רפואה שלמה - תפקיד המשפחה בבעיה הרפואית ובפתרונה - Family's role in medical conditions

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

תפקיד המשפחה בבעיה הרפואית ובפתרונה
Family's role in medical conditions
יוצר הערך	ד"ר אלון מרגלית

ראו גם – סיוע לבני משפחה להביא אדם שסובל ממחלה נפשית לטיפול - Helping family members to bring a person who suffers from mental illness to therapy

במאמר שהתפרסם בגליון הקודם הודגשה חשיבות הגישה המערכתית ברפואה: האדם הסובל מוקף תמיד בחברה ובעיקר במשפחה איתה הוא מקיים מערכת מורכבת של יחסי גומלין. כל מצוקה הנוצרת אצלו "מהדהדת" באופן זה או אחר בין קרוביו וזוכה לתגובות מסוגים שונים. חלק מתגובות אלו הן בעלות פוטנציאל אמפתי, מרפא, מכיל ומנחם וחלק אחר יכול להגביר את הבדידות, החרדה והסבל. כאשר הרופא מודע לתמונה הכללית, קל לו יותר להבין באיזו "קרקע מזון" צמחה הבעיה הרפואית, כיצד להתייחס אליה על פי זוית הראיה של המשפחה והמטופל ובעיקר לנסות לכוון את הטיפול כך שישביע את רצון מערכת המטופל ויענה על ציפיותיה.

נזכיר לעצמנו שוב שההתייחסות המערכתית במפגש הרפואי איבה באה "לגזול" זמן יקר מהרופא העמוס, אלא להיפך - לייעל את דרך השגת האבחנה השלמה ולאחריה "לתפור" את חליפת הטיפול לצרכיו המדוייקים של הפונה ומשפחתו. באופן זה נפחית את זמן הטיפול הכללי (כולל מפגשים חוזרים מיותרים) ונייעל את הטיפול במובן של הקלת הסבל והשגת בריאות טובה יותר לאורך זמן.

בהנחה ש"עץ המשפחה" (שהוצע בגליון הקודם) מתאים לרופא לשם הטמעה בקליניקה, הוא מודע לקיום הנפשות הפועלות בסביבת החיים האינטימית של הפונה. במקביל ניתן לבחון מספר דרכים נוספות, בעזרתן יוכל הרופא להתקדם במפגש הרפואי, להבין את תפיסת העולם, האמונות, הדיעות והתייחסויות אחרות של בני המשפחה לתסמין המוצג לפתחו ובהתאם לכך להציע את הטיפול.

שאלות תפקודיות

שאלה תפקודית מנסה לבדוק את הקשר בין הבעיה המוצגת לבין המגבלות שהיא יוצרת. חשיבותה של שאלה כזו רבה בתחילת הריאיון הרפואי. התשובה שופכת אור על התייחסותו הייחודית של המטופל לבעייתו. התייחסותו של פקיד צעיר לצרידות חולפת תהיה שונה לגמרי מזו של זמרת אופרה מקצועית. כשם שכאב בשורש כף היד יביא לתגובות שונות ולפעמים אפילו הפוכות אצל תלמיד ואצל פקידה. השאלה התפקודית מנסה לברר את המגבלות הנוגעות לסימפטום.

השאלה התפקודית בודקת את המשמעות הייחודית שיש למגבלה התפקודית על הפונה. האם הוא רואה במצבו מגבלה קבועה או זמנית, מלאה או חלקית; האם, לדעתו, מישהו או משהו אשמים במגבלה זו וכד'.

Borkan וחבריו השוו בשנת 1991 בין שתי קבוצות קשישים ששברו את עצם הירך. הם מצאו, שאחד המשתנים שהשפיעו יותר מכל על חזרתם של הקשישים לתפקוד בחודשים שלאחר האירוע, היה התייחסותם למשמעות השבר שבירך. אלה שהאמינו שזו פשוט "תקלה טכנית" שיש לטפל בה ולתקנה, חזרו לתפקוד טוב יותר מאלה שראו בשבר הירך עדות ל"התפרקות הגוף" ולחוסר יכולת לעמוד בקשיי החיים.

שאלות תפקודיות נותנות לפונה, בדרך כלל, תחושה חיובית של התעניינות והבנה מצד הרופא. באמצעות השאלה הרופא לומד פרטים על המרקם המשפחתי-חברתי הסובב את המטופל.

כאשר נכנס ירדן בן ה-15 התעניין הרופא האם הוא נהנה מחופשת הלימודים. ירדן השיב בעליצות שהוא מבלה בנעימים, ושחיכה בקוצר רוח לחופשה וו. הרופא הסכים, שחופש הוא תענוג גדול יותר מאשר לימודים, ותהה בקול רם מה הביא אותו לרופא בימים שכאלה.

"כואבת לי יד ימין", ענה ירדן.

"במה כאבים אלה מגבילים אותך כעת?" שאל הרופא.

"אבא דורש ממני לשבת כל יום וללמוד כדי לשפר את ציוניי, והוא אינו מטן שאני לא יכול לכתוב כעת!"

"אני מבין שאביך מעוניין שתצליח בלימודים... באיזו דרך אתה חושב שתוכל לשכנע אותו שכאבי היד הם זמניים ושתמצא מאוחר יותר דרך למלא את החסר בידיעותיך?"

ירדן שתק לרגע.

"אני אבדוק אה היד שלך, ובינתיים תחשוב על שאלתי..."

במקרה זה הרופא הציב את כאבי היד בהקשר היחסים בין האב לבנו וסביר להניח, שניתן יהיה למצוא פתרון שישביע את רצון שני הצדדים, למשל על ידי המלצה למנוחה של שבוע והסכמה בין הבן לאביו על הזמן שיקדיש ירדן ללימודים בהמשך.

על מנת לקבל מידע על היבטים שונים של המשפחה יכול הרופא למצוא שימוש בשאלות תפקודיות שונות, לדוגמה:

• על מנת לדעת עד כמה חולשת התלונה על תחומי חייו של הפונה:

"באילו מצבים הרגשה המחנק מפריעה במיוחד?"

• על מנת לדעת מהו הפער בין התפקוד לפני הפגיעה ואחריה:

"אילו דברים שהיית יכול לבצע בעבר אתה מתקשה לבצע עתה?"

• על מנת לברר כיצד הוא מתמודד עם מצבו:

"מה אתה מצליח לבצע למרות הקושי/הכאב?"

שאלות מעגליות

שאלות מעגליות מרחיבות את זוית הראיה של הרופא ושופכות אור על הרקע החברתי המקיף את הבעיה המוצגת ואת השפעת הבעיה על המשפחה ועל קרוchם אחrhם. השאלות המעגליות פותחו ע"י אסכולת טיפול משפחתי במילנו, איטליה (selvini-Palazzoli et al 1980)‏

באמצעות שאלה מעגלית מבקש הרופא לדעת מן הנשאל על אודות מחשבותיו, רגשותיו או פעולותיו של אדם אחר המשמעותי למטופל.

לדוגמא:

• "מה, לדעתך, חושבת אשתך על כאבי הגב שלך?"
• "מה יגיד אחיך הרופא על הטיפול שהמלצתי לך?"
• "מי במשפחתך יתמוך בך יותר מכולם בהפסקת העישון?"
• מה ירגיש אביך, אם תספר לו על נטיותיך המיניות?"

(1988) Sawa‏ ו-(1992) Baird‏ הציעו שימושים שונים לשאלות מעגליות בזמן הריאיון הרפואי וזאת במצבים הבאים:

שאלות על עמדות, רגשות והתנהגות אחרות כלפי הפונה וכלפי בעייתו

• "מה אבא עושה בזמן ההתקף שלך?"
• "איך אחיך מתנהג סזמן ההתקף שלך?"
• "ממה אמך חוששת?"
• "מה אחותך חושבת על מצבך?"

הגדרת בעיה

• "איך, לדעתך, מגדיר בעלך אה התלונות שלך על כאבי הצוואר החוזרים?"

שאלות הסבר

"מה ההסבר של אמך לכך שאת אינך עולה במשקל? למי יש הסבר אחר?"

מידע השוואתי בהקשר לבעיה המוצגת

"על מי במשפחה העייפות והסחרחורת שלך משפיעות יותר? איך מתבטאת השפעה זו? מה חושבים על כך האחרים?"

בירור קרבה במשפחה

"מי הכי מקורב לסבתא כעת כשהיא סובלת מדמנציה? מה מקרב ביניהם? מי עוד מקורב אליה?

העיתוי, התזמון ואופן התשאול של השאלות המעגליות מחייבים רגישות רבה, כיוון שגם הרופאים וגם המטופלים אינם רגילים לסוג זה של שאלות. יתד עם זאת ברצוננו להדגיש, שלשאלות המעגליות יש ערך טיפולי, היות שהן מביאות מידע חדש לא רק למטפל, אלא גם לפונה עצמו. לא אחת מתברר, שעצם הדיון בשאלה מעלה בפני הפונה היבט חדש לגבי הבעיה בהקשר של המערכת המשפחתית. ייתכן שיתברר, שחברי משפחה מוכנים לסייע יותר, או שעמדתם שונה מההנחה הראשונית של המטופל או של הרופא.

חשיפת העלילה והמודל ההסברי

חשיבות הסימפטום ומשמעותו ניתנים ב׳׳סיפור העלילה" - הנרטיב של הבעיה המוצגת לרופא (1991 6-5(Smith & Hoope 1991, Charlton. לדברי (1988) 7Kiemman, סיפור החולי הוא הסיפור שהפונה ואנשים משמעותיים בחייו חוזדם ומספרים כד לתת הסבר למאורעות רפואיים מסוימים ולסבל. סבך הקודם, המטאפורות העיקריות וכלי השפה המרכיבים את הסיפור נלקחים ממודלים תרבותיים ואישיים על מבת לתת לחוויות משמעות ולהעביר לאחדם משמעות זו. איתן הקשיש פנה לרופא בתלונה על כאבי אתניים הנמשמם מספר ימים ונראה מודאג מהרגיל: "לא האמנתי שהמצב שלו יתדרדר עד כדי כך. כאשר הוא הגיע למכשיר שמיעה זו בעצם דיתה התחלת הסוף שלו", סיפר איתן על שכנו, p גלו, שנפטר זה מכבר. "כאשר מיכל התחתנה, חיכיתי חודשיים בסבלנות ואחי׳כ שלחתי אותה מיד לגניקולוג, כי אצלנו במשפחה כבר מספר דורות לבת הבכורה יש קשיים להיכנס להיריון, או שהיא מפילה!" "אני בדרך כלל לא שולח מטופל עם כאבי ראש פשוטים לבדיקת C.T., אבל אחרי שהיו לי שני מקדם רצופים של גידול מוחי שנתגלה באקראי, אני לא לוקח יותר סיכונים!", אמר דייר יובל. אלו הן דוגמאות יום-יומיות של סיפורים הקשורים לבעיות מסוימות מנקודת ראותם ומנסיונם של

הפונה, של משפחתו ושל רופאו. סביב הפנייה לרופא נוצר סיפור עלילה שאותו רוקמים במשותף הפונה, המשפחה והרופא. אצל מלם הסיפור החל בעבר, נמשך בזמן המפגש, מעורר חשש וציפיות ומשפיע על הטיפול ועל תוצאותיו. לעיתים קרובות מדי אנו נוטים להתעלם מחלקם של הפונה ושל משפחתו בעלילה ומציעים אבחנה וטיפול המתאימים לסיפור שלנו, כפי שאנו מבינים אותו -מתוך ה׳׳םיפוהם" שרופאים מספרים לעמיתיהם. לדברי(1964) 3Baiint "אם תשאל שאלות, תקבל רק תשובות". בכך עלולים להחמיץ את העיקר.(1991) 9Jaber וחב׳ טוענים, שמהר מדי בהתחלה הריאיוץ הרפואי אנו נוטים לקטוע את דברי המטופל בשאלות וחסונות בידרפואיות, ובכך מפסידים את הסיפורים המעניינים והמיוחדים של הפונים. במחקר שבוצע על ידיהם הם שאלו את המטופלים שאלות רחבות יותר שהוצעו ע"י(1988) Kiemman לדוגמה: • מהי הסיבה, לדעתם, להופעת הבעיה? • מדוע דווקא כעת? • מהי המגבלה העיקרית שבעיה זו יוצרת?(שאלה תפקודית) מה עלול לקרות, אם לא יטפלו בה? • מהו, לדעתם, הטיפול האפשרי בבעיה זו, ובתוך כמה זמן, לדעתם, היא תחלוף וכד׳. שאלות נוספות שהוצעו ע"י (1981) Good & 10Good: • מתי החלה הבעיה? מה עוד קרה באותו זמן בתייך? • מהו נסיונך הקודם בבעיה מסוג זה? • האם אתה מכיר אחרים שסבלו מבעיה דומה? מה קרה להם? • מה אחרים חושבים על כך שיש לך בעיה מהי איך הם מגיבים כלפיך? מה אתה מרגיש לגבי תגובתם זו? לעיתים המטופל מגיב בתמיהה על שאלות אלו. התפא יכול להסביר, שחשוב לו לתת מה הפונה חושב, על מנת שיוכל להבין טוב יותר את השאלות המטרידות אותו ויתאים אה ההסבר והטיפול למטופל. לעיהים רצה אף להקדים ולהסביר לפני השאלוה: "הייתי רוצה לדעה יוהד על הדרך שבה אהם רואים את הבעיה ומבינים אותה, כדי שאוכל לענות טוב יותר על הדברים שמטרידים אתכם". בדרך זו הרופא גם מציג את ה"מודל ההסבה" שלו למטופל ולמשפחתו. הכרת המודל ההסברי של הרופא מאפשרת למטופל להחליט לאיזה רופא לפנות, לאיזה צורך ובאילו מקהם. הפא שהמודל שלו נוטה להיות פסיטסוציאלי בעיקרו, ייתכן שלא יתאים לפונים המעדיפים מודל הסברי ביורפואי ולהיפך. תוצאות מחקרם של ג׳אבר וחבריה הראו, כי 80% מהחולים במחלה חריפה השתמשו במודל ביורפואי כה להסביר אה האטילוגיה של מחלתם. לעומתם, רק 40% השתמשו במודל ביורפואי כאשר מחלתם הייתה כרונית. השאר האמינו בסיבה פסיכוסוציאלית כקשורה באופן מלא או חלקי באטילוגית מתלתם. במחצית המקרים הייתה גם התייחסות משפחתית או חברתית לבעיה המוצגת, כמו דמיון מחלתם למחלה אחרת בסביבתם. לדעתו של Kieinman, הפקת מידע זה מהפונה וממשפחתו תורמת: • לשיפור תוצאות הטיפול, מבחינה המטרות שהציב לעצמו הרופא. • לשיתוף הפעולה עם הפונה ועם משפחתו. לשביעות רצונם מהטיפול. • ולהורדת מספר הבעיות המדיקולגליות המתעוררות ברפואה ראשונית. בספרו "אמפתיה קלינית" מציע (1987) Berger" לראות במטפל לא רק "קורא בספר של הפונה ומשפחתו", אלא גם "עורך סיפור חייו". במהלך המפגש מבליט המטפל בעזרת הפונה סיפורים מסוימים בחייו ונותן להם משמעות והערות הבהרה הבאות להדגיש דרכי התמודדות כאלו ואחרות. זרם, סטודנט להנדסה בן 35, נשר ואב לשתי בנוה, סובל מזה מספר חודשים מחולשה, בעיקר ביהים וברגליים. הוא חושש מאוד מטרשת נפוצה שעליה קרא בעיתון. בפגישה עם ההפא הראשוני הוא מספר: "אני מרגיש שאק לי כוח לכלום, אני מאד מפחד... לא יודע מה יהיה... תשלת אותי בבקשה לבדיקות..." "אתה מרגיש הלש ואתה גם פוחד. הפחד כשלעצמו יכול לשתק אותך ולהחליש אותך עוד יותר... אבי אשלח אותך לבדיקוה ואדאג, שנקבל אה התשובות מהר. בכך נתרום לפחות להרגעה מהירה של הפהד... עד שתגענה התשובות אציע לך דרכים כדי להתחזק ולהתגבר על החולשה, שלפי הבהקה שלי מקורה בשחיקה, בתוםר פעילות גופנית ובחוסר אכילה מסודרה. מה דעתך על תכנית זו?". בכך, הרופא הציע בהקוה שמטרחן הרגעה הפהד מפני הטרשת הנפוצה והציע גם אבחנה אלטרנטיבית. כך שינה מעט את הסיפור שטווה הפונה במוחו. הזמנת המשפחה השימוש בכלים שהוצעו "מזמין" אה משפחה המטופל אל חדר ההפא. הצעד הבא בגישה המערכתיה של הרפואה השלמה הינו הזמנה בפועל של המשפחה לפגישה עם הרופא. לעיתים קרובות ההחלטה האם להזמין את המשפחה, את מי להזמין, כיצד להזמין, איך לנהל את הפגישה וכד׳, אינה פשוטה כלל ועיקר. מבסיוננו ההרתעות הראשונית מצעד כזה אצל הרופא העמוס היא מהחשש ל"בזבוז זמן", כאשר החוויה הנפוצה היא קוצר זק אפלו במפגשים פרטניים. (1982) 12Neighbour טוען שרופאים חוששים ממפגש עם המשפחה, מפל שזו דרך שונה מהדרך הבטוחה שהורגלו בה הדומה לדרך ה"ווידוי", שבה נפגש הרופא בארבע עיניים עם המטופל ומשמש לו כיועץ אינטימי. הרופא חושש, לדבריו של Neighbour, שהתערבותו תוביל אה המשפחה למשבר כלשהו או שלהיפך, דבר לא יקרה וההפא ייראה טפשי ולא אמק. לטענתו, תפקידו העיקה של ההפא במפגש המשפחתי הוא לשמוע את דעתם של בני המשפחה, לשקף את רגשותיהם, להבליט את תגובותיהם ולהעלות להון את הצעותיהם. בדרך זו הוא מסייע למשפחה להתארגן לקראת התמודדות יעילה, מבלי להתערב באופן מהותי ביחסי המשפחה. כעקבות המידע הנמסר לרופא ובהנחה שהוא מצא כתום־ את הנינוחות הדרושה להזמנת משפחת הפונה, יטל הרופא להגיע להחלטה ראשונית לגבי הזמנת בני המשפחה למפגש הבא. בין הסיטת להזמנת המשפחה נמצא: • בני משפחה נוספים מלווים אה הפונה (אך נשארים מחוץ לחדר הרופא). • בעיות המשותפות למספר בני משפחה כגון אלרגיה, אסתמה, משקל עודף, עישון וכדי. • ביקוהם תטפים במרפאה של טי אותה משפחה. • מקרים "תקועים". • כאשר שיתוף הפעלה עם הפונה מועט, או כאשר הפונה ערן. • מצבי משבר במשפחה. את מי כדאי להזמין? McDaniel et al 1990,1992, Crouch & Roberts 1987, Asen & Tomson 1993, Doherty & Baird 1983 נ1־" ואחהם מצביעים על כך שהזמנת אותם כני המשפחה הקשוהם לטיפול, מקצרת אה הדרך להשגת מטרוה הטיפול ומשפרח את שיהוף הפעולה בין המטופל לרופא וכך מביאה לייעול תהליך האבחון והטיפול. כמקרה בו הרופא דן עם אשה בנושא משקלה העודף, התברר לו תוך כה מלוי ג׳ינוגרם שגם כעלה מתמודד עם בעיה דומה והציע שלפגישה הבאה גם הוא יבוא: "מה דעתך שבפגישה הבאה נזמין גם את בעלך ונשקול יחהו טצד להתמודד במשותף עם בעיות דומות?" כיצד להזמין? (1990) McDaniel et ai מציינים שלהזמנת המשפחה עלולות להיות תופעות לוואי. הפונה עלל לפרש את דברי הרופא בצורה לא נטנה: "הרופא מסתיר ממני מידע חמור ורוצה למסור אותו למשפהה". "הרופא חושב שלא ניתן לסמוך עליי, ולכן מזמין את משפחתי". "הרופא סבור, שכאביי קשורים ליחסים שבמשפחה ולא לליקוי בגופי". גם המשפחה המוזמנת עלולה לפרש את הפנייה אליה באופן לא צפר כמו: "הרופא רוצה לספר לנו על מחלה קשה". "הרופא חושב שאנו אשמים במחלה או לא מטפלים בחלה". "הרופא לא בוטח בפונה שיעביר לנו אה המידע כיאות". אי לכך יש לתה תשומת לב לדרך שבה מצהק הקלינאי את הזמנת המשפחה. רצר פעמים רבות לקשור את הזמנת המשפחה להקשר ביו-רפואי כה להפחית את האיום ואת החשש.

להלן מספר דוגמאות: "ההחלטה לעבור את הניתוח היא קשה ומסובכת. הייתי מציע, שניפגש טלנו יחד ונעלה את הנימוקים בעד הפעולה ונגדה". "נראה לי שגם בעלך היה רוצה לדעה כיצד העישון פוגע בבריאות הילדים, ומהן הדרכים היעילות להפסקת העישון". "היות שישנם מספר מקרי אסתמה במשפחה, אני מציע שנקיים מפגש של כל המשפחה ונדבר על האמצעים למניעה ההחמרה של מחלה זו". "אני מבין מדבריך שבני משפחתך מודאגים ממצבך ואני סבור, שבמפגש עימם אוכל לעזור להם לההמודד עם דאגה זו". "מנסיוני למדתי, שכאשר בני משפחה נוספים מצטרפים לתומית להורדת משקל ולהגברת הטשר, יש סיטי רב יותר להצלית". כדי למנוע אי הבנות מצד המשפחה המוזמנת אפשר "לתרגל" עם המטופל אה דרך ההזמנה, למשל לבקש ממנו לחזור על המשפטים שהוא מתטן לומר ולברר איתו מהי תגובתם הצפויה. אפשרויות אתרות הן לשלוח אליהם מכתב הזמנה מנומק, להתקשר אליהם הביתה בנוכחותו או לקום טקור בית, בזמן שט ניתן לפגוש אה רוב המשפחה בסביבתם הטבעית. אם נראה שהמטופל מהסס להזמין את משפתתו מציעים (1993) Asen & Tomson לברר איתו האם הוא חושש, שפגישה כזו עלולה להחמיר את המצב. אם כן, יש לעזור לו להפיג חשש זה. גם כאשר השיחה היא ביורפואיה ברובה, נמצא לעיתים קרוטת את בן המשפחה המלווה תורם רבוה להרחבה היריעה האבחנתיה והטיפולית, במפגש המשפחהי ניהן להשהמש בכלים שהוזטו: עץ המשפחה, בירור העלילה, שאלות תפקודיות ושאלות מעגליות. בזמן התשאול על עץ המשפחה יטל הרופא לברר את התייחסותם למתלת המטופל למחלות דומות במשפחה בעבר ובהווה, או לנושאים אחרים במשפחה זו. הרופא ישים לב להבדלי דיעות וגישות המתגלים תוך כדי התשאול. בדרך זו ניתן לא רק ללמוד את "שפה המשפחה" ואת עמדותיה, אלא אף למצוא בדבריהם פתרונות אפשריים המתאימים למשפחה זו. (1982) 13Deshazer ממליץ בספרו לשאול ממן המפגש המשפחתי שאלות מעגליות. מכיוון שאנשים, לדבריו, אוהבים לתקן אחד את דבר רעהו, ומתפתח דיון מעניק בהקשר לבעיה המוצגת. דיון זה מלמד רטת אה המטפל לגבי המשפחה, ובעיקר לגבי עמדות חבריה והיחסים טניהם. משפחתו של נדב בך ה-21 הגיעה לפגישה עם הרופא כדי לדק בדרכים שבהן ניתן למנוע את החמרה האסתמה שממנה הוא סובל. ההורים התיישבו משני צדדיו, אחיותיו בנוח ה-8 וה-5 התיישבו בריתוק מסוים והתלחשו טניהן. לאחר היכרות קצרה פתח הרופא את התיק בדף של עץ המשפחה וקרא לאחות האמצעית: "בואי, עזרי לי להכיר את המשפחה שלכם". הילדה ההקרבה בביישנות ובסקרנות, והם רשמו יתדיו את שמות מי המשפחה. או אז הזמין הרופא את הקטנה, ובהצביעו על ציור עץ המשפחה, שאל אותה: "מי החולה במשפחה?" הילדה הצטעה על האם. "אמא?" שאל הרופא בפליאה. "כן" ענתה הילדה, "תמיד כואב לה הראש!" "ומה קורה, כאשר לאמא כואב הראש?" הפנה הרופא את השאלה לאם. "אז אני סובלת ואץ מי שיעזור לי", אמרה האם בהפנותה מבט מאשים כלפי האב. את השתיקה הקצרה שקמה לאחר דבריה קטע הבעל: "אני לא יכול להיות כל הזמן בבית ולטפל בך, מישהו צריך גם לדאוג לפרנסה!" כאן נכנסה הבת האמצעית לתמונה: "אבל כשנדב מקבל התקף, אתה צ׳יק ציק בבית!" כבר בשלב זה החל להיטות התסריט המשפחתי הכולל בתוט אירועי התקפי אסתמה. בהמשך הפגישה הוא השתמש במידע זה בהצעתו לחלוקת התפקידים במשפהה לשם שינוי התסריט שיהווה טיפול יעיל יותר באסתמה ובכאבי הראש. בסיום שלב זה של המפגש, בעקבות השיחה עם המטופל בלבד או בעקטת מפגש משפתתי, מתמקד הרופא במספר השערות עבודה המכשירות את הדרך להחלטותיו לגבי הצעדים הבאים שיבצע כמפגש.(1993) Asen & Tomson מביאים בספרם עשר שאלות שהקלינאי יכול לשאול את עצמו כמצב זה כדי לבנות את ההשערות המתאימות: במה הבעיה הנוכתית מגבילה את הפונה ו/או את משפחתו בחיי היום-יום? • במה הבעיה הנוכחית "תורמת" לפונה ו/או למשפחתו בהתמודדות היום-יומית? • מה היה קורה אילו התעלמו מהבעיה? • מה היה קורה אילו הבעיה הייתה מתרחשת לעיתים רחוקות יותר? - מה היה הפונה ו/או משפתהו מרוויחים אילו הבעיה הייתה נפתרת? • מה היה הפונה ו/או משפחתו מפסידים אילו הבעיה הייתה נפתרת? • באילו מצבים הבעיה מחריפה? איפה? מתי? עם מי? איך? • באילו מצבים הבעיה דועכה? איפה? מהי? עם מי? איך? • מה הפקידו של הסימפטום בייצוב המשפחה? טצד המשפחה וכל חבר בה פועלים כד לייצב את הסימפטום? • איך יכולה ההתערטה הרפואית לשנות מערכות יחסים במשפחה? ההשערות הפסיטםוציאליות חובתת בשלט המפגש הראשונים להשערות הביורפואיות יוצרות מעין תבנית של יחסים טן בעיות הקושרות גוף - נפש - מערכת. כסיום חלק זה של המפגש הרפואי נוצרת הזדמנות ליצור אווירה של אמון והבנה הדדית מן הרופא לבין המטופל ומשפחהו, ולהבץ אה הפנייה בהבטים מערכתיים. הרופא מסוגל לדעת יותר או לשער על אודות ציפיות המטופל ומשפחתו ממנו כרופא. מנסיוננו, הרחבת היריעה לגבי המערכת נמשכת כשתי דקות בממוצע במפגש עם הפונה, וכשש דקות במפגש המשפחתי. השאל זה מתבצע, כמוק, במקביל לתשאל הטו-רפואי הדן בסימפטום או במחלה. כשלב הבא במפגש יבתן הרופא את השערות העבודה שלו באמצעות הבדקה הגופנית.

