שחמת הכבד - Liver cirrhosis

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

צמקת הכבד
Liver cirrhosis
Micrograph showing cirrhosis. Trichrome stain
שמות נוספים	שחמת הכבד
ICD-10	Chapter K 70.3 Chapter K 71.7 Chapter K 74.
ICD-9	571
MeSH	D008103
יוצר הערך	ד"ר חני ישועה, פרופ' רן אורן

צמקת הכבד או שחמת הכבד מתארת מצב מתקדם של מחלת כבד המתאפיינת היסטולוגית באזורים של צלקת מחד ונודולות רגנרטיביות מאידך. הסיבות העיקריות לצמקת הכבד הן דלקת כבד נגיפית מסוג סי ואלכוהוליזם, אך ניתן לראות אותה כ-"Final common pathway" של מחלת כבד כרונית מאטיולוגיות שונות. במשך שנים נחשב התהליך בלתי הפיך, אבל בשנים האחרונות התגלה כי במרבית המקרים עד שלב מסוים, התהליך הנו הפיך. אבדן רקמת כבד פעילה גורמת לעליה בבילירובין, היפואלבומינמיה, הפרעת קרישה והפרעות מטבוליות שונות. הלייפת (פיברוזיס) והפגיעה בכלי הדם גורמת ליתר לחץ דם פורטלי המתבטא בדליות בוושט והגדלת טחול. מיימת ואנצפלופתיה נובעים מהלחץ הפורטלי המוגבר ומאבדן הרקמה הכבדית. סיבוכים נוספים הנצפים בחולי כבד קשים הינם התסמונת הכבדית-כלייתית (הפטו-רנלית) והתסמונת הכבדית-ריאתית (הפטו-פולמונרית).

אטיולוגיה

הסיבות העיקריות לצמקת הכבד הן דלקת כבד נגיפית מסוג סי ואלכוהוליזם, אך ניתן לראות אותה כ-"Final common pathway" של מחלת כבד כרונית מאטיולוגיות שונות.

קליניקה

תסמינים

החולה יתלונן בדרך כלל על הפרעות הקשורות לצמקת עצמה אולם ייתכנו גם תלונות הקשורות למחלתו הבסיסית.

התלונות העיקריות תכלולנה

• עייפות
• חולשה
• הפרעות שינה
• גרד
• כאבי בטן

סימנים בבדיקה גופנית

בדיקה גופנית יכולה לגלות

• צהבת
• אודם בכפות הידיים (Palmar erythema)
• Spider angioma
• הגדלת של בלוטת הפרוטיס
• התאלות (Clubbing)
• הגדלת טחול
• דלדול שרירים
• מיימת
• בצקת פריפרית
• בגברים קיימת ירידה בשיעור, אטרופיה של האשכים, וגינקומסטיה
• במידה ויש אנצפלופתיה יתכן ריח אמוניה מהפה

אבחנה

מעבדה

בבדיקות מעבדה יש לשים לב לאנזימי כבד ובעיקר לתפקוד הסינטטי של הכבד – אלבומין, INR ובילירובין. בנוסף בחולי כבד ניתן לראות הפרעות אלקטרוליטריות כמו היפונתרמיה, היפוקלמיה או היפרקלמיה, וירידה ברמת הסוכר והכולסטרול.

הדמייה

• הדמייה בסונר (אולטרסאונד) - ניתן לראות כבד קטן ומגורגר. ייתכנו גם סמני יתר לחץ דם פורטלי כמו הגדלת טחול, מיימת ודליות באזור הקיבה והטבור
• דופלר כלי דם כבדיים - ניתן לראות ירידה בזרימה לווריד הפורטלי ובמקרים קשים יותר היפוך זרימה בווריד
• טומוגרפיה ממוחשבת (CT) - ניתן לראות גם את גודל הכבד והמרקם
• מיפוי כבד וטחול ידגים קליטה במח העצם

שיטות ניקוד להערכת חומרת המחלה

קיימות 2 שיטות ניקוד להערכת החולה השחמתי שפותחו כדי להעריך את חומרת המחלה ועל סמך הערכה זו לקבוע את מקומו ברשימת המועמדים להשתלת כבד.

השיטה הראשונה המוכרת והוותיקה נקראת Child-Turcotte-Pugh classification, ומתבססת על המצאות אנצפלופתיה וחומרתה, קיום מיימת ודרגתה, רמת בילירובין, רמת אלבומין ו-INR (טבלה).

השיטה השנייה הנה ה-MELD Score ‏ (Model For End-Stage Liver Disease). המודל תוכנן לברר תוחלת חיים אצל חולי כבד שעוברים הליך מסוג TIPS ‏ (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt) אך עם הזמן אומץ כמודל מנבא לתוחלת חיים לפני השתלה. מדובר בנוסחה המכילה רמת קראטינין, INR ובילירובין.

טבלה - Child-Turcotte-Pugh classification

קריטריון קליני/ביוכימי ניקוד-1+ 2+ 3+ קיום אנצפלופתיה אין קלה עד בינונית[שלב 1-2] קשה[דרגה3-4] קיום מיימת אין קלה עד בינונית קשה או עמידה לטיפול במשתנים בילירובין[מג/דל] <2 2-3 >3 אלבומין[גרם/דל] >3.5 2.8-3.5 <2.8 INR <1.7 1.7-2.3 >2.3

מקרא

5-6 נקודות-מחלת כבד קלה –CHILD A 7-9 נקודות מחלת כבד בחומרה בינונית CHILD B 10-15 נקודות –מחלת כבד קשה –CHILD C

סיבוכים

עליית לחץ דם פורטלי

הלחץ התקין בווריד הפורטלי, כלי הדם המספק 70% מתצרוכת הכבד, הוא לחץ נמוך העומד על 5-10 מ"מ כספית. הסיבה לכך היא שהתנגדות לזרימת הדם בכלי הדם הקטנים בכבד נמוכה אף היא. יתר לחץ דם בכבד מוגדר כלחץ העולה על 10 מ"מ כספית ונובע מעלייה בהתנגדות לזרימת הדם לכבד, בדרך כלל עקב התקשות רקמת הכבד. היות ולוורידי הכבד אין מסתמים המונעים זרימת דם בכיוון ההפוך הרי תנגודת לזרימה בכל רמה בין הלב הימני לכלי הדם של מערכת העיכול (הספלנכיים), תגרום לזרימה הפוכה בלחץ מוגבר.

עליה זו בתנגודת יכולה להתרחש בשלוש רמות:

1. טרום (פרה) סינוס - לפני הכניסה לכלי הדם בכבד, לדוגמא כאשר יש קריש בווריד הפורטלי – Portal vein thrombosis, או במחלה התוקפת את הכבד בחלק המכיל את וריד הכבד ועדיין לא במרכז הכבד באזור הסינוסים (כך שפרנכימת הכבד לא נחשפת ללחץ הזה) כגון סכיסטוזומיאזיס (Schistosomiasis)
2. בכבד עצמו – עקב שחמת מכל סיבה שהיא
3. בתר (פוסט) סינוס - לאחר מוצא כלי הדם מהכבד. חסימה שלאחר הסינוס תתרחש בכבד עצמו ברמת וורידי הכבד - קריש בווריד ההפטי (תסמונת באד-קיארי (Budd–Chiari syndrome)), קריש בווריד הנבוב המוביל דם מהכבד ללב או בכבד עצמו (Veno-occlusive disease).

התסמינים העיקריים של יתר לחץ פורטלי הם דימום מדליות בוושט, הגדלת טחול, מיימת, ואנצפלופתיה.

דליות

תופענה בחולים עם צמקת לא מאוזנת, בדרך כלל בחולים הסובלים גם ממיימת, אנצפלופתיה, אירוע דמם קודם או צהבת. לחולים עם דליות תוחלת חיים נמוכה יותר מאשר חולים עם צמקת באותו שלב ללא דליות. הדליות תמצאנה בוושט, באזור רקטלי, ברטרופריטונאום באזור הפריאומבליקלי ובכלי דם קולטרליים בדופן הבטן.

עקרונות הטיפול בדליות

1. מניעה ראשונית - לנסות למנוע דמם מדליות. חולים הסובלים מצמקת עוברים גסטרוסקופיה לאיתור דליות פעם בשנתיים. במידה ואותרו דליות יש לבצע גסטרוסקופיה אחת לשנה ולעתים אף פעמיים בשנה, ולטפל בתרופות מסוג חוסמי קולטני בטא לא סלקטיביים (חסימת קולטני בטא-1 מורידה זרימה לבבית ובכך מורידה זרימה פורטלית וחסימת קולטני בטא-2 גורמת להיצרות ספלנכית, לכן פרופנולול עדיף על חוסמי קולטני בטא סלקטיביים).

המתן הנו דרך הפה עם עלייה הדרגתית. ניתן להתחיל במינון נמוך של 10 מ"ג פעמיים ביום ולעלות למינון הגבוה ביותר הנסבל או עד ירידת דופק ל-55 בדקה. קרבדילול במינונים נמוכים נוסה לאחרונה ונמצא מוצלח יותר מקשירה אנדוסקופית של דליות מבחינת שכיחות דימום לאחר מכן. ניתן גם, במקרים מסויימים, לבצע שאנט (Shunt) בין המערכת הפורטלית לסיסטמית.
במידה ואותרו דליות בגודל בינוני-גדול, ניתן לבצע קשירה אנדוסקופית. הקשירה נמצאה יעילה בעיקר בדליות בוושט ולא בדליות בקיבה. מקובל לקשור דליות ב-5 ס"מ תחתונים של הוושט. שיטה אחרת היא הטרשה (סקלרותרפיה). קיימת גם טכניקה של שילוב הטרשה וקשירה , אך לא נמצא לה יתרון משמעותי לעומת כל אחת מהשיטות האחרות.

1. טפול בדמום חריף – אחוז התמותה מדמם מדליות ירד בעשרים שנה אחרונות כנראה כתוצאה מטיפול טוב יותר. מטופלים עם CHILD AאוB או עם HVPG מתחת ל20 מ"מ כספית יטופלו באופן סטנדרטי עם מכווץ כלי דם [ווזופרסין, טרליפרסין, סומטוסטטין] ביחד עם טיפול אנדוסקופי. ואנטיביוטיקה פרופילקטית [צפטריאקסון או נורפלוקסצין]. ניתן לשקול ביצוע TIPS בחולים בעלי סיכון גבוה [CHILD C או HVPG מעל 20 מ"מ כספית]
2. מניעה משנית - למנוע דימום חוזר מדליות.קיימת שכיחות הגבוהה של דמם חוזר מדליות ,ולכן מטופלים כאלו יקבלו בד"כ טפול משולב בחוסמי קולטני בטה וניטרטים [איזוסורביד מונו ניטראט במינון התחלתי של 10 מג בלילה ,ניתן לעלות הדרגתית עד 20 מג פעמיים ביום] או חוסמי קולטני בטה וקשירה .

הערכת החולה עם יתר לחץ דם פורטלי

קיימות מספר אמצעים להעריך את המצב של חולה עם יתר לחץ דם פורטלי-

1. אנדוסקופיה-הערכה הראשונית של חולה שחמתי היא לברר באנדוסקופיה אם יש דליות. במידה ויש דליות חשוב לדעת את הכמות והדרגה של הדליות.
2. נמצאה קורלציה בין הלחץ במערכת הפורטלית לפרוגנוזה של החולה-HVPG-HEPATIC VENOUS PRESSURE GRADIENT . לחץ מעל 10 מ"מ כספית הינו המנבא הטוב ביותר להתפתחות דליות , אי ספיקה כבדית והיווצרות הפטומה. בחולים עם דליות ,המנבא הטוב ביותר לפרוגנוזה גרועה הוא לחץ פורטלי מעל 20 מ"מ כספית .מאידך, הורדת הלחץ לפחות מ-12 מ"מ כספית או 20% מערך בסיסי קשורה לירידה בסיכון לדמם מדליות ומשפרת תוחלת חיים.
3. בדיקת דרגת האלסטיות של רקמת הכבד [עם פיברוסקאן]-הבדיקה נמצאת בקורלציה ישירה עם HVPG מתחת ל10 מ,מ כספית. ניתן בעזרת הבדיקה להעריך קיום יל"ד פורטלי. כמובן שאם נמצאו לחולה דליות ,ברור שיש לו יתר לחץ פורטלי. נמצא קשר בין אלסטיות נמוכה בפיברוסקאן לנוכחות דליות, מיימת והפטומה.
4. הערכת CHILD CLASS נמצאת בקורלציה נמוכה להמצאות ל"ד פורטלי משמעותי. בחולים עם דמם מדליות נמצא קשר בין HVPG מעל 20 מ"מ כספית ל-CHILD C לפרוגנוזה קשה .
5. שיטת הניקוד לפי MELD –מנבאה התפתחות אי ספיקת כבד בחולים ללא דליות .

מיימת

מיימת הינו הסיבוך השכיח ביותר של שחמת . כ60% ממטופלים עם שחמת ייפתחו מיימת תוך 10 שנים. מיימת תתפתח רק אם קיים יתר לחץ דם פורטלי. הגורם העיקרי האחראי ליצירת המיימת הינו הרחבת כלי הדם הפנימית [SPLANCHNIC VASODILATATION].עלייה בהתנגדות לזרימה פורטלית בכבד עקב השחמת גורמת ליצירת לחץ פורטלי ,יצירת קולטרליים ובריחת דם [SHUNTING] למערכת הסיסטמית. במקביל הופעת יתר לחץ דם פורטלי משתחררים חומרים מרחיבים מקומיים במיוחד NO שגורם להרחבת כלי הדם הפנימיים. ככל ששחמת מתקדמת הרחבת כלי הדם הפנימיים עולה עד מצב שיש ירידה בCO ולחץ דם כללי יורד. כדי לשמור על לחץ דם סיסטמי יש שחרור חומרים המכווצים כלי דם ופקטורים אנטינתרידיורטיים הגורמים להצטברות נתרן ונוזלים.השילוב של יתר לחץ דם פורטלי,הרחבה של העורקים הפנימיים ,עלייה בחדירות נימים במעי גורמים למיימת.עם התקדמות המחלה יש הפרעה בהפרשת נוזלים ע"י הכליה והיפונתרמיה עקב דילול נוזלים.

הערכת החולה עם מיימת

1. הערכת מחלת הכבד – תפקודי כבד כולל אלבומין ,בילירובין ו-INR. ספירת דם , סונר כבד כולל דופלר [או סיטי], גסטרוסקופיה ולפי השיקול הקליני ביופסיית כבד.
2. הערכת תפקוד כליה ומצב המודינמי-תפקודי כליה ואלקטרוליטים, אסוף שתן ל-24 ש לנתרן ולחלבון, לחץ דם סיסטמי.
3. הערכת נוזל המיימת - ההמלצה היא לבצע פרהצנטזיס לכל מטופל עם מיימת חדשה דרגה 2 או 3 ולכל חולה שחמת עם החמרה במצב המיימת או עם סיבוכים של שחמת. הערכת הנוזל תכלול-ספירת תאים, תרבית, רמת חלבון כללי ולפי הצורך-ציטולוגיה, סוכר, אלבומין LDH, משטח ל-TB.

הטיפול בחולה עם מיימת

1. דיאטה דלת נתרן (800 מג עד 2000 מ"ג נתרן שווה ערך ל-2 גרם NACL).
2. דיאטה דלת נוזלים [ל1000 מל ליום] תומלץ רק לחולים עם היפונתרמיה עם NA פחות מ-130MMOL בנוכחות מיימת או בצקת ברגליים. בחולים עם נתרן תקין בדם אין הוכחות שהגבלת נוזלים עוזרת.
3. מניעה או טיפול מיטבי בסיבוכים אחרים. כיוון שלחולים אילו יש בד"כ בעיות נוספות יש להשתדל למנוע דמם מדליות, פריטוניטיס ספונטנית וסינדרום הפטו-רנלי.
4. מתן משתנים - במידה וקיימת כמות בינונית של מיימת ניתן לתת משתן כמו אלדקטון במינון 50-200 מ"ג ליום. בימים הראשונים ניתן להוסיף פוסיד במינונים נמוכים-20-40 מ"ג ליום , במיוחד אם קיימת בצקת היקפית. יש להיזהר לא לייבש מטופל עם פוסיד. ההמלצה לירידת משקל היא 300-500 גרם לחולה ללא בצקת היקפית ו800-1000 מ"ג לחולה עם בצקת היקפית. בחולים עם כמות גדולה של מיימת ניתן לתת משתנים במינונים גבוהים יותר [אלדקטון עד 400 מ"ג ופוסיד עד 160 מ"ג]. הסיבוכים העיקריים לשימוש במשתנים הם אי ספיקת כליות, הפרעות אלקטרוליטיות, אנצפלופטיה, גינקומסטיה והתכווצות שרירים.
5. ניקוז נוזל המיימת – במקרים בהם קיימת מיימת בכמות גדולה ניתן לנקז הנוזל.בניקוז כמויות גדולות של מיימת יש להוסיף מרחיבי פלזמה כמו אלבומין או דקסטרן.
6. אין הוכחות שמנוחה במיטה עוזרת לחולים עם מיימת.

Spontaneous bacterial peritonitis ‏ (SBP)

זהום שכיח בחולים עם מיימת. תמותה מגיעה ל-20% מהחולים. הסימנים הם כאבי בטן, רגישות בבטן הקאה, שלשול, אילאוס. בנוסף יתכן היפר או היפונתרמיה, צמרמורת, לויקופניה או לויקוציטוזיס, טכיקרדיה, טכיפנאה, החמרה בתפקודי כבד, אנצפלופתיה אי ספיקת כליות או דמם ממערכת העיכול . חשוב להדגיש שSBP יכול להיות אסימפטומטי. ולכן קיימת המלצה לבצע פרהצנטזיס בכל חולה עם מיימת שמתאשפז מכל סיבה שהיא. במקביל בכל מקרה של חשד יש לקחת גם תרבית דם. המחולל בד"כ גרם מינוס והטיפול לפי רגישות.הסיבוך הקשה ביותר של SBP הוא סינדרום הפטו-רנלי שמופיע ב-30% מהחולים. במידה ומטופל פיתח מעל 2 זיהומים פריטונאלים בחיים יש מקום לשקול טפול פרופילקטי בקווינו לון, לדוגמא נורפלוקצסין במינון של 400מ"ג ליום.[

אנצפלופתיה כבדית

הפרעה נוירופסיכאטרית שמתאפיינת בירידה במצב המנטלי יחד עם הפרעה פסיכו מוטורית, הפרעה בזיכרון, עלייה בזמן תגובה , הפרעות תחושתיות הפרעה בהתמצאות ובמקרים קשים חוסר הכרה. בבדיקה ניתן למצוא היפר רפלקסיה, נוקשות, מיוקלונוס ורעד אופייני [אסטריקסיס] ביחד עם שינויים אופייניים ב-EEG. אנצפלופטיה יכולה להיות חריפה והפיכה או כרונית ומתקדמת. אין קשר בין תדירות ההתקפים לסיבה הבסיסית לשחמת. עלייה בתדירות ההתקפים מנבאה בד"כ עלייה בסיכון למוות ממחלת הכבד. ההתקפים קורים בחולים עם שחמת קשה ו-או SHUNTING של דם פורטלי למערכת הסיסטמית המאפשר מעבר חומרים רעילים מהמעי ישירות לדם סיסטמי ולמערכת העצבים המרכזית. אצל רוב החולים עם אנצפלופטיה קיימת עלייה ברמת האמוניה עם ירידה ברמת האמוניה עם שיפור המצב. בין הגורמים המשרים אנצפלופטיה נמצא בעיקר דמום ממערכת העיכול, דיאטה עשירה מידי בחלבון, אזוטמיה, היפוקלמיה, היפונתרמיה, אלקלוזיס וזיהומים.

אנצפלופטיה כבדית נחלקת ל-4 שלבים - בשלב ראשון קיימים שינוי במצב רוח מאופוריה לדיכאון, בלבול קל, דיבור מקוטע והפרעת שינה. לא תמיד ניתן בשלב זה לראות רעד אופייני. בשלב 2 הבלבול מתגבר וקיימת לטרגיה. בבדיקה גופנית נראה את הרעד האופייני. בשלב 3 הבלבול קשה, דבור לא ברור וישנוניות. גם בשלב זה ניתן לראות רעד אופייני. בשלושת השלבים האלו נראה ב-EEG גלים טרי פאזיים. בשלב הרביעי החולה חסר הכרה וב-EEG נצפה בגלי דלתה. האבחנה היא אבחנה שבשלילה ומתבססת על קיום 2 סוגי סימנים-שינוי מצב מנטלי {CONN SCORE} עם ניקוד מ-1 עד 4, כאשר 4 מייצג את הפגיעה הקשה ביותר ופגיעה נוירומוטורית. אין בדיקת מעבדה אחת אופיינית למצב למעט רמות גבוהות של אמוניה היכולים לרמוז במצב המתאים. יש להדגיש שאמוניה יכולה להיות תקינה באנצפלופטיה וגבוהה ללא אנצפלופטיה [כמובן שיש לשלול מצבים אחרים בחולה כבד הגורמים לבלבול].

הטיפול בחולה עם אנצפלופתיה כבדית

רוב הטיפולים מבוססים על הורדת רמת אמוניה במעי.

1. שלילת גורמים היכולים לגרום לאנצפלופטיה לדוגמא זיהום או דמם ממערכת עיכול.
2. דיאטה דלת חלבונים מהחי-60 גרם ליום . ניתן לתת חלבון מהצומח.
3. מתן משלשל מסוג לקטולוז [דיסכריד לא מסיס] במינון של 30-120 מ"ל ליום או עד שמופיעות לפחות 3- 4 יציאות ביום.
4. לשקול מתן אנטיביוטיקה כמו ניאומיצין ,מטרוגיל או ריפמיקסין. מטרת הטפול האנטיביוטי הוא למנוע שגשוג חיידקים המפרישים אמוניה במעי.הבעיה עם חלק מהאנטיביוטיות האלו שלא ניתן לתת אותם לאורך זמן עקב ת לוואי. לאחרונה פורסם ב-NEJM על ניסיון שימוש בריפמיקסין לאורך זמן למניעת התלקחות של אנצפלופטיה בחולים שסבלו מהתופעה בעבר עם תוצאות טובות.

ביבליוגרפיה

1. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2010 Sep; 53(3):397-417. Epub 2010 Jun 1. Review
2. Harrison"s. Principal of Internal Medicine, 17th edition. Volume2
3. Guadalupe Garcia-Tsao, M.D., and Jaime Bosch, M.D. Management of Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. N Engl J Med 2010; 362:823-832
4. Ginès P, Cárdenas A, Arroyo V, Rodés J. Management of cirrhosis and ascites. N Engl J Med. 2004 Apr 15; 350(16):1646-54. Review
5. Rimola A, García-Tsao G, Navasa M, Piddock LJ, Planas R, Bernard B, Inadomi JM. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club. J Hepatol. 2000 Jan; 32(1):142-53. Review
6. Conn HO, Lieberthal MM. The hepatic coma syndromes and lactulose. Baltimore: Williams & Wilkins, 1979
7. Nathan M. Bass, M.B., Ch.B., Ph.D., Kevin D. Mullen, M.D., Arun Sanyal, M.D., Fred Poordad, M.D., Guy Neff, M.D., Carroll B. Leevy, M.D., Samuel Sigal, M.D., Muhammad Y. Sheikh, M.D., Kimberly Beavers, M.D., Todd Frederick, M.D., Lewis Teperman, M.D., Donald Hillebrand, M.D., Shirley Huang, M.S., Kunal Merchant, Ph.D., Audrey Shaw, Ph.D., Enoch Bortey, Ph.D., and William P. Forbes, Pharm.D. Rifaximin Treatment in Hepatic Encephalopathy. N Engl J Med 2010; 362:1071-1081.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר חני ישועה, שרותי בריאות כללית, היחידה לרפואת משפחה מחוז תל-אביב יפו; פרופ' רן אורן, מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, המרכז האוניברסיטאי הדסה, ירושלים