שגשוג שפיר של הערמונית - Benign prostatic hypertrophy

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

הגדלה שפירה של הערמונית
Benign prostatic hypertrophy
יוצר הערך	ד"ר דורון אביטל

הערמונית (פרוסטטה) ממוקמת במוצא שלפוחית השתן ובתוכה עוברת השופכה (Urethra). הגדלה שפירה של הערמונית עולה בשכיחותה עם הגיל. ההגדלה יכולה להיות א-תסמינית (אסימפטומטית) או לגרום לתסמינים שונים, שיכולים להיות מגירוי או חסימה. לא בכל המקרים תחול עם הזמן החמרה בתסמינים, ולכן ניתן לנקוט מעקב בלבד. בהחמרת התסמינים ניתן לטפל תרופתית או ניתוחית. בהחמרת התסמינים למרות טיפול תרופתי או באצירת שתן (Urinary retention) מטפלים בטיפול ניתוחי.

מבוא- הערמונית התקינה

בלוטת הערמונית היא בלוטה אקסוקרינית במערכת הרבייה של היונקים הזכרים. שמה העברי של הבלוטה נגזר מפרי עץ הערמון, שצורתה דומה לו. הערמונית היא בלוטת מין הקיימת אצל גברים בלבד.

אנטומיה

הערמונית ממוקמת במוצא שלפוחית השתן ובתוכה עוברת השופכה. גודלה בגבר בריא מעט גדול מאגוז מלך, וניתן למששה בבדיקת החלחולת (רקטום) (תמונה 1).

בבלוטת הערמונית אונות או אזורים:

1. אזורים
   • אזור היקפי: מכיל עד 70% מבלוטת הערמונית בגבר צעיר. החלק האחורי המקיף את השופכה הרחיקנית (דיסטלית). מאזור זה צומחות יותר מ- 70% שאתות (גידולי) הערמונית.
   • אזור מרכזי: מכיל עד 25% מבלוטת הערמונית בגבר צעיר. מקיף את פתחי צינוריות הזרע. מאזור זה צומחות 25% משאתות הערמונית.
   • אזור מעבר: מכיל 5% מנפח הערמונית. נדיר שממנו צומחת שאת. זה האזור הסובב את השופכה הקריבנית (פרוקסימלית), גדל במשך חיי הגבר ואחראי להגדלה שפירה של הערמונית.
2. אונות
   • אונה קדמית: מקבילה לחלק מאזור המעבר
   • אונה אחורית: מקבילה לאזור ההיקפי
   • אונות צדיות: חלק מכל האזורים
   • אונה אמצעית: חלק מהאזור המרכזי

תפקוד

הערמונית היא בעלת תפקיד חשוב בפוריות הגבר. היא מפרישה את נוזל הערמונית שהוא חלק מהותי מנוזל הזרע. נוזל הערמונית מגן על תאי הזרע. בלוטת הערמונית מכילה גם שריר חלק העוזר להפריש את הזרע בעת שפיכת זרע (Ejaculation).

ההפרעות בערמונית כוללות דלקות, הפרעה במתן שתן עקב הגדלה שפירה וסרטן הערמונית.

אפידמיולוגיה

הש"ע נדירה בגברים בשנות ה- 40 לחייהם (בנתיחות), נמצאת בכ- 70% מהגברים בשנות ה- 70 לחייהם, ובכמעט כל הגברים בשנות ה- 90 לחייהם.

אטיולוגיה

הש"ע מתייחסת לשגשוג תאי התמיכה והאפיתל, הגורמים בסופו של דבר להפרעת התרוקנות. כאמור הש"ע מתרחשת באזור המעבר של בלוטת הערמונית. ייצור אנדרוגן נחוץ לשם הש"ע, אולם ככל הנראה בתפקיד תומך בלבד. המנגנונים ההורמונליים, אוטוקריניים ופרהקריניים הקשורים להש"ע עדיין אינם ידועים.

קליניקה

מטופלים עם הש"ע יכולים להופיע עם תסמינים חסימתיים וכן של גירוי התרוקנות. תסמינים אלו נקראים במשותף תסמיני מערכת השתן התחתונה: STUL‏ (Lower Urinary Tract Symptoms) (תמש"ת) והם:

• תסמיני גירוי
  • תכיפות במתן שתן (הטלת שתן בתדירות גבוהה)
  • דחיפות במתן שתן (צורך מיידי להטלת שתן ללא יכולת להתאפק)
  • הטלת שתן תכופה בשעות הלילה (נוקטוריה)
• תסמיני חסימה
  • זרם שתן חלש
  • תחושת חוסר התרוקנות של השלפוחית
  • אי נקיטת שתן (חוסר שליטה במתן שתן)
  • כאבים בעת מתן השתן (דיזוריה)
  • מאמץ בהשתנה
  • טפטוף לאחר ריקון (טבלה 1)

