כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "תזונה ופעילות גופנית כטיפול בכבד שומני לא אלכוהולי - Diet and exercise to treat nonalcoholic fatty liver disease"
יונתן שוורץ (שיחה | תרומות) |
יונתן שוורץ (שיחה | תרומות) |
||
| שורה 34: | שורה 34: | ||
ירידת משקל הדרגתית מביאה לירידת אנזימי כבד ואף להבאתם לנורמה, להפחתת הצטברות השומן ויש אף כמה מחקרים שהדגימו שיפור ברמת הדלקת והצלקת כפי שנראתה ב[[דגימת רקמת הכבד|דגימות חוזרות של רקמת הכבד]]. ברוב סוגי הדיאטות נצפית ירידה/חזרה לנורמה של אנזימי כבד ושיפור או נסיגה מלאה של הצטברות השומן <ref>Angulo P, Lindor KD. Treatment of nonalcoholic fatty liver: present and emerging therapies. Semin Liver Disease 2001;21(1):81-87</ref>,{{כ}} <ref>Palmer M, Schaffner F. Effect of weight reduction on hepatic abnormalities in overweight patients. Gastroenterology 1990;99(3):1408-1413</ref>,{{כ}} <ref name="Ueno"> Ueno T, Sugawara H, Sujaku K, et al. Therapeutic effects of restricted diet and exercise in obese patients with faty liver. J Hepatology 1997;27:103-107</ref>,{{כ}} <ref>Luyckx FH, Scheen AJ, Desaive C, et al. Parallel reversibility of biological markers of the metabolic syndrome and liver steatosis after gastroplasty-induced weight loss in severe obesity. JCE & M 1999;84(11):4293</ref>. | ירידת משקל הדרגתית מביאה לירידת אנזימי כבד ואף להבאתם לנורמה, להפחתת הצטברות השומן ויש אף כמה מחקרים שהדגימו שיפור ברמת הדלקת והצלקת כפי שנראתה ב[[דגימת רקמת הכבד|דגימות חוזרות של רקמת הכבד]]. ברוב סוגי הדיאטות נצפית ירידה/חזרה לנורמה של אנזימי כבד ושיפור או נסיגה מלאה של הצטברות השומן <ref>Angulo P, Lindor KD. Treatment of nonalcoholic fatty liver: present and emerging therapies. Semin Liver Disease 2001;21(1):81-87</ref>,{{כ}} <ref>Palmer M, Schaffner F. Effect of weight reduction on hepatic abnormalities in overweight patients. Gastroenterology 1990;99(3):1408-1413</ref>,{{כ}} <ref name="Ueno"> Ueno T, Sugawara H, Sujaku K, et al. Therapeutic effects of restricted diet and exercise in obese patients with faty liver. J Hepatology 1997;27:103-107</ref>,{{כ}} <ref>Luyckx FH, Scheen AJ, Desaive C, et al. Parallel reversibility of biological markers of the metabolic syndrome and liver steatosis after gastroplasty-induced weight loss in severe obesity. JCE & M 1999;84(11):4293</ref>. | ||
| − | Palmer וחב' מצאו כי ירידה במשקל של 10% לפחות בנבדקים עם עודף משקל (וללא מחלת כבד שניונית) יכולה להביא לנורמה רמות אנזימי כבד. באופן דומה, בעבודה גדולה שכללה 348 גברים עם רמות ALT{{כ}} | + | Palmer וחב' מצאו כי ירידה במשקל של 10% לפחות בנבדקים עם עודף משקל (וללא מחלת כבד שניונית) יכולה להביא לנורמה רמות אנזימי כבד. באופן דומה, בעבודה גדולה שכללה 348 גברים עם רמות [[אלנין טרנסאמינאזה]]{{כ}} (ALT;{{כ}} Alanine aminotransferase) גבוהות מהתקין (וללא מחלת כבד שניונית), בוצע מעקב אחר השינוי ברמות ALT בעקבות שינוי אורחות חיים במשך שנה. נבדקים שאיבדו לפחות 5% ממשקלם, הדגימו שיפור ואף חזרה לנורמה של רמות ALT. ב- 136 גברים חלה חזרה לנורמה של רמות ALT, והמעקב אחריהם הוארך לשנתיים שבהן הודגם כי באלו ששמרו על ירידת המשקל נשמרו הרמות התקינות של ALT{{כ}} <ref>Suzuki A, Lindor K, St Saver J, et al. Effect of changes on body weight and lifestyle in nonalcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2005;43(6):1060-1066</ref>. |
במחקר שנעשה על 48 חולים עם כבד שומני, שעברו התערבות דיאטטית (בתוספת [[תרופות להורדת סוכר]] או [[תרופות לטיפול בהפרעות בשומני הדם]] (דיסליפידמיות) לפי הצורך) במשך 24 חודשים, נמצא כי עם ירידת משקל מתונה חלה ירידה ברמות אנזימי כבד ב- 46 מן החולים (96%), וביותר ממחצית מן החולים הגיעו הרמות לנורמה. | במחקר שנעשה על 48 חולים עם כבד שומני, שעברו התערבות דיאטטית (בתוספת [[תרופות להורדת סוכר]] או [[תרופות לטיפול בהפרעות בשומני הדם]] (דיסליפידמיות) לפי הצורך) במשך 24 חודשים, נמצא כי עם ירידת משקל מתונה חלה ירידה ברמות אנזימי כבד ב- 46 מן החולים (96%), וביותר ממחצית מן החולים הגיעו הרמות לנורמה. | ||
| שורה 42: | שורה 42: | ||
במחקר מ- 1991 איבדו 41 מטופלים הסובלים מהשמנה עם כבד שומני לא אלכוהולי 34 ק"ג (חציון) במהלך דיאטה המורכבת מתרכובת מזון המכילה 388 קק"ל ליום. דרגת השומן בכבד השתפרה באופן מובהק, אך חמישית מן החולים, בעיקר אלו עם ירידת משקל מהירה יותר, פיתחו במידה קלה דלקת או לייפת. לעומת זאת, אף אחד מן החולים שאיבד פחות מכ- 1.5 ק"ג בשבוע, לא פיתח לייפת. שיפור מובהק ברמות אנזימי כבד נצפה ללא קשר לשינויים ההיסטולוגיים <ref>Andersen T, Gluud C, Franzmann MB, et al. Hepatic effects of dietary weight loss in morbidly obese subjects. J Hepatol. 1991;12(2):224-229</ref>. | במחקר מ- 1991 איבדו 41 מטופלים הסובלים מהשמנה עם כבד שומני לא אלכוהולי 34 ק"ג (חציון) במהלך דיאטה המורכבת מתרכובת מזון המכילה 388 קק"ל ליום. דרגת השומן בכבד השתפרה באופן מובהק, אך חמישית מן החולים, בעיקר אלו עם ירידת משקל מהירה יותר, פיתחו במידה קלה דלקת או לייפת. לעומת זאת, אף אחד מן החולים שאיבד פחות מכ- 1.5 ק"ג בשבוע, לא פיתח לייפת. שיפור מובהק ברמות אנזימי כבד נצפה ללא קשר לשינויים ההיסטולוגיים <ref>Andersen T, Gluud C, Franzmann MB, et al. Hepatic effects of dietary weight loss in morbidly obese subjects. J Hepatol. 1991;12(2):224-229</ref>. | ||
| − | במחקר שבדק דגימות רקמה (ביופסיות) מהכבד בגברים ובנשים שמנים מאוד שעברו ניתוח לטיפול בהשמנה, ב-69 חולים שעברו | + | במחקר שבדק דגימות רקמה (ביופסיות) מהכבד בגברים ובנשים שמנים מאוד שעברו ניתוח לטיפול בהשמנה, ב- 69 חולים שעברו דגימת רקמה חוזרת 15±27 חודשים לאחר הניתוח, נראה כי איבוד משקל של 19±32 ק"ג הביא לירידה בשומן בכבד: 45% מדגימות הרקמה נחשבו לנורמליות לעומת 13% בתחילת המחקר. כמו כן, חומרת הצטברות השומן ירדה באופן מובהק. הירידה בשכיחות ובחומרה של ההצטברות השומן לוותה בירידה מובהקת ברמות ALT. עם זאת, נצפתה עלייה מובהקת בשכיחות [[דלקת כבד]] לאחר ירידה גדולה במשקל ל- 26% מדגימות הרקמה לעומת 14% לפני הניתוח <ref>Luyckx FH, Scheen AJ, Desaive C, et al. Parallel reversibility of biological markers of the metabolic syndrome and liver steatosis after gastroplasty-induced weight loss in severe obesity. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84(11):4293</ref>. |
| − | ממצאי מחקרים אלו מציעים כי ירידה מהירה מדי במשקל עשויה לקדם דלקת | + | ממצאי מחקרים אלו מציעים כי ירידה מהירה מדי במשקל עשויה לקדם דלקת ולייפת. השפעה פרדוקסלית זו עשויה להיגרם עקב חשיפה של הכבד לכמות גבוהה במיוחד של חומצות שומן חופשיות, שנוצרות מהפירוק המהיר של רקמת השומן. |
נוסף על כך, בדיקות אנזימי כבד, שבדרך כלל משתפרות או יורדות לנורמה עם הירידה במשקל, אינן גורם מנבא מוצלח להחמרה בנזק לכבד הקשורה בירידת משקל. | נוסף על כך, בדיקות אנזימי כבד, שבדרך כלל משתפרות או יורדות לנורמה עם הירידה במשקל, אינן גורם מנבא מוצלח להחמרה בנזק לכבד הקשורה בירידת משקל. | ||
| − | לעומת זאת, | + | לעומת זאת, [[ניתוח טבעת מתכווננת לפרוסקופי]] (LAGB;{{כ}} Laparoscopic adjustable gastric band) ב- 36 חולי כבד שומני לא אלכוהולי וכבד שומני ודלקתי לא אלכוהולי הוביל לירידת משקל שלוותה בשיפור ניכר בכמות השומן בכבד, בדלקת ובלייפת. |
| − | ייתכן כי הטיפול | + | ייתכן כי הטיפול בניתוח טבעת מתכווננת לפרוסקופי אינו מוביל להחמרת הדלקת בכבד מכיוון שאינו גורם לתת-ספיגה. זאת בניגוד לניתוחים לטיפול בהשמנה, כמו [[ניתוח הטיה של המרה והלבלב]] (Biliopancreatic diversion) ו[[ניתוח מעקף קיבה]] (Roux-en-y gastric bypass) הגורמים לתת-ספיגה ועשויים לפיכך להיות בעלי השפעה מטבולית שלילית המחמירה מצב דלקתי בכבד. כמו כן, ירידת המשקל הייתה מתונה יחסית בהשוואה לזו המתרחשת בניתוחי קיצור קיבה <ref>Dixon JB, Bhathal PS, Hughes NR, et al. Nonalcoholic fatty liver disease: Improvement in liver histological analysis with weight loss. Hepatology 2004;39(6):1647-1654</ref>. |
יש לציין כי בעבודות עם ניתוחים בריאטריים מסוגים שונים התקבלו תוצאות המעידות על הפחתת דלקת ופיברוזיס בחלק מן החולים, ולכן אין לפסול ניתוח בריאטרי כטיפול לכבד שומני לא אלכוהולי, אך ברור כי דרוש יותר פיקוח על קצב ירידת המשקל בחולים אלה. | יש לציין כי בעבודות עם ניתוחים בריאטריים מסוגים שונים התקבלו תוצאות המעידות על הפחתת דלקת ופיברוזיס בחלק מן החולים, ולכן אין לפסול ניתוח בריאטרי כטיפול לכבד שומני לא אלכוהולי, אך ברור כי דרוש יותר פיקוח על קצב ירידת המשקל בחולים אלה. | ||
גרסה מ־10:01, 12 באפריל 2012
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| תזונה ופעילות גופנית כטיפול בכבד שומני לא אלכוהולי | ||
|---|---|---|
| ' | ||
| יוצר הערך | ד"ר שירה זלבר-שגיא , פרופ' רן אורן 
|
|
הצטברות שומן בתוך תאי הכבד נקראת Hepatic steatosis, וכאשר הצטברות זאת עולה על 5% ממשקל הכבד היא מוגדרת ככבד שומני (Hepatic steatosis fatty liver). הצטברות השומן נובעת מצירוף של מספר הפרעות פתוגניות הגורמות להכנסת שומן לכבד על ידי ייצור עצמי עודף של שומנים (ליפוגנזה) או העברה מוגברת, מרקמת שומן פריפרי או מהתזונה, העולה על ההוצאה של השומן. סוג השומן העיקרי שמצטבר בתאי הכבד הוא טריגליצרידים.
המונח כבד שומני לא אלכוהולי (NAFLD; Non-alcoholic fatty liver disease) כולל בתוכו את כל מגוון הפתולוגיות של כבד שומני, מכבד שומני טהור ועד לכבד שומני ודלקתי הקרוי NASH (Non-alcoholic steatohepatitis).
כבד שומני לא אלכוהולי נחשב כיום למחלת הכבד השכיחה ביותר בעולם המערבי. על סמך מחקרי הימצאות במקומות שונים בעולם, הימצאות כבד שומני לא אלכוהולי באוכלוסייה הכללית עומדת על 20%-30%, והימצאות כבד שומני ודלקתי לא אלכוהולי מוערכת ב-3%-2% [1], [2], [3].
הקשר התדיר בין כבד שומני לא אלכוהולי וכבד שומני ודלקתי לא אלכוהולי ובין השמנה ובעיקר השמנה בטנית, תנגודת לאינסולין, סוכרת מסוג 2 ויתר שומנים בדם (היפרליפידמיה) הוביל למחשבה כי שינוי אורחות חיים הוא אבן יסוד בטיפול בכבד שומני לא אלכוהולי.
ואכן, עם השנים מצטברים יותר ויותר מחקרים המעידים כי ירידת משקל הדרגתית מובילה לשיפור ואף לנסיגה מלאה של כבד שומני לא אלכוהולי.
נוסף על כך, יש עבודות הקושרות רכיבי תזונה מסוימים, כמו שומן רווי, שומן טרנס ופחמימות פשוטות, לסיכון מוגבר לכבד שומני. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות המעידות על אפשרות של קשר מגן עם פעילות גופנית.
חשוב לציין כי מכל המחקרים שנערכו עד כה לגבי טיפול תרופתי בכבד שומני, לא נמצאה עדיין תרופת הבחירה, ולכן עיקר הטיפול ממשיך להיות תזונתי.
בהמשך יתוארו אפשרויות הטיפול בכבד שומני המבוססות על שינוי אורחות חיים.
ירידה מכוונת במשקל וכבד שומני
ירידת משקל הדרגתית מביאה לירידת אנזימי כבד ואף להבאתם לנורמה, להפחתת הצטברות השומן ויש אף כמה מחקרים שהדגימו שיפור ברמת הדלקת והצלקת כפי שנראתה בדגימות חוזרות של רקמת הכבד. ברוב סוגי הדיאטות נצפית ירידה/חזרה לנורמה של אנזימי כבד ושיפור או נסיגה מלאה של הצטברות השומן [4], [5], [6], [7].
Palmer וחב' מצאו כי ירידה במשקל של 10% לפחות בנבדקים עם עודף משקל (וללא מחלת כבד שניונית) יכולה להביא לנורמה רמות אנזימי כבד. באופן דומה, בעבודה גדולה שכללה 348 גברים עם רמות אלנין טרנסאמינאזה (ALT; Alanine aminotransferase) גבוהות מהתקין (וללא מחלת כבד שניונית), בוצע מעקב אחר השינוי ברמות ALT בעקבות שינוי אורחות חיים במשך שנה. נבדקים שאיבדו לפחות 5% ממשקלם, הדגימו שיפור ואף חזרה לנורמה של רמות ALT. ב- 136 גברים חלה חזרה לנורמה של רמות ALT, והמעקב אחריהם הוארך לשנתיים שבהן הודגם כי באלו ששמרו על ירידת המשקל נשמרו הרמות התקינות של ALT [8].
במחקר שנעשה על 48 חולים עם כבד שומני, שעברו התערבות דיאטטית (בתוספת תרופות להורדת סוכר או תרופות לטיפול בהפרעות בשומני הדם (דיסליפידמיות) לפי הצורך) במשך 24 חודשים, נמצא כי עם ירידת משקל מתונה חלה ירידה ברמות אנזימי כבד ב- 46 מן החולים (96%), וביותר ממחצית מן החולים הגיעו הרמות לנורמה.
עם זאת, מחקרים מוקדמים שכללו טיפול בדיאטות קיצוניות, שהביאו לירידת משקל מהירה, הראו שיפור באנזימי כבד והפחתת הצטברות השומן, אך לעתים חלה במקביל החמרה ברמת הדלקת והלייפת (פיברוזיס). ממצאים דומים דווחו לאחר ניתוחים לטיפול בהשמנה (Bariatric surgery) המובילים גם הם לירידת משקל מהירה.
במחקר מ- 1991 איבדו 41 מטופלים הסובלים מהשמנה עם כבד שומני לא אלכוהולי 34 ק"ג (חציון) במהלך דיאטה המורכבת מתרכובת מזון המכילה 388 קק"ל ליום. דרגת השומן בכבד השתפרה באופן מובהק, אך חמישית מן החולים, בעיקר אלו עם ירידת משקל מהירה יותר, פיתחו במידה קלה דלקת או לייפת. לעומת זאת, אף אחד מן החולים שאיבד פחות מכ- 1.5 ק"ג בשבוע, לא פיתח לייפת. שיפור מובהק ברמות אנזימי כבד נצפה ללא קשר לשינויים ההיסטולוגיים [9].
במחקר שבדק דגימות רקמה (ביופסיות) מהכבד בגברים ובנשים שמנים מאוד שעברו ניתוח לטיפול בהשמנה, ב- 69 חולים שעברו דגימת רקמה חוזרת 15±27 חודשים לאחר הניתוח, נראה כי איבוד משקל של 19±32 ק"ג הביא לירידה בשומן בכבד: 45% מדגימות הרקמה נחשבו לנורמליות לעומת 13% בתחילת המחקר. כמו כן, חומרת הצטברות השומן ירדה באופן מובהק. הירידה בשכיחות ובחומרה של ההצטברות השומן לוותה בירידה מובהקת ברמות ALT. עם זאת, נצפתה עלייה מובהקת בשכיחות דלקת כבד לאחר ירידה גדולה במשקל ל- 26% מדגימות הרקמה לעומת 14% לפני הניתוח [10].
ממצאי מחקרים אלו מציעים כי ירידה מהירה מדי במשקל עשויה לקדם דלקת ולייפת. השפעה פרדוקסלית זו עשויה להיגרם עקב חשיפה של הכבד לכמות גבוהה במיוחד של חומצות שומן חופשיות, שנוצרות מהפירוק המהיר של רקמת השומן.
נוסף על כך, בדיקות אנזימי כבד, שבדרך כלל משתפרות או יורדות לנורמה עם הירידה במשקל, אינן גורם מנבא מוצלח להחמרה בנזק לכבד הקשורה בירידת משקל.
לעומת זאת, ניתוח טבעת מתכווננת לפרוסקופי (LAGB; Laparoscopic adjustable gastric band) ב- 36 חולי כבד שומני לא אלכוהולי וכבד שומני ודלקתי לא אלכוהולי הוביל לירידת משקל שלוותה בשיפור ניכר בכמות השומן בכבד, בדלקת ובלייפת. ייתכן כי הטיפול בניתוח טבעת מתכווננת לפרוסקופי אינו מוביל להחמרת הדלקת בכבד מכיוון שאינו גורם לתת-ספיגה. זאת בניגוד לניתוחים לטיפול בהשמנה, כמו ניתוח הטיה של המרה והלבלב (Biliopancreatic diversion) וניתוח מעקף קיבה (Roux-en-y gastric bypass) הגורמים לתת-ספיגה ועשויים לפיכך להיות בעלי השפעה מטבולית שלילית המחמירה מצב דלקתי בכבד. כמו כן, ירידת המשקל הייתה מתונה יחסית בהשוואה לזו המתרחשת בניתוחי קיצור קיבה [11].
יש לציין כי בעבודות עם ניתוחים בריאטריים מסוגים שונים התקבלו תוצאות המעידות על הפחתת דלקת ופיברוזיס בחלק מן החולים, ולכן אין לפסול ניתוח בריאטרי כטיפול לכבד שומני לא אלכוהולי, אך ברור כי דרוש יותר פיקוח על קצב ירידת המשקל בחולים אלה.
במחקר על 15 חולים עם כבד שומני לא אלכוהולי שבו נעשתה דיאטה מתונה ומאוזנת הכוללת 25 קק"ל לק"ג גוף אידאלי ליום (20% חלבון, 30% שומן, 50% פחמימות) ופעילות גופנית במשך 3 חודשים, נצפו תוצאות חיוביות על היסטולוגיות הכבד. לאחר ירידת משקל מתונה, רמות אנזימי כבד (AST ,ALT) ירדו באופן מובהק, ודרגת ה-Steatosis בכבד ירדה באופן מובהק. שיפור חל גם בדרגת הדלקת והפיברוזיס, אך לא הגיע למובהקות סטטיסטית [6] (6).
לפיכך, נראה כי ירידה במשקל, ובמיוחד הדרגתית, עשויה לשפר היסטולוגיית כבד. כמובן, מעבר להיבט יצירת הדפיציט הקלורי, הרכב הדיאטה חשוב אף הוא הן כחלק מן הטיפול בכבד השומני והן כחלק מהטיפול במחלות האחרות המאפיינות את הסינדרום המטבולי.
השפעת הרכב הדיאטה על כבד שומני
באחת העבודות הראשונות בבני אדם הודגם כי חולי כבד שומני ודלקתי לא אלכוהולי נוטים לאכול יותר שומן רווי וכולסטרול ופחות שומן בלתי רווי וסיבים, ויטמין C וטוקופרול. למעשה, זוהי תבנית אכילה המאפיינת גם את אלו הסובלים מסיכון מוגבר למחלות קרדיו-וסקולריות. בעבודה אחרת נמצא כי צריכת פחמימות גבוהה קשורה בסיכון מוגבר לדלקת שהודגמה בביופסיית כבד. בעבודה שנערכה בישראל על מדגם של 349 מתנדבים מן האוכלוסייה הכללית, נמצא כי חולי כבד שומני לא אלכוהולי צורכים באופן מובהק כמות גדולה יותר של משקאות מתוקים הממותקים בסוכר, וכי צריכה גבוהה (הרבעון העליון באוכלוסייה) של בשר לסוגיו קשורה בסיכון מוגבר לכבד שומני, גם בתקנון ל-BMI. חולי כבד שומני לא אלכוהולי נטו לצרוך פחות דגים העשירים בחומצות שומן אומגה 3 (Omega 3 PUFA), אם כי ההבדל לא הגיע למובהקות סטטיסטית [12] . ממצאים אלו נתמכים על ידי מחקר אוכלוסייה נוסף שמצא כי לחולי כבד שומני ודלקתי לא אלכוהולי צריכה גבוהה יותר של חומצות שומן אומגה 6 שאחד ממקורותיה הוא בשר וכן יחס גבוה יותר של צריכת אומגה 6/אומגה 3 לעומת ביקורות בריאות [13] . ייתכן כי צרכני הבשר נוטים לצריכה מוגברת של שומן רווי הקשור אף הוא בתנגודת לאינסולין ולסוכרת, או שריבוי אכילת בשר ומיעוט אכילת דגים משקף תבנית אכילה פחות בריאה באופן כללי "תזונה מערבית".
נראה כי לאומגה 3 פוטנציאל בטיפול ובמניעה של כבד שומני. במחקר פיילוט שיפר טיפול בגרם אחד של אומגה 3 במשך שנה רמות אנזימי כבד וסטאטוזיס באופן משמעותי. תנגודת לאינסולין מלווה לעתים בחסר באומגה 3 בסרום וברקמות. העלאה של תכולת חומצות שומן רב בלתי רוויות (PUFA) בקרום תאים מעלה את נוזליות הקרום, את מספר הרצפטורים לאינסולין ואת פעילותו. השפעה הפוכה מתרחשת כשמעלים את ריכוז השומן הרווי בקרום. זאת ועוד, להרכב חומצות השומן בדיאטה השפעה על מטבוליזם שומן בכבד. רמות נמוכות של אומגה 3 בסרום עם עלייה ביחס אומגה 6/אומגה 3 קשורה בליפוגנזה מוגברת ועלייה בכניסת חומצות שומן חופשיות מהסרום לכבד ובמקביל ירידה בחמצון חומצות שומן ובייצור VLDL. עבודות בבעלי חיים הראו כי דיאטות מועשרות באומגה 3 מעלות רגישות לאינסולין, מפחיתות הצטברות שומן בכבד, וממתנות Steatohepatitis[14], [15] .
בהתבסס על הקשר בין צריכה גבוהה של פרוקטוז להשמנה וכן ההשפעה על הגברת הליפוגנזה הכבדית שיש לדיאטות עתירות פרוקטוז במודלים של חיות נראה כי חולי כבד שומני לא אלכוהולי צריכים להגביל צריכת פרוקטוז או סירופ תירס עתיר פרוקטוז ((High Fructose Corn Syrup. לכן, כדאי להגביל צריכת משקאות קלים, מיצי פירות, מזון עשיר בסוכרוז (דו-סוכר המורכב מגלוקוז ופרוקטוז) ומזון מעובד הממותק ב-Fructose Corn Syrup (מיוצר בתעשיית המזון ובפירוקו המהיר עולות באופן חד רמות פרוקטוז בכבד).
נדגמים בריאים שצרכו במסגרת מחקר התערבותי לפחות 2 ארוחות מזון מהיר ביום במשך 4 שבועות ויישמו אורח חיים יושבני, עלו במשקלם ב-15%-5%, רמות ALT עלו בממוצע מ-U/I22 ל-97U/I ול-11 מתוך 18 הנבדקים היו באופן עקבי רמות ALT אנומליות מהשבוע הראשון ועד לתום ההתערבות. תכולת טריגליצרידים בכבד שנמדדה על ידי Proton Nuclear Magnetic Resonance Spectroscopy עלתה אף היא [16] .
בסקירה שליוותה את המאמר, הועלתה השאלה אם מזון מהיר הוא הפטוטוקסי. במעקב פרוספקטיבי של 15 שנה באוכלוסייה בוגרת צעירה נמצא כי צריכת מזון מהיר קשורה באופן חיובי חזק בעליית משקל ובתנגודת לאינסולין. ההשלכות ארוכות הטווח על הכבד אינן ברורות. מחקר בחיות מעבדה מראה כי האכלתן ב"דיאטת קפיטריה" הדומה בהרכבה למזון מהיר, מובילה להפרעה בתפקוד הכבדי אף על פי שמשקלן נותר תקין. מנגנונים אפשריים להפטוטוקסיות של מזון מהיר הם: צפיפות אנרגטית גבוהה שמעודדת השמנה, תכולה גבוהה של שומן ושומן רווי, תכולה גבוהה של פחמימות פשוטות ומיעוט בסיבים, תכולה גבוהה של סירופ תירס עתיר פרוקטוז, צריכה גבוהה של בשר אדום וצריכה גבוהה של שומן טרנס המופק בתעשיית המזון [17] .
במחקר חדש נבדקה השפעת "דיאטה מערבית" ועידוד אורח חיים יושבני על עכברים. הדיאטה כללה שילוב של שומן טרנס בדיאטה עשירה בשומן ותוספת של סירופ תירס עתיר פרוקטוז למי השתייה. לאחר 16 שבועות ניכרה עליית משקל ואובחנה הסננה שומנית חמורה כולל שינויים נקרואינפלמטוריים הדומים לאלו הנראים בכבד שומני ודלקתי לא אלכוהולי. רמות ALT ,TNF-α כבדי ו-Procollagen mRNA עלו, דבר שמעיד על מצב דלקתי ופרופיברוגני. במקביל חלה עלייה ברמות אינסולין, לפטין ורסיסטין. החלפה איזוקלורית של שומן טרנס בשומן חזיר הראתה כי לשומן טרנס תפקיד משמעותי במיוחד בהסננה השומנית ובפגיעה הכבדית [18] . דרוש מחקר בבני אדם כדי לאשש את ההשלכות השליליות של שומן טרנס על הכבד, אך ידוע בינתיים ממחקר נרחב בבני אדם כי לשומן טרנס תפקיד בהיווצרות תנגודת לאינסולין ובהעלאת סמנים לדלקת דוגמת CRP.
פעילות גופנית
ירידת משקל מתונה הוכחה בצורה ברורה במספר עבודות כיעילה בטיפול בכבד שומני, אך מקומה של הפעילות הגופנית כטיפול בפני עצמו נבחן במחקרים מועטים בלבד בעלי מדגם קטן ובד"כ בשילוב עם דיאטה לירידת משקל. בחולי כבד שומני ודלקתי לא אלכוהולי שהופנו לתוכנית אימון אירובי חלה ירידה מובהקת ברמות אנזימי כבד ללא קשר לירידת משקל [19] . לאחרונה הודגם קשר הפוך בין נוכחות כבד שומני לא אלכוהולי לכושר לב-ריאה שהיה עצמאי מ-BMI [20] . במחקר אחר נמצא מתאם הפוך בין פעילות גופנית קבועה לתכולת שומן תוך-כבדי. המתאם נותר מובהק גם לאחר תקנון לגורמי סיכון ידועים [21] . במחקר חתך שבוצע בישראל על תת-מדגם של סקר הבריאות והתזונה הלאומי הראשון מב"ת (350 איש) נמצא כי נדגמים שאובחנו ככבד שומני לא אלכוהולי ביצעו פחות פעילות גופנית בשעות הפנאי. ניקוד גבוה יותר של ביצוע פעילות גופנית מכל סוג ופעילות גופנית אנאירובית (אימון התנגדות) נמצא בקשר הפוך עם כבד שומני לא אלכוהולי גם בתקנון לגורמים מתווכים אפשריים כמו אדיפונקטין, רסיסטין, תנגודת לאינסולין (HOMA) וגורמים שונים בתזונה, דוגמת צריכת שומן רווי ובלתי רווי וצריכת בשר. הקשר בין פעילות אנאירובית וכבד שומני לא אלכוהולי נותר מובהק גם בתקנון ל-BMI. נראה כי הקשר בין כבד שומני לא אלכוהולי לפעילות גופנית מתווך על ידי השמנה בטנית ולפטין שהיו נמוכים יותר בקרב המתעמלים והוספתם לתקנון נטרלה את מובהקות הקשר [22] . אכן, מחקרים קודמים הראו כי ירידת משקל בעקבות פעילות גופנית באה לידי ביטוי באופן מיוחד ברקמת השומן הבטני, וכי למתעמלים יש פחות השמנה בטנית לעומת ביקורות באותו משקל. פעילות גופנית עשויה לסייע בטיפול בכבד שומני לא אלכוהולי גם דרך מנגנונים אחרים. פעילות גופנית ללא ירידת משקל או שינוי הרכב גוף משרה רגישות לאינסולין ומשפרת מטבוליזם של גלוקוז על ידי Up-Regulation של הקולטנים לאינסולין בשריר. כמו כן, פעילות גופנית משפרת מטבוליזם של חומצות שומן על ידי השריית חמצונן. פעילות אנאירובית נמצאה מפחיתה תנגודת לאינסולין והשמנה בטנית ללא קשר לירידת משקל ואף מעלה מסת גוף רזה באופן משמעותי יותר מפעילות אירובית, מה שמאפשר ניצול יעיל יותר של גלוקוז ב"עלות" נמוכה יותר של הפרשת אינסולין [23] , [24] , [25] , [26] , [27] . לאחרונה פורסמו 2 מחקרים קליניים מבוקרים שהתנו את השפעת הטיפול בפעילות גופנית על כבד שומני לא אלכוהולי. בראשון, St. George וחב' הדגימו כי בשלושה חודשי ייעוץ לפעילות גופנית, חולים שהגבירו את זמן הפעילות השבועי שלהם לפחות ב-60 דקות, הראו הפחתה משמעותית בכל אנזימי הכבד באופן עצמאי משינוי במשקל גופם [19] (19). בעבודה אחרת הדגימו Johnson וחב' כי אימון על אופני כושר 3 פעמים בשבוע במשך 4 שבועות בלבד הפחית תכולת טריגליצרידים בכבד, כפי שנמדדו על ידי H-MRS ב-21%, וכן הפחית כמות רקמת שומן ויסצראלית ורמות חומצות שומן חופשיות בפלזמה, כל זאת ללא שינוי משקל הגוף או הדיאטה [28] (28).
דרוש מחקר פרוספקטיבי והתערבותי נוסף כדי לבסס את התועלת הגלומה בפעילות גופנית על סוגיה השונים כטיפול בכבד שומני.
ביבליוגרפיה
- ↑ Falck-Ytter Y, Younossi ZM, Marchesini G, et al. Clinical features and natural history of nonalcoholic steatosis syndromes. Semin Liver Disease 2001;21:17-25
- ↑ Koteish A, Diehl AM. Animal models of steatohepatitis. Semin Liver Disease 2001;21:89-103
- ↑ Bellentani S, Saccoccio G, Masutti F, et al. Prevalence of and risk factors for hepatic steatosis in northern Italy. Ann Inter Med 2000;132:112-117
- ↑ Angulo P, Lindor KD. Treatment of nonalcoholic fatty liver: present and emerging therapies. Semin Liver Disease 2001;21(1):81-87
- ↑ Palmer M, Schaffner F. Effect of weight reduction on hepatic abnormalities in overweight patients. Gastroenterology 1990;99(3):1408-1413
- ↑ 6.0 6.1 Ueno T, Sugawara H, Sujaku K, et al. Therapeutic effects of restricted diet and exercise in obese patients with faty liver. J Hepatology 1997;27:103-107
- ↑ Luyckx FH, Scheen AJ, Desaive C, et al. Parallel reversibility of biological markers of the metabolic syndrome and liver steatosis after gastroplasty-induced weight loss in severe obesity. JCE & M 1999;84(11):4293
- ↑ Suzuki A, Lindor K, St Saver J, et al. Effect of changes on body weight and lifestyle in nonalcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2005;43(6):1060-1066
- ↑ Andersen T, Gluud C, Franzmann MB, et al. Hepatic effects of dietary weight loss in morbidly obese subjects. J Hepatol. 1991;12(2):224-229
- ↑ Luyckx FH, Scheen AJ, Desaive C, et al. Parallel reversibility of biological markers of the metabolic syndrome and liver steatosis after gastroplasty-induced weight loss in severe obesity. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84(11):4293
- ↑ Dixon JB, Bhathal PS, Hughes NR, et al. Nonalcoholic fatty liver disease: Improvement in liver histological analysis with weight loss. Hepatology 2004;39(6):1647-1654
- ↑ Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Goldsmith R, et al. Long term nutritional intake and the risk for non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): a population based study. J Hepatol 2007;47:711-717
- ↑ Cortez-Pinto H, Jesus L, Barros H, et al. How different is the dietary pattern in non-alcoholic steatohepatitis patients? Clin Nutr 2006;25:816–823
- ↑ Capanni M, Calella F, Biagini MR, et al. Prolonged n -3 polyunsaturated fatty acid supplementation ameliorates hepatic steatosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease: a pilot study. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1143–1151
- ↑ Borkman M, Storlien LH, Pan DA, et al. The relation between insulin sensitivity and the fatty-acid composition of skeletal-muscle phospholipids. NEJM 1993;328:238-244
- ↑ Kechagias S, Ernersson A, Dahlqvist O, et al. Fast-food-based hyper-alimentation can induce rapid and profound elevation of serum alanine aminotransferase in healthy subjects. Gut 2008;57:649-654
- ↑ Marchesini G, Ridolfi V, Nepoti V. Hepatotoxicity of fast food? Gut 2008;57;568-570
- ↑ Tetri LH, Basaranoglu M, Brunt EM, et al. Severe NAFLD with hepatic necroinflammatory changes in mice fed trans fats and a high-fructose corn syrup equivalent. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2008;295:987-995
- ↑ 19.0 19.1 St George A, Bauman A, Johnston A, et al. Independent effects of physical activity in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2009;50(1):68-76
- ↑ Church TS, Kuk JL, Ross R, et al. Association of cardiorespiratory fitness, body mass index, and waist circumference to nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2006;130:2023-2030
- ↑ Perseghin G, Lattuada G, De Cobelli F, et al, Habitual physical activity is associated with intrahepatic fat content in humans. Diabetes Care, 2007; 30:683-688
- ↑ Zelber-Sagi S, Nitzan-Kaluski D, Goldsmith R, et al. Role of leisure-time physical activity in nonalcoholic fatty liver disease: a population-based study
- ↑ Norbert S, Konstantinos, Hans-Ulrich. Causes and metabolic consequences of Fatty liver. Endocr Rev 2008;29:939-60. Hepatology 2008;48:1791-1798
- ↑ Despres JP, Pouliot MC, Moorjani S, et al. Loss of abdominal fat and metabolic response to exercise training in obese women. Am J Physiol 1991;261:159-167
- ↑ Wong SL, Katzmarzyk P, Nichaman MZ, et al. Cardiorespiratory fitness is associated with lower abdominal fat independent of body mass index. Med Sci Sports Exerc 2004;36:286-291
- ↑ Ibanez J, Izquierdo M, Arguelles I, et al. Twice-weekly progressive resistance training decreases abdominal fat and improves insulin sensitivity in older men with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28:662-667
- ↑ Banz WJ, Maher MA, Thompson WG, et al. Effects of resistance versus aerobic training on coronary artery disease risk factors. Experimental biology and medicine 2003; 228:434-440
- ↑ Johnson NA, Sachinwalla T, Walton DW, et al. Aerobic exercise training reduces hepatic and visceral lipids in obese individuals without weight loss. Hepatology 2009;50(4):1105-1112
קישורים חיצוניים
- תזונה ופעילות גופנית כאבן יסוד בטיפול בכבד שומני לא אלכוהולי (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease), מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שירה זלבר-שגיא, דיאטנית קלינית ואפידמיולוגית, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה; פרופ' רן אורן, מנהל יחידת הכבד, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי, תל אביב