הצגת המקור של הדף "תכנית להפחתת מלח - Sodium reduction program"

[[קובץ:אפשריבריאלוגו.png|שמאל|250 פיקסלים]]
תכנית להפחתת מלח

המחלקה לתזונה

המחלקה לחינוך וקידום בריאות

ינואר 2014
{{הרחבה|תזונה}}

==הקדמה כללית על התכנית הלאומית לחיים פעילים ובריאים==
התכנית הלאומית לחיים פעילים ובריאים – אֶפְשָׁרִיבָּרִיא, היא יוזמה של ממשלת ישראל המובלת על ידי משרדי הבריאות, החינוך, והתרבות והספורט. התכנית הלאומית היא חלק ממגמה כוללת המתרחשת במדינות רבות, ומיועדת להתמודד עם אתגר של מניעת תחלואה במחלות כרוניות הקשורות לאורח חיים, המהוות גורם עיקרי לתמותה בישראל.

התכנית להפחתת מלח מופעלת כתוכנית משנה במסגרת התכנית הלאומית לחיים פעילים ובריאים.

==רקע כללי על נתרן ומלח==

ב- 2003 פורסם דו"ח של הוועדה המדעית המייעצת הבריטית בנושא תזונה. ממצאי הדו"ח חיזקו את העדויות הקיימות משנות ה- 90 באשר לקשר שבין צריכה גבוהה של מלח לבין [[יתר לחץ דם]]. למחלה זו יש השלכות חמורות על מערכות רבות בגוף והתפתחות מחלות כרוניות: הגברת הסיכון ל[[שבץ מוחי]], [[מחלות לב]] ו[[מחלות כלי דם]], [[אי ספיקת כליות]], עיניים ועוד. ברמה עולמית, 51% ממקרי השבץ המוחי וכ- 45% ממחלות הלב האיסכמיות מיוחסות ללחץ דם סיסטולי גבוה{{הערה|שם=הערה1|Kuznetsova T, Czarnecka D, et al. Blood pressure, cardiovascular outcomes and sodium intake, a critical review of the evidence. Acta Clin Belg. 2012;67 (6):403-10.}}. יתר לחץ דם מכונה 'הרוצח השקט' מפני שהתפתחות המחלה אורכת שנים, לעיתים ללא ידיעת האדם וללא הרגשה של סימפטומים עד להתפרצותה. הגורמים ללחץ דם גבוה כוללים צריכה גבוהה וממושכת של נתרן, [[השמנה]] ומשקל יתר, [[הימנעות מפעילות גופנית]] ו[[צריכת יתר של אלכוהול]].

מסקנות הדו"ח העלו כי הפחתה בצריכה היומית הממוצעת של מלח תקטין באופן יחסי את רמות  לחץ הדם ותתרום באופן מובהק לבריאות הציבור בכך שתפחית את הסיכון לחלות במחלות לב וכלי דם.

מלבד השפעה על לחץ הדם, צריכה עודפת של מלח קשורה לרוב המחלות הגורמות לתמותה בעידן המודרני כמו [[סוכרת]], התקף לב, שבץ, סרטן וכד'. מחלות "סגנון חיים" אלו מוגדרות כ "מחלות שאינן מדבקות"- Non-communicable disease NCD, והן מהוות כ- 60% מכל מקרי המוות בעולם {{הערה|שם=הערה2|WHO Forum on Reducing Salt Intake in Populations: report of a WHO forum and technical meeting, 5-7 October 2006, Paris, France.}}. 

צריכה גבוהה של מלח עלולה לגרום גם להתפתחות בצקות עקב צבירת נוזלים, היפרטרופיה של שריר הלב, אי ספיקת לב, פרוטאינוריה, הגברת סיכון להתפתחות [[אבני כליה]], [[מחלות כליה]], [[אוסטאופורוזיס]], סיכון גבוה לזיהום בחיידק [[הליקובקטר פילורי]] בקיבה, [[סרטן הקיבה]], [[אסטמה]] וסיכון להשמנה עקב צריכת משקאות קלים הנצרכים במקביל לאכילת מזון מלוח {{הערה|שם=הערה3|He FJ, Marrero NM, et al. Salt intake is related to soft drink consumption in children and adolescents: a link to obesity? Hypertension 2008; 51: 629–634.}}.