ללא טיפול, תמש"ת בטווח הקצר יכולים להופיע בעוצמה מוגברת או פחותה, אך במעקב ארוך טווח יש נטייה להחמרת התסמינים. ככל שאזור המעבר בערמונית גדל וחוסם את מוצא שלפוחית השתן יותר ויותר, שלפוחית זו עוברת עיבוי תגובתי (היפרטרופיה). ככל שהשלפוחית המעובה יכולה לייצר מספיק לחץ להתגבר על החסימה במוצאה, יוכל המטופל להתרוקן, אך ככל שהחסימה גוברת ייתכן שהשלפוחית לא תוכל לייצר מספיק לחץ כיווץ להתגבר על החסימה. חסימה עיקשת של מוצא השלפוחית ונפחי שתן שאריתיים גדלים והולכים יגרמו לכישלון השלפוחית המאופיינת בשלפוחית עם קיר דק, נפח גדול ויכולת כיווץ ירודה. ללא התערבות, תוצאות של כשל השלפוחית יכולות להיות אצירת שתן המצריכה צנתור חירום של השלפוחית לריקון, הרחבת מערכת השתן העליונה ואף אי ספיקת כליות.

ניתן לכמת את התסמינים על ידי מילוי שאלון בין-לאומי שעבר תיקוף - SSP-I‏ (International Prostate Symptom Score)‏.

ב-I-PSS >7 ישנה המלצה לפנות לטיפול.

אבחנה

אבחנה מבדלת למטופל עם תמש"ת

• דלקת בדרכי השתן
• דלקת זיהומית בערמונית
• אבני שלפוחית
• היצרויות שופכה
• שלפוחית נוירוגנית
• סרטן הערמונית

בדיקה גופנית: תכלול בדיקה רקטלית ובדיקת גודל ומרקם הערמונית.

בדיקה נוירולוגית: בעיות בהטלת שתן יכולות לנבוע מחסר נוירולוגי. בנוכחות צריבה במתן שתן יש לבצע תרבית שתן.

באצירת שתן: יש לבדוק קריאטינין בשאלת אי ספיקת כליות ולשקול הדמיית מערכת השתן העליונה.

טיפול

1. מעקב: הש"ע לא תחמיר בכל המקרים. למטופלים עם תסמינים קלים יספיק מעקב.
2. טיפול תרופתי
   1. חוסם אלפא: למטופלים עם תסמינים חמורים יותר ניתן להציע טיפול על פי דרגת ההפרעה. לחסימת מוצא השלפוחית שני מרכיבים - מכני ודינמי.
      • מכני: דחיסה של השופכה עקב לחץ הערמונית המוגדלת.
      • דינמי: התכווצות השריר החלק בערמונית ובשופכה תורמים לחסימת מוצא השלפוחית .

      סיבי השריר החלק במוצא השלפוחית הם בעלי עצבוב אלפא 1 אדרנרגי. הקו הראשון הטיפולי לכן הוא חוסם אלפא, המכוון לחלק הדינמי של חסימת מוצא השלפוחית. חוסמי אלפא בשימוש בישראל לטיפול בהש"ע: Alfuzosin‏ (Xatral) - חוסם אלפא ברירני לקולטנים הבתר סינפטיים בשופכה ומוצא השלפוחית. ניתן במינונים של 2.5, 5 ו-10 מ"ג גם בצורת שחרור מושהה (SR XL). המינון הטיפולי המלא הוא 10 מ"ג ליום.

      nisozaxoD‏ (Cadex Cardoral Dixaloc) חוסם אלפא 1 ברירני לקולטנים בערמונית וכן באנדותל כלי הדם, ויכול להוריד לחץ דם אצל המטופלים הסובלים מיתר לחץ דם. המינון הטיפולי: 1 מ"ג בהתחלה ועלייה עד 16 מ"ג לפי הצורך.

      nisozareT‏ (Hytrin): חוסם אלפא 1 ברירני לקולטנים בערמונית וכן באנדותל כלי הדם, ויכול להוריד לחץ דם אצל המטופלים הסובלים מיתר לחץ דם. מינון טיפולי 1 מ"ג בלילה ועלייה עד 10 מ"ג (בדרך כלל) ועד 20 מ"ג לכל היותר. סקירת קוקריין של התרופה העלתה יעילות דומה לאחרות, אך תופעות הלוואי היו שכיחות יותר ונמצאה עלייה פי 4-2 על הפסקות הטיפול על רקע זה. תופעות לוואי נפוצות: סחרחורת, תת-לחץ דם אורטוסטטי, חוסר כוח, בצקת גפיים.

      Tamsulosin‏ (Omnic): במינון 0.4 מ"ג. חסם אלפא ברירני לקולטנים מסוג α1a- הנמצאים בעיקר בערמונית. יתרונו הגדול הוא שאין צורך בהתאמת מינון, המינון ההתחלתי הוא המינון היעיל. תועפות לוואי המופיעות יותר עם תרופה זו הן שפיכת זרע רטרוגרדית (לשלפוחית) ונזלת . לתרופות השונות יעילות דומה בטיפול בתמש"ת.

      לאחרונה פורסם מאמר סקירה מקיף על ארבע התרופות ממשפחת חוסמי אלפא בכתב העת "הרפואה".

   2. תרופות ממקור צמחי

      Saw Palmetto‏ (Serenoa Repens או Sabal Serrulatum) תמצית מעץ דקל ננסי. נבדקה בסקירת קוקריין, ונמצא שטיפול בה הביא לשיפור קל עד בינוני בתמש"ת, בדומה ל-Finasteride, עם פחות תופעות לוואי. היעילות לטווח ארוך, בטיחות ויכולת מניעה של סיבוכי הש"ע אינן ידועות.

      Pygeum Africanum - תמצית משזיף אפריקאי. נבדקה גם היא בסקירת קוקריין. נמצא שייתכן שהתרופה יעילה (RR 2.1) אך המחקרים היו קטנים, קצרים ובעלי מינונים שונים מכדי להסיק מסקנה ברורה, ודרושים מחקרים נוספים .

      סקירה נוספת של קוקריין בדקה את ה-Beta Sitosterols המופקים מעשב הכוכב הדרום אפריקאי. נמצאה יעילות בתסמינים קלים עד בינוניים (שיפור של 4.9 נקודות ב-IPSS), אך חסר מידע על השפעות לטווח ארוך.

      מחקר אקראי מבוקר אינבו בדק את השפעת ליקופן על הקטנת סיכון לחלות בסרטן ערמונית ותוך כדי כך נמצאו הקטנת גודל בלוטת הערמונית, ושיפור במדדי I-PSS במטופלים עם הש"ע.

   3. חוסמי 5 אלפא רדוקטז: מעכבי האנזים 5 אלפא רדוקטז Finastride, ‏(Pro–cure 5 מ"ג ליום), Dutasteride‏ (Avodart 0.5 מ"ג ליום) ההופך טסטוסטרון לדיהידרוטסטוסטרון (DHT) מקטינים בטווח הארוך את גודל הערמונית ובכך מגיעים לתוצאות טובות בשיפור הסימפטומים. שיא פעולת התרופות (הקטנת הבלוטה והשיפור בתסמינים) הוא כעבור מספר חודשים מתחילת הטיפול. הטיפול המשולב בחוסמי אלפא ומעכבי 5 אלפא רדוקטז משלב את יתרונות שתי הקבוצות, ומוריד את שיעורי התקדמות המחלה בגברים בעלי ערמוניות גדולות. אין מידע לגבי גברים עם תמש"ת ובלוטת ערמונית לא גדולה.
3. טיפול ניתוחי - התוויות

   התוויות מוחלטות לטיפול ניתוחי הן אצירת שתן, אבני שלפוחית השתן, הרחבת מערכת השתן העליונה ואי ספיקת כליות.

   התוויות מקובלות נוספות לטיפול ניתוחי כוללות: שארית גדולה לאחר ריקון שלפוחית, דמם בשתן וזיהומים חוזרים בדרכי השתן.

   הטיפול הניתוחי מומלץ גם לאלו שממשיכים לסבול מתמש"ת למרות טיפול. ההתוויות לניתוח פתוח דרך דופן הבטן כוללות ערמונית גדולה (>100), אבן שלפוחית, חוסר יכולת להשכיב בתנוחת ליטוטומיה דורזלית.

   ה-Gold Standard הוא כריתת ערמונית דרך השופכה TURP‏ (Trans Urethral Resection of Prostate) ‏. הסיבוכים כוללים: דימום, היצרות שופכה, רמת נתרן נמוכה בדם עקב שטיפה במים בעת הפעולה (Trans Urethral Resection Syndrome), שפיכת זרע רטרוגרדית (%75), אין אונות (10%-5%), אי נקיטת שתן (1%>).

   ניתוח קל יותר הוא ה-PIUT‏ (Trans Urethral Incision of (Prostate, חיתוך הערמונית בצוואר השלפוחית המאפשר התרחבות של השופכה במעברה בערמונית.

   עקב הסיבוכים של TURP פותחו מספר שיטות ניתוח זעיר פולשניות:

   ANUT‏ (Trans Urethral Needle Ablation),{{כ} TMUT‏ (Microwave Thermotherapy Trans Urethral), ‏ POLUT ‏ (Prostataectomy Trans Urethral Laser Induced). בשיטות הללו הערמונית עוברת אבלציה בלייזר, חימום, גלי קול או גלי מיקרו. תופעות הלוואי סביב הפעולות הזעיר פולשניות פחותות מאשר בניתוח TURP, אך ההקלה על חסימת מוצא השלפוחית פחותה גם היא, בעיקר בבלוטות ערמונית בעלות נפח גדול .

ביבליוגרפיה

• "Adversity is Like a Prostate Exam, Uncomfortable, but Necessary" Hudson – 2007

קישורים חיצוניים

• הגדלה שפירה של הערמונית, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דורון אביטל, מומחה ברפואת המשפחה, מנהל מרפאת מגדל העמק, שירותי בריאות כללית

פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 144, מדיקל מדיה