האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

שימוש מושכל באנטיביוטיקה - טיפול בזיהום בצנתרים מרכזיים עם תעלה - Treatment of tunneled central line associated infections

מתוך ויקירפואה

Antibiotic.png

שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
מאת המרכז הרפואי שערי צדק: פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, ד"ר דוד רווה

שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
Antibiotic.png
שם המחבר פרופסור עמוס ינון, פרופסור יחיאל שלזינגר, דוקטור דוד רווה
שם הפרק שימוש מושכל באנטיביוטיקה - טיפול בזיהום בצנתרים מרכזיים עם תעלה - Treatment of tunneled central line associated infections
מוציא לאור
שערי צדק1.png
מועד הוצאה תשע"א – 2010
מספר עמודים 196
הקדשה ספר זה מוקדש
לפרופ' חיים הרשקו
בהוקרה עמוקה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – צנתר מרכזי, טיפול אנטיביוטי


הטיפול בזיהומים ב-Tunneled Central Line

בטבלה מפורטים סימני הזיהומים השונים והגישה לזיהומים אלה[1]

מספר סוג הזיהום סימני היכר הגישה האבחנתית וטיפולים
1. זיהום באזור יציאת הקטטר מן העור = Exit Site Infection, או צלוליטיס (Cellulitis) סימנים מקומיים כגון: כאב, אודם, נפיחות המוגבלים לאזור הפתח בעור
  1. תרבית דם דרך העירוי ותרבית דם דרך דקירת וריד היקפי (לפחות 1) +
  2. אם יש הפרשה: לקחת תרבית +
  3. תחילת טיפול אנטיביוטי[2] +
    • תחילת טיפול IV (Intra-Venous) כמעט תמיד כדי "להציל" את הקטטר
    • התאמת האנטיביוטיקה תהיה על פי תוצאות התרביות
    • משך הטיפול: ייקבע לפי המצב הקליני, ובדרך כלל יימשך עד מספר ימים לאחר ההבראה הקלינית
  4. הוצאת הקטטר דרושה בחלק מהמקרים:
    • אם יש זיהום > 2 סנטימטרים מה-Exit site. בדרך כלל לא ניתן לחסל את הזיהום מבלי להוציא את הקטטר
    • אם אין שיפור מלא/כמעט מלא תוך 2–3 ימים
    • אם יש סימנים סיסטמיים (חום, צמרמורת, הקאה וכדומה) צריך לשקול הוצאת הקטטר באופן דחוף
2. זיהום בתעלה מסביב לקטטר = Tunnel infection חום, אודם או נפיחות מסביב לקטטר התת-עורי
  1. תרביות כמו בסעיפים 1.1 ו-1.2 לעיל +
  2. הוצאת הקטטר ושליחת קצהו לתרבית +
  3. תחילת טיפול אנטיביוטי[2] +
  4. התאמת אנטיביוטיקה על פי תוצאות התרביות
  5. משך הטיפול האנטיביוטי: אמפירי, עד הבראת האזור המזוהם
3. בקטרמיה או ספסיס חום סיסטמי ללא סימפטומים או סימנים ממקמים; עם או בלי בחילה, הקאה, הרגשה כללית רעה וכדומה.
  1. תרביות דם כמו בסעיף 1.1 לעיל +
  2. תחילת טיפול אנטיביוטי IV[2] דרך הקטטר. התאמת אנטיביוטיקה לפי תוצאות התרביות +
  3. המשך לקיחת תרביות דם דרך הקטטר ודרך דקירה של וריד היקפי בכל יום (לפחות x 1 ליום) ולשקול ביצוע תרביות דם כמותיות (+ ייעוץ)
  4. הקטטר יוצא אם הסימנים הסיסטמיים נמשכים מעבר ל-2 או 3 ימים או אם הבקטרמיה נמשכת מעבר ל-2 או 3 ימים[3]

הטיפול האנטיביוטי המומלץ

הטיפול דרך הווריד

הדרך הנבחרת ברוב המקרים היא מתן טיפול דרך הווריד לאור חומרת הזיהומים ובהתחשבות בכך שמטרת הטיפול היא הבראת החולה ו"הצלת" הקטטרים.

  • בחולה שבא מהקהילה: IV Cefazolin 1-2 gram x 3 + IV Gentamicin במנה חד-פעמית ביום, במינון שיותאם לתפקוד הכלייתי. אם יבודד מחולל, יותאם הטיפול האנטיביוטי לפי רגישותו לאנטיביוטיקה. במקרה של רגישות יתר לצפלוספורינים מסוג נדחה, יוחלף הצפזולין ב-IV Cloxacillin 2 gram x 4. במקרה של רגישות יתר לצפלוספורינים מסוג מיידי יינתן Vancomycin במקום צפזולין. במקרה של אי ספיקה כלייתית יוחלף ה-Gentamicin ב-Ceftazidime (עם התאמת המינון לפי פינוי קריאטינין)
  • בחולה המאושפז מעל 72 שעות: IV Vancomycin + IV Amikacin. במקרה של תפקוד כלייתי לקוי יוחלף Amikacin ב-Ceftazidime או Piperacillin-Tazobactam (עם התאמת המינון לפי פינוי קריאטינין)

הטיפול הפומי

במקרה של דלקת שטחית קלה (Cellulitis) באזור ה-Exit site בחולה שאינו נויטרופני ניתן באופן יוצא מן הכלל טיפול באופן פומי. במקרים קלים אלה יילקחו תרביות כמצוין מעלה ויוחל בטיפול Cefuroxime axetil (Zinnat) 500 miligram x 2, ובמקרה של רגישות יתר לצפלוספורינים בטיפול Ciprofloxacin 500 miligram x 2.

ביבליוגרפיה והערות שוליים

  1. הכוונה להיקמן, פורטקט, ברוביאק.
  2. 2.0 2.1 2.2 ראו בהמשך: הטיפול האנטיביוטי המומלץ
  3. אם מבודד Pseudomonas או Candida, יש להוציא את הקטטר בכל מקרה
  • Mermel LA, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. CID 2009: 49:1-45.