5.Smith R.C., Hoope R.B.: "The Patient Story". Ann Intern Med; 115:470-477,1991. 6. Charlton B.G.: Stories of Sickness. Br. J. Gen. Pract.; 222-223,1991. 7. Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988. 8. Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Pressjnc. Madison, 1964. 9. Jaber R., Steinhardt N., Trilling J.: "Explanatory Models of Illness: A Pilot Study". Fam. Syst.;Med.9:39-51,1991 10. Good B.J., Good M.J.D.: "The Meaning of Symptoms: A Cultural Hermeneutic Model for Clinical Practice", in Eisenberg L. & Kleinman A.: "The Relevance of Social Science for Medicine". Reidel Amsterdam, 1981 11. Berger D.M.: "Clinical Empathy". Jason Aronson Inc. London, 1987. 12. Neighbour R.: "Family Therapy by Family Doctors". J. of the Royal College of General Practitioners; 32:737-742,1982. 13. McDaniel S., Campbell T.L., Seaburn D.B.: "Family Oriented Primery Care". Spring er-Verlag, NY, 1990. 14. McDaniel S.H., Hepworth J., Doherty W.J.: "Medical Family Therapy: A Biopsychosocial Approach to Families with Health Problems". BasicBooks NY, 1992 15. Crouch M.A., Roberts L.: "The Family in Medical Practice". Springer-Verlag NY, 1987 16. Asen K.E., & Tomson P.: "Family Solutions in Family Practice".Quay Publishing, Lancaster, 1993. 17. Doherty W.J., Baird M.A.: "Family Therapy and Family Medicine". Guilford Press, NY, 1983. 18. DeShazerS.: "Patterns of Brief Family Therapy: An Acosystemic Approach". The Guilford Press NY, 1982.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc