שיקום ילדים עם מחלות נוירו-אורתופדיות - Rehabilitation of children with neuro-orthopedic disorders

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

שיקום ילדים עם מחלות נוירו-אורתופדיות
Rehabilitation of children with neuro-orthopedic disorders
יוצר הערך	ד"ר ניר עמיר, עמרי כהן

המרפאה המשלימה לילדים, כחלק מהמרפאה הנוירולוגית במרכז הרפואי וולפסון, פועלת במתכונת ייחודית מסוגה בארץ(1). הילדים המופנים למרפאה, מגיעים עם תלונות שנות, כגון: כאבי ראש, הקאות מחזוריות, חרדה ודיכאון, הפרעות קשב וריכוז במשפחות שאינן מעוניינות להתחיל טיפול תרופתי, ועוד. נוסף על כך, המרפאה מתייחסת למצבים רפואיים מגוונים, כמו מחלות עור, בעיות בדרכי עיכול, תסמונות שונות, הפרעות שינה ועוד. אחד המצבים שבהם אנו נדרשים לתת תמיכה ומענה הוא שיקום לאחר תאונות בילדים (על רקע תאונות אופניים, נפילה ממדרגות או תאונות דרכים).

כל תהליך מתחיל בבירור מערבי וסיני שמעובד במסגרת ישיבת הצוות של המרפאה. מסגרת זו כוללת רופאים ומרפאים בגישה הסינית ובעיקר בדיסציפלינות של צמחי מרפא, תזונה, מגע (שיאצו וטווינה) ודיקור.

יש להבין ולהכיר את התהליך שעובר על הילד ועל משפחתו, בדגש על שיקום לאחר פגיעת ראש בתאונה.

אפידמיולוגיה של פגיעה מוחית

Traumatic Brain Injury הוא נזק מוחי הנחשב לבעיה ציבורית בריאותית משמעותית, בעיקר בקרב צעירים בגילים 15-24 ובקרב קשישים מעל גיל 75. גם ילדים צעירים מגיל 5 נמצאים בסיכון גבוה לבעיה. אנשים השורדים אחרי פגיעות מוחיות קשות נותרים לעתים עם סיבוכים מוטוריים ונוירולוגיים, כמו אפילפסיה, נוסף על נזקים קוגניטיביים, התנהגותיים ותקשורתיים.

חצי מהניזוקים במוח הם ניצולי תאונות דרכים ובעיקר אופנוענים. אחרים כוללים הולכי רגל, רוכבי אופניים ונוסעים במכוניות פרטיות. בקרב המבוגרים מגיל 75 נפוצה תופעת הנפילה. בארצות הברית, כ-20% מכלל הפגיעות הן תולדה של אלימות (במהלך שוד או אלימות כלפי ילדים) וכ-3% מכלל המקרים כוללים תאונות ספורט. בחצי מכלל התאונות מעורב שימוש באלכוהול וסמים(2).

הטיפול המיידי

הטיפול המיידי כולל את נוהל ABC לשמירה ולייצוב מצב המטופל בחיים עד להגעתו למרכז רפואי. המטרה העיקרית היא שמירת אספקת החמצן וזרימת דם תקינה למוח. בבית החולים מקבל המטופל טיפול שיפחית את הלחץ התוך-גולגולתי וישפר את חמצון הרקמות. במקביל יטופל המאושפז בשאר הבעיות שאיתן הגיע לאשפוז. הערכת המטופל תבוצע על פי GCS ובאמצעות הדמיה עם רנטגן, CT או בהמשך MRI וטכניקות מתקדמות נוספות (3). להערכת לחץ תוך-גולגולתי או הימצאות דימום בין קרומי המוח ניתן לבצע גם ניקור מותני LP. הפחתת הלחץ התוך-גולגולתי מתבצע באמצעים תרופתיים או כירורגיים.

עקרונות השיקום

עבודת השיקום מתחילה מהרגע שמצבו של המטופל מיוצב והוא אינו בסכנת חיים. הרפואה הקונבנציונלית מציעה סוגי שיקום שונים המותאמים אינדיבידואלית למטופל. ההתאמה תלויה במצב המטופל, בכוחותיו, ביכולת שלו להתמיד ובתחומים שבהם קיימת ציפייה לשיפור. השיקום כולל אנשי מקצוע כמו פיזיותרפיסט, מרפא בעיסוק, קלינאי תקשורת, פסיכיאטר או פסיכולוג ועובד סוציאלי. לעתים יש לשלב בתקופת השיקום ניתוחים נוספים, למידה על שימוש בציוד עזר והתאמת סביבת הדיור החדשה למצב הנתון(4). במקרים רבים רצוי לשלב את בני המשפחה בתהליך השיקומי או להשתלב במסגרת שבה קיימים אנשים נוספים שעברו פגיעה דומה.

הערכת המטופל

גם אם מהלך השיקום לא מבשר סיבוכים, יש לקחת בחשבון התפתחויות לא צפויות, כמו הופעת התקפים פרכוסיים, הידרוצפלוס, התרחבות חדרי מוח, דליפת נוזל מוחי שדרתי, זיהומים, נזקים לכלי הדם או לעצבים, כאב, פצעי לחץ, אי ספיקת איברים מערכתית ועוד (5).

במשך האשפוז יש לבצע במטופל הערכה נוירולוגית כדי לוודא אם הנזק נבלם או שהוא פרוגרסיבי, כלומר, הולך ומחריף (למשל: בעיית דימום שלא נפתר או בצקת שמתפתחת במוח). הערכה נוירולוגית מדוקדקת נחוצה גם בשלב השיקומי שכן היא מסייעת למטפל למקד את הטיפול ולהעריך את תוצאותיו(6).

הגישה המשלימה המשולבת מתייחסת להיבטים מגוונים, כמו סדירות מערכת העיכול, מצב הרוח, רגישות לחום ולקור, העדפה למזונות, התבטאות בעור ומכלול פרמטרים מגוונים שאינם בהכרח נוירולוגיים.

עקרונות השיקום על פי הרפואה הסינית

על פי התפיסה הסינית, טראומה יוצרת עימדון (סטאזיס)/סטגנציה של דם במקומות שונים(7). במקרה הנידון מדובר בפגיעה במערכת העצבים המרכזית ולפיכך מדובר בנזק מערכתי. העימדון יכול לנבוע כתוצאה מ"רוח פנימית" שהייתה, חלפה אך השאירה נזק מוחי, כמו במקרה של אירוע מוחי, או כתוצאה מפגיעה ישירה, במקרה של תאונה או תופעה יאטרוגנית. “רוח פנימית" היא מושג ברפואה הסינית המצביע על אירועים חריפים על רקע מחלה כרונית או פנימית. ה"רוח הפנימית" היא המקבילה הגופנית של הרוח הפיזית הנושבת ויוצרת הרס. כמו הרוח הפיזית כך גם ה"רוח הפנימית" יוצרת הרס.

במשך הזמן, בשל חוסר התנועה (אם מחמת חוסר הכרה ואם מחמת מגבלותיו הגופניות של המטופל) חלה הפחתה בזרימת הצ'י (אנרגיה, Qi) והדם למקום. הרפואה הסינית טוענת שחלק מהנעת הצ'י הוא תהליך הנשימה ופעילות גופנית שאנו מבצעים. תנועת הדם תלויה לא רק בפעולת הלב אלא גם בתנועת הצ'י שמופץ על ידי הריאות. הנחה זו מקבילה לתפיסה המערבית שגם הריאות מסייעות ללב בהזרמת הדם לגוף.

מטרת הטיפול הסיני הוא להניע צ'י ודם לאותם אזורים שהזרימה פחתה בהם. מכיוון שלצ'י יש נטייה להיתקע בעיקר באזורי מפרקים, הנעתו שם חשובה במיוחד. הנעה זו ניתנת להשגה בכלים של שיאצו, טווינה, דיקור, צמחי מרפא, תרגילי תנועה ונשימה ודמיון מודרך(8).

מטרות השיקום

חלק לא פחות חשוב מהטיפול עצמו הוא הגדרת היעדים. הצבת יעדים גבוהים מדי עלולה להוביל לאכזבה של המטופל ומשפחתו ולתחושת תסכול של המטפל. רצוי לבחור יעדים אפשריים ומציאותיים ולהגדיר להם זמנים. למשל, יצירה וביסוס של תקשורת ראשונית בפרק זמן של שבועיים או, למשל: הקניית טכניקות נשימה למטופל בהכרה בטווח של 2-3 מפגשים. במטופלים שאינם מקיימים איתנו קשר ישיר, אך נראה שהם מבינים את המתרחש סביבם, ניתן להגדיר יעדים מדידים, כמו שמירה או אף הגדלה של טווחי תנועה (ROM), שיפור תנועה, הרפיה מודעת ועוד. המטרות נחלקות לקצרות טווח (שלב א) וארוכות טווח (שלב ב).

• קיימת חפיפה בין שלב א’ לשלב ב’, ואין דרך לוודא מראש כמה זמן שלב א יימשך.
• היעד "קצר הטווח" מוגדר לחודשיים כדי לאפשר הערכת הישגים, הגדרת יעדים והתאמתם מחדש לפי צורכי הטיפול.

מטרות לשלב א’ (עד חודשיים)

כדי להניע צ'י ודם בכל הגוף, ובעיקר באזורים החסומים (כמו המפרקים), אנו מגדירים את היעדים הבאים:

1. שמירה והגדלה של טווחי תנועה, שיפור תנועת המפרקים
2. שימוש בתקשורת לא מילולית כבסיס ליצירת צורת תקשורת נוספת על הקיימות
3. הסדרת היציאות ומניעת עצירות
4. הורדת מתח שרירים והפחתה בחריקת שיניים (Bruxism)
5. הפעלה וגירוי של המוח לכל סוג של חישה - הנחיית המוח לעידוד הפעלת המערכת הנוירו-מוטורית
6. הגברת המוטיבציה של המטופל

כלים המשמשים בשלב הראשון של הטיפול

טיפול מניע וטיפולי מגע

טיפול מניע (בעיקר טווינה) מאפשר הגעת צ'י ודם לאזורים החסומים ביותר בגוף.

טיפול מגע כולל עבודה כללית על הגפיים, רוטציות במפרקי הגפיים ומתיחות רבות, Tapping להוצאת הכיח ולהנעת צ'י הריאות, עבודה מרידיאנית (לאורך ערוצי האנרגיה) בטווינה (שיטת פיזיותרפיה סיני). הטיפול עשוי לזרז את תהליך השיקום. באופן מעשי, הטיפול מתחיל מרגע שהמשפחה או המטופל קיבלו אישור לשלב אותו בבית החולים. במהלך השיקום המטפל צריך להתמודד עם קשיים טכניים הנובעים ממצבו של המטופל, חוסר יכולתו לנוע או להסתובב במיטתו, צינורות המחוברים לגופו ולעתים הפסקת טיפול למספר ימים על רקע ניתוח חוזר.

במקרים רבים מתאפשר למטפל לבצע טיפול ראשוני עוד בתקופת האשפוז. אם למטופל אין אפשרות לקבל טיפול מסודר על ידי מטפל מוסמך, יש לעודד את בני משפחתו של המטופל להנחות אותו בתרגילי נשימה ודמיון.

בכל טיפול אנו מקפידים על מיקוד מקומי באזור הנפגע, טיפול דיסטאלי (בקצות המרידיאנים) וטיפול מערכתי, לפי האבחנה.

השפעת הטיפול על יכולות התקשורת

במקרים רבים, המטופל לא יכול לתקשר באופן רגיל. טיפולי מגע מחזקים את התקשורת הלא מילולית ויוצרים כלים אלטרנטיביים לתקשורת. כלי תקשורתי זה חיוני לקידום הטיפול מכיוון שאנו, כמטפלים, מצפים למשוב מהמטופל לגבי פעולות שונות שאנו מבצעים במגע (תגובה למצב שבו מכאיבים או מבצעים פעולה נעימה למטופל, או מצפים ממנו לדיווח על תחושות אחרות). דרכי התקשורת מגוונות.

תשומת הלב של המטפל צריכה להתמקד בכל חלק מגוף המטופל. המטופל משדר למטפל את רצונותיו ללא מלל, כך שעלינו להיות רגישים לשינויים הקטנים ביותר. למשל, התכווצות בזווית העין בזמן כאב, שינוי בטונוס שרירים בתגובה ללחיצה, שינוי בקצב ועומק נשימה בתגובה לפעולה נעימה או לא נעימה ועוד.

השפעת הטיפול על הצ'י

שכיבה מרובה מובילה להפחתה בתנועה ולאגירת צ'י האוויר, ולפיכך פוגעת באפקט המוריד והמפזר של הריאות. חסר צ'י בריאות מוביל לפגיעה בצ'י המעי הגס (לפי תאוריית זרימת המרידיאנים על פי הרפואה הסינית), ולכן חלה ירידה בתנועתיות המעי (פריסטלטיקה).

נוסף על כך, עצירות היא מנגנון הפוגע בשיקום הגוף משום שהוא מאפשר תקיעות מזון וספיגה עודפת של רעלים ממערכת העיכול. חיזוק צ'י הריאות והנעת מערכת העיכול הן, לפיכך יעדים חשובים בתהליך השיקום של המטופל.

מתח שרירים מרובה מוביל להתכווצות המרידיאנים, ולכן לפגיעה בזרימת הצ'י החיונית לשיקום הגוף. מתח זה יכול לנבוע מעליית רוח, התופעה יכולה להתבטא בחריקת שיניים, סטיית עיניים או ראש וכאבי ראש (שעליהם המטופל לא תמיד יוכל לדווח). לכן, חשוב לסלק רוח (להרפות).

השפעת הטיפול על פיתוח יכולות המוח

מרכיב חשוב בפיתוח יכולות המוח ועקיפת נזקים קיימים הוא יצירת קשרים חדשים בין נוירונים. קשרים אלה נוצרים בתגובה ללמידה מכל סוג שהוא. כדי לעודד את המוח לייצר קשרים אלה, הטיפולים המשלימים פועלים בשני מישורים: במישור הפיזיולוגי - המוח חש פעילות וגירוי על העור והשרירים, ולכן שולח איתותים הכופים עליו צורך לייצר קשרים בין-תאיים חדשים. במישור האנרגטי - תנועת צ'י במרידיאנים שמשפיעים על המוח, מגרים את המוח לפעול ולפתח קשרים נוספים.

התוויות נגד לטיפול

חשוב לוודא שלחץ הדם של המטופל לא משתנה לרעה במהלך הטיפול. לחץ דם לא יציב או לחץ דם שעולה במהלך הטיפול הוא התוויית נגד להמשך הטיפול. סימנים מבשרים יכולים לכלול כאבי ראש או סחרחורות אם המטופל מסוגל לתקשר איתנו, או שינויים במוניטור, אם המטופל מחובר אליו. במקרים אלה יש לעצור את הטיפול, לבדוק לחץ דם ולהתייעץ עם הרופא, לפי הצורך.

הגברת מוטיבציה

מטופלים רבים שרויים בדיכאון, בעיקר אם אינם יכולים לבטא את תחושותיהם (למשל במצבים של Locked in). העברת המטופל מפסים פסיביים (המובילים לדיכאון) לפסים אקטיביים (השיקום הוא בידיי, אני אחראי לו וככל שארצה יותר ואתאמץ יותר, אשיג יותר) מאפשרת למטופל לחוש שגורלו בידיו, היא מוציאה אותו מתחושת חוסר האונים שבה הוא נמצא. מידע מפורט כיצד לחזק את המוטיבציה ומצב רוחו של המטופל יפורט בהמשך.

הדרכת המשפחה

הנחיות למשפחה ולימוד המשפחה כיצד לעבוד עם המטופל במגע ובדמיון מודרך מאפשרים למטופל להסתייע בהם כדי להמשיך בטיפול גם ללא נוכחות המטפל, ולא פחות חשוב, נותנים כלים למשפחה היכולים לסייע למטופל. צעד זה מפחית את תחושת חוסר האונים הסביבתית, מצמצם את תחושת התלות באנשי מקצוע, נותן להם תחושה שגם להם יש חלק בשיקום, ומעניק לסביבה הטיפולית מוטיבציה ותקווה. חלק מהטיפולים כוללים שיטות המקבילות לטיפול ההתנהגותי-קוגניטיבי (CBT - Cognitive behavioral therapy) המקובל כיום(9).

חשוב שגם הסביבה תדע לתרגל עם המטופל סדרת תרגילים של דמיון מודרך ומגע. למשל, מבקר שמגיע ונותן יד למטופל, יכול גם לבקש ממנו לדמיין כיצד הוא לוחץ את ידו.

לאחר רצף טיפולים ראשוני, מומלץ לבנות פרוטוקול המנחה את המבקרים המעוניינים לשתף פעולה, כיצד לנהוג בעניין. את הפרוטוקול יש להציב מעל מיטת המטופל (ליד תמונותיו מזמנים טובים, דבר שמסייע לצוות הטיפולי ולמבקרים להתחבר למי שהוא היה) ולעודד כל בן משפחה או מבקר ללמוד אותו ולפעול לפיו מעת לעת.

הצעת פרוטוקול הפעלה למשפחה

למבקר שלום,
בידך לתרום לפעולות פשוטות העשויות לשמר מיומנויות שהיו למטופל לפני האירוע, להכשיר אותו למשימות חדשות ולשפר את כוח השריר ותנועת הגפה שלו.

1. פנה אל המטופל בשמו.
2. גם אם המטופל אינו מגיב, דבר אליו ולא עליו.
3. הקדש למשימה מספר רגעים, מספר פעמים במשך הביקור:
   • הנח את ידך על המטופל. אם הוא אינו מגיב, ציין: הנחתי את ידי על ידך. באתי לראות אותך...
   • אם המטופל נפגע סנסורית, ניתן להניח עליו יד ולשאול אותו" האם אתה מרגיש את מגע היד שלי?
   • אם המטופל אינו מרגיש או שאינו מגיב, נוסיף: היד שלי מונחת על כף יד ימין שלך. תנסה להתרכז בתחושת הלחץ שאני מפעיל.
   • אם המטופל נפגע מוטורית, ניתן להניע את כף ידו ולבקש ממנו: נסה לדמיין שאתה מניע את כף היד. או: נסה לדמיין שאתה מתנגד לתנועה שלי.

מטרות לשלב ב (ארוך טווח)

1. לשמר ולשפר כל חלק מהמערכת שעבר שיפור כדי לאפשר התקדמות בשיקום במישור הקונוונציונלי.
2. להבין את רצונות המטופל.
3. ללמד את המטופל עבודה עצמית בדמיון מודרך שיוכל לתרגלו כמה שיותר שעות ביום.

כלים להשגת מטרות בשלב ארוך הטווח

יש להניח שהתקדמות הרפואה המודרנית תניב בקרוב תרומות נוספות לרווחתם של נפגעי מוח. תרומות אלה יכולות להסתייע בטכנולוגיה ממוחשבת והן יאפשרו ערוצי תקשורת נוחים יותר ואפילו שיפור ביצוע פעולות פיזיות בנכים (למשל: השתלת שבבי מחשב ויצירת "גפיים ביוניות"). כמו כן, יש להניח שבמרוצת הזמן טכניקות אלה יהיו זמינות ואפשריות להשגה לא רק במסגרת מחקרית. על כן, משימת כל המטפלים ובראשם המטופל עצמו, לעשות הכל כדי לשמר ולשפר את מצבו הפיזי (ובמקביל את הנפשי) עד ליום שיוכל להסתייע בפיתוחים אלה.

מטופל שאינו יכול להביע את רצונותיו, נמצא במצב של חוסר אונים. על המטפל לחתור לסוג תקשורת המאפשר הבנת צורכי המטופל ושאיפותיו. גם אם המטופל נואש ואינו חפץ יותר בחיים, עליו להעביר את המסר, ועל הסביבה לקלוט זאת ולסייע לו בדרכים שונות.

דמיון מודרך

דמיון מודרך הוא אחד הכלים החשובים להנעת צ'י וחידוש פעילות מוחית והיקפית. מדובר בתהליך למידה שבהמשכו המטופל יכול להתמיד עם התרגול ולשפר את יכולותיו בתחום המוטורי והקוגניטיבי. תרגול כזה לא רק מעסיק את המטופל שממילא שוהה במיטתו כל שעות היממה, אלא גם נותן לו כלים לשיפור, אמונה ותקווה שחלק מהטיפול בידיו (מפסיביות לאקטיביות) והתוצאות הנוסכות בו מוטיבציה.

מחקרים שונים מעידים שביצוע תרגילים דרך דמיון משפר את היכולת ואפילו את כוח השריר בפועל. נראה שתרגולי הדמיה אלה מאפשרים הפעלה חלקית של אזורים פגועים במוח, ולכן מזרזים ארגון תפקודי מחודש. התרגול מאפשר למידה מחדש, הוא זול ופשוט לפעולה, אינו דורש מכשור מיוחד ואינו מסכן את המטופל. הוא יכול להיעשות בכל תדירות ללא מעורבות של אנשים נוספים. כך הוא מגדיל את כושר הניידות והתחושה, ומחזק את ביטחונו העצמי של המטופל.

פעולות אלו יכולות להיות מבוצעות בשני אופנים:

• ויזואליזציה עם גירוי חיצוני: המטופל מדמיין שהרגל הפגועה שלו זזה, ובאותו זמן מטפל מניע לו את הרגל. הפעולה אינה מובנת מאליה, כך שהמטפל צריך להנחות את המטופל:
  • לחשוב שהרגל נעה כלפי מעלה, לחשוב שהרגל נעה בסיבובים (רוטציות) עם כיוון השעון, להודיע על השלמת סיבוב ותחילת סיבוב נוסף. פעולות אלה מבוצעות על כל שריר בנפרד.
  • כאשר מניעים את יד המטופל, יש לבקש ממנו לחשוב שהוא מרים או מוריד את היד בעצמו. בשיטה זו המטפל מקריין את הטיפול: "אני רוצה שתדמיין שאתה דוחף לי את היד, אני רוצה שתדמיין שאתה מתנגד לתנועה שלי, אני רוצה שתדמיין שאתה מוביל את התנועה והיד שלי רק תומכת".
• ויזואליזציה ללא גירוי חיצוני: המטופל מדמיין שרגלו זזה. גם כאן נדרשת הנחיה ראשונית, ובמקרים שבהם הנזק הנוירולוגי פגע ברמות הקשב והמיקוד, נדרשת הנחיה מילולית לאורך תקופה. המטפל מבקש מהמטופל לדמיין עצמו על פי שני האופנים הבאים:
  • המטופל מדמיין את עצמו מבחוץ (External imagery), כאילו הוא רואה סרט, ובו הוא מהלך חופשי, וההתמקדות היא על האזור הפגוע, למשל: המטופל מדמיין שהוא מרים יד.
  • המטופל מדמיין את עצמו מבפנים (Internal imagery), מנסה לחוות את התחושה המלווה את הפעלת השרירים דרך הפעלתם בדמיונו. תרגול זה דורש היכרות אנטומית מינימלית עם האזור הפגוע. שיטת הדמיה זו מתאימה למטופלים שיכולים לצור קשר עין ולקרוא או להתבונן בתמונות אנטומיות. במצבים אלה מומלץ להסביר למטופל את השיטה - גם אם הוא לא יכול להגיב - ולהציג מולו תרשים אנטומי של האזור שבו אנו מתמקדים בטיפול. בדרך למידה זו המטופל לומד כל פעם להניע בדמיונו מפרק או שריר אחר.

פעולות אלה משמרות מיומנויות שהיו של המטופל לפני האירוע, מסייעות בלמידת משימות חדשות, משפרות את כוח השריר ותנועת הגפה ומזרימות צ'י ודם לאזור. על המטפל בטווינה או שיאצו לשאוף לכך שהמטופל יהיה ער וילווה את הטיפול בדמיונו, ככל שניתן. מטרת המטפל להכשיר את המטופל ואת משפחתו לקיים את התרגולים גם בזמן שבין מפגש טיפולי אחד לבא אחריו.

עיתוי השימוש בכלים השונים

פעולת הדמיה ניתן להתחיל מהרגע האפשרי הראשון. רצוי לעודד את המטופל לבצע פעולות אלה, אם מצב ההכרה והמודעות שלו מאפשרים. כמו כן, חשוב להסביר למטופל את מטרת כל פעולה משום שהבנת התרגיל משפרת את יעילותו.

יש לזכור כי תיתכן החמרה במצב המטופל לפני ההתייצבות, וזאת משום שנזקים שונים במוח עלולים להחמיר בהשפעת בצקת ומוות של תאים עצביים שכנים. למרות האמור לעיל, פעילות בסיוע דמיון מודרך חיונית כבר משלב זה ואינה יכולה להזיק.

פעולה נוספת שיש להתחיל איתה מוקדם ככל האפשר היא תרגילי נשימה. תרגילי נשימה מונעים הצטברות ליחה, ולכן מונעים התפתחות זיהומים בדרכי הנשימה. בראייה סינית, בית החזה והריאות מאפשרים זרימה של אוויר ושל צ'י ופיזורם בכל חלקי הגוף. פעולה זו תורמת להנעת הצ'י והדם במרידיאנים ובאיברים הפנימיים. מרגע שניתן, מומלץ להתחיל בפעילות מתונה להנעת כל שריר אפשרי בגפה הפגועה. היכרות אנטומית תאפשר התמקדות לא רק בשרירים שפועלים עדיין אלא גם בשרירים שנחלשו על רקע האירוע.

התרגול בימים הראשונים כולל עיסוי לח (עם שמן) להקלת כאבים (אם יש) ולהנעת הצ'י והדם באזור. דמיון מודרך המשחזר את פעולת השריר (למשל לדמיין הליכה) מפעיל את זרימת הצ'י באזור ומסייע לשמר את זיכרון הפעלת השריר באופן תקין.

תרגילים לחיזוק שרירים

לפני שמתחילים לבצע תרגילים לחיזוק שרירים, מומלץ להכיר את האנטומיה של האזורים שנפגעו בעזרת תמונה מאטלס אנטומי או מהאינטרנט. היכרות עם שמות השרירים ומיקומם מאפשרת מיקוד וחיזוק שרירים ספציפיים.

חימום ועיסוי יכולים להיות רוטינה של השיקום. מטופלים שמסוגלים לכך, רצוי שיבצעו את הפעולה מול מראה הנותנת משוב על האיכות ועל התוצאה של התרגול. במטופלים ניידים יש להתקין אזורי תמיכה כדי למנוע אפשרות של נפילה בעת ביצוע התרגילים.

התרגילים המוצעים כאן אינם באים על חשבון הכוונה מסודרת ממטפל שעבר הסמכה בנושא. יש להיזהר ולהימנע מחיזוק שריר שפועל היטב במקום החלש או המשותק, דבר היכול להוביל להגברת הספסטיות.

אופן ביצוע התרגילים

אם רואים שיחד עם השריר הפגוע מצטרפים עוד שרירים לתרגול, יש לנסות למקד את המאמץ בהפעלת השריר החלש או לחילופין למתן את המאמץ בתרגיל. ידיעת האנטומיה של השריר מאפשרת מיקוד (כמו בדמיון מודרך), ולכן הפעלה ספציפית יותר. אם לא מצליחים להפעיל את השריר הנדרש, אך שרירים אחרים פועלים במהלך התרגול, עדיף לוותר על ההנעה הפיזית של אותו אזור ולהתמקד בפעולות עיסוי ודמיון מודרך. הרפיה לאחר כל תרגיל חיונית כמו גם הרפיית השרירים שאינם משתתפים בתרגיל.

במטופלים ניידים יש לעמוד מול מראה ולהשוות את הצד הפגוע לצד התקין. המטופל מסתכל בפעולת השריר התקין, ומנסה לחקות אותה בצד הפגוע. החיקוי יכול להתממש באופן מעשי או דרך דמיון הפעולה הנדרשת.

משך ותדירות התרגול

מטופלים ניידים

מומלץ לתרגל פעמים עד שלוש פעמים ביום למשך דקות ספורות בלבד. איכות התרגול חשובה יותר מהכמות או המאמץ המופעל. עדיף לבצע פחות תרגולים אך להקפיד על איכותם.

מטופלים לא ניידים

במטופלים השוכבים במיטתם ללא יכולת לנוע, בין אם מדובר ב-Locked In ברמות שונות ואם בקוואדריפלג, יש לשאוף לתרגול בכל שנייה פנויה משעות הערות שלהם. מכיוון ששעות הערות והשינה שלהם דומים למחזוריות הערות והשינה של אדם רגיל, השאיפה היא שיעסיקו את עצמם בדמיון מודרך כמעט בכל רגע פנוי שבו אינם חשופים לגירויים חיצוניים אחרים (משפחה, מוזיקה, טלוויזיה, טיפולים אחרים).

תעסוקה זו, נוסף על היתרונות הפוטנציאליים, נותנת להם תחושה של שליטה ותקווה לשפר את גורלם. בשל חשש לאטרופיה מהירה של שרירי השלד, חשוב להקפיד על תרגילים כבר מן ההתחלה. פעולות אלה מתבצעות הן על ידי דמיון מודרך, הן על ידי עיסוי והן על ידי תרגול מתון המתגבר בהדרגה. דמיון מודרך מאפשר שימור זיכרון המוח לגבי הפעלת צומתי עצב-שריר אלה.

חשוב לזכור שמטופלים עם נזק מוחי סובלים לעתים גם מבעיות קשב וריכוז. לכן, צריך למקד את המטופל בתרגילים קצרים בני 20-30 שניות ומנוחה קצרה אחרי כן. מומלץ להתחיל בזמנים קצרים ובהדרגה להתקדם.

הטיפול בטווח הרחוק

תרגילים מסוג Hold-release, המוכרים בעולם הרפואה המזרחית כתרגילי סוטאי בשיאצו, חיוניים לחיזוק שרירים עם חולשה כרונית. כל פעולה להתנגדות שריר צריכה להימשך כ-20-30 שניות בצד הפגוע ושניות בודדות בצד התקין.

כאב ממוקד יכול להצביע על עווית שריר מקומית (או סטגנציה של צ'י או דם). במקרה זה יש ללחוץ על הנקודה כעשרים שניות ואז להרפות.

אם מדובר בפגיעה ביד, מומלץ לנטרל את הצד הבריא למשך שעה ביום לפחות ולהקפיד לבצע כל פעולה אפשרית בגפה הפגועה. למשל, במטופל עם יד חלשה ויד שלא נפגעה נרצה לקבע את היד הבריאה לגוף (אפשר באמצעות חבישה) כדי שהמטופל יזכור לא להשתמש ביד הבריאה, ויקפיד להפעיל את היד הפגועה. במקרים רבים מדובר בשיתוק ולא בחולשה, כך שהפעלת הגפה הפגועה אינה מעשית. למרות זאת, נטרול הצד הבריא לפרק זמן מסוים מדי יום ביומו מאלץ את הגוף והמוח להביא למקסימום מיצוי היכולת של הצד החלש.

מהלך הטיפול במרידיאנים

לחיצות על נקודות דיסטאליות לסילוק רוח ולחיזוק הצ'י. ניתן לבצע בדיקת מרדיאנים ולחזק או לפזר לפי הצורך. יש לזכור שאף שחלק מהשרירים נמצאים במתח רב, הרי שהבעיה נובעת מהנזק במוח ולא בחוט השדרה או בשריר עצמו. לכן, המטרה היא לגרות את מערכת העצבים המרכזית במקביל לעבודה המקומית. פעולה דיסטאלית דרך המרידיאנים עשויה לסייע בכך.

מכיוון שבאופן מעשי כמעט כל המרידיאנים עלולים להיפגע, יש לבצע בדיקה מוקדמת ולעבוד הן על המרידיאן והן על נקודות דיסטאליות. שילוב פעולות מתיחה וחיזוק בו-זמנית עשויות לתרום להצלחה.

מהלך הטיפול המערכתי

טיפול כללי עשוי להרגיע את המטופל, ולכן להקל על הסטגנציה הקיימת ולאפשר זרימה טובה יותר של צ'י בפנים ובגוף. הטיפול עשוי לכלול גם נקודות חיזוק המופעלות במגע או בדיקור.

תדירות הטיפולים

מומלץ לבצע את הטיפול בתדירות של 2-3 פעמים בשבוע לפחות במשך 3-4 חודשים. ניתן לשלב טיפולים משלימים שונים (למשל שיאצו/טווינה עם דיקור) במקביל לפיזיותרפיה וריפוי בעיסוק. על המטופל להגיע לפחות לשני טיפולים ביום מכל סוג שהוא ולמקסימום תרגול עצמאי. בימים שבהם לא מבוצע טיפול יש להנחות את המטופל להקפיד על תרגילים וללמד את בני משפחתו לבצע פעולות הנעה ולחיצה פשוטות.

לאחר סיום תקופת הטיפולים האינטנסיביים ניתן לעבור לטיפול אחת לשבוע.

קשה להעריך את הפרוגנוזה (סיכויי ההחלמה) כל זמן שהמטופל במצב דינמי. מרגע שמצב המטופל מיוצב, התוצאות המשמעותיות ביותר נראות בחודשים הראשונים. לאחר ארבעה חודשים הסיכוי לפרוגנוזה חיובית קטן משמעותית. עם זאת, אין לוותר על כל מאמץ שיקומי גם לאחר פרק זמן זה, שכן כל שינוי מינימלי עשוי להתבטא בשיפור משמעותי באיכות החיים.

טיפולים תומכים

דיקור

שילוב דיקור עשוי לשפר ולקדם את הטיפול. ניתן להשתמש בגירוי באמצעות מכשיר אלקטרואקופונקטורה (או אם אין, לאלתר עם TENS). האסטרטגיה כוללת גירוי מרידיאנים בגב ומרידיאנים אחרים הפועלים על המוח. הנעת צ'י במקביל לחיזוקו (דרך המרידיאנים הקלאסיים) וטיפול בבעיות שוטפות לפי פרוטוקולים מקובלים.

צמחים

יש להיזהר בצמחים בכל הנוגע לאינטראקציות עם תרופות. מכיוון שמדובר במספר תרופות רב, העוברות בחלקן מטבוליזם בכבד, האינטראקציות צפויות ובעייתיות. במקביל, חשוב לעקוב אחר האלקטרוליטים ושינויים בתפקודי כבד וכליות. בשורה התחתונה, מי שאינו יודע לעשות זאת, מוטב שיפנה לאיש מקצוע המבין בתחום!

תזונה

נכון להיום אין מספיק מידע מדויק על התזונה לשיקום המוח. ידוע שבזמן טראומה הגוף צורך יותר חלבונים, ויש לספק לו אותם. עם זאת, בשלבים אלה המטופל מוזן לרוב באופן פסיבי, כמו בהזנה תוך-ורידית, גסטרוסטום או בזונדה לקיבה. תמיסות הזנה מסוימות, כמו אנשור, מכילות כמות שומן גבוהה ולא איכותית. תמיסות אלה עונות על צרכים אנרגטיים-קלוריים של המטופל, אך לא מסייעות בשיקומו. בכל מקרה יש להעדיף תמיסות מאוזנות, כמו Jevity, העשירות בסיבים תזונתיים ותוספים שונים ואינן עשירות בשומנים לא רצויים.

חשוב לציין שתזונת המטופל תיקבע לפי הנחיות תזונאי קליני. תמיסות שונות מכילות רכיבים שונים ומותאמות לצורכי המטופל, יכולתו לספוג אותם והזמינות למוצרים אלה. לתמיסות יש יתרון משום שהן מרוכזות ביחס לכמות הקלורית. כך ניתן לוודא הזנה מלאה ומאוזנת.

מטפל הבקיא בתחום התזונתי, יכול להוסיף על הקיים, אך לא להחליף אותו. גם החלפה של חלק מהתזונה מתכשיר הזנה למזון מרוסק דורשת הנחיה של איש מקצוע. זאת כדי לוודא שכל רכיבי התזונה שהיו במנת התכשיר שהופסקה (קלוריות, חלבון, ויטמינים, מינרלים, נוזלים) יהיו בארוחה שהוכנה ממזונות. בכל מקרה חשוב לתאם שינויים או הוספות אלה עם התזונאי. שינויים יכולים להתייחס להיבט האנרגטי של מזונות מסוימים, הוספת תבלינים או צמחי מרפא שעשויים להקל על הספיגה או להשפיע על מערכות הגוף והוספת תוספי תזונה, כדוגמת אומגה 3, לשיפור סיכויי המוח להשתקם (10).

סיכום

שימוש בכלים המקובלים ברפואה הממסדית לצד טכניקות מסורתיות של עולם הרפואה הסינית עשוי להוביל לקידום השיקום במטופל הנוירו-אורתופדי(11). שיטות הטיפול כוללות הערכת המטופל בגישה סינית מסורתית וטיפול בכלים של מגע, דיקור, צמחי מרפא, תזונה, דמיון מודרך והדרכה משפחתית. גישה משולבת זו מעניקה למטופל רווחה לא רק בתחום השיקומי הנוירולוגי אלא גם בהיבטים נלווים, כמו טיפול בהפרעות שינה, אי סדירות מערכת העיכול, הפרעות נשימה או בעיות עור העלולות להפריע למטופל ולהגביר את תחושת חוסר האונים שלו.

ביבליוגרפיה

1. היחידה לנוירולוגיה ילדים - מרכז רפואי וולפסון אתר תמורות
2. Soreide K, Kruger AJ, Lycke Ellingsen C, et al. Pediatric trauma deaths are predominated by severe head injuries during spring and summer. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2009;17(1):3;(Epub ahead of print)
3. Barazangi N, Hemphill Iii JC. Advanced cerebral monitoring in neurocritical care. Neurol India 2008;56(4):405-414
4. Chua KS, Ng YS, Yap SG, et al. A brief review of traumatic brain injury rehabilitation. Ann Acad Med Singapore 2007;36(1):31-42;Review
5. Green RE, Colella B, Hebert DA, et al. Prediction of return to productivity after severe traumatic brain injury: investigations of optimal neuropsychological tests and timing of assessment. Arch Phys Med Rehabil 2008;89(12 Suppl):51-60
6. Robertson IH. Traumatic brain injury: recovery, prediction, and the clinician. Arch Phys Med Rehabil 2008 ;89(12 Suppl):1-2
7. Jin X, Shen G, Gao F, et al. Traditional Chinese drug ShuXueTong facilitates angiogenesis during wound healing following traumatic brain injury. J Ethnopharmacol 2008;117(3):473-477;Epub 2008
8. פתופיזיולוגיה של הכבד/תופעות של סטאזיס דם ורוח, אתר תמורות
9. Bradbury CL, Christensen BK, Lau MA, et al. The efficacy of cognitive behavior therapy in the treatment of emotional distress after acquired brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2008;89(12 Suppl):61-68
10. Wu A, Ying Z, Gomez-Pinilla F. Omega-3 fatty acids supplementation restores mechanisms that maintain brain homeostasis in traumatic brain injury. J Neurotrauma 2007;24(10):1587-1595
11. Sun M, Zhan XP, Jin CY, et al. Clinical observation on treatment of post-craniocerebral traumatic mental disorder by integrative medicine. Chin J Integr Med 2008;14(2):137-41;Epub 2008

קישורים חיצוניים

• הגישה המשולבת לטיפול שיקומי במצבים נוירו-אורתופדיים במסגרת המרפאה המשלימה לילדים במרכז רפואי וולפסון, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ניר עמיר, עמרי כהן; המרפאה המשלימה לילדים כחלק מהמרפאה הנוירולוגית לילד, מרכז רפואי וולפסון, מרכז תמורות, חולון

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מאי 2009, גיליון מס' 68, מדיקל מדיה