לאחרונה מחקרים מצביעים גם על הקשר בין צריכה גבוהה של מלח והופעתן של מחלות אוטואימוניות {{הערה|שם=הערה4|He FJ, MacGregor  GA.  comprehensive review on salt and health and current experience of worldwide salt reduction programmes.J Hum Hypertens. 2009;23(6):363-84.}}. 

צריכה גבוהה של נתרן בילדים עלולה לגרום להתפתחות אוסטיאופורוזיס, אבני כליה, החרפת תסמינים והתקפים של אסטמה והשמנה. ילדים הסובלים מלחץ דם מוגבר בילדות נמצאים בסיכון גבוה ללחץ דם בבגרות, ובהתאמה חשופים למחלות הנלוות לכך. {{הערה|שם=הערה5|He FJ, Marrero NM, Macgregor GA. Salt and blood pressure in children and adolescents. J Hum Hypertens 2008; 22: 4–11.}}.

מהמחקרים והנתונים הקיימים בארץ ובעולם ניתן להסיק שצריכה עודפת של מלח מהווה בעיה חמורה בבריאות הציבור, גורמת לתחלואה כרונית, בעלת השלכות בריאותיות וכספיות הדורשת התערבות ותכנית פעולה מניעתית. קיימות מספר מדינות בעולם אשר החלו בפעולות התערבות להפחתת הצריכה.

===הקשר בין נתרן למלח===

המלח מורכב משני מינרלים נתרן וכלור. הנתרן מהווה כ 40% מהמלח.

===נתרן ===

הנתרן הוא מינרל המסופק לגוף דרך התזונה, בעיקר כמלח ומוכר כאחד מהמינרלים החשובים בגוף. המלח אחראי על ויסות חומציות (pH) הדם תוך שיתוף פעולה עם איברים רבים, כולל כליות, בלוטות אנדוקריניות והמוח. הנתרן ממלא תפקיד מרכזי בשליטה על חלוקת נוזלים, שמירה על לחץ הדם ועל נפח הדם, ואף במנגנונים המאפשרים ניקוי פסולת. נתרן אם כן, משפיע על כל תא בגוף, וכפועל יוצא כישלון מנגנוני ויסות הנתרן עלול לגרום לסיבוכים רבים ואף למוות. מעבודות מחקר ופרסומים מדעיים על נתרן, ניתן לראות שרוב הבעיות הבריאותיות קשורות לצריכה עודפת של נתרן אם כי קיימת גם תחלואה הקשורה לחוסר בנתרן (היפונתרמיה). 

באנשים בריאים, כמעט 100% מהנתרן נספג במהלך העיכול, והפרשתו נעשית דרך השתן (מנגנון עיקרי), הצואה והזיעה. רמת הצריכה ההכרחית לתפקוד גופני תקין הינה  200-500 מ"ג/יום. נתונים מהעולם מראים כי צריכת הנתרן הממוצעת באוכלוסייה גבוהה מהצורך הפיזיולוגי {{הערה|שם=הערה6|Kotchen TA, Cowley AW Jr, et al. Salt in health and disease--a delicate balance. N Engl J Med. 2013 28;368(13):1229-37. }}. 

===מקורות צריכת נתרן===

בעולם המערבי מספק המזון התעשייתי 75-80% מהנתרן הנצרך, כ-15% מהנתרן הנצרך מוסף למזון בזמן הבישול וליד השולחן וכ- 10% מצוי באופן טבעי במזון. 

