שיקום חולי לב - פעילות גופנית ספורטיבית לחולי לב

100px

שיקום חולי לב - נייר עמדה
מאת ד"ר מרום-קליבנסקי רחל - יו"ר, מר בר-און יגאל, ד"ר גביזון צחי, פרופ' דנקנר רחלי, ד"ר זיסמן יצחק, ד"ר קליין יעקב, פרופ' קלמפנר רוברט, ד"ר רופא שמואל מיטל, פרופ' שיינוביץ מיקי

הפרק הבא הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #7: שיקום חולי לב - פעילות גופנית ספורטיבית לחולי לב

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – שיקום לב

פעילות גופנית ספורטיבית לחולי לב 1. ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 10th Edition. Benefits and Risk of Physical Activity, Scheinowitz & Magal. 2. Eijsvogels TMH, Thompson PD, Franklin BA. The "extreme exercise hypothesis": recent findings and cardiovascular health implications. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2018;20)10(:84. 3. Karvonen J, Vuorimaa T. Heart rate and exercise intensity during sports activities. Practical application. Sports Med. 1988;5)5(:303-311. 4. Pelliccia A, Sharma S, Gati S, Back M, Borjesson M, Caselli S, et al; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021;42)1(:17-96. 5. Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, Arena R, Balady GJ, Bittner VA, et al. Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2013;128)8(:873-934. 6. Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D, Lehmann K, Dubach P, Colombo A, et al. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease. A meta-analysis. Circulation. 1989;80)1(:87-98. 7. Corrado D, Schmied C, Basso C, Borjesson M, Schiavon M, Pelliccia A, et al. Risk of sports: do we need a pre-participation screening for competitive and leisure athletes? Eur Heart J. 2011;32)8(:934-944. 8. Mont L, Pelliccia A, Sharma S, Biffi A, Borjesson M, Brugada Terradellas J, et al. Pre-participation cardiovascular evaluation for athletic participants to prevent sudden death: position paper from the EHRA and the EACPR, branches of the ESC. Eur J Prev Cardiol. 2017;24)1(:41-69. 9. Powell KE, Paluch AE, Blair SN. Physical activity for health: What kind? How much? How intense? On top of what? Annu Rev Public Health. 2011;32:349-365. 10. Thompson PD, Myerburg RJ, Levine BD, Udelson JE, Kovacs RJ. Eligibility and disqualification recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities: Task Force 8: Coronary artery disease: a scientific statement from the American Heart Association and American College of Cardiology. Circulation. 2015;132)22(:e310-e314. 11. Fernandez AB, Thompson PD. Exercise participation for patients with valvular heart disease: a review of the current guidelines. Curr Cardiol Rep. 2021;23)5(:49. 12. Borjesson M, Dellborg M, Niebauer J, et al. Brief recommendations for participation in leisure time or competitive sports in athletes-patients with coronary artery disease: summary of a position statement from the Sports Cardiology Section of the European Association of Preventive Cardiology )EAPC(. Eur J Prev Cardiol. 2020;27(7):770-776.

פעילות גופנית ספורטיבית לחולי לב

עבודות רבות שהצטברו מראות קיום יחס הפוך בין העיסוק בפעילות גופנית לירידה בתמותה ובתחלואה ממחלות לב וכלי דם, סרטן לסוגיו, שיפור בתפקוד הקוגניטיבי, דיכאון ועוד. יתרה מכך, נמצא קשר חזק בין כמות הפעילות הגופנית המבוצעת לבין התוצא הבריאותי. במילים אחרות, ככל שעושים יותר, הירידה בתחלואה ובתמותה - גדולה יותר. מנגד, ככל שעצימות ונפח האימונים עולים, עשויים להתרחש שינויים מבניים, תפקודיים, או במערכת ההולכה שעלולים להגדיל את הסיכון לתחלואת לב (דוגמת הפרעות קצב עלייתיות, אוטם שריר הלב) או לתמותה קרדיווסקולרית (דום לב), ראו גרף מספר 2. בספורטאים העוסקים באימונים בעצימויות ובנפחים גבוהים ובספורט תחרותי עולה הסיכון להופעה של הפרעות קצב עלייתיות כולל פרפור פרוזדורים ולהתפתחות רובד סידני בעורקי הלב (Calcium Plaque).

יותר חולי לב מבינים את חשיבות הפעילות הגופנית וחלקם רוצים לבצע או חוזרים לבצע פעילות גופנית ספורטיבית עצימה, לעיתים גם תחרותית.

גרף 2: "היפותזת מאמץ קיצון"

הגרף מתאר כיצד עלייה בנפח הפעילות (ציר X) מובילה לירידה בתחלואה (ציר Y) אולם התועלת הזאת עשויה להיעלם כאשר מבצעים מאמץ גופני מעבר לאופטימום המומלץ (מסומן בגרף, באדום).

פעילות גופנית ספורטיבית

פעילות גופנית ספורטיבית מתייחסת לספורטאים שעיקר הפעילות הספורטיבית שלהם מוכוונת לתחרויות וככזאת היא מחייבת עיסוק מתמיד במאמצים גופניים הכוללים עצימות גבוהה, נפח אימונים גדול או שילוב של השניים.

במסגרת האימונים, נמצא כי השיפור ביכולת האירובית (Cardiorespiratory Fitness Level) בעקבות אימון גופני עצים גבוה מזה המתקבל מאימוני סבולת בעצימות בינונית וממושכת MICT ‏(Moderate Intensity Continuous Training) וכפועל יוצא מזה, לירידה גדולה יותר בסיכון לתחלואה ולתמותה קרדיווסקולרית. עם זאת, לא קיימות עדיין עדויות מספקות המראות את ההשפעה של אימונים עצימים על גורמי הסיכון לטרשת עורקים, כמו זו הקיימת וידועה מזה זמן רב לגבי אימונים אירוביים אחידים בעצימותם וממושכים בזמן (MICT).

דירוג הפעילות הספורטיבית

דירוג הפעילות הספורטיבית חיוני על מנת להבין את מאפייני הפעילות מבחינת סוג הפעילות והעצימות הכרוכה בה. דירוג הפעילות הגופנית מבוסס על שילוב בין מרכיב סטטי ומרכיב דינמי, מרבי, המתקבל בתחרות ספורטיבית. המרכיב הדינמי מוגדר בצריכת חמצן מרבית ובהתאמה, בעלייה בתפוקת הלב. המרכיב הסטטי מתייחס לעלייה בכוח הכיווץ המרבי הוולונטרי (Maximal Voluntary Contraction) של שרירי השלד ובהתאמה, בעלייה בלחץ הדם. את המרכיב הסטטי ניתן לראות באיור מספר 3, בציר Y ואת המרכיב הדינמי, בציר X. ניתן לראות את הביטוי של שני המרכיבים בכל סוג של פעילות ספורט. באימונים ניתן לעיתים להגיע לערכים פיזיולוגים גבוהים יותר מאלה המתקבלים בתחרות.

תמונה 3: הקשר בין פעילות גופנית דינמית לפעילות גופנית סטטית בפעילויות ספורט שונות

ציר Y מתאר את המרכיב הסטטי במאמץ בעוד שציר X מתאר את המרכיב הדינמי במאמץ, בפעילויות ספורט שונות.

נקודות הדורשות התייחסות טרם החזרה לפעילות גופנית ספורטיבית/תחרותית

ישנם משתנים אישיים ומשתנים סביבתיים בהם יש להתחשב בעת תכנון הפעילות הגופנית התחרותית.

בין המשתנים האישיים, יש להתייחס לפעילות הספורטיבית המתוכננת, על מנת להבין את העצימות שתידרש בעת תחרותל דוגמה, מעבר מריצה תחרותית, ממושכת, במישור, לריצה בעלייה, או שחקן כדורגל שיכול להיות "חלוץ" או "שוער" ועל כל אחד חל עומס שונה במשחק. מאחר שעצימות המאמץ באימונים עשויה להיות גבוהה מזו שבתחרות, יש להתייחס גם לחלוקת העומסים באימונים ולא רק לאלה שעשויים להיות בתחרות. יש להתחשב גם במאמצים הכרוכים בלחץ מנטלי או רגשי המלווים בעלייה גבוהה בקצב הלב.

בין המשתנים הסביבתיים יש להתייחס להיבטים סביבתיים דוגמת עלייה לגבהים בהם קיים מיעוט בחמצן (היפוקסיה) העשוי להחמיר את המצב של ספורטאי עם מחלת לב כלילית ולהגדיל את הסיכון לדום לב במאמץ; מאמצים בתנאי חום גבוה מחייבים הגדלה של תפוקת הלב על מנת להזרים דם לעור ולעודד את מנגנון ההזעה ויש להתייחס לנקודה זו במטופלים עם מגבלה בהגדלת תפוקת הלב.

בעת בחינת השיקולים לגבי חזרה לפעילות ספורטיבית, יש להתחשב בעומסים הגבוהים ביותר אליהם הספורטאי עשוי להיחשף בעת התחרות, בין אם חשיפה למשתנים האישיים, חשיפה למשתנים הסביבתיים או לשילוב של שניהם.

המלצות כלליות לצמצום הסיכון לאירועי לב בעת פעילות גופנית

• הסברה לספורטאי לגבי תחושות/תסמינים העלולים להתפתח במאמץ/ באימון/ בתחרות, המחייבות עצירה של הפעילות וחיפוש עזרה רפואית מיידית, במידת הצורך
• היצמדות לתוכנית הפעילות הגופנית, רצוי תוכנית שנבנתה על ידי פיזיולוג / מאמן והימנעות מביצוע מאמצים פתאומיים, קשים ועצימים
• ביצוע חימום לפני הפעילות הגופנית והתאוששות, לאחריה
• רישום אלקטרוקרדיוגרפי במהלך האימון, במטופלים בסיכון גבוה, לפחות בשלבים הראשונים של החזרה לפעילות גופנית. פעולה זו יכולה להתבצע בצורה מטבית במסגרת הבקרה במכון לשיקום חולי לב

מומלץ להגיע לקבלת החלטות בשיתוף הספורטאי, כיון שהסיכון שונה מאדם לאדם ומשתנה בהתאם לסוג ועצימות הפעילות הספורטיבית.

בספורטאים עם מחלת לב כלילית ידועה (Patient-Athletes) המעוניינים להשתתף בפעילות גופנית ספורטיבית או תחרותית, יש לבצע הערכה טרום הפעילות הכוללת:

• שלילת קיום איסכמיה או הפרעות קצב במאמץ
• הערכת הכושר הגופני על ידי מבחן לב במאמץ מרבי, רצוי מבחן לב-ריאה, משולב (CPET)
• הערכת מקטע הפליטה (%, Ejection Fraction - EF) באמצעות אקו או CMR
• הערכת פרופיל גורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם
• הערכת סוג הספורט והמאמץ הגופני הספורטיבי / תחרותי המתוכנן

בהתאם לממצאים, תבוצע חלוקה ל-'ספורטאי בסיכון נמוך' לעומת 'ספורטאי בסיכון גבוה' לאירוע לב משני לפעילות גופנית.

ספורטאים בסיכון נמוך לאירוע לב

יוגדרו בהתקיים כל התנאים הבאים:

• א-תסמיניים
• היעדר היצרות משמעותית מעל 70% באחד מהעורקים הכליליים בצנתור או היצרות הקטנה מ-50% בעורק הכלילי השמאלי הראשי
• מקטע פליטה (EF, %) גבוה מ-50% בבדיקת אקו או בבדיקת CMR
• סבולת לב- ריאה טובה לפעילות הגופנית המתוכננת, למין ולגיל
• אין עדות להפרעות קצב משמעותיות (NSVT, Polymorphic VT) במנוחה ובמאמץ

טבלה 17: ערכי כושר גופני לגברים ולנשים אם כל התנאים מתקיימים, יותאם העיסוק בפעילות גופנית ספורטיבית או תחרותית לפעילויות ספורטיביות המוגדרות בסיכון נמוך כמתואר בגרף מספר 2.

ספורטאים בסיכון גבוה לאירוע לב

יוגדרו בנוכחות אחד מהתנאים הבאים:

• תסמיניים
• נוכחות של היצרות בשיעור של 70% לפחות בצנתור, באחד מהעורקים הכליליים או של 50% היצרות ומעלה בעורק הכלילי השמאלי הראשי
• מקטע פליטה נמוך מ-50% בבדיקת אקו או בבדיקת CMR
• נוכחות איסכמיה במאמץ
• קוצר נשימה במאמץ בדרגה קלה-בינונית
• הפרעות קצב משמעותיות (NSVT, Polymorphic VT) במנוחה ובמאמץ
• סחרחורות או איבוד הכרה במאמץ
• נוכחות של רקמה פיברוטית/צלקתית ב־CMR

עם הוכחת איסכמיה, הספורטאי יעבור רהווסקוליזציה.

אם לאחריה הספורטאי יהיה בסיכון נמוך, מומלץ שיעבור תקופה של שלושה חודשים לפחות של פעילות גופנית מובנית, מבוקרת במכון לשיקום חולי לב בהתאם להמלצות המפורטות במסמך זה ויוכל לשוב ולהשתלב בהמשך בספורט תחרותי.

יש להתחיל במניעה שניונית כמקובל ומומלץ מעקב רופא קרדיולוג שנתי סדיר.

תוכנית שיקום מרחוק יכולה להתאים לספורטאים בקבוצה זו.

אם האיסכמיה ו/או התסמינים נשארים, יש להגביל בעיסוק בפעילות גופנית ספורטיבית או פעילות גופנית תחרותית ולהמליץ על השתתפות בפעילות גופנית מבוקרת במכון לשיקום חולי לב, מוקדם ככל הניתן מההתערבות. הפעילות הגופנית תהיה מובנית, תותאם למצבו הבריאותי / רפואי / תפקודי ותימשך 3 עד 6 חודשים. מומלץ לחזור על הבדיקות הרפואיות לאחר 3 חודשים על מנת לשקול מחדש את המצב הרפואי בטרם יוחלט אם ניתן להמליץ על פעילות גופנית ספורטיבית או תחרותית.

מטופלים בסיכון נמוך לאחר STEMI ו-PCI מוצלח יכולים לעסוק בפעילות גופנית במסגרת שיקום חולי לב תוך שבועיים מהאירוע. ההמלצות להשתתפות בספורט תחרותי תהיה לאחר השלמת תקופת אימונים במכון לשיקום חולי לב, בה עומס האימונים יעלה באופן הדרגתי, פרוגרסיבי ומבוקר, כך שיתאים לעומסים הצפויים בפעילות הספורטיבית או תחרותית המתוכננת. יש לנהוג בזהירות יתר בקרב מטופלים גברים, מעל גיל 60, היות שהסיכון למוות פתאומי בספורט אירובי / תחרותי בקבוצה זו הוא גבוה יותר.

טבלה 18 - הנחיות לפעילות גופנית בקרב מטופלים עם תסמונת כלילית כרונית
CAD = coronary artery disease;
CCS = chronic coronary syndrome;
CV = cardiovascular
.a=Class of recommendation
b-Level of evidence.

חזרה לפעילות גופנית ספורטיבית למטופלים עם אי ספיקת לב

חזרה לפעילות גופנית ספורטיבית אפשרית במטופלים עם אי-ספיקת לב בסיכון נמוך, א-תסמיניים, עם תפקוד חדרי שמור (מעל 50%>EF) או במטופלים עם תפקוד חדרי ירוד במידה קלה (40% עד 49%) ובטיפול תרופתי מיטבי עם מבחן לב במאמץ תקין (ללא עדות להפרעות קצב או לתגובה היפוטנסיבית). למטופלים אלה יומלץ עיסוק בספורט תחרותי ברמת מיומנות דוגמת גולף, טניס שולחן או באולינג בהם אימפקט עצימות ו/ או נפח האימונים, נמוך.

ההמלצות לפעילות גופנית ספורטיבית בחולי אי ספיקת לב (טבלה מספר 19) תינתנה לאחר ביצוע הערכה כוללנית לגבי המצב הרפואי, הכושר התפקודי והטיפול המיטבי באי ספיקת הלב:

• עיסוק בפעילות גופנית ספורטיבית-תחרותית מתאים לחולי אי ספיקה בסיכון נמוך: יציבים מבחינה רפואית 4 שבועות לפחות, ללא כל הוראות נגד, תחת טיפול מרבי ותפקוד גבוה בהתאם ל־NYHA I
• למטופלים א-תסמיניים עם ירידה בינונית בתפקוד חדרי תומלץ פעילות גופנית לא-תחרותית, ברמת עצימות נמוכה- בינונית
• מטופלים א-תסמיניים עם ירידה בינונית בתפקוד חדרי וכושר גופני גבוה, יחסית לגיל, יהיו רשאים לעסוק בפעילות גופנית לא-תחרותית בעצימות גבוהה
• למטופלים עם ירידה משמעותית בתפקוד חדרי תומלץ פעילות גופנית לא-תחרותית, בעצימות נמוכה
• למטופלים עם ירידה משמעותית בתפקוד חדרי לא תומלץ פעילות גופנית בעצימות גבוהה או אימוני סבולת ממושכים

טבלה 19: ההמלצות לפעילות גופנית ספורטיבית בחולי אי ספיקת לב
HFmrEF = heart failure with mid-range ejection fraction
HFrEF = heart failure with reduced ejection fraction
NYHA = New York Heart Association.
a=Class of recommendation.
b=Level of evidence.