ככל שמתרבים מחקרים המדגימים קשר ישיר בין רמת השימוש בגישה זו ובין רמת שביעות הרצון של המטופלים (1991 Bertakis et al) או מחקרים הקושרים יחסים במשפחה להצלחת הטיפול הרפואי (1980 Oppenheimer & Ruicker) . השינוי שנגרום למשל, כאשר נגייס את האישה לשמירת בריאותו של בעלה הסובל מסוכרת, דרך שינוי אורחות חיים: החל בפעילות גופנית משותפת, המשך בהכנת ארוחות דיאטטיות שייקח איתו לעבודה ועד לבילוי משותף ״מכספים שנחסכו מחשבון הפסקת העישון״.

יישום הגישה המשפחתית-מערכתית במהלך המפגש הרפואי

1987) Crouch & Roberts) טוענים ש-53 אחוז מהפונים לרופא המשפחה סובלים מבעיה פסיכוסוציאלית ומדגישים לפיכך את הצורך במהפכה בחשיבה הרפואית: בעיות אישיות, משפחתיות וחברתיות הן בעלות משקל ביצירת מחלה, ממש כמו חיידקים, הפרעות גנטיות וביוכימיות. אם הקלינאי יאמץ עמדה זו, הוא יוכל, לדעתם, למנוע מעצמו חלק מההיתקעויות

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc