האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "שן אנקילוטית - טיפול ב-Treatment of ankylosed teeth by distraction osteogenesis - Distraction osteogenesis"

מתוך ויקירפואה

שורה 19: שורה 19:
 
[[שן אנקילוטית]] מהווה מצב רציני הדורש התייחסות מיוחדת, במיוחד בשיניים הקדמיות{{הערה|שם=הערה11|}}.   
 
[[שן אנקילוטית]] מהווה מצב רציני הדורש התייחסות מיוחדת, במיוחד בשיניים הקדמיות{{הערה|שם=הערה11|}}.   
  
הסיבה לאנקילוזיס של השן עדיין אינה ידועה. מחקרים רבים ניסו ללמוד מהי הסיבה להיווצרות מצב זה אך עד היום אין תשובה חד משמעית וברורה{{הערה|שם=הערה11}}. בין הגורמים ניתן למנות שינויים מטבוליים מקומיים בעצם הלסתות, כשל מקומי בבניית עצם, חבלה דנטאלית, גידי כימי או תרמי ויתר לחץ שנגרם ע"י הלשון{{הערה|שם=הערה12|}}.  
+
הסיבה לאנקילוזיס של השן עדיין אינה ידועה. מחקרים רבים ניסו ללמוד מהי הסיבה להיווצרות מצב זה אך עד היום אין תשובה ברורה וחד משמעית {{הערה|שם=הערה11}}. בין הגורמים ניתן למנות שינויים מטבוליים מקומיים בעצם הלסתות, כשל מקומי בבניית עצם, חבלה דנטאלית, גירוי כימי או תרמי ויתר לחץ שנגרם ע"י הלשון{{הערה|שם=הערה12|}}.  
  
ברוב המקרים אין אפשרות למשיכה אורתודונטית של השן. קיימות מספר דרכים טיפוליות, החל מעקירה ושמירת המרווח, שיקום המשנן תוך השארת השן האנקילוטיה וכלה בעקירת השן והשתלה מיידית{{הערה|שם=הערה1|Neville, Brad W.Oral and Maxillofacial Pathology .W.B Saunders Company 1995.}}.
+
ברוב המקרים אין אפשרות למשיכה אורתודונטית של השן. קיימות מספר דרכים טיפוליות, החל מעקירה ושמירת המרווח, שיקום המשנן תוך השארת השן האנקילוטית וכלה בעקירת השן והשתלה מיידית{{הערה|שם=הערה1|Neville, Brad W.Oral and Maxillofacial Pathology .W.B Saunders Company 1995.}}.
  
 
==DO) Distraction Osteogenesis)==
 
==DO) Distraction Osteogenesis)==
  
Distraction Osteogenesis, הנקראת גם Callus distraction, היא טכניקה לשיקום פגמים/חוסרים גרמיים שהותאמה לאתרים רבים בשלד. השיטה תוארה לראשונה ע"י Ilizarov{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|IlizarovGA, Deviatov A A: Surgical lengthening of the shin with simultaneous cor¬rection of deformities. Ortop Travmatol Protez. 30(3):32-37,1969.}}. התהליך כולל העתקה הדרגתית ומבוקרת של מקטעי עצם שהופרדו ע"י חיתוך העצם (אוסטיאוטומיה)/שבר כירורגי מבוקר. הפער הנוצר עקב העתקת החלקים הגרמיים מתרפא על ידי מילוי בעצם חדשה.
+
Distraction Osteogenesis, הנקראת גם Callus distraction, היא טכניקה לשיקום פגמים או חסרים גרמיים שהותאמה לאתרים רבים בשלד. השיטה תוארה לראשונה ע"י Ilizarov{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|IlizarovGA, Deviatov A A: Surgical lengthening of the shin with simultaneous cor¬rection of deformities. Ortop Travmatol Protez. 30(3):32-37,1969.}}. התהליך כולל העתקה הדרגתית ומבוקרת של מקטעי עצם שהופרדו ע"י חיתוך העצם (אוסטאוטומיה) או יצירת שבר כירורגי מבוקר. הפער הנוצר עקב העתקת החלקים הגרמיים מתרפא על ידי מילוי בעצם חדשה.
  
 
==סקירה היסטורית==
 
==סקירה היסטורית==
  
הראשון שתיאר שיטה זו היה Codvilla בשנת 1905{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Codvilla A: On the means of lengthening in the lower limbs, the muscles and tissues which are shortened through deformity. Am J Orthop Surg 2:353,1905.}} אך בשנת 1940 יישם Llizamv את העיקרון שתואר לעיל להארכת עצמות ארוכות בשלד, והצליח להאריכן ללא צורך כשתלי עצם{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה4|Ilizarov GA:The principles of the llizarov method. Bull Hosp Joint Dis Orthop Inst 48:1,1988.}} , {{הערה|שם=הערה5|llizarov, G.A.., and Ledyaev, VI.: The replacement of long tubular bone defects by lengthening distraction of one of the fragments. Clin Orthop Rel Res 280:7-10,1992}}  
+
הראשון שתיאר שיטה זו היה Codvilla בשנת 1905{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Codvilla A: On the means of lengthening in the lower limbs, the muscles and tissues which are shortened through deformity. Am J Orthop Surg 2:353,1905.}} אך בשנת 1940 יישם Llizamv עיקרון ה-DO להארכת עצמות ארוכות בשלד, והצליח להאריכן ללא צורך בשתלי עצם{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה4|Ilizarov GA:The principles of the llizarov method. Bull Hosp Joint Dis Orthop Inst 48:1,1988.}} , {{הערה|שם=הערה5|llizarov, G.A.., and Ledyaev, VI.: The replacement of long tubular bone defects by lengthening distraction of one of the fragments. Clin Orthop Rel Res 280:7-10,1992}}  
  
ב-1973 השתמשו Snyder ושות' בעיקרון של איליזרוב להארכת הלסת התחתונה של כלבים{{הערה|שם=הערה6|Snyder CC, Levine GA, Swanson HM, Browne EZ: Mandibular lengthening by gradual distraction: Preliminary report. Plast Reconstr Surg 5:506-508.1973}}.  
+
ב-1973 נעשה בפעם הראשונה שימוש בעיקרון של איליזרוב להארכת הלסת התחתונה של כלבים{{הערה|שם=הערה6|Snyder CC, Levine GA, Swanson HM, Browne EZ: Mandibular lengthening by gradual distraction: Preliminary report. Plast Reconstr Surg 5:506-508.1973}}.  
  
בשנות ה-90 של המאה ה-20 פורסמו מחקרים רבים אודות השימוש בDistraction Osteogenesis באזור הפנים והלסתות, כאשר המובילים בתחום נחשבו Friedman ו-Constantino, אשר בעבודתם על כלבים הדגימו סגירת פגמים גרמיים בלסת התחתונה{{הערה|שם=הערה7|CostantinoPD, Friedman CD, ShindoML, etal: Experimental mandibular regrowth by distraction osteogenesis. Long-term results. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993 May; 119(5): 511-6}}.
+
בשנות ה-90 של המאה ה-20 פורסמו מחקרים רבים אודות השימוש ב-Distraction Osteogenesis באזור הפנים והלסתות. המובילים בתחום נחשבו Friedman ו-Constantino, אשר בעבודתם על כלבים הדגימו סגירת פגמים גרמיים בלסת התחתונה{{הערה|שם=הערה7|CostantinoPD, Friedman CD, ShindoML, etal: Experimental mandibular regrowth by distraction osteogenesis. Long-term results. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993 May; 119(5): 511-6}}.
  
 
ב-1992 היה McCarthy הראשון שהצליח להאריך מנדיבולה היפופלסטית בבני אדם, פרסום אשר היווה פריצת דרך בתחום{{הערה|שם=הערה8|}}.
 
ב-1992 היה McCarthy הראשון שהצליח להאריך מנדיבולה היפופלסטית בבני אדם, פרסום אשר היווה פריצת דרך בתחום{{הערה|שם=הערה8|}}.
  
בשנות ה־90 פורסמו גם עבודות בישראל, החשובה שבהן של פרופ' רחמיאלי, שהצליח לעשות דיסטרקשן כמקילה ומרכז הפנים{{הערה|שם=הערה13|}}.
+
בשנות ה־90 פורסמו גם עבודות בישראל, החשובה שבהן היא עבודתו של פרופ' רחמיאלי, שהצליח לעשות דיסטרקשן למקילה ובמרכז הפנים{{הערה|שם=הערה13|}}.
  
 
==התהליך==
 
==התהליך==
  
שבר כירורגי מבוצע באופן מכוון באזור בו השן האנקילוטית נמצאת. אופן ביצוע חתכי העצם הנו כזה אשר יכיל את מכלול האזור אשר חפצים בשינועו. בהמשך, מתקינים את התקן הDistraction Osteogenesis המתאים. זמן ההמתנה הבתר ניתוחי הנו 7-5 ימים ("תקופת המתנה/ Latency Phase"). לאחר המתנה ראשונית זו מתחילה תקופת המשיכה ("Distraction Phase"). בתקופה זו התקן הDistraction Osteogenesis מופעל על ידי המתרפא באופן עצמאי באמצעות סיבוב בורג פשוט. באופן זה, קצוות השבר הכירורגי מרוחקים זה מזה באופן איטי והדרגתי,
+
שבר כירורגי מבוצע באופן מכוון באזור בו השן האנקילוטית נמצאת. אופן ביצוע חתכי העצם הנו כזה אשר מכיל את מכלול האזור שחפצים בשינועו. בהמשך, מתקינים את התקן ה-Distraction Osteogenesis המתאים. זמן ההמתנה הבתר ניתוחי הנו 5-7 ימים (נקרא "תקופת ההמתנה / Latency Phase"). לאחר המתנה ראשונית זו מתחילה "תקופת המשיכה" ("Distraction Phase"). בתקופה זו התקן ה-Distraction Osteogenesis מופעל על ידי המטופל באופן עצמאי באמצעות סיבוב בורג פשוט. באופן זה, קצוות השבר הכירורגי מורחקים זה מזה באופן איטי והדרגתי.
  
מן הראוי לציין כי בתקופה זו ניתן למצוא ברמה המיקרוסקופית התארגנות באזור הפער שבק הקצוות. נצפה אתור פיברוטי מרכזי -Fibrous Central zone - בעוד שמשני עבריו ניתן למצוא Mineralization Zone. סיבים זעירים של קולגן מתארגנים במקביל לכיוון הDistraction Osteogenesis ומהווים שלד/ פיגום לבניית עצם (איור 1).
+
מן הראוי לציין כי בתקופה זו ניתן למצוא ברמה המיקרוסקופית התארגנות באזור הפער שבין הקצוות. נצפה לאזור פיברוטי מרכזי -Fibrous Central zone - שמשני עבריו ניתן למצוא Mineralization Zone. סיבים זעירים של קולגן מתארגנים במקביל לכיוון ה-Distraction Osteogenesis ומהווים שלד / פיגום לבניית עצם (איור 1).
  
 
[[קובץ:אנקילוטית1.png|ממוזער|מרכז|400px|איור 1:  
 
[[קובץ:אנקילוטית1.png|ממוזער|מרכז|400px|איור 1:  
 
Zonal structure of the distraction regenerate. Diagram demonstrating  two zones of mineralization (mz) with longitudinally oriented primary osteons, divided by a fiorous interzone (tz) with collagen bundles directed parallel to the vector of distraction.]]
 
Zonal structure of the distraction regenerate. Diagram demonstrating  two zones of mineralization (mz) with longitudinally oriented primary osteons, divided by a fiorous interzone (tz) with collagen bundles directed parallel to the vector of distraction.]]
  
תהליך ההפעלה נמשך כשבוע ולאחריו יש תקופת המהנה,"Consolidation Phase". בתקופה זו העצם הראשונית שנוצרה משוחלפת לעצם בוגרת ותוך כשנה עד שנתיים העצם מבשילה לאיכות של העצם הסובבת{{הערה|שם=הערה9|}}.
+
תהליך ההפעלה נמשך כשבוע ולאחריו יש תקופת המתנה - "Consolidation Phase". בתקופה זו העצם הראשונית שנוצרה משוחלפת לעצם בוגרת ותוך כשנה עד שנתיים מבשילה לאיכות של העצם הסובבת{{הערה|שם=הערה9|}}.
  
היתרון הברור בשיטה המערבת Distraction Osteogenesis היא בניית העצם תוך כד תנועת האזור שנבחר ויציבותה של התוצאה.
+
היתרון הברור בשיטה המערבת Distraction Osteogenesis היא בניית העצם תוך כדי תנועת האזור שנבחר ויציבותה של התוצאה.
  
 
==תיאור מקרה==
 
==תיאור מקרה==
  
ילד בן 12, לאחר טיפול אורתודנטי ממושך. במהלך תאונת דרכים בה היה מעורב נפגע בפניו ושן מרכזית עליונה (שן מס׳ 11) עברה אנטרוזיה. הופנה לאורתודנט רק בחלוף ארבעה שבועות, לצורך משיכת השן. בבדיקת האורתודונט המטפל נמצא כי שן 11 עברה אנקילוזה. ניסיונות ביצוע משיכה אורתודונטית כמקובל נכשלו. אי לכך, הופנה לייעוץ וטיפול במחלקתנו. בבדיקה נמצא כי שן 11 באנטרוזיה מלאה. עדות לסגר קדמי פתוח, עקב ניסיונות האורתודונט למשיכת השן. צילום פנורמי הדגים את הסגר הקדמי הפתוח וגם את השן האנקילוטית עם הסמכים האורתודונטים (תמונה 1).
+
ילד בן 12, לאחר טיפול אורתודנטי ממושך. במהלך תאונת דרכים בה היה מעורב נפגע בפניו ושן מרכזית עליונה (שן מס׳ 11) עברה אנטרוזיה. הילד הופנה לאורתודנט רק בחלוף ארבעה שבועות, לצורך משיכת השן. בבדיקת האורתודונט המטפל נמצא כי שן 11 עברה אנקילוזה. ניסיונות ביצוע משיכה אורתודונטית כמקובל נכשלו. אי לכך, הופנה לייעוץ וטיפול במחלקה לכירוגיית פה ולסת. בבדיקה נמצא כי שן 11 באנטרוזיה מלאה, עם עדות לסגר קדמי פתוח עקב ניסיונות האורתודונט למשיכת השן. צילום פנורמי הדגים את הסגר הקדמי הפתוח וגם את השן האנקילוטית עם הסמכים האורתודונטים (תמונה 1).
  
 
[[קובץ:אנקילוטית2.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה1]]
 
[[קובץ:אנקילוטית2.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה1]]
  
נקבעה תוכנית טיפול שכללה שלב כירורגי ושלב אורתודונטי: שימוש בעיקרון DO ומשיכה אורתודונטית.
+
נקבעה תכנית טיפול שכללה שלב כירורגי ושלב אורתודונטי: שימוש בעיקרון DO ומשיכה אורתודונטית.
  
'''osteocortkotomy''': בהרדמה כללית בוצעה חשיפת השן האנקילוטית באופן כירורגי, וכן יצירת חלון גרמי כשבהיקף הושארו 3-2 מ"מ עצם ובחוד השן 5 מ"מ, בשביל לשמור על ויטליות כמתואר כצילום{{הערה|שם=הערה2}} - כך שהתקבלה קובייה / En-block המכילה את השן והעצם (איור 2 ותמונות 5-2){{הערה|שם=הערה10|}}.  
+
'''[[אוסטאוקורטקוטומי]] - Osteocortkotomy''': בהרדמה כללית בוצעה חשיפת השן האנקילוטית באופן כירורגי, וכן יצירת חלון גרמי כשבהיקף הושארו 2-3 מ"מ עצם ובחוד השן 5 מ"מ, בשביל לשמור על חיוניות כמתואר כצילום{{הערה|שם=הערה2}} - כך שהתקבלה קובייה / En-block המכילה את השן והעצם (איור 2 ותמונות 5-2){{הערה|שם=הערה10|}}.  
  
 
[[קובץ:אנקילוטית3.png|ממוזער|מרכז|400px|איור 2]]
 
[[קובץ:אנקילוטית3.png|ממוזער|מרכז|400px|איור 2]]
  
הקוביה לא הופרדה ובוצעה רק קורטיקוטומיה. לאחר החשיפה והאוסטיאוקורטיקוטומיה הודבק סמך על השן האנקילוטית.
+
הקוביה לא הופרדה ובוצעה רק [[קורטיקוטומיה]]. לאחר החשיפה והאוסטיאוקורטיקוטומיה הודבק סמך על השן האנקילוטית.
  
 
[[קובץ:אנקילוטית4.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 2]]
 
[[קובץ:אנקילוטית4.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 2]]
שורה 74: שורה 74:
 
[[קובץ:אנקילוטית7.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 5]]
 
[[קובץ:אנקילוטית7.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 5]]
  
לאחר תקופה המתנה של 5 ימים - התחיל שלב ה-Distraction שבוצע ע"י גומיות אלסטיות שמשכו את השן בכיוון קו הסגר, wire (תמונות 7,6).
+
לאחר תקופת המתנה של 5 ימים - הוחל שלב ה-Distraction שבוצע ע"י גומיות אלסטיות שמשכו את השן בכיוון קו הסגר, Wire (תמונות 7,6).
  
 
[[קובץ:אנקילוטית8.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 6]]
 
[[קובץ:אנקילוטית8.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 6]]
שורה 80: שורה 80:
 
[[קובץ:אנקילוטית9.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 7]]
 
[[קובץ:אנקילוטית9.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 7]]
  
הגומיות הוחלפו באופן יומיומי ולאחר ארבעה שבועות השן הועתקה למקומה המקורי (תמונות 8-11)
+
הגומיות הוחלפו באופן יומיומי ולאחר ארבעה שבועות השן הועתקה למקומה המקורי (תמונות 8-11).
  
 
[[קובץ:אנקילוטית10.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 8]]
 
[[קובץ:אנקילוטית10.png|ממוזער|מרכז|400px|תמונה 8]]
שורה 96: שורה 96:
 
==דיון==
 
==דיון==
  
Distraction Osteogenesis בהגדרתו הנו תהליך העתקת עצמות (במקרה זה עצם אלביאולרית ושן בתוכה) ע"י מכשור מוקטן המסוגל להזיז אותן. המכשור מורכב מבורג הפעלה ופלטות עיגון המקובעות לשני צדדי השבר הכירורגי ומופעל בקצב של 0.8-0.4 מ"מ ליום.
+
Distraction Osteogenesis בהגדרתו הנו תהליך העתקת עצמות (במקרה זה, עצם אלביאולרית ושן בתוכה) ע"י מכשור מוקטן המסוגל להזיז אותן. המכשור מורכב מבורג הפעלה ופלטות עיגון המקובעות לשני צדדי השבר הכירורגי ומופעלות בקצב של 0.4-0.8 מ"מ ליום.
  
שימוש בדיסטרקציה מהווה יתרון עקב בניה הדרגתית של העצם והתאמה סימולטנית של הרקמות הסובבות ללא צורך בשתל עצם. החסרונות בשיטה זו הם אורך התהליך, היכול להימשך 4-3 חודשים, וההוצאה שאינה מיידית. כנוסף לכך יש צורך בהוצאה פלטות העיגון בשלב יותר מאוחר.
+
שימוש בדיסטרקציה מהווה יתרון עקב בניה הדרגתית של העצם והתאמה סימולטנית של הרקמות הסובבות ללא צורך בשתל עצם. החסרונות בשיטה זו הם אורך התהליך, היכול להימשך 4-3 חודשים, והתוצאה שאיננה מיידית. כנוסף לכך יש צורך בהוצאת פלטות העיגון בשלב יותר מאוחר.
  
במקרה שלפנינו בוצעה מודיפיקציה של שיטת Osteogenesis distraction. השתמשנו בפוטנציאל הדיסטרקציה ללא שימוש במכשור מיוחד. "מכשיר הדיסטרקציה" אשר השתמשנו בו היה גומיות אלסטיות, שבעזרתן משכנו את השן למקומה.  
+
במקרה שלפנינו בוצעה מודיפיקציה של שיטת Osteogenesis distraction. נעשה שימוש בפוטנציאל הדיסטרקציה ללא שימוש במכשור מיוחד. "מכשיר הדיסטרקציה" בו השתמשו היה גומיות אלסטיות, שבעזרתן משכו את השן למקומה.  
  
לדעתנו, למרות  שלא מדובר בדיסטרקציה קונבינציונלית, שיטה זו מהווה פתרון מצוין לטיפול בשן אנקילוטית אשר אינו מצריך שלב ניתוחי נוסף להוצאה המכשור ומספק תוצאה מוצלחת ויציבה.  
+
למרות  שלא מדובר בדיסטרקציה קונבינציונלית, שיטה זו מהווה פתרון מצוין לטיפול בשן אנקילוטית אשר אינו מצריך שלב ניתוחי נוסף להוצאת המכשור ומספק תוצאה מוצלחת ויציבה.  
  
'''לסיכום:''' השימוש במשיכה אלסטית המבוססת על עקרונות המתיחה הגרמית של איליזרוב, יכולה להניב תוצאות יציבות וארוכות טווח.
+
לסיכום, השימוש במשיכה אלסטית המבוססת על עקרונות המתיחה הגרמית של איליזרוב, יכולה להניב תוצאות יציבות וארוכות טווח.
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==

גרסה מ־16:39, 17 בדצמבר 2014

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



שן אנקילוטית - טיפול ב-Distraction osteogenesis
Treatment of ankylosed teeth by distraction osteogenesis
שמות נוספים שן אנקילוטית -שיטת טיפול חדשה
יוצר הערך ד"ר שריף עראידי, ד"ר צבי לסטר, ד"ר ליאון ארדקיאן
Themedical.png
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםבריאות השן וחלל הפה


שימוש בשיטת Distraction Osteogenesis מניבה תוצאות יציבות וארוכות טווח

שן אנקילוטית מהווה מצב רציני הדורש התייחסות מיוחדת, במיוחד בשיניים הקדמיות[1].

הסיבה לאנקילוזיס של השן עדיין אינה ידועה. מחקרים רבים ניסו ללמוד מהי הסיבה להיווצרות מצב זה אך עד היום אין תשובה ברורה וחד משמעית [1]. בין הגורמים ניתן למנות שינויים מטבוליים מקומיים בעצם הלסתות, כשל מקומי בבניית עצם, חבלה דנטאלית, גירוי כימי או תרמי ויתר לחץ שנגרם ע"י הלשון[2].

ברוב המקרים אין אפשרות למשיכה אורתודונטית של השן. קיימות מספר דרכים טיפוליות, החל מעקירה ושמירת המרווח, שיקום המשנן תוך השארת השן האנקילוטית וכלה בעקירת השן והשתלה מיידית[3].

DO) Distraction Osteogenesis)

Distraction Osteogenesis, הנקראת גם Callus distraction, היא טכניקה לשיקום פגמים או חסרים גרמיים שהותאמה לאתרים רבים בשלד. השיטה תוארה לראשונה ע"י Ilizarov‏[4]. התהליך כולל העתקה הדרגתית ומבוקרת של מקטעי עצם שהופרדו ע"י חיתוך העצם (אוסטאוטומיה) או יצירת שבר כירורגי מבוקר. הפער הנוצר עקב העתקת החלקים הגרמיים מתרפא על ידי מילוי בעצם חדשה.

סקירה היסטורית

הראשון שתיאר שיטה זו היה Codvilla בשנת 1905‏[5] אך בשנת 1940 יישם Llizamv עיקרון ה-DO להארכת עצמות ארוכות בשלד, והצליח להאריכן ללא צורך בשתלי עצם[4] , [6] , [7]

ב-1973 נעשה בפעם הראשונה שימוש בעיקרון של איליזרוב להארכת הלסת התחתונה של כלבים[8].

בשנות ה-90 של המאה ה-20 פורסמו מחקרים רבים אודות השימוש ב-Distraction Osteogenesis באזור הפנים והלסתות. המובילים בתחום נחשבו Friedman ו-Constantino, אשר בעבודתם על כלבים הדגימו סגירת פגמים גרמיים בלסת התחתונה[9].

ב-1992 היה McCarthy הראשון שהצליח להאריך מנדיבולה היפופלסטית בבני אדם, פרסום אשר היווה פריצת דרך בתחום[10].

בשנות ה־90 פורסמו גם עבודות בישראל, החשובה שבהן היא עבודתו של פרופ' רחמיאלי, שהצליח לעשות דיסטרקשן למקילה ובמרכז הפנים[11].

התהליך

שבר כירורגי מבוצע באופן מכוון באזור בו השן האנקילוטית נמצאת. אופן ביצוע חתכי העצם הנו כזה אשר מכיל את מכלול האזור שחפצים בשינועו. בהמשך, מתקינים את התקן ה-Distraction Osteogenesis המתאים. זמן ההמתנה הבתר ניתוחי הנו 5-7 ימים (נקרא "תקופת ההמתנה / Latency Phase"). לאחר המתנה ראשונית זו מתחילה "תקופת המשיכה" ("Distraction Phase"). בתקופה זו התקן ה-Distraction Osteogenesis מופעל על ידי המטופל באופן עצמאי באמצעות סיבוב בורג פשוט. באופן זה, קצוות השבר הכירורגי מורחקים זה מזה באופן איטי והדרגתי.

מן הראוי לציין כי בתקופה זו ניתן למצוא ברמה המיקרוסקופית התארגנות באזור הפער שבין הקצוות. נצפה לאזור פיברוטי מרכזי -Fibrous Central zone - שמשני עבריו ניתן למצוא Mineralization Zone. סיבים זעירים של קולגן מתארגנים במקביל לכיוון ה-Distraction Osteogenesis ומהווים שלד / פיגום לבניית עצם (איור 1).

איור 1: Zonal structure of the distraction regenerate. Diagram demonstrating two zones of mineralization (mz) with longitudinally oriented primary osteons, divided by a fiorous interzone (tz) with collagen bundles directed parallel to the vector of distraction.

תהליך ההפעלה נמשך כשבוע ולאחריו יש תקופת המתנה - "Consolidation Phase". בתקופה זו העצם הראשונית שנוצרה משוחלפת לעצם בוגרת ותוך כשנה עד שנתיים מבשילה לאיכות של העצם הסובבת[12].

היתרון הברור בשיטה המערבת Distraction Osteogenesis היא בניית העצם תוך כדי תנועת האזור שנבחר ויציבותה של התוצאה.

תיאור מקרה

ילד בן 12, לאחר טיפול אורתודנטי ממושך. במהלך תאונת דרכים בה היה מעורב נפגע בפניו ושן מרכזית עליונה (שן מס׳ 11) עברה אנטרוזיה. הילד הופנה לאורתודנט רק בחלוף ארבעה שבועות, לצורך משיכת השן. בבדיקת האורתודונט המטפל נמצא כי שן 11 עברה אנקילוזה. ניסיונות ביצוע משיכה אורתודונטית כמקובל נכשלו. אי לכך, הופנה לייעוץ וטיפול במחלקה לכירוגיית פה ולסת. בבדיקה נמצא כי שן 11 באנטרוזיה מלאה, עם עדות לסגר קדמי פתוח עקב ניסיונות האורתודונט למשיכת השן. צילום פנורמי הדגים את הסגר הקדמי הפתוח וגם את השן האנקילוטית עם הסמכים האורתודונטים (תמונה 1).

תמונה1

נקבעה תכנית טיפול שכללה שלב כירורגי ושלב אורתודונטי: שימוש בעיקרון DO ומשיכה אורתודונטית.

אוסטאוקורטקוטומי - Osteocortkotomy: בהרדמה כללית בוצעה חשיפת השן האנקילוטית באופן כירורגי, וכן יצירת חלון גרמי כשבהיקף הושארו 2-3 מ"מ עצם ובחוד השן 5 מ"מ, בשביל לשמור על חיוניות כמתואר כצילום[4] - כך שהתקבלה קובייה / En-block המכילה את השן והעצם (איור 2 ותמונות 5-2)[13].

איור 2

הקוביה לא הופרדה ובוצעה רק קורטיקוטומיה. לאחר החשיפה והאוסטיאוקורטיקוטומיה הודבק סמך על השן האנקילוטית.

תמונה 2
תמונה 3
תמונה 4
תמונה 5

לאחר תקופת המתנה של 5 ימים - הוחל שלב ה-Distraction שבוצע ע"י גומיות אלסטיות שמשכו את השן בכיוון קו הסגר, Wire (תמונות 7,6).

תמונה 6
תמונה 7

הגומיות הוחלפו באופן יומיומי ולאחר ארבעה שבועות השן הועתקה למקומה המקורי (תמונות 8-11).

תמונה 8
תמונה 9
תמונה 10
תמונה 11

לאחר תקופת המתנה של חודשיים בוצע תיקון הסגר הקדמי הפתוח.

אנקילוטית14.png

דיון

Distraction Osteogenesis בהגדרתו הנו תהליך העתקת עצמות (במקרה זה, עצם אלביאולרית ושן בתוכה) ע"י מכשור מוקטן המסוגל להזיז אותן. המכשור מורכב מבורג הפעלה ופלטות עיגון המקובעות לשני צדדי השבר הכירורגי ומופעלות בקצב של 0.4-0.8 מ"מ ליום.

שימוש בדיסטרקציה מהווה יתרון עקב בניה הדרגתית של העצם והתאמה סימולטנית של הרקמות הסובבות ללא צורך בשתל עצם. החסרונות בשיטה זו הם אורך התהליך, היכול להימשך 4-3 חודשים, והתוצאה שאיננה מיידית. כנוסף לכך יש צורך בהוצאת פלטות העיגון בשלב יותר מאוחר.

במקרה שלפנינו בוצעה מודיפיקציה של שיטת Osteogenesis distraction. נעשה שימוש בפוטנציאל הדיסטרקציה ללא שימוש במכשור מיוחד. "מכשיר הדיסטרקציה" בו השתמשו היה גומיות אלסטיות, שבעזרתן משכו את השן למקומה.

למרות שלא מדובר בדיסטרקציה קונבינציונלית, שיטה זו מהווה פתרון מצוין לטיפול בשן אנקילוטית אשר אינו מצריך שלב ניתוחי נוסף להוצאת המכשור ומספק תוצאה מוצלחת ויציבה.

לסיכום, השימוש במשיכה אלסטית המבוססת על עקרונות המתיחה הגרמית של איליזרוב, יכולה להניב תוצאות יציבות וארוכות טווח.

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה11
  2. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה12
  3. Neville, Brad W.Oral and Maxillofacial Pathology .W.B Saunders Company 1995.
  4. 4.0 4.1 4.2 IlizarovGA, Deviatov A A: Surgical lengthening of the shin with simultaneous cor¬rection of deformities. Ortop Travmatol Protez. 30(3):32-37,1969.
  5. Codvilla A: On the means of lengthening in the lower limbs, the muscles and tissues which are shortened through deformity. Am J Orthop Surg 2:353,1905.
  6. Ilizarov GA:The principles of the llizarov method. Bull Hosp Joint Dis Orthop Inst 48:1,1988.
  7. llizarov, G.A.., and Ledyaev, VI.: The replacement of long tubular bone defects by lengthening distraction of one of the fragments. Clin Orthop Rel Res 280:7-10,1992
  8. Snyder CC, Levine GA, Swanson HM, Browne EZ: Mandibular lengthening by gradual distraction: Preliminary report. Plast Reconstr Surg 5:506-508.1973
  9. CostantinoPD, Friedman CD, ShindoML, etal: Experimental mandibular regrowth by distraction osteogenesis. Long-term results. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993 May; 119(5): 511-6
  10. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה8
  11. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה13
  12. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה9
  13. שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה10

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שריף עראידי, רופא בכיר, המחלקה לכירורגית פה ולסתות, המרכז הרפואי ע"ש פדה, פוריה, טבריה
ד"ר צבי לסטר, מנהל המחלקה לכירורגית פה ולסתות, המרכז הרפואי ע"ש פדה, פוריה, טבריה.
ד"ר ליאון ארדקיאן, רופא בכיר, המחלקה לכירורגית פה ולסתות, מנהל השירות לכירורגיה אנדוסקופית וזעיר פולשנית, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה



פורסם בכתב העת Dental כתב עת רופאי השיניים בישראל, מאי 2013, גיליון מס' 25