90% מהנתרן הנצרך מקורו במלח. דוגמאות למקורות נוספים לנתרן במזון: סודיום גלוטמט, מונוסודיום גלוטמט, סודיום ניטרט, די סודיום פוספט, סודה לשתייה ואבקת אפיה (המכילה סודיום בי קרבונט). 

המקורות העיקריים של נתרן בתזונה אינם בהכרח המזונות שתכולת הנתרן בהם היא הגבוהה ביותר, אלא המזונות שנצרכים בתדירות ובכמות הגבוהה ביותר, כלומר המזון השכיח היומיומי. הנתרן לעתים קרובות "סמוי" במזונות בהם לא מצפים שתכולתו תהיה גבוהה, ולכן אנשים אינם מודעים לצריכתו העודפת. מזונות רבים מועשרים במלח בתהליך עיבודם. לדוגמא: חומוס, תירס ואפונה - באופן טבעי תכולת הנתרן בהם נמוכה, אולם בתהליך העיבוד מוסף להם נתרן בכמות של פי 10 עד 100 מהרמה המקורית. בישראל, הבשר והעופות עוברים הכשרה באמצעות המלחה, ולכן מכילים כמות גבוהה של נתרן. מזון מהיר תורם כמות משמעותית לצריכת הנתרן היומית. לדוגמא, פרוסה גדולה של פיצה תורמת כ- 1000 מ"ג נתרן שהם כ- 43% מהצריכה היומית המומלצת המקסימאלית  של נתרן {{הערה|שם=הערה7|Food Standards Agency and Department of Health. National Diet and Nutrition Survey: headline results from year 1 of the rolling program (2008/2009). London, United Kingdom: Food Standards Agency, 2010.}}.

מאז שנת 1993 עת התקנת תקנות בריאות הציבור (מזון, סימון תזונתי), חלה חובה לציין את כמות הנתרן (במיליגרמים) על כל מוצרי המזון הארוזים מראש. כיום תכולת הנתרן במוצרי מזון מחייבת רישום על תווית המזון (לציין, אין דרישה גורפת בחקיקה המגבילה כמות מלח שולחן [נתרן כלורי] במזון, מאחר והוא נחשב לרכיב מזון ולא לתוסף מזון. קיימים מספר מצומצם של מוצרים ספציפיים אשר קיימת לגביהם התייחסות לכמות המלח בתקנים).

===שיטות להערכת צריכת נתרן===

קיימות מספר שיטות לאומדן צריכת נתרן באוכלוסייה:
*סקר תזונתי - שאלונים תזונתיים לבדיקת דפוסי האכילה של האוכלוסייה על מנת לזהות את המקורות העיקריים למלח בתזונה (מזון נצרך, כמויות ותדירות הצריכה); חישוב תכולת נתרן במזונות (על פי מסד נתונים  לדוגמא USDA, תוכנת צמרת); איסוף מידע לגבי שימושים נוספים במלח כמו תוספת נתרן במהלך בישול או ליד השולחן, העדפות תרבותיות למאכלים עתירי נתרן מסוימים, הכשרת בשר, שימוש בתערובות תבלינים, רטבים וכו'.
*איסוף שתן ל- 24 שעות נחשב ל"תקן זהב" Gold standard למדידת צריכת נתרן, מאחר והוא מבטא  85-90% מהנתרן הנצרך. שיטה זאת משמשת בעיקר להערכה ולניטור צריכת נתרן באוכלוסייה ונעשית בד"כ במקביל להפעלה של תכניות לאומיות להפחתת צריכת נתרן, לצורך הערכת המדיניות וטיבה {{הערה|שם=הערה8|Bernstein AM, Willett WC. Trends in 24-h urinary sodium excretion in the United States, 1957–2003: a systematic review. Am J Clin Nutr 2010;92:1172–80.}}.

===שיעורי צריכת נתרן באוכלוסייה===

בתקופה הקדומה של האנושות, צריכת המלח הייתה 0.25 ג' ליום. בעשורים האחרונים עולה צריכת המלח בהדרגה, וכיום עומדת על 12-9 גרם ביום - פי 50 מצריכת המלח בימי קדם. נראה, שלמרות 30 שנים של ניסיונות לחנך את הצרכן בכל מקום בעולם, צריכת המלח ותכולתו במזון נמצאים בקו עלייה, או במקרה הטוב אינם משתנים {{הערה|שם=הערה9|Brown IJ, Tzoulaki I, et al. Salt intakes around the world: implications for public health. Int J Epidemiol. 2009 ;38(3):791-813.}} כפי שניתן לראות באיור מס' 1. 

[[קובץ:אפשריבריא1.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|איור 1: מגמות בצריכת נתרן ב- 30 השנים האחרונות]]

(איור 1) ככלל, צריכת הנתרן עולה עם הגיל וקיימת בעודף בקרב ילדים ובוגרים. צריכת הנתרן גבוהה יותר בגברים בהשוואה לנשים, עקב צריכת אנרגיה גבוהה יותר{{הערה|שם=הערה10|Zhou BF, Stamler J, et al. Nutrient intakes of middle-aged men and women in China, Japan, United Kingdom, and United States in the late 1990s:the INTERMAP study. J Hum Hypertens 2003; 17:623–630. }} ומעט יותר נמוכה במבוגרים מעל גיל 50 בהשוואה לצריכה בגילאים צעירים יותר. 

צריכת המלח בארה"ב הינה 9.2 גרם/יום, בבריטניה 8.6 גרם, צריכה גבוהה מכך מאפיינת את יפן, סין, הודו, מדינות אפריקה, קזחסטן, תורכיה והונגריה. קיימת מגמה של ירידה בצריכת מלח באנגליה, פינלנד ומדינות נוספות, בהן קיימות תכניות לאומיות להפחתת צריכת נתרן {{הערה|שם=הערה11|Lawes CM, Vander Hoorn S, et al. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001. Lancet 2008; 371: 1513–1518.}}. 
*ילדים – צריכים פחות, צורכים יותר  
:מחקר, שנערך בבריטניה {{הערה|שם=הערה12|Anderson CAM, Appel LJ, et al. Dietary sources of sodium in China, Japan, the United Kingdom, and the United States, women and men aged 40 to 59 years: the INTERMAP study. J Am Diet Assoc 2010;110:736–45.}}, בקרב תלמידי בתי ספר יסודיים, הראה כי הפרשת הנתרן הממוצעת הינה 4 גרם מלח ליום (שווה ערך לצריכה של 15-20 גרם/ יום במבוגרים). סקרים באמריקה הראו כי שיעור צריכת המזונות שילדים צורכים ממסעדות וממזון מהיר, גדל בכ- 300% בין 1977 ל- 1996. הצריכה הממוצעת הנמוכה ביותר נצפתה בקבוצה ילדים בני  1.5-4.5 שנים. בילדים מגיל 4-5 צריכת הנתרן נמצאה דומה למבוגרים {{הערה|שם=הערה13|National Centre for Social Research: An assessment of dietary sodium levels among adults (aged 19-64) in the general population, based on analysis of dietary sodium in 24 hour urine samples. London, United Kingdom: National Centre for Social Research, 2008.}}. 
*צריכה מומלצת של נתרן ומלח
:ארגון ה- WHO  ממליץ על צריכת מלח של 5 גרם/יום השווה ל-  1,950 מ"ג נתרן. 
*המלצות בישראל - צריכת נתרן במבוגרים
:ההמלצה בישראל לצריכת נתרן למבוגרים היא כ- 1,500 מ"ג/יממה וגבול הצריכה המרבית הוא כ- 2,000-2,400  מ"ג/יממה, כמות שהיא שוות ערך לכ- 5-6 גרם/יום מלח (כפית לערך). 
*המלצות בישראל - צריכת נתרן בילדים
:בילדים יש להתאים את כמות המלח הנצרכת לכמות האנרגיה בהתבסס על ההמלצות למבוגרים, מאחר ונמצא קשר חיובי בין צריכת נתרן לצריכת אנרגיה. לפי "התדריך להזנת התינוק הבריא והפעוט" של משרד הבריאות, תינוקות עד גיל שישה חודשים מקבלים את כל הדרישות שלהם לנתרן מחלב אֶם או מתרכובות מזון לתינוקות. בין גיל שישה חודשים לשנה מומלץ לצרוך עד 1000 מ"ג/יממה. בין 1-3 שנים לצרוך עד 1.5 גרם/יום, בין 4-8 שנים עד 1.9 גרם/יום, בין 9-13 שנים עד 2.2 גרם/יום.
:הוועדה המדעית המייעצת הבריטית בנושא תזונה המליצה שהשינוי יתרחש בהדרגה, כיון שדרוש זמן על מנת לשנות את תפיסת הטעם באוכלוסייה הכללית.

===הפחתת נתרן במזון - צו השעה!===

מחקרים מראים שהפחתת נתרן במזון הינה דרך אפקטיבית וחסכונית להפחתת תחלואה ותמותה יחסית לצעדים אחרים שנעשים בתחום בריאות הציבור {{הערה|שם=הערה14|Joffres MR, Campbell NR, et al. Estimate of the benefits of a population-based reduction in dietary sodium additives on hypertension and its related health care costs in Canada. Can J Cardiol 2007; 23: 437–443.}}. המחקר המפורסם ביותר אשר בחן את השפעת הפחתת צריכת המלח על ערכי לחץ הדם הוא מחקר DASH (גישות תזונתיות לטיפול ביתר לחץ דם). המחקר בדק השפעה של שלוש רמות צריכת מלח (8 ,6 ,4 גרם/יום)  על ערכי לחץ הדם. המשתתפים נחשפו לשתי דיאטות, דיאטה מערבית או דיאטת DASH (עשירה בפירות, ירקות ומוצרי חלב דלי שומן). תוצאות המחקר הראו  שהפחתה בצריכת המלח הורידה את ערכי לחץ הדם בשני סוגי הדיאטות, השילוב בין דיאטת DASH לבין הצריכה הנמוכה ביותר של מלח הראה את הירידה הגדולה והמשמעותית ביותר{{הערה|שם=הער15|Sacks FM, Svetkey LP, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001; 344: 3–10.}}. 

הפחתה בצריכת נתרן השפיעה על ערכי הלחץ דם באופן משמעותי יותר בקשישים ובקרב בעלי לחץ דם גבוה. אולם, הפחתת נתרן מועילה גם לאנשים בריאים, ומפחיתה את הסיכון למחלות אחרות כמו סרטן הקיבה, אוסטיאופורוזיס, קטרקט, אבנים בכליות וסוכרת. 

החשיבות של הפחתת נתרן בתזונה מקבלת מישנה חשיבות בשל העובדה שמרבית האנשים שמתים כתוצאה מיתר לחץ דם הם בטווח העליון של הנורמה (בסביבות 130/80 מ"מ כספית). ברמה זו הם אינם מטופלים תרופתית ולכן השינוי באורח החיים ובתזונה מאוד משמעותי{{הערה|שם=הערה16|Aburto NJ, Ziolkovska A, et al. Effect of lower sodium intake on health: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2013 Apr 3; 346:f1326.}}. בנוסף, הפחתת מלח בצריכה התזונתית מ- 10 גרם/יום ל 5 גרם/יום, תפחית את שיעור השבץ ב- 23% ואת שיעורי מחלות לב וכלי דם ב- 17%. 

===תפקידי הנתרן בתעשיית המזון===

המלח משמש כתבלין המקנה למזון טעם מלוח. בנוסף, תוספת נתרן/מלח למוצרי מזון מסייעת בשימורם, מונעת זיהום בחיידקים (כמו קלוסטרידיום וחיידקי חומצת החלב), משפרת את הארומה, מדגישה טעמים מסוימים (מתיקות), ממסכת טעמים (מרירות), מקטינה את תחושת היובש של חטיפי מזון שונים, משפיעה על המרקם, מסייעת במיצוי החלבון בתהליך ייצור בשרים, משפרת את קשירת המים לבשר (תוספת של עד 20% במשקל ללא עלות), מסייעת בוויסות תהליכי תסיסה כמו בייצור גבינות, חמוצים ומאפים, מסייעת בהתפתחות הצבע במוצרי בשר ומשמשת להכשרת עוף ובשר. 

לאור המידע שהצטבר בשנים האחרונות בדבר הסיכונים הבריאותיים שבצריכה עודפת של מלח, חברות מזון בינלאומיות הצהירו כי יפחיתו את כמויות המלח במוצריהן.

===הפחתת המלח תעשה בהדרגה===

צריכה גבוהה ועקבית של מלח גורמת לאיבוד רגישות קולטני המלח בלשון, סף הרגישות עולה, הקולטנים "מדוכאים", פחות רגישים למלח, וכתוצאה מכך המזון המלוח מתורגם למעשה כפחות מלוח מכפי שהוא. בעקבות זאת, מתרגלים למזונות מלוחים והביקוש אליהם עולה{{הערה|שם=הערה17|Liem DG, Miremadi F, et al. Reducing sodium in foods:  the effect on flavor.Nutrients. 2011; 3(6):694-711. }}. לעתים קרובות יצרנים טוענים שהסיבה למליחות הגבוהה של מוצריהם טמונה בהעדפות הטעם של הצרכן. לטענתם, צרכנים מעדיפים מוצרים מלוחים וקיים חשש שאם תכולת המלח תופחת, המוצרים יידחו על ידי הצרכן. 

קיימות עדויות המוכיחות כי באופן הדרגתי ניתן להעלות את רגישות הרצפטורים למלוח על ידי הפחתה הדרגתית בכמות המלח הנצרכת. ככל שצריכת המלח נמוכה, הרצפטורים הספציפיים לטעם המלוח בפה נעשים רגישים יותר, הסתגלות זו מתרחשת בטווח של חודשיים. 

הוכחה לכך נראתה באנגליה לאחר יישום התוכנית להפחתת מלח במזון התעשייתי, לא נצפתה דחייה של מוצרי מזון או תלונות על הטעם בעקבות השינוי. כמו כן לא חלה ירידה במכירות.  

חשוב כי יצרני המזון יחלו את תהליך הפחתת המלח במקביל על מנת להרגיל את הצרכנים לטעם החדש ולמנוע מצב שצרכנים יחליפו מותגים כדי לחפש אחר הטעם המלוח והמוכר. לכן נדרשת הסכמה ופעילות רחבה של תעשיית המזון על כל ענפיה. 

===תכניות לאומיות להפחתת מלח בעולם===

ההמלצות לצריכת נתרן מבוססות על ראיות מדעיות וסקירת ספרות של מחקרים אפידמיולוגים, המוכיחים כי צריכת מלח מופרזת מהווה סיכון לבריאות, וכי הפחתת צריכת מלח יכולה להציל חיים ולצמצם את עלות הטיפול הרפואי.

בעולם קיימות כ-  32 תכניות להפחתת צריכת מלח באוכלוסייה. רוב הפעילות באירופה (19 מדינות). לרוב המדינות{{הערה|שם=הערה18|Shankar B, Brambila-Macias J, et al. An evaluation of the UK Food Standards Agency's salt campaign. Health Econ. 2013; 22(2):243-50.}} יעד צריכת המלח באוכלוסייה זהה ונע בין 5 עד 8 גרם/יום לנפש. תכניות לאומיות להפחתת מלח מבוססות בדרך כלל על שיתוף פעולה עם תעשיית המזון (פיתוח מוצרים מופחתי נתרן), חקיקה (סימון תזונתי על המוצר), חינוך והעלאת מודעות הציבור בנושא ