הצגת המקור של הדף "שלפוחית שתן נוירוגנית בילדים - טיפול כירורגי - Neurogenic bladder in children - surgical treatment"

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= שלפוחית שתן נוירוגנית בילדים - טיפול כירורגי
|שם לועזי= Neurogenic bladder in children - surgical
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר נחום ארליך, ד"ר מיכאל מילרד {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|שלפוחית שתן נוירוגנית}}

מתוך המגוון הרחב של הפתולוגיות (Pathologies) המערבות '''[[שלפוחית נוירוגנית]]''' או כשל מיוגני (Myogenic) בלתי הפיך של השלפוחית, האבחנה השכיחה ביותר בילדים עם שלפוחית נוירוגנית היא [[Myelomeningocele|שדרה שסועה]] (Myelomeningocele). הטיפול הניתוחי הוא אפשרות אחרונה, לאחר שכל שאר אמצעי הטיפול מוצו. בשלב זה נדרשת הערכה של מצב דרכי השתן בחולה, תוך התייחסות לפתולוגיה הראשונית שגרמה לכשל. בהערכת החולה חשוב לשקלל את היענות החולה ומשפחתו לטיפול, שכן זהו גורם מפתח להצלחת הניתוח. מטרות הכירורגיה המשחזרת את דרכי השתן בילדים הסובלים משלפוחית נוירוגנית היא הגנה על [[תפקודי כליה|תפקוד הכליה]], מניעת [[זיהומים חוזרים בדרכי השתן]] והשגת [[אי נקיטת שתן|שליטה במתן השתן]].

== הערכת החולה והכנתו לקראת ניתוח==
הטיפול בילדים עם שלפוחית נוירוגנית הוא מורכב. הערכת החולים טרם הניתוח, כמו גם התמיכה המשפחתית חשובה.
# הערכת דרכי שתן עליונות - יש לבצע [[על-קול]] (Ultrasound) דרכי שתן עליונות כדי לאתר [[הידרונפרוזיס|מיימת כליה]] (Hydronephrosis) וכן להעריך את רקמת התווך (Parenchyma) של הכליה. אם אכן יש הרחבה של דרכי שתן עליונות, יש צורך לאתר [[החזר שלפוחית-שופכן|זרימה חוזרת]] או [[חסימה בגובה מעבר אגן כליה שופכן]] (UPJ, {{כ}}Ureteropelvic Junction) או ב[[חסימה בגובה מעבר שופכן שלפוחית|גובה מעבר שופכן שלפוחית]] (UVJ, {{כ}}Ureterovesical Junction). לצורך כך יש לבצע [[טומוגרפיה ממוחשבת]] של מערכת השתן (CT-U, {{כ}}Computered Tomography Urography) או [[פיאלוגרפיה תוך-ורידית]] (IVP,‏ Intravenous Pyelography) וכן [[ציסטואורתרוגרמה]] (VCUG, {{כ}}Voiding Cystourethrogram). בחולים עם מיימת כליה יש לבדוק תפקודי כליות ואלקטרוליטים, ואם יש פגיעה כלייתית איסוף שתן לחישוב [[פינוי קריאטנין]] (CCT, {{כ}}Creatinine Clearance Test) ו[[מיפוי כליות בילדים|מיפוי כליות]]
# [[הערכה אורודינמית]] (Urodynamic evaluation) של דרכי השתן התחתונות - בדיקה חשובה כדי לאבחן את הבעיות שניתוח משחזר ייאלץ לפתור. טכנית, בדיקה זו אינה קלה בילדים ויש לבצעה רק במרכז המתמחה בביצועה בקבוצת חולים זו. הבדיקה צריכה להעריך את התכולה המרבית של השלפוחית (Maximal capacity), את היענות השלפוחית (Compliance), נוכחות התכווצויות לא רצוניות של שריר הדטרוזור (Detrusor), [[דליפת שתן לא רצונית]] בשלב האגירה עקב צוואר שלפוחית וסוגר (Sphincter) פתוחים. כמו כן, יש להעריך חוסר יכולת להתרוקן עקב אי יכולת לכווץ את הדטרוזור (כישלון מיוגני) או עקב התכווצות כנגד צוואר שלפוחית ו/או סוגר סגור (DSD,{{כ}} Detrusor Sphincter Dyssynergy), שאריות שתן וקצב זרימת השתן
# למרות כל הנתונים הללו לא ניתן להבטיח כי לאחר ניתוח משחזר יוכל הילד לתת שתן באופן עצמוני ולכן בכל מקרה של ניתוח משחזר צריכה להיות לחולה או למשפחתו יכולת לבצע צנתור עצמי נקי (CIC, {{כ}}Clean Intermittent Catheterization)
# הכנת מעי - יש צורך לבצע הכנת מעי בחולים טרם הניתוח, כדי שבמידת הצורך ניתן יהיה להשתמש במעי לצורך שחזור דרכי השתן. יש להמליץ לחולים על [[תזונה|דיאטה]] של נוזלים צלולים יומיים טרם הניתוח. ביממה טרם הניתוח יש לבצע ניקוי מכני של המעי (לדוגמה שתיית [[t:מרוקן|Meroken]] עד לקבלת יציאות צלולות ו[[חוקני ניקוי בילדים|חוקן ניקוי]] לפי הצורך). בחלק מהילדים הסובלים משלפוחית נוירוגנית קיימת [[עצירות]] כרונית. בחולים אלה יש להתחיל את הניקוי המכני יומיים-שלושה לפני הניתוח. מתן [[אנטיביוטיקה]] פומית כהכנת מעי מקובלת כיום פחות מבעבר וחשיבותה נתונה בוויכוח
# הכנת דרכי השתן - יש לוודא בעזרת [[תרבית שתן]], הנלקחת מספר ימים טרם הניתוח כי השתן אינו מזוהם. אם התרבית חיובית, יש לטפל בהתאם, עד להשגת תרבית שלילית. בילדים רבים עם שלפוחית נוירוגנית עקב שדרה שסועה קיים נקז בין חדרי המוח וחלל ה[[צפק]] (Ventriculoperitoneal shunt). דלף של שתן מזוהם לחלל הצפק מסכן חולים אלה בזיהום של הנקז{{הערה|שם=הערה1| Yerkes EB, Rink RC, Cain MP, et al. Shunt infection and malfunction after augmentation cystoplasty. The Journal of urology 2001;165(6):2262-2264 }}

==ניתוחים משחזרים של צוואר השלפוחית והסוגר ==

ניתוחים אלה מיועדים לחולים שבהם קיימת דליפת שתן לא רצונית בשלב אגירת השתן. קיימות היום אפשרויות ניתוחיות מרובות, שאותן יש להתאים לחולה על פי מאפייניו. מטרת ניתוחים אלה היא להעלות את התנגודת ללחץ התוך-שלפוחיתי, תנגודת שבאופן טבעי מסופקת על ידי הסוגר והצוואר, אך בחולים אלה היא פגומה. העלאת התנגודת מונעת דליפת שתן לא רצונית. ואולם, בחולים עם שלפוחית נוירוגנית העלאת התנגודת יכולה לגרום לחשיפת הפרעה בתפקוד שריר השלפוחית (כדוגמת פגיעה בהיענות ועלייה בלחץ התוך-שלפוחיתי, או היווצרות התכווצויות לא רצוניות של שריר הדטרוזור). במקרים שבהם יש כשל של שריר הדטרוזור (שלפוחית שאינה מתכווצת) או בחולים שעוברים ניתוח הגדלה (Augmentation), נוסף על ניתוח משחזר לצוואר השלפוחית, אין לצפות שהחולים יוכלו לתת שתן עצמונית. מכאן הבעייתיות בביצוע הליך זה בחולים עם שלפוחית נוירוגנית. בחולים אלה יש צורך לוודא שהחולה יבצע צנתור עצמי לאחר התיקון הניתוחי והתיקון עצמו צריך לאפשר ביצוע צנתור בקלות. מנגד קיימות אפשרויות של סגירת צוואר השלפוחית עם יצירת פיונית (Stoma) עם יכולת שליטה (Continent) מהשלפוחית לדופן הבטן, דרכה יכול החולה לבצע צנתור עצמי קל יותר מאשר דרך השופכה. רוב החולים שצריכים לבצע צנתור עצמי אכן מעדיפים צנתור קל דרך פיונית מאשר צנתור דרך השופכה{{הערה|שם=הערה2| Horowitz M, Kuhr CS, Mitchell ME. The Mitrofanoff catheterizable channel: patient acceptance. The Journal of urology 1995;153(3):771-772 }}.

ישנו מגוון של ניתוחים והליכים שנועדו למנוע דלף שתן על ידי העלאת תנגודת צוואר השלפוחית. השיטה צריכה להיבחר על פי מאפייני החולה (יכולת השלפוחית שלו להתכווץ, היווצרות התכווצויות לא רצוניות של הדטרוזור, פגיעה בהיענות השלפוחית). מגוון ההתערבויות כולל הצרה של צוואר השלפוחית, יצירת מנגנון של שסתום חד-כיווני (Flap valve), ניתוחי מתלה (Sling), הזרקה של חומרים מתפיחים (Bulking agents), השתלת סוגר מלאכותי וסגירה מלאה של הצוואר ויצירת פיונית בעלת יכולת שליטה לצנתור עצמי.

# '''שחזור יאנג-דיס-לידבטר''' (Young-Dees-Leadbetter reconstruction)- ההליך עבר התפתחות כך שלבסוף הוא כולל הצרה על ידי היצרות הצוואר והארכתו, על ידי נתינת צורה של צינור (Tubularization) למשולש שלפוחית השתן (Trigone) וכן השתלת השופכנים מחדש, מקורב יותר לפיה המקורית. סידי וחבריו{{הערה|שם=הערה3| Sidi AA RY, Gonzalez R. Comparison of artificial sphincter implantation and bladder neck reconstruction in patients with neurogenic urinary incontinence. The Journal of urology 1987138:1120 }} תיארו מספר ניתוחים כאלה בילדים עם שלפוחית נוירוגנית. 7 מ-11 חולים השיגו מרווח של 4 שעות ללא דליפת שתן, אך 5 נזקקו לניתוח שני. 9 חולים עברו בנוסף הגדלת צוואר השלפוחית ו-10 חולים נזקקו לצינתור עצמי
# '''ניתוחי מתלה''' - מספר חומרים עצמיים [מתלה מחיתולית (Facia) של שריר הישר (Rectus)] או מלאכותיים תוארו לצורך ניתוחים אלה. עיקר ההצלחה הייתה בבנות עם שלפוחית נוירוגנית, שעברו בנוסף הגדלה של השלפוחית
# '''חומרים מתפיחים''' - ההזרקה נעשית באמצעות מחט המוכנסת דרך ציסטוסקופ (Cystoscope). הפעולה נעשית בהסתכלות ישירה והמטרה להשיג היצרות של חלל השופכה - צוואר השלפוחית. קיימת מחלוקת לגבי תוצאות הפעולה בילדים עם שלפוחית נוירוגנית. טווח התוצאות המשיגות חוסר דליפת שתן משך 4 שעות נע בין 5% ל-64%. הלחמי וחבריו דיווחו{{הערה|שם=הערה4| Halachmi S, Farhat W, Metcalfe P, et al. Efficacy of polydimethylsiloxane injection to the bladder neck and leaking diverting stoma for urinary continence. The Journal of urology 2004;171(3):1287-1290 }} על הזרקת חומרים אלה, גם לשם השגת שליטה על דלף שתן דרך פיונית, המיועדת לצנתור, עם תוצאות טובות
# '''ניתוח השתלת סוגר מלאכותי''' - בילדים עם פגיעה עצבית בתפקוד הסוגר, מיקום השרוול (Cuff) צריך להיות על צוואר השלפוחית. רק בגברים מבוגרים עם גוף ספוגי (Corpus spongiosum) מפותח ניתן להניח את השרוול על שופכת הפקעת (Bulbar urethra). {{כ}}Levesque{{כ}}{{הערה|שם=הערה5| Levesque PE, Bauer SB, Atala A, et al. Ten-year experience with the artificial urinary sphincter in children. The Journal of urology 1996;156(2):625-668 }} הראה שבדרך כלל הגדילה אינה משנה את יעילות הסוגר המושתל וכי אין צורך להחליף את השרוול באופן שגרתי עקב גדילת הילד. תוצאות הניתוח על פי Herndon{{כ}}{{הערה|שם=הערה6| Herndon CD, Rink RC, Shaw MB, et al. The Indiana experience with artificial urinary sphincters in children and young adults. The Journal of urology 2003;169(2):650-654, discussion 4 }} מראות יעילות טובה בהשגת שליטה במתן השתן. סוגר מלאכותי אינו מונע מתן שתן עצמוני ובילדים עם שלפוחית נוירוגנית הוא מאפשר צנתור עצמי, אם יש צורך. כאשר הילד מתבגר, כנראה עקב גדילת ה[[ערמונית]], בדרך כלל מתן שתן עצמוני אינו מתאפשר ויש צורך בביצוע צינתור עצמי נקי. בחלק מהילדים עם שלפוחית נוירוגנית הניתוח יכול לגרום לירידה בהיענות של השלפוחית ובהתכווצויות לא רצוניות של הדטרוזור. אלה גורמות לעלייה כרונית של לחצים בשלפוחית ולפגיעה בדרכי שתן עליונות ובתפקוד הכלייתי בכ-15% מהמקרים ולכן ילדים אלה זקוקים למעקב הדוק לאחר הניתוח
# הארכת שופכה באמצעות '''חיפוי של קיר שלפוחית השתן''' (Bladder wall flap) - בשיטות אלה באמצעות נתינת צורה של צינור למתלה מרירית השלפוחית עם המשכיות ישירה לשופכה, משיגים הארכה של השופכה. השופכה שהוארכה עוברת בתעלה תת-רירית בדופן השלפוחית. הבעייתיות העיקרית של תיקון זה טמונה בקושי בצנתור שמתעורר לאחר הניתוח. תוצאות השליטה במתן שתן טובות
# '''סגירת צוואר השלפוחית''' - פעולה זו מונעת באופן מוחלט דליפת שתן ואולם היא מחייבת הטיית שתן עם שליטה

== ניתוחי הגדלה של השלפוחית==

בניתוח זה מוגדל נפח השלפוחית על ידי כריתה חלקית של השלפוחית, תוך שימור הצוואר ומשולש השלפוחית והשלמת השלפוחית עם מקטע מעי. אם רוצים לשמר, ככל האפשר, את רקמת השלפוחית ניתן להסתפק בחתך אורכי (Sagittal) ארוך. ההשקה של השלפוחית למעי צריכה להיות רחבה כדי שמאגר, שנבנה באמצעות מעי, לא יתפקד כסעיף (Diverticulum). ניתן לבצע גם התערבויות נלוות לצוואר השלפוחית. אם הוחלט על סגירת הצוואר, הניתוח יכלול יצירת פיונית עם יכולת שליטה, המיועדת לצנתור. עקרונות השימוש במקטע של מעי להגדלה של השלפוחית (כמו גם ליצירת מאגר ללא שימוש בשלפוחית) כוללים פתיחת המבנה הצינורי של המעי (Detubularization) על ידי חיתוך בקו האורך נוגד מצע המעי (Anti-mesenteric) ובניית מאגר כדורי מהרקמה המלבנית שהתקבלה, תוך שימור זרימת הדם דרך המצע של המעי. מצע המעי שמספק את הדם למתלה המעי צריך להגיע בקלות עם הרקמה ללא יצירת מתח עד למקום השלפוחית. 

פתיחת המבנה הצינורי ושינוי הצורה של המעי מאפשרת ליצור מאגר גדול יותר תוך שימוש בפחות רקמת מעי, וכן מקטינה את הלחצים במאגר, כתוצאה מתנועתיות של המעי. לאחר פתיחת המבנה הצינורי התנועתיות של המעי אינה מתואמת ולכן פחות יעילה. גודל מקטע המעי הנדרש להגדלה תלוי בגודל השלפוחית של החולה. לרוב יש צורך להשתמש בכ-20-40 ס"מ (סנטימטר) של מעי דק או כ-20 ס"מ של מעי גס. בניתוחי הגדלה תמיד עדיף ליצור מאגר גדול מדי מאשר להפך.

# '''אילאוציסטופלסטיה''' (Ileocystoplasty) – לצורך ביצוע הניתוח משתמשים בכ-20-40 ס"מ של מעי עקום סופי. הקצה המרוחק של המעי שנלקח צריך להיות במרחק של כ-15-20 ס"מ מהשסתום האילאוצקלי (Ileocecal valve). לאחר כריתת המקטע, המעי הדק נסגר בהשקה והחלון במצע המעי של המעי הדק נסגר למניעת בקיעה דרכו. המקטע של המעי נשטף מכאנית ונפתח בקו הנוגד-מצע מעי. סגירתו מחדש יכולה להתבצע במספר תצורות שתוארו (צורות U ,S או W) בתפרים ממושכים בשתי שכבות. כך גם נעשית ההשקה לשלפוחית. יש להשתמש רק בתפרים נמסים. בסיום הניתוח יושארו נקזים - בשלפוחית דרך פיונית או שופכה ובנוסף נקז על-חיקי (Supra-pubic) וכן נקז מחוץ לשלפוחית. בילדים עם שלפוחית נוירוגנית ונקז בין חדרי המוח וחלל הצפק, יש להוציא נקז זה במהירות האפשרית מרגע שהוא חדל להפריש שתן
# '''אילאוצקוציסטופלטיה''' (Ileocecocystoplasty) – תוארו מספר שיטות לשימוש במעי העיוור (Cecum) עם המעי העקום הסופי. היתרונות בשיטה זו הן באפשרויות להשתמש בזנב של מעי עקום, כדי לחבר אליו במידת הצורך את השופכנים. כמו כן ניתן להשתמש במעי העקום או בתוספתן כדי ליצור פיונית עם יכולת שליטה, הניתנת לצנתור. בחולים עם שלפוחית נוירוגנית יש שכיחות גבוה של פגיעה ביכולת הפינוי של הצואה. הסרת השסתום האילאוצקלי יכולה לגרום להם ל[[שלשול|שלשולים]] כרוניים ול[[אובדן שליטה במתן צואה]]. עקרונות השיטה זהות לאלה של ניתוח האילאוציסטופלסטיה (פתיחת מבנה הצינור ושינוי צורה של המאגר, השקה לשלפוחית ויצירת המשכיות למעי)
# '''ציסטופלסטיה עם המעי העקול''' (Sigmoid cystoplasty) – מקטע המעי העקול שנכרת הוא באורך כ-20 ס"מ, מבוצעת פתיחת מבנה הצינור ואפשר לבצע השקות של המלבן שנוצר ישירות לשלפוחית, או ליצור ממנו חצי מאגר על ידי חיבורו בצורת U ואחר כך לבצע השקה לשלפוחית
# '''גסטרוציסטופלסטיה''' (Gastrocystoplasty) – בניתוחים אלה נכרת מקטע של העקומה הגדולה של הקיבה [ממערת השומר (Antrum) או גוף או שניהם], שמובא עם כלי הדם והפדר (Omentum) שלו עד לשלפוחית. סגירת הקיבה נעשית בצורת [[בילרות 1]] (Billroth)
# '''הגדלה עצמית''' (Autoaugmentation) – בשונה משאר ניתוחי ההגדלה, הגדלה עצמית הוא ניתוח שבו לא מוסיפים רקמה זרה לשלפוחית. עקרונות השיטה מבוססים על חתך בתקרת השלפוחית של שכבת השריר או כריתה של שכבת השריר של השלפוחית. בכל מקרה אין פגיעה בשכבת הרירית, כך שהפגם שנוצר בשכבת השריר של השלפוחית גורם לרירית, שאינה נתמכת בשריר, ליצור סעיפים וכך להגדיל את קיבולת השלפוחית ולשפר את ההיענות. Stothers ביצע{{הערה|שם=הערה7| Stothers L, Johnson H, Arnold W, et al. Bladder autoaugmentation by vesicomyotomy in the pediatric neurogenic bladder. Urology 1994;44(1):110-113 }} ניתוחי הגדלה עצמית גם על ידי חיתוך השריר וגם בעזרת כריתה של השריר בילדים עם שלפוחית נוירוגנית. נמצא כי קיבולת השלפוחית עלתה בממוצע בכ-40%. לא נמצא הבדל בין השיטות ואולם תוצאות ניתוח זה נתונות בוויכוח. באחוז לא מבוטל מהחולים עליית קיבולת השלפוחית אינה מספקת. אם ניתוח זה נכשל, תמיד ניתן לבצע הגדלה עם מקטע מעי או [[יצירת שלפוחית חדשה]] ([[Neobladder]]). נראה כי החולים המתאימים במיוחד להגדלה עצמית הם חולים עם נפח קיבולת טוב של השלפוחית, אך בעיה של היענות ירודה
# '''הגדלה של שלפוחית עם רקמת אורותל''' (Urothelium) שמקורה בשופכן - מתאים במקרים בהם יש שופכן אחד מאוד מורחב עם כליה לא מתפקדת. בניתוח זה הכליה הלא מתפקדת נכרתת, אגן הכליה והשופכן המורחב מורדים לאגן, תוך שימור רקמה סביב השופכן ככל הניתן כדי לא לפגוע באספקת הדם. המערכת המאספת נפתחת לאורכה כמעט עד לפייה (אזור זה נשמר כדי לא לפגוע באספקת הדם). בפתיחת המערכת יש לנסות להימנע מפגיעה בכלי דם. אגן הכליה והשופכן עוברים שינוי צורה ומחוברים מחדש, ולבסוף מבוצעת השקה לחתך אורכי בשלפוחית, קצה החתך מוטה עד קרוב לפיית השופכן שמשמש להגדלה. בסיום תיווצר לולאת שופכן קצרה בין הפייה לתחילת החתך

==ניתוחי פיונית עם יכולת שליטה הניתנת לצנתור==

בשונה ממבוגרים שבהם רוב ניתוחי הטיית שתן עם יכולת שליטה, הם עקב [[סרטן שלפוחית השתן|שאת של השלפוחית]], המחייבת כריתה קיצונית של השלפוחית, בילדים רק במיעוט קטן של המקרים לא ניתן להשתמש בחלק מרקמת השלפוחית. בעוד במבוגרים הטיית שתן עם יכולת שליטה בדרך כלל מבוססת על יצירת שלפוחית חדשה ממעי במיקום השלפוחית שנכרתה (Orthotopic) ויצירת השקה לשופכה, כך שהחולה יכול לחזור ולהיות שולט בסוגר, הרי שבילדים ניתוחים אלה פחות שכיחים. הטיית שתן עם יכולת שליטה בילדים יכולה לערב שלושה הליכים: ניתוח הגדלה, התערבות להעלאת תנגודת צוואר השלפוחית ויצירת פיונית עם יכולת שליטה.
# '''שסתום חד כיווני והעיקרון של מיטרופנוף''' (Mitrofanoff principle) – תואר ב-1980 על ידי מיטרופנוף{{הערה|שם=הערה8| Mitrofanoff P. Trans-appendicular continent cystostomy in the management of the neurogenic bladder. Chirurgie pediatrique 1980;21(4):297-305 }}. שימוש בתוספתן כדי ליצור פיונית ניתנת לצנתור, שמושתלת בתעלה תת-רירית לשלפוחית תוך יצירת שסתום חד-כיווני. בשיטה זו התוספתן נכרת עם בסיסו, הכולל רקמה של מעי עיוור, תוך שימור של מצע המעי עם כלי הדם המזינים אותו. אם התוספתן קצר יחסית, יש לכרות ביחד עם התוספתן בסיס רחב יותר של מעי עיוור ואת בסיס המעי העיוור להעביר יצירה מחדש של צינור וחיבור מחדש לתוספתן כדי להאריכו. הקצה המרוחק ביותר של התוספתן נפתח והוא מושתל בתעלה תת-רירית לשלפוחית. הקצה המקורב, שכולל את בסיס המעי העיוור, מוצא דרך הטבור ליצירת פיונית ניתנת לצנתור. ניתן גם להוציא את הפיונית ברביע הימני התחתון של הבטן דרך שכבת השריר. עקב קוטרו הצר של התוספתן וחוסר חשיבותו התפקודית כחלק מדרכי העיכול, הוא מהווה אפשרות טובה מאוד ליצירת פיונית עם יכולת שליטה, ניתנת לצנתור. התעלה התת-רירית יכולה להיות יחסית קצרה (2 ס"מ) עקב קוטרו הקטן של התוספתן. תוצאות הניתוח מבחינת השגת שליטה במתן השתן טובות מאוד - כ-95%{{כ}}{{הערה|שם=הערה9| Liard A, Seguier-Lipszyc E, Mathiot A, et al. The Mitrofanoff procedure: 20 years later. The Journal of urology 2001;165(6):2394-2398 }}. הסיבוך העיקרי הוא היצרות של הפיונית (10-20%) ובמקרים אלה יש לבצע תיקון ניתוחי{{הערה|שם=הערה10| Harris CF, Cooper CS, Hutcheson JC, et al. Appendicovesicostomy: the mitrofanoff procedure-a 15-year perspective. The Journal of urology 2000;163(6):1922-1926 }}. אם לא ניתן להשתמש בתוספתן (בדרך כלל בגלל כריתתו בעבר) אפשרויות אחרות כוללות - שימוש בשופכן, אם קיים שופכן מורחב אחד עם כליה לא מתפקדת, בילדות שימוש בחצוצרה, שימוש במעי עקום סופי שעבר הצרה או שימוש במעי עקום סופי שעבר פתיחה של הצינור ושינוי צורה בצורת צינור, כשציר הרוחב הופך להיות ציר האורך (שיטת Yang-Monti). בכל אחד מתיקונים אלה יש חשיבות רבה לכך שאורך המוליך יהיה קצר ככל האפשר אך ללא מתח, שהמוליך יהיה ישר ובמהלך הניתוח, המנתח צריך לבצע צנתור של המוליך ולוודא שהצנתור מתבצע ללא כל קושי
# '''שימוש בשסתום אילאוצקלי''' – האזור האילאוצקלי צריך לעבור היצרות כדי לשמש כשסתום חד-כיווני יעיל, שאינו מעביר שתן אך מאפשר צנתור קל. ניתן להצר אותו במספר דרכים. העיקריות הן על ידי תפרי הצרה, שמשקיעים חלק מדופן המעי העקום לתוך החלל ובכך מצרים אותו, או על ידי יצירת [[התפשלות]] (Intussusception) של כ-5 ס"מ מהמעי העקום המרוחק דרך השסתום האילאוצקלי לתוך המעי העיוור. שימוש בשסתום האילאוצקלי באחת מדרכים אלה מאפיין צורות שונות של שחזור דרכי שתן ויצירת פיונית לצנתור עם שליטה, שתוארו בספרות (כיס על שם אינדיאנה, פלורידה, מיאמי). למרות התוצאות הטובות שתוארו לשימוש בשסתום האילאוצקלי, בילדים עם שלפוחית נוירוגנית תיתכן גם פגיעה תפקודית של המעי הגס, החלחולת (Rectum) והסוגר של פי הטבעת. עקב כך שימוש בשסתום האילאוצקלי מסכן את הילדים בשלשולים ובחוסר שליטה במתן צואה
# '''שימוש בשלפוחית השתן''' ליצירת פיונית עם יכולת שליטה - תוארו מספר שיטות בהן מתלה של השלפוחית העובר נתינה של צורת צינור ומוצא לעור כפיונית. כמו כן הוצאו מספר מנגנוני שליטה להטבעת אזור המעבר בין השלפוחית לזרוע המצונתרת. Yachia{{כ}}{{הערה|שם=הערה11| Yachia D. A new continent vesicostomy technique: preliminary report. The Journal of urology 1997;157(5):1633-1637 }} תיאר פיונית עם יכולת שליטה, המבוססת על מתלה של דופן שלפוחית קדמי שעובר נתינת צורת צינור ומוצא לדופן הבטן, כאשר מנגנון השליטה נמצא בדופן הבטן במקום ביציאת הזרוע מהשלפוחית. בשיטה זו, הצינור שנוצר מועבר אופקית דרך שריר הישר, וכך מושג לחץ שחוסם אותו ולא מאפשר בריחת שתן, אך מאפשר צנתור

==מהלך לאחר ניתוח וסיבוכים אפשריים==
גם לאחר הניתוח החולה זקוק למעקב הדוק כדי לוודא תוצאה מוצלחת. תוצאה זו אינה תלויה רק באורולוג המנתח, אלא גם בשיתוף הפעולה של החולה ומשפחתו. לאחר כל ניתוח קיימים דגשים מסוימים אופייניים ואולם, ישנם דגשים הנכונים לרוב הניתוחים מתוך המגוון הרחב:
# החולים נשארים עם [[זונדה|צינור אפי-קיבתי]] (זונדה, Nasogastric tube) בקיבה עד לחזרה של פעולת מעיים
# ניקוז השתן מהשלפוחית - בנוסף לצנתר מהשופכה או מהפיונית שנבנתה, מוחדר צנתר על-חקי שיש לשטוף 3 פעמים ביום כדי לוודא שֶריר, המיוצר מרקמת המעי, אינו סותם אותו ואת ניקוז השלפוחית
# מושאר נקז מחוץ לשלפוחית, שברגע שאיננו מפריש יותר שתן ניתן להוציאו
# אם בוצעה השתלת שופכנים - מושארים צנתרים שופכניים, אלה מוצאים לאחר כ-10 ימים ומבוצעת פיאלוגרפיה תוך-ורידית, להדגמת ההפרשה מדרכי השתן העליונות
# לאחר כ-3 שבועות מבוצעת [[ציסטוגרפיה]] (Cystography), ואם אין דלף ניתן לפקוק את הצנתר העל-חקי ולהתחיל בלימוד צנתור עצמי נקי (אחת לשעתיים-שלוש ביום ופעמיים עד שלוש בלילה)
# לאחר למידה מוצלחת של הצנתור מוצא הנקז העל-חקי
# בהמשך ניתן לרווח את תדירויות הצנתור עד לפעם ב-4 שעות. ניתוחי החלפה או הוספה של רקמת מעי לדרכי שתן כוללים רשימה ארוכה של תופעות לוואי אפשריות המחייבות מעקב הדוק של החולה לכל החיים

סיבוכים אפשריים כוללים:
* [[חסימת מעיים]] (Ileus) - יכול להיווצר כסיבוך מיידי לאחר הניתוח או כסיבוך מאוחר עקב היצרות בהשקת מעי-מעי
* שלשולים - במיוחד אם נעשה שימוש בשסתום אילאוצקלי
* חוסר [[ויטמין B12]] ו[[אנמיה]] - אם נעשה שימוש במעי עקום סופי
* היצרות בהשקה - בין השופכנים למאגר, מוליך מצונתר למאגר או בפיונית של המוליך בדופן הבטן - כל אלה יכולים לפגוע בדרכי שתן עליונות ולרוב יחייבו תיקון ניתוחי
* חיבור צר מדי בין השלפוחית למעי - גורם למצב בו השלפוחית מוגדלת על ידי סעיפים עם פתח צר והתרוקנות חלקית, כתוצאה מכך יתכנו זיהומים חוזרים ויצירת [[אבנים בדרכי השתן|אבנים]]
* הפרעות חילוף חומרים-אלקטרוליטריות - קיים מגוון רחב של הפרעות אלקטרוליטיות ושל חילוף חומרים, הנובע מכך שרירית המעי, בשונה מזו של השלפוחית, פעילה בספיגה ובהפרשה של אלקטרוליטים. ההפרעות משתנות על פי מקטע המעי בו נעשה שימוש ועקב יכולתם [[הפרעות גדילה|לפגוע בגדילה]] של הילד ובתפקוד הכלייתי. יש צורך במעקב הדוק ותיקון הפרעות אלה ככל האפשר
* חסימה עקב הפרשת ריר - רירית המעי מפרישה ריר שיכול לחסום את מתן השתן או את הצנתר המוכנס לריקון, במיוחד בילדים בהם הצנתר הוא בקוטר קטן. שטיפה יומית של השלפוחית יכולה לעזור בפתרון בעיה זו
* זיהומים חוזרים בדרכי שתן - [[בקטריוריה|חיידקים בשתן]] (Bacteriurea) היא תופעה שכיחה בחולים אלה ובמיוחד באלה הנזקקים לצנתור עצמי. אם איננה תסמינית והחיידק איננו מפרק [[שתנן]] (BSU, {{כ}}Urea Splitting Bacteria), אין חובה לתת טיפול אנטיביוטי. אם החיידק הוא מפרק שתנן או שיש [[חום]] גבוה, שתן מסריח, הפרשה מרובה של ריר, כאב על חקי, [[דם בשתן]], התפתחות חוסר שליטה במתן שלא היה קיים קודם - כל אלה מהווים התוויה לטיפול אנטיביוטי
* היווצרות אבנים - אבנים במאגר הן תופעה שכיחה, במיוחד בחולים עם פיונית בעלת שליטה, המצנתרים את עצמם. הסיבות לכך קשורות בריקון לא מלא של השלפוחית, חיידקים מפרקי שתנן ובחלק מהחולים בעבר, שימוש בחומרים לא נספגים בבניית המאגר והמוליך עם יכולת השליטה
* גידולי אדנוקרצינומה (Adenocarcinoma) בקו ההשקה - ידוע על קיום התופעה עקב תיאורים של היווצרות גידולי אדנוקרצינומה בהשקת שופכן-מעי עקול בחולים שעברו אורטרוסיגמואידוסטומי (Ureterosigmoidostomy). ההשערה היא, ששילוב שתן וצואה גורם להיווצרות חומרים מסרטנים, שמייצרים גידולים בהשקה. ניתוחי אורטרוסיגמואידוסטומי אינם מבוצעים עוד עקב בעיה זו ואולם, גם בניתוחי שחזור והגדלה בהם נעשה שימוש במעי התופעה תוארה. יש ליידע את החולים וכן לבצע מעקב אנדוסקופי אחת לשנה שאותו יש להתחיל מספר שנים לאחר הניתוח
* התנקבות של השלפוחית - יכולה להתרחש בשלב מוקדם, עקב חוסר איחוי בקו התפרים, לרוב בגלל איסכמיה (Ischemia) מקומית, זיהום או שניהם. התנקבות יכולה להתרחש גם בכל שלב לאורך שנים. לעתים עקב צנתור חבלתי, לעתים עקב מאגר שאינו מתרוקן היטב ונמצא במתח פנים גבוה באופן מתמיד שגורם לנמק בנקודות החולשה. ההתייצגות היא בדרך כלל של [[אלח דם]] (Sepsis) ובטן חריפה, עם סימני [[אי ספיקת כליות]]. האבחנה בעזרת ציסטוגרפיה והטיפול ניתוחי

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1563&sheetid=104  טיפול כירורגי בשלפוחית שתן נוירוגנית בילדים: ניתוחי אוגמנטציה של שלפוחית השתן בילדים הסובלים משלפוחית נוירוגנית], מדיקל מדיה


{{ייחוס| ד"ר נחום ארליך, ד"ר מיכאל מילרד - מחלקה אורולוגית, המרכז הרפואי הלל יפה, חדרה }}


<center>'''פורסם בכתב העת Urology Updates, ספטמבר 2008, גיליון מס' 2, מדיקל מדיה'''</center>


[[קטגוריה: אורולוגיה]]
[[קטגוריה: ילדים]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]