הצגת המקור של הדף "שיקום ילדים עם מחלות נוירו-אורתופדיות - Rehabilitation of children with neuro-orthopedic disorders"

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=שיקום ילדים עם מחלות נוירו-אורתופדיות
|שם לועזי=Rehabilitation of children with neuro-orthopedic disorders
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=ד"ר ניר עמיר, עמרי כהן{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}

המרפאה המשלימה לילדים, כחלק מהמרפאה הנוירולוגית במרכז הרפואי וולפסון, פועלת במתכונת ייחודית מסוגה בארץ(1). אחד המצבים בהם יש לתת תמיכה ומענה במרפאה זו, הוא שיקום לאחר תאונות בילדים.

שימוש בכלים המקובלים ברפואה הממסדית לצד טכניקות מסורתיות של עולם הרפואה הסינית עשוי להוביל לקידום השיקום במטופל הנוירו-אורתופדי(11). שיטות הטיפול כוללות הערכת המטופל בגישה סינית מסורתית וטיפול בכלים של מגע, דיקור, צמחי מרפא, [[תזונה]], דמיון מודרך והדרכה משפחתית. יש להבין ולהכיר את התהליך שעובר על הילד ועל משפחתו, בדגש על שיקום לאחר פגיעת ראש בתאונה.

==אפידמיולוגיה של פגיעה מוחית==

[[פגיעה מוחית טראומטית]] ([[Traumatic brain injury]]) היא פגיעה הגורמת נזק מוחי, ונחשבת לבעיה ציבורית בריאותית משמעותית, בעיקר בקרב צעירים בגילים 15-24 ובקרב קשישים מעל גיל 75. ילדים צעירים מגיל 5 נמצאים אף הם בסיכון גבוה לבעיה. אנשים השורדים אחרי פגיעות מוחיות קשות נותרים לעתים עם סיבוכים מוטוריים ונוירולוגיים, כמו [[אפילפסיה]], נוסף על נזקים קוגניטיביים, התנהגותיים ותקשורתיים.

חצי מהניזוקים במוח הם ניצולי תאונות דרכים ובעיקר אופנוענים. אחרים כוללים הולכי רגל, רוכבי אופניים ונוסעים במכוניות פרטיות. בקרב המבוגרים מגיל 75 נפוצה תופעת ה[[נפילה]]. בארצות הברית, כ-20% מכלל הפגיעות הן תולדה של אלימות (במהלך שוד או [[אלימות כלפי ילדים]]) וכ-3% מכלל המקרים כוללים תאונות ספורט. בחצי מכלל התאונות מעורב [[שימוש באלכוהול]] וסמים(2).

==הטיפול המיידי==

הטיפול המיידי נעשה על פי שיטת ה-ATLS ({{כ}}Advanced trauma life support) להערכת פצועים וטיפול בהם: מתחילים בסדר ה-ABC ({{כ}}Airway, breathing, circulation) לשמירה ולייצוב מצב המטופל בחיים עד להגעתו למרכז רפואי. המטרה העיקרית היא שמירת אספקת החמצן וזרימת דם תקינה למוח. בבית החולים מקבל המטופל טיפול שיפחית את הלחץ התוך-גולגולתי וישפר את חמצון הרקמות. 

במקביל, יטופל המאושפז בשאר הבעיות שאיתן הגיע לאשפוז. הערכת המטופל תבוצע על פי [[סולם גלאזגו]] (GCS - Glasgow coma scale) ובאמצעות הדמיה עם רנטגן, [[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT - Computed tomography) או, בהמשך, [[דימות תהודה מגנטית]] (MRI - Magnetic resonance imaging) וטכניקות מתקדמות נוספות(3). 

להערכת לחץ תוך-גולגולתי או הימצאות דימום בין קרומי המוח ניתן לבצע גם [[ניקור מותני]] (LP - Lumbar puncture). הפחתת הלחץ התוך-גולגולתי מתבצע באמצעים תרופתיים או כירורגיים.

==עקרונות השיקום==

שימוש בכלים המקובלים ברפואה הממסדית לצד טכניקות מסורתיות של עולם הרפואה הסינית עשוי להוביל לקידום השיקום במטופל הנוירו-אורתופדי. שיטות הטיפול כוללות הערכת המטופל בגישה סינית מסורתית וטיפול בכלים של מגע, דיקור, צמחי מרפא, תזונה, דמיון מודרך והדרכה משפחתית. כל תהליך מתחיל בבירור מערבי וסיני שמעובד במסגרת ישיבת הצוות של המרפאה. מסגרת זו כוללת רופאים ומרפאים בגישה הסינית ובעיקר מומחים בתורת צמחי המרפא, תזונה, מגע - כולל שיאצו (Shiatsu) וטוינה (Tui na) - ודיקור.

המרפאה המשלימה לילדים, כחלק מהמרפאה הנוירולוגית במרכז הרפואי וולפסון, פועלת במתכונת ייחודית מסוגה בארץ. הילדים המופנים למרפאה, מגיעים עם תלונות שנות, כגון: [[כאבי ראש]], [[הקאות]] מחזוריות, [[חרדה]] ו[[דיכאון]], [[הפרעות קשב וריכוז]] במשפחות שאינן מעוניינות להתחיל טיפול תרופתי, ועוד. נוסף על כך, המרפאה מתייחסת למצבים רפואיים מגוונים, כמו מחלות עור, בעיות בדרכי עיכול, תסמונות שונות, [[הפרעות שינה]] ועוד. אחד המצבים בהם יש לתת תמיכה ומענה הוא שיקום לאחר תאונות בילדים (על רקע תאונות אופניים, נפילה ממדרגות או תאונות דרכים). גישה משולבת מעניקה למטופל רווחה לא רק בתחום השיקומי הנוירולוגי אלא גם בהיבטים נלווים, כמו טיפול באי סדירות מערכת העיכול, הפרעות נשימה או בעיות עור העלולות להפריע למטופל ולהגביר את תחושת חוסר האונים שלו.

עבודת השיקום מתחילה מהרגע שמצבו של המטופל מיוצב והוא אינו בסכנת חיים. 

הרפואה הקונבנציונלית מציעה סוגי שיקום שונים המותאמים אישית למטופל. ההתאמה תלויה במצב המטופל, בכוחותיו, ביכולת שלו להתמיד ובתחומים שבהם קיימת ציפייה לשיפור. השיקום כולל אנשי מקצוע כמו פיזיותרפיסט, מרפא בעיסוק, קלינאי תקשורת, פסיכיאטר או פסיכולוג ועובד סוציאלי. לעתים יש לשלב בתקופת השיקום ניתוחים נוספים, למידה על שימוש בציוד עזר והתאמת סביבת הדיור החדשה למצב הנתון(4). במקרים רבים רצוי לשלב את בני המשפחה בתהליך השיקומי או להשתלב במסגרת שבה קיימים אנשים נוספים שעברו פגיעה דומה.

===הערכת המטופל===

גם אם מהלך השיקום לא מבשר סיבוכים, יש לקחת בחשבון התפתחויות לא צפויות, כמו הופעת התקפים פרכוסיים, [[הידרוקן ראש]] (הידרוצפלוס), התרחבות חדרי מוח, דליפת נוזל מוחי שדרתי, זיהומים, נזקים לכלי הדם או לעצבים, [[כאב]], [[פצעי לחץ]], אי ספיקת איברים מערכתית, ועוד(5).

במשך האשפוז יש לבצע במטופל הערכה נוירולוגית כדי לוודא אם הנזק נבלם או הולך ומחריף (למשל: בעיית [[דימום מוחי|דימום]] שלא נפתר או [[בצקת מוחית]]). הערכה נוירולוגית מדוקדקת נחוצה גם בשלב השיקומי שכן היא מסייעת למטפל למקד את הטיפול ולהעריך את תוצאותיו(6).

===עקרונות השיקום על פי הרפואה הסינית===

הגישה המשלימה המשולבת מתייחסת להיבטים מגוונים, כמו סדירות מערכת העיכול, מצב הרוח, רגישות לחום ולקור, העדפה למזונות, התבטאות בעור ומכלול משתנים מגוונים שאינם בהכרח נוירולוגיים.

על פי התפיסה הסינית, טראומה יוצרת עימדון (סטאזיס), או קפאון (סטגנציה), של דם במקומות שונים(7). במקרה הנידון מדובר בפגיעה במערכת העצבים המרכזית ולפיכך מדובר בנזק מערכתי. העימדון יכול לנבוע כתוצאה מ"רוח פנימית" שהייתה, חלפה אך השאירה נזק מוחי, כמו במקרה של [[אירוע מוחי]], או כתוצאה מפגיעה ישירה, במקרה של תאונה או תופעה יאטרוגנית. 

“רוח פנימית" היא מושג ברפואה הסינית המצביע על אירועים חריפים על רקע מחלה כרונית או פנימית. ה"רוח הפנימית" היא המקבילה הגופנית של הרוח הפיזית הנושבת ויוצרת הרס. כמו הרוח הפיזית כך גם ה"רוח הפנימית" יוצרת הרס.

במשך הזמן, בשל חוסר התנועה (אם מחמת חוסר הכרה ואם מחמת מגבלותיו הגופניות של המטופל) חלה הפחתה בזרימת הצ'י (אנרגיה, Qi) והדם למקום. הרפואה הסינית טוענת שחלק מהנעת הצ'י הוא תהליך הנשימה ופעילות גופנית שאנו מבצעים. תנועת הדם תלויה לא רק בפעולת הלב אלא גם בתנועת הצ'י שמופץ על ידי הריאות. הנחה זו מקבילה לתפיסה המערבית שגם הריאות מסייעות ללב בהזרמת הדם לגוף.

מטרת הטיפול הסיני הוא להניע צ'י ודם לאותם אזורים שהזרימה פחתה בהם. מכיוון שלצ'י יש נטייה להיתקע בעיקר באזורי מפרקים, הנעתו שם חשובה במיוחד. הנעה זו ניתנת להשגה בכלים של שיאצו, טוינה, דיקור, צמחי מרפא, תרגילי תנועה ונשימה ודמיון מודרך(8).

==מטרות השיקום==

חלק לא פחות חשוב מהטיפול עצמו הוא הגדרת היעדים. הצבת יעדים גבוהים מדי עלולה להוביל לאכזבה של המטופל ומשפחתו ולתחושת תסכול של המטפל.

רצוי לבחור יעדים אפשריים ומציאותיים ולהגדיר להם זמנים. למשל, יצירה וביסוס של תקשורת ראשונית בפרק זמן של שבועיים, או הקניית טכניקות נשימה למטופל בהכרה בטווח של 2-3 מפגשים. במטופלים שאינם מקיימים איתנו קשר ישיר, אך נראה שהם מבינים את המתרחש סביבם, ניתן להגדיר יעדים מדידים, כמו שמירה או אף הגדלה של טווחי תנועה (ROM - Range of motion), שיפור תנועה, הרפיה מודעת, ועוד. המטרות נחלקות ל'''קצרות טווח''' (שלב ראשון) ו'''ארוכות טווח''' (שלב שני).

*קיימת חפיפה בין השלב הראשון לשלב השני, ואין דרך לוודא מראש כמה זמן יימשך השלב הראשון
*היעד קצר הטווח מוגדר לחודשיים כדי לאפשר הערכת הישגים, יש להגדיר יעדים ולהתאימם מחדש לפי צרכי הטיפול

===מטרות השלב הראשון===

כדי להניע צ'י ודם בכל הגוף, ובעיקר באזורים החסומים (כמו המפרקים), אנו מגדירים את היעדים הבאים:
*שמירה והגדלה של טווחי תנועה, שיפור תנועת המפרקים
*שימוש בתקשורת לא מילולית כבסיס ליצירת צורת תקשורת נוספת על הקיימות
*הסדרת היציאות ומניעת [[עצירות]]
*הורדת מתח שרירים והפחתה ב[[חריקת שיניים]] (Bruxism)
*הפעלה וגירוי של המוח לכל סוג של חישה - הנחיית המוח לעידוד הפעלת המערכת הנוירו-מוטורית
*הגברת המוטיבציה של המטופל

===מטרות השלב השני===

*לשמר כל חלק מהמערכת שעבר שיפור, כדי לאפשר התקדמות בשיקום במישור הקונוונציונלי
*להבין את רצונות המטופל
*ללמד את המטופל עבודה עצמית בדמיון מודרך, שיוכל לתרגלו כמה שיותר שעות ביום.

==כלים המשמשים בשיקום==

יש להניח שהתקדמות הרפואה המודרנית תניב בקרוב תרומות נוספות לרווחתם של נפגעי מוח. תרומות אלה יכולות להסתייע בטכנולוגיה ממוחשבת והן יאפשרו ערוצי תקשורת נוחים יותר ואפילו שיפור ביצוע פעולות פיזיות בנכים (למשל: השתלת שבבי מחשב ויצירת "גפיים ביוניות"). כמו כן, יש להניח שבמרוצת הזמן טכניקות אלה יהיו זמינות ואפשריות להשגה לא רק במסגרת מחקרית. על כן, משימת כל המטפלים ובראשם המטופל עצמו, לעשות הכל כדי לשמר ולשפר את מצבו הפיזי (ובמקביל את הנפשי) עד ליום שיוכל להסתייע בפיתוחים אלה.

מטופל שאינו יכול להביע את רצונותיו, נמצא במצב של חוסר אונים. על המטפל לחתור לסוג תקשורת המאפשר הבנת צורכי המטופל ושאיפותיו. גם אם המטופל נואש ואינו חפץ יותר בחיים, עליו להעביר את המסר, ועל הסביבה לקלוט זאת ולסייע לו בדרכים שונות.

===טיפול מניע וטיפולי מגע===

'''טיפול מניע''' (בעיקר טוינה, שיטת פיזיותרפיה סינית) מאפשר הגעת צ'י ודם לאזורים החסומים ביותר בגוף. '''טיפול מגע''' כולל עבודה כללית על הגפיים, סיבובים (רוטציות) במפרקי הגפיים ומתיחות רבות, טפיחות קלות (Tapping) להוצאת כיח ולהנעת צ'י הריאות, ועבודה מרידיאנית (לאורך ערוצי האנרגיה) בטוינה. 

הטיפול עשוי לזרז את תהליך השיקום. באופן מעשי, הטיפול מתחיל מרגע שהמשפחה או המטופל קיבלו אישור לשלב אותו בבית החולים. במהלך השיקום המטפל צריך להתמודד עם קשיים טכניים הנובעים ממצבו של המטופל, חוסר יכולתו לנוע או להסתובב במיטתו, צינורות המחוברים לגופו ולעתים הפסקת טיפול למספר ימים על רקע ניתוח חוזר.

במקרים רבים מתאפשר למטפל לבצע טיפול ראשוני עוד בתקופת האשפוז. אם למטופל אין אפשרות לקבל טיפול מסודר על ידי מטפל מוסמך, יש לעודד את בני משפחתו של המטופל להנחות אותו בתרגילי נשימה ודמיון.

בכל טיפול אנו מקפידים על מיקוד מקומי באזור הנפגע, טיפול רחיקני (דיסטאלי, בקצות המרידיאנים) וטיפול מערכתי, לפי האבחנה.

====השפעת הטיפול על יכולות התקשורת====

במקרים רבים, המטופל לא יכול לתקשר באופן רגיל. טיפולי מגע מחזקים את '''התקשורת הלא מילולית''' ויוצרים כלים חלופיים לתקשורת. כלי תקשורתי זה חיוני לקידום הטיפול, מכיוון שהמטפלים מצפים מהמטופל למשוב לגבי פעולות שונות שאנו מבצעים במגע (תגובה למצב בו מכאיבים או מבצעים פעולה נעימה למטופל, או כאשר דרוש דיווח על תחושות אחרות). דרכי התקשורת מגוונות. 

תשומת הלב של המטפל צריכה להתמקד בכל חלק מגוף המטופל. המטופל משדר למטפל את רצונותיו ללא מלל, כך שעל המטפל להיות רגיש לשינויים הקטנים ביותר, כמו התכווצות בזווית העין בזמן כאב, שינוי בטונוס שרירים בתגובה ללחיצה, שינוי בקצב ועומק נשימה בתגובה לפעולה נעימה או לא נעימה, ועוד.

====השפעת הטיפול על הצ'י====

שכיבה מרובה מובילה להפחתה בתנועה ולאגירת צ'י האוויר, ולפיכך פוגעת בהשפעה המורידה והמפזרת של הריאות. חסר צ'י בריאות מוביל לפגיעה בצ'י המעי הגס (לפי תאוריית זרימת המרידיאנים על פי הרפואה הסינית), ולכן חלה ירידה בתנועתיות המעי (פריסטלטיקה). 

נוסף על כך, עצירות היא מנגנון הפוגע בשיקום הגוף משום שהוא מאפשר תקיעות מזון וספיגה עודפת של רעלים ממערכת העיכול. '''חיזוק צ'י הריאות''' ו'''הנעת מערכת העיכול''' הן, לפיכך, יעדים חשובים בתהליך השיקום של המטופל.

מתח שרירי מרובה מוביל להתכווצות המרידיאנים, ולכן לפגיעה בזרימת הצ'י החיונית לשיקום הגוף. מתח זה יכול לנבוע מעליית רוח, התופעה יכולה להתבטא בחריקת שיניים, סטיית עיניים או ראש וכאבי ראש (שעליהם המטופל לא תמיד יוכל לדווח). לכן, חשוב "לסלק רוח" (להרפות).

====השפעת הטיפול על פיתוח יכולות המוח====

מרכיב חשוב בפיתוח יכולות המוח ועקיפת נזקים קיימים הוא יצירת קשרים חדשים בין נוירונים. קשרים אלה נוצרים בתגובה ללמידה מכל סוג שהוא. כדי לעודד את המוח לייצר קשרים אלה, הטיפולים המשלימים פועלים בשני מישורים: 
*'''במישור הפיזיולוגי''' - המוח חש פעילות וגירוי על העור והשרירים, ולכן שולח איתותים הכופים עליו צורך לייצר קשרים בין-תאיים חדשים 
*'''במישור האנרגטי''' - תנועת צ'י במרידיאנים שמשפיעים על המוח מגרה את המוח לפעול ולפתח קשרים נוספים

====התוויות נגד לטיפול====

חשוב לוודא ש[[לחץ דם|לחץ הדם]] של המטופל לא משתנה לרעה במהלך הטיפול. לחץ דם לא יציב או לחץ דם שעולה במהלך הטיפול הוא התוויית נגד להמשך הטיפול. 

סימנים מבשרים יכולים לכלול כאבי ראש או [[סחרחורת|סחרחורות]] אם המטופל מסוגל לתקשר איתנו, או שינויים במוניטור, אם המטופל מחובר אליו. במקרים אלה יש לעצור את הטיפול, לבדוק לחץ דם ולהתייעץ עם הרופא, לפי הצורך.

===דמיון מודרך===

דמיון מודרך הוא אחד הכלים החשובים להנעת צ'י וחידוש פעילות מוחית והיקפית. מדובר בתהליך למידה שבהמשכו המטופל יכול להתמיד עם התרגול ולשפר את יכולותיו בתחום המוטורי והקוגניטיבי. תרגול כזה לא רק מעסיק את המטופל שממילא שוהה במיטתו כל שעות היממה, אלא גם נותן לו כלים לשיפור, אמונה ותקווה שחלק מהטיפול בידיו (מפסיביות לאקטיביות) והתוצאות הנוסכות בו מוטיבציה.

מחקרים שונים מעידים שביצוע תרגילים דרך דמיון משפר את היכולת ואפילו את כוח השריר בפועל. נראה שתרגולי הדמיה אלה מאפשרים הפעלה חלקית של אזורים פגועים במוח, ולכן מזרזים ארגון תפקודי מחודש. התרגול מאפשר למידה מחדש, הוא זול ופשוט לפעולה, אינו דורש מכשור מיוחד ואינו מסכן את המטופל. הוא יכול להיעשות בכל תדירות ללא מעורבות של אנשים נוספים. כך הוא מגדיל את כושר הניידות והתחושה, ומחזק את ביטחונו העצמי של המטופל.

פעולות אלו יכולות להיות מבוצעות בשני אופנים:

*'''ויזואליזציה עם גירוי חיצוני''': המטופל מדמיין שהרגל הפגועה שלו זזה, ובאותו זמן מטפל מניע לו את הרגל. הפעולה אינה מובנת מאליה, כך שהמטפל צריך להנחות את המטופל: 
**לחשוב שהרגל נעה כלפי מעלה, לחשוב שהרגל נעה בסיבובים (רוטציות) עם כיוון השעון, להודיע על השלמת סיבוב ותחילת סיבוב נוסף. פעולות אלה מבוצעות על כל שריר בנפרד. 
**כאשר מניעים את יד המטופל, יש לבקש ממנו לחשוב שהוא מרים או מוריד את היד בעצמו. בשיטה זו המטפל מקריין את הטיפול: "אני רוצה שתדמיין שאתה דוחף לי את היד, אני רוצה שתדמיין שאתה מתנגד לתנועה שלי, אני רוצה שתדמיין שאתה מוביל את התנועה והיד שלי רק תומכת".
*'''ויזואליזציה ללא גירוי חיצוני''': המטופל מדמיין שרגלו זזה. גם כאן נדרשת הנחיה ראשונית, ובמקרים שבהם הנזק הנוירולוגי פגע ברמות הקשב והמיקוד, נדרשת הנחיה מילולית לאורך תקופה. המטפל מבקש מהמטופל לדמיין עצמו על פי שני האופנים הבאים:
**'''המטופל מדמיין את עצמו מבחוץ''' (External imagery), כאילו הוא רואה סרט, ובו הוא מהלך חופשי, וההתמקדות היא על האזור הפגוע, למשל: המטופל מדמיין שהוא מרים יד.
**'''המטופל מדמיין את עצמו מבפנים''' (Internal imagery), מנסה לחוות את התחושה המלווה את הפעלת השרירים דרך הפעלתם בדמיונו. תרגול זה דורש היכרות אנטומית מינימלית עם האזור הפגוע. שיטת הדמיה זו מתאימה למטופלים שיכולים לצור קשר עין ולקרוא או להתבונן בתמונות אנטומיות. במצבים אלה מומלץ להסביר למטופל את השיטה - גם אם הוא לא יכול להגיב - ולהציג מולו תרשים אנטומי של האזור שבו אנו מתמקדים בטיפול. בדרך למידה זו המטופל לומד כל פעם להניע בדמיונו מפרק או שריר אחר.

פעולות אלה משמרות מיומנויות שהיו של המטופל לפני האירוע, מסייעות בלמידת משימות חדשות, משפרות את כוח השריר ותנועת הגפה ומזרימות צ'י ודם לאזור. על המטפל בטווינה או שיאצו לשאוף לכך שהמטופל יהיה ער וילווה את הטיפול בדמיונו, ככל שניתן. מטרת המטפל להכשיר את המטופל ואת משפחתו לקיים את התרגולים גם בזמן שבין מפגש טיפולי אחד לבא אחריו.

===תרגילים לחיזוק שרירים===

לפני שמתחילים לבצע תרגילים לחיזוק שרירים, מומלץ להכיר את האנטומיה של האזורים שנפגעו בעזרת תמונה מאטלס אנטומי או מהאינטרנט. היכרות עם שמות השרירים ומיקומם מאפשרת מיקוד וחיזוק שרירים ספציפיים.

חימום ועיסוי יכולים להיות חלק משגרת השיקום. מטופלים שמסוגלים לכך, רצוי שיבצעו את התרגילים מול מראה, הנותנת משוב על האיכות ועל התוצאה של התרגול. במטופלים ניידים יש להתקין אזורי תמיכה כדי למנוע אפשרות של נפילה בעת ביצוע התרגילים.

התרגילים המוצעים כאן אינם באים על חשבון הכוונה מסודרת ממטפל שעבר הסמכה בנושא. יש להיזהר ולהימנע מחיזוק שריר שפועל היטב במקום החלש או המשותק, דבר היכול להוביל להגברת הספסטיות (Spasticity).

====אופן ביצוע התרגילים====

אם רואים שיחד עם השריר הפגוע מצטרפים עוד שרירים לתרגול, יש לנסות למקד את המאמץ בהפעלת השריר החלש או לחילופין למתן את המאמץ בתרגיל. ידיעת האנטומיה של השריר מאפשרת מיקוד (כמו בדמיון מודרך), ולכן הפעלה ספציפית יותר. אם לא מצליחים להפעיל את השריר הנדרש, אך שרירים אחרים פועלים במהלך התרגול, עדיף לוותר על ההנעה הפיזית של אותו אזור ולהתמקד בפעולות עיסוי ודמיון מודרך. הרפיה לאחר כל תרגיל חיונית כמו גם הרפיית השרירים שאינם משתתפים בתרגיל.

במטופלים ניידים יש לעמוד מול מראה ולהשוות את הצד הפגוע לצד התקין. המטופל מסתכל בפעולת השריר התקין, ומנסה לחקות אותה בצד הפגוע. החיקוי יכול להתממש באופן מעשי או דרך דמיון הפעולה הנדרשת.

====משך ותדירות התרגול====

=====מטופלים ניידים=====

מומלץ לתרגל פעמים עד שלוש פעמים ביום למשך דקות ספורות בלבד. איכות התרגול חשובה יותר מהכמות ומהמאמץ המופעל. עדיף לבצע פחות תרגולים אך להקפיד על איכותם.

=====מטופלים לא ניידים=====

במטופלים השוכבים במיטתם ללא יכולת לנוע, בין אם מדובר ב[[תסמונת הנעילה]] ([[Locked in syndrome]]) ברמות שונות ובין אם ב[[שיתוק ארבע גפיים]] ([[Quadriplegia]]), יש לשאוף לתרגול בכל שנייה פנויה משעות הערות שלהם. מכיוון ששעות הערות והשינה שלהם דומים למחזוריות הערות והשינה של אדם רגיל, השאיפה היא שיעסיקו את עצמם בדמיון מודרך כמעט בכל רגע פנוי שבו אינם חשופים לגירויים חיצוניים אחרים (משפחה, מוזיקה, טלוויזיה, טיפולים אחרים). 

תעסוקה זו, נוסף על היתרונות הפוטנציאליים, נותנת להם תחושה של שליטה ותקווה לשפר את גורלם. בשל חשש לאטרופיה (Atrophy) מהירה של שרירי השלד, חשוב להקפיד על תרגילים כבר מן ההתחלה. פעולות אלה מתבצעות הן על ידי דמיון מודרך, הן על ידי עיסוי והן על ידי תרגול מתון המתגבר בהדרגה. דמיון מודרך מאפשר שימור זיכרון המוח לגבי הפעלת צומתי עצב-שריר אלה.

חשוב לזכור שמטופלים עם נזק מוחי סובלים לעתים גם מבעיות קשב וריכוז. לכן, צריך למקד את המטופל בתרגילים קצרים בני 20-30 שניות ומנוחה קצרה אחרי כן. מומלץ להתחיל בזמנים קצרים ובהדרגה להתקדם.

====הטיפול בטווח הרחוק====

תרגילים מסוג "החזק ושחרר" (Hold-release), המוכרים בעולם הרפואה המזרחית כתרגילי סוטאי בשיאצו, חיוניים לחיזוק שרירים עם חולשה כרונית. כל פעולה להתנגדות שריר צריכה להימשך כ-20-30 שניות בצד הפגוע ושניות בודדות בצד התקין.

כאב ממוקד יכול להצביע על עווית שריר מקומית (או קפאון של צ'י או דם). במקרה זה יש ללחוץ על הנקודה כעשרים שניות ואז להרפות.

אם מדובר בפגיעה ביד, מומלץ לנטרל את הצד הבריא למשך שעה ביום לפחות ולהקפיד לבצע כל פעולה אפשרית בגפה הפגועה. למשל, במטופל עם יד חלשה ויד שלא נפגעה נרצה לקבע את היד הבריאה לגוף (אפשר באמצעות חבישה) כדי שהמטופל יזכור לא להשתמש ביד הבריאה, ויקפיד להפעיל את היד הפגועה. במקרים רבים מדובר בשיתוק ולא בחולשה, כך שהפעלת הגפה הפגועה אינה מעשית. למרות זאת, נטרול הצד הבריא לפרק זמן מסוים מדי יום ביומו מאלץ את הגוף והמוח להביא למקסימום מיצוי היכולת של הצד החלש.

===הגברת מוטיבציה===

מטופלים רבים שרויים בדיכאון, בעיקר אם אינם יכולים לבטא את תחושותיהם (למשל במצבים של תסמונת הנעילה). העברת המטופל מפסים פסיביים (המובילים לדיכאון) לפסים אקטיביים (השיקום הוא בידיי, אני אחראי לו וככל שארצה יותר ואתאמץ יותר, אשיג יותר) מאפשרת למטופל לחוש שגורלו בידיו, היא מוציאה אותו מתחושת חוסר האונים שבה הוא נמצא. 

===הדרכת המשפחה===

הנחיות למשפחה ולימוד המשפחה כיצד לעבוד עם המטופל במגע ובדמיון מודרך מאפשרים למטופל להסתייע בהם כדי להמשיך בטיפול גם ללא נוכחות המטפל, ולא פחות חשוב, נותנים כלים למשפחה היכולים לסייע למטופל. צעד זה מפחית את תחושת חוסר האונים הסביבתית, מצמצם את תחושת התלות באנשי מקצוע, נותן לסובבים תחושה שגם להם יש חלק בשיקום, ומעניק לסביבה הטיפולית מוטיבציה ותקווה. 

חלק מהטיפולים כוללים שיטות המקבילות ל[[טיפול התנהגותי-קוגניטיבי|טיפול ההתנהגותי-קוגניטיבי]] (CBT - Cognitive behavioral therapy) המקובל כיום(9).

חשוב שגם הסביבה תדע לתרגל עם המטופל סדרת תרגילים של דמיון מודרך ומגע. למשל, מבקר שמגיע ונותן יד למטופל, יכול גם לבקש ממנו לדמיין כיצד הוא לוחץ את ידו.

לאחר רצף טיפולים ראשוני, מומלץ לבנות פרוטוקול המנחה את המבקרים המעוניינים לשתף פעולה כיצד לנהוג. את הפרוטוקול יש להציב מעל מיטת המטופל (ליד תמונותיו מזמנים טובים, דבר שמסייע לצוות הטיפולי ולמבקרים להתחבר למי שהוא היה) ולעודד כל בן משפחה או מבקר ללמוד אותו ולפעול לפיו מעת לעת.

====פרוטוקול הפעלה למבקרים====

יש לנסח פרוטוקול הפעלה, המבהיר למבקר כי תוך פעולות פשוטות, בידו לתרום לשימור מיומנויות שהיו למטופל לפני האירוע, להכשיר אותו למשימות חדשות ולשפר את כוח השריר ותנועת הגפה שלו:
*יש לפנות אל המטופל בשמו
*גם אם המטופל אינו מגיב, יש לדבר אליו, ולא עליו
*יש להקדיש למשימה מספר רגעים, מספר פעמים במשך הביקור:
**להניח יד על המטופל. אם הוא אינו מגיב, לציין בקול: "הנחתי את ידי על ידך"
**אם המטופל נפגע תחושתית, ניתן להניח עליו יד ולשאול אותו אם הוא מרגיש את מגע היד. אם המטופל אינו מרגיש או שאינו מגיב, יש להוסיף תיאור, כגון: "היד שלי מונחת על כף יד ימין שלך. תנסה להתרכז בתחושת הלחץ שאני מפעיל"
**אם המטופל נפגע מוטורית, ניתן להניע את כף ידו ולבקש ממנו לנסות לדמיין שהוא מניע את כף היד, או לנסות לדמיין שהוא מתנגד לתנועה

===טיפול במרידיאנים===

הטיפול במרידיאנים כולל לחיצות על נקודות רחיקניות (דיסטאליות) לסילוק רוח ולחיזוק הצ'י. ניתן לבצע בדיקת מרידיאנים ולחזק או לפזר לפי הצורך. 

יש לזכור שאף שחלק מהשרירים נמצאים במתח רב, הרי שהבעיה נובעת מהנזק במוח ולא בחוט השדרה או בשריר עצמו. לכן, המטרה היא לגרות את מערכת העצבים המרכזית במקביל לעבודה המקומית. פעולה רחיקנית דרך המרידיאנים עשויה לסייע בכך.

מכיוון שבאופן מעשי כמעט כל המרידיאנים עלולים להיפגע, יש לבצע בדיקה מוקדמת ולעבוד הן על המרידיאן והן על נקודות רחיקניות. שילוב פעולות מתיחה וחיזוק בו-זמנית עשויות לתרום להצלחה.

===טיפול מערכתי===

טיפול כללי עשוי להרגיע את המטופל, ולכן להקל על הקפאון הקיים ולאפשר זרימה טובה יותר של צ'י בפנים ובגוף. הטיפול עשוי לכלול גם נקודות חיזוק המופעלות במגע או בדיקור.

====דיקור====

שילוב דיקור עשוי לשפר ולקדם את הטיפול. ניתן להשתמש בגירוי באמצעות מכשיר אלקטרואקופונקטורה (או אם אין, לאלתר עם [[גירוי חשמלי של עצב דרך העור]], TENS - Transcutaneous electrical nerve stimulation). האסטרטגיה כוללת גירוי מרידיאנים בגב ומרידיאנים אחרים הפועלים על המוח, הנעת צ'י במקביל לחיזוקו (דרך המרידיאנים הקלאסיים) וטיפול בבעיות שוטפות לפי פרוטוקולים מקובלים.

====צמחים====

יש להיזהר בצמחים בכל הנוגע להשפעות גומלין עם תרופות. מכיוון שמדובר במספר תרופות רב, העוברות בחלקן מטבוליזם בכבד, השפעות גומלין הן צפויות ובעייתיות. במקביל, חשוב לעקוב אחר האלקטרוליטים ושינויים ב[[תפקודי כבד]] ו[[תפקודי כליות|כליות]]. בשורה התחתונה, מי שאינו יודע לעשות זאת, מוטב שיפנה לאיש מקצוע המבין בתחום.

====תזונה====

נכון להיום אין מספיק מידע מדויק על התזונה לשיקום המוח. ידוע שבזמן טראומה הגוף צורך יותר חלבונים, ויש לספק לו אותם. עם זאת, בשלבים אלה המטופל מוזן לרוב באופן סביל, כמו ב[[הזנה תוך-ורידית]], [[גסטרוסטום]] (Gastrostomy tube) או ב[[צינור אפי-קיבתי]] (Nasogastric tube). 

תמיסות הזנה מסוימות, כמו [[Ensure]] (אנשור), מכילות כמות שומן גבוהה ולא איכותית. תמיסות אלה עונות על צרכים אנרגטיים-קלוריים של המטופל, אך לא מסייעות בשיקומו. בכל מקרה יש להעדיף תמיסות מאוזנות, כמו [[Jevity]], העשירות בסיבים תזונתיים ותוספים שונים ואינן עשירות בשומנים לא רצויים.

חשוב לציין שתזונת המטופל תיקבע לפי הנחיות תזונאי קליני. תמיסות שונות מכילות רכיבים שונים ומותאמות לצורכי המטופל, יכולתו לספוג אותם והזמינות למוצרים אלה. לתמיסות יש יתרון משום שהן מרוכזות ביחס לכמות הקלורית. כך ניתן לוודא הזנה מלאה ומאוזנת.

מטפל הבקיא בתחום התזונתי יכול להוסיף על הקיים, אך לא להחליף אותו. גם החלפה של חלק מהתזונה מתכשיר הזנה למזון מרוסק דורשת הנחיה של איש מקצוע. זאת, כדי לוודא שכל רכיבי התזונה שהיו במנת התכשיר שהופסקה (קלוריות, חלבון, ויטמינים, מינרלים, נוזלים) יהיו בארוחה שהוכנה ממזונות. בכל מקרה, חשוב לתאם שינויים או הוספות אלה עם התזונאי. שינויים יכולים להתייחס להיבט האנרגטי של מזונות מסוימים, הוספת תבלינים או צמחי מרפא שעשויים להקל על הספיגה או להשפיע על מערכות הגוף והוספת תוספי תזונה, כדוגמת [[אומגה 3]], לשיפור סיכויי המוח להשתקם(10).

===תדירות הטיפולים===

מומלץ לבצע את הטיפול בתדירות של 2-3 פעמים בשבוע לפחות, במשך 3-4 חודשים. ניתן לשלב טיפולים משלימים שונים (למשל שיאצו/טוינה עם דיקור) במקביל לפיזיותרפיה וריפוי בעיסוק. על המטופל להגיע לפחות לשני טיפולים ביום מכל סוג שהוא ולתרגול עצמאי מירבי. בימים שבהם לא מבוצע טיפול יש להנחות את המטופל להקפיד על תרגילים וללמד את בני משפחתו לבצע פעולות הנעה ולחיצה פשוטות.

לאחר סיום תקופת הטיפולים האינטנסיביים ניתן לעבור לטיפול אחת לשבוע.

===עיתוי השימוש בטיפולים השונים===

פעולת '''דמיון מודרך''' יש להתחיל מהרגע האפשרי הראשון. רצוי לעודד את המטופל לבצע פעולות אלה, אם מצב ההכרה והמודעות שלו מאפשרים. כמו כן, חשוב להסביר למטופל את מטרת כל פעולה משום שהבנת התרגיל משפרת את יעילותו.

יש לזכור כי תיתכן החמרה במצב המטופל לפני ההתייצבות, וזאת משום שנזקים שונים במוח עלולים להחמיר בהשפעת בצקת ומוות של תאים עצביים שכנים. למרות האמור לעיל, פעילות בסיוע דמיון מודרך חיונית כבר משלב זה ואינה יכולה להזיק.

פעולה נוספת שיש להתחיל איתה מוקדם ככל האפשר היא '''תרגילי נשימה'''. תרגילי נשימה מונעים הצטברות ליחה, ולכן מונעים התפתחות זיהומים בדרכי הנשימה. בראייה סינית, בית החזה והריאות מאפשרים זרימה של אוויר ושל צ'י ופיזורם בכל חלקי הגוף. פעולה זו תורמת להנעת הצ'י והדם במרידיאנים (Meridians) ובאיברים הפנימיים.

מרגע שניתן, מומלץ להתחיל בפעילות מתונה להנעת כל שריר אפשרי בגפה הפגועה. היכרות אנטומית תאפשר התמקדות לא רק בשרירים שפועלים עדיין אלא גם בשרירים שנחלשו על רקע האירוע.

התרגול בימים הראשונים כולל '''עיסוי לח''' (עם שמן) להקלת כאבים (אם יש) ולהנעת הצ'י והדם באזור. דמיון מודרך המשחזר את פעולת השריר (למשל לדמיין הליכה) מפעיל את זרימת הצ'י באזור ומסייע לשמר את זיכרון הפעלת השריר באופן תקין.

==פרוגנוזה==

קשה להעריך את הפרוגנוזה כל זמן שהמטופל במצב לא קבוע. מרגע שמצב המטופל מיוצב, התוצאות המשמעותיות ביותר נראות בחודשים הראשונים. לאחר ארבעה חודשים הסיכוי לפרוגנוזה חיובית קטן משמעותית. עם זאת, אין לוותר על כל מאמץ שיקומי גם לאחר פרק זמן זה, שכן כל שינוי מינימלי עשוי להתבטא בשיפור משמעותי באיכות החיים.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

# [http://www.tmurot.org.il/article.asp?id=248 היחידה לנוירולוגיה ילדים - מרכז רפואי וולפסון אתר תמורות]
# Soreide K, Kruger AJ, Lycke Ellingsen C, et al. Pediatric trauma deaths are predominated by severe head injuries during spring and summer. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2009;17(1):3;(Epub ahead of print)
# Barazangi N, Hemphill Iii JC. Advanced cerebral monitoring in neurocritical care. Neurol India 2008;56(4):405-414
# Chua KS, Ng YS, Yap SG, et al. A brief review of traumatic brain injury rehabilitation. Ann Acad Med Singapore 2007;36(1):31-42;Review
# Green RE, Colella B, Hebert DA, et al. Prediction of return to productivity after severe traumatic brain injury: investigations of optimal neuropsychological tests and timing of assessment. Arch Phys Med Rehabil 2008;89(12 Suppl):51-60
# Robertson IH. Traumatic brain injury: recovery, prediction, and the clinician. Arch Phys Med Rehabil 2008 ;89(12 Suppl):1-2
# Jin X, Shen G, Gao F, et al. Traditional Chinese drug ShuXueTong facilitates angiogenesis during wound healing following traumatic brain injury. J Ethnopharmacol 2008;117(3):473-477;Epub 2008
# [http://www.tmurot.org.il/article.asp?id=515 פתופיזיולוגיה של הכבד/תופעות של סטאזיס דם ורוח], אתר תמורות
# Bradbury CL, Christensen BK, Lau MA, et al. The efficacy of cognitive behavior therapy in the treatment of emotional distress after acquired brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2008;89(12 Suppl):61-68
# Wu A, Ying Z, Gomez-Pinilla F. Omega-3 fatty acids supplementation restores mechanisms that maintain brain homeostasis in traumatic brain injury. J Neurotrauma 2007;24(10):1587-1595
# Sun M, Zhan XP, Jin CY, et al. Clinical observation on treatment of post-craniocerebral traumatic mental disorder by integrative medicine. Chin J Integr Med 2008;14(2):137-41;Epub 2008


</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=2245&sheetid=132 הגישה המשולבת לטיפול שיקומי במצבים נוירו-אורתופדיים במסגרת המרפאה המשלימה לילדים במרכז רפואי וולפסון], מדיקל מדיה


{{ייחוס|ד"ר ניר עמיר, עמרי כהן; המרפאה המשלימה לילדים כחלק מהמרפאה הנוירולוגית לילד, מרכז רפואי וולפסון, מרכז תמורות, חולון}}
<center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מאי 2009, גיליון מס' 68, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אורתופדיה]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה:נוירולוגיה]]
[[קטגוריה:נוירולוגיית ילדים]]
[[קטגוריה:שיקום]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]