שלבקת חוגרת - Herpes zoster

שלבקת חוגרת רקע שלבקת חוגרת נגרמת על ידי נגיף ה-Varicella Zoster Virus) VZV) השייך למשפחת נגיפי ה-Herpes. הנגיף גורם לשתי מחלות מוכרות. בחשיפה ראשונה לוירוס ה- Varicella Zoster נגרמת מחלת האבעבועות רוח, בד"כ בילדות. לאחר המחלה, הנגיף לא עוזב את הגוף, אלא נשאר רדום בגנגליונים של תאי העצב התחושתיים (סנסורים) בגוף לאורך חוט השדרה. כאשר הוירוס מתפרץ בגוף בשנית (reactivation), נגרמת מחלת השלבקת החוגרת. (1,2,3) VZV הינו פתוגן מדבק ושכיח מאד (4). נתונים מארה"ב מראים כי 98% מהאוכלוסיה נחשפו לוירוס בעבר ו/או חלו בילדות באבעבועות רוח (3). הנגיף יכול להתפרץ אצל כל מי שנחשף אליו בעבר. למעשה, 1 מתוך 3 אנשים יפתח שלבקת חוגרת במהלך חייו. הסיכון לחלות עולה מאוד עם הגיל ומגיע ל-50% מעל גיל 85. קיים סיכון מוגבר להופעת שלבקת חוגרת גם בחולים מדוכאי חיסון (עם ממאירויות, בעיקר המטולוגיות, מושתלי מוח עצם, חולי HIV, מחלות אוטואימוניות ועוד).(3) כיום, לא ידועות כל הסיבות להתפרצות הנגיף ה- Varicella Zoster, אך ידוע כי החלשות של מערכת החיסון (ירידה בתנגודת החיסונית של הגוף), כמו זו המתרחשת באופן טבעי עם העליה בגיל, מהווה גורם. יכולות להיות מספר התפרצויות של מחלת השלבקת חוגרת, אך לא ניתן לצפות אצל מי יתפרץ הוירוס או כמה פעמים יתפרץ. יש לציין כי קיימת אפשרות של התלקחויות חוזרות באותו אדם. (1,3)

תסמיני המחלה התסמינים הראשונים של שלבקת חוגרת אינם ספציפיים למחלה ויכולים לכלול חום וכאבי ראש. בדרך כלל, יתכנו הפרעות בתחושה וכאבים המקדימים את הפריחה בימים-שבועות ולעתים מהווים את הסימן היחיד של ההתלקחות. כאבים אלו מוגבלים לדרמטום 1-2 מסויימים בעור בצידו האחד של הגוף. (2,5) בהמשך מופיעה פריחה מקולופפולרית חד צדדית באזור של דרמטום אחד או שניים צמודים, ללא מעבר של קו האמצע. הדרמטומים המעורבים בד"כ הם באזור החזה, הצוואר, גב, בטן או באזור ארובת העין. הפריחה הופכת לשלפוחיות המכילות ריכוזים גבוהים של הנגיף, ולכן מדבקות. תוך 10-7 ימים הפריחה מגלידה, ואינה מדבקת יותר בשלב זה, ונעלמת לגמרי תוך 3-4 שבועות, אך יכולים להישאר ממנה שינויי פיגמנטציה וצלקות באופן קבוע. (2,5,6) הפריחה מלווה בכאב חזק ומציק, לרב בעל אופי שורף, שמנשך למשך עד כ- 30 ימים. כאשר הכאב נמשך מעבר לפרק זמן זה*, מדובר בסיבוך נפוץ של המחלה בו כאב עצבי מתמשך למשך שבועות עד שנים ונקרא נוירלגיה פוסט הרפטית.

• ישנן מספר הגדרות בספרות למשך הזמן לאחריו מוגדר הכאב כסיבוך. 30 יום נוא הנפוץ ביותר אך יש המגדירים מעל 120 או 180 ימים.

סיבוכים אפשריים כתוצאה משלבקת חוגרת למחלת השלבקת החוגרת יכולים להיות מספר סיבוכים: Post Herpetic Neuralgia (PHN) – סיבוך שכיח וקשה המופיע בכ- 10-18% מהמקרים. (3) PHN עולה עם הגיל וכ- 80%-85% מהמקרים מתרחשים בחולים מעל גיל 50 (3) . PHN מתבטא בכאב המתמשך מעל 30 יום מהופעת הפריחה, יכול להימשך שבועות עד חודשים ולפעמים נמשך שנים רבות בשל נזק לנוירונים, הכאב מתואר ככאב "נורא" ו"מייסר" מפריע לפעילות יום-יומית, עבודה, שינה, פוגע קשות באיכות החיים לעיתים עד כדי התפתחות דיכאון (2,3) תוארו מקרים של התאבדויות עקב PHN. (3) Herpes Zoster Ophthalmicus (HZO)- סיבוך שכיח נוסף ב-25%-10% מהמקרים יש מעורבות בעיניים המתבטאת בעיקר בדלקת הקרנית בכ 2/3 מהמקרים של HZO, בנוסף כיב בקרנית, conjectivitis, Uveitis, גלאוקומה, דלקת בעצב הראייה, וכאב ממושך הסיבוכים יכולים להוביל אף לעיוורון. (3) סינדרום Ramsay Hunt שהינו שיתוק פריפרי של עצב הפציאליס, שגורם ורטיגו (אובדן שיווי משקל) והפרעות בשמיעה, בנוסף ישנם סיבוכים נוספים כגון דלקת בקרומי המוח, דלקת בעצבים, שיתוקים של עצבים מוטוריים פריפריים, הפרעות אוטונומיות ואף תסמינים של שבץ מוחי (3,5). יתכנו גם זיהומים בעור כתוצאה מזיהום של הפריחה השלפוחיתית (3) סיבוך נדיר, אך אפשרי בעיקר במדוכאי מערכת חיסון, הינו עירוב של זיהום באיברים פנימיים עקב מעבר של הוירוס בדם (פריקרדיטיס, ארטריטיס, הפטיטיס, וכ'). (5)

החיסון ל-VZV

ב-2006 אושר לשימוש על ידי ה-FDA חיסון ה- Zostavax שפותח כדי למנוע שלבקת חוגרת. זהו חיסון המכיל נגיף חי מוחלש (Oka/Merck Strain), אותו זן נגיף חי מוחלש שניתן בחיסון לאבעבועות רוח אך עם פעילות גדולה פי 14. החיסון ניתן במנה אחת בלבד, של 0.65 מ"ל, בהזרקה תת-עורית לזרוע, באזור הדלטואיד. התרכיב אינו מכיל חומר משמר. (3,7,8)

התוויות למתן החיסון נגד הרפס זוסטר (8) החיסון מותווה לאנשים בני 50 שנה ומעלה, למניעת הרפס זוסטר. החיסון אינו מיועד לטיפול בזוסטר או ב-PHN (Post Herpetic Neuralgia) החיסון אינו מיועד למניעה של זיהום ראשוני בנגיף הוריצלה (אבעבועות רוח) התוויות נגד למתן החיסון (8) כמו בכל תכשיר חי מוחלש, אין לחסן נשים בהריון ומטופלים עם כשל חיסוני (Immunosupression). התרכיב הינו חי-מוחלש ועשוי לגרום למחלה מפושטת במטופל הסובל מכשל או חסר חיסוני (ראשוני או נרכש, לויקמיה, לימפומה או ממאירויות אחרות הקשורות ב מח העצם או במערכת הלימפה, AIDS או קבלת טיפול הגורם לדיכוי מערכת החיסון). רגישות יתר לג'לטין, ניאומיצין או כל מרכיב אחר הכלול בתרכיב אזהרות (8) העברת הנגיף התרכיבי מאדם שקיבל את החיסון לאנשים אחרים - תיתכן העברת הנגיף התרכיבי מאדם שקיבל את החיסון לאנשים עלילים (susceptible) מחלה חדה – יש להימנע מלחסן אדם עם מחלה אקוטית (כדוגמת חום) או שחפת פעילה שאינה מטופלת תופעות הלוואי השכיחות ביותר הינן: (8) כאבי ראש תגובות מקומיות באיזור ההזרקה (אודם, כאב, נפיחות, גרד, חום מקומי, המטומה) כאבים בגפה מידע post marketing נוסף: בחילות, פריחה, כאבי פרקים, כאבי שרירים, חום

למי מומלץ לתת את החיסון? משרד הבריאות, ACIP (CDC), NACI ועוד ארגוני בריאות ממליצים לחסן באופן שגרתי אנשים בני 60 ומעלה. החיסון מומלץ לאנשים בני 60 ומעלה, ללא התוויות נגד. החיסון ניתן גם לאנשים שחלו בשלבקת חוגרת בעבר, בכדי למנוע התפרצויות חוזרות של המחלה. (8) אין צורך לתשאל בנוגע לאבעבועות רוח בילדות או לקחת בדיקות סרולוגיות ל-VZV. (9) בחולים מעל גיל 60 הצפויים להיכנס למצב של דיכוי חיסוני (לדוגמה, לפני התחלת טיפולים כימותרפיים) יש לתת מנה של החיסון בהקדם האפשרי, לפחות 30-14 ימים לפני התחלת הטיפול המדכא חיסון. (3,8) בחולים הנוטלים טיפול ב-Acyclovir, Famciclovir, Valacyclovir יש להפסיק את הטיפול לפחות 24 שעות לפני מתן החיסון ולחדשו שבועיים אחרי המתן, זאת משום שתרופות אלו מפריעות לשכפול הנגיף הנמצא בחיסון ובכך מפחיתות את יעילות החיסון. (3,8)

טיפול תרופתי (ראי קובץ מתוקן עליו הסכמנו – זהו הקובץ המקורי) המטרה העיקרית של הטיפולים התרופתיים הקיימים לשלבקת חוגרת היא לסייע בקיצור משך התפרצות המחלה האקוטית והקלה בסימפטומים שלה, כלומר, בעיקר הפחתת הכאב הנגרם כתוצאה מהפריחה והתפרצות המחלה. טיפולים אלו כוללים: תרופות אנטי-ויראליות טיפול אנטי-ויראלי מקומי אינו יעיל ואינו מומלץ במקרה של שלבקת חוגרת. ישנן מספר תרופות אנטי-ויראליות סיסטמיות מאושרות לטיפול בשלבקת חוגרת: Acyclovir, Famciclovir ו-Valacyclovir. תרופות אלו הוכחו כמקצרות את משך ה-Viral Shedding והיווצרות הנגעים, מקצרות את הזמן עד לריפוי הפריחה ומפחיתות את המשך והחומרה של הכאב החד של המחלה האקוטית. תרופות אלו מומלצות כטיפול קו ראשון בשלבקת חוגרת במטופלים שעונים לפחות על אחד מהתנאים הבאים: 1. בגיל ≥50 שנים 2. סובלים מכאב בדרגה בינונית עד קשה 3. סובלים מפריחה בדרגה בינונית-קשה 4. המחלה התפרצה אצלהם באיזורים בגוף שאינם ב- trunk, כגון ראש וגפיים. יש להתחיל טיפול תוך 72 שעות מהופעת הפריחה או כל עוד נוצרים נגעים עוריים חדשים. מחקרים הראו כי טיפולים אלו מפחיתים את משך הכאב ואת מספר מקרי הארעות PHN אך יעילותם בכך מוגבלת. כ- 20% מהחולים מעל גיל 50 סובלים מכאב מתמשך למרות שנטלו טיפול אנטי-ויראלי בתוך 72 שעות מהופעת הנגעים.

טיפול משולב אנטי-ויראלי עם קורטיקוסטרואידים במחקרים נמצא כי הוספת טיפול בסטרואים למשך 3 שבועות הפחיתה כאב חד וזירזה ריפוי נגעים. הטיפול המשולב עם סטרואידים לא הפחית את כמות המקרים שסבלו מ- PHN. משכחי כאבים הטיפול בכאב, נויראלגיה, מבוסס על תרופות לכאב עצבי הכוללות נוגדי דיכאון ופרכוס, אופיואידים, חוסמי קולטני גלוטמאט NMDA receptor antagonists, ומדבקות לידוקאין וקפסאיצין (המדבקות אינן משווקות עדיין בישראל). יחד עם זאת, מספר מטה-אנאליזות שפורסמו בשנים האחרונות מראות כי הפחתת כאב בשיעור 50% מושגת באמצעות תרופות אלה אצל פחות ממחצית מן החולים . ישנו גם שימוש בטכניקות פולשניות לשיכוך כאב כגון זריקות אפידורל של חומרי הרדמה מקומיים וסטרואידים. טכניקות נוספות המבוצעות לעיתים במרפאות כאב כוללות חסימות עצב, טיפול בגלי רדיו וגריה חשמלית של חוט השדרה אפשריים ומבוצעים במרפאות כאב, לעיתים בהצלחה, אולם עדיין אינם מבוססי עובדות. טיפול תומך חלק חשוב בטיפול בשלבקת חוגרת הינו הסבר הניתן על-ידי הרופא לגבי תופעות המחלה והטיפול בה וכולל הנחיות לטיפול בפריחה השלפוחיתית. חשוב לשמור על הנגעים נקיים ויבשים על מנת למנוע זיהום בקטריאלי שלהם. כמו כן, יש להמנע משימוש בתכשירי אנטיביוטיקה מקומיים או חבישה מקומית נצמדת/עם דבקים שעלולות לגרום לגירוי של האיזור והאטה של החלמת הנגעים. ניתן להניח קומפרסים קרים סטריליים על מנת לסייע בהרגעת האיזור. מניעה (לקהל הרחב – לרופאים מופיע מעלה קטע על החיסון עצמו) בשנת 2005 פותח חיסון כנגד וירוס הוריצלה זוסטר הגורם לשלבקת חוגרת. מדובר בחיסון חי מוחלש המיועד למנוע את התפרצות מחלת השלבקת החוגרת. כמו כן, בקרב מחוסנים אשר מתפרצת אצלם שלבקת חוגרת החיסון מפחית את חומרת ומשך המחלה האקוטית וכן מוריד משמעותית את הסיכוי לפתח PHN. (1,3) משרד הבריאות ו- ACIP (advisory committee on immunization practices), שהינה חלק מה- CDC (Centers for disease control), ממליצים לחסן אנשים מגיל 60 ומעלה. (3,8) החיסון אינו מיועד לטיפול בשלבקת חוגרת, אך אפשר לחסן מי שסבל ממחלה זו כדי למנוע אירועים חוזרים. (8) References: 1. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005;352:2271--84. 2. Robert HD, Robert WJ, et al. Recommendation for the management of Herpes Zoster. Clinical Infectious Diseases. 2007:44:S1-26. 3. Harpaz R, Ortega-Sanchez IR, Seward JF. Prevention of herpes zoster: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57(RR-5):1-30. 4. LaRussa P. Clinical manifestations of varicella. In: Arvin AM, Gershon AA, eds. Varicella-Zoster Virus:Virology and Clinical Management. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:206-219. 5. Oxman MN. Clinical manifestations of herpes zoster. In: Arvin AM, Gershon AA, eds. Varicella-Zoster Virus:Virology and Clinical Management. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:246-275. 6. Johnson RW, Whitton TL. Management of herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia. Expert Opin Pharmacother. 2004;5:551-559. 7. העלון לרופא 8. משרד הבריאות-האגף לאפידימיולוגיה, תדריך חיסונים 1999, עדכון מרץ 2013: 158-161. 9. Marla S, Brent K et al. Update on herpes zoster vaccination.Canadian Family Physician. 2011;57:1127-1131 רפרנסים לקטע על הטיפול: הכל לקוח מ- Dworkin RH. et al. Recommendations for the Management of Herpes Zoster. Clinical Infectious Diseases Dec. 15, 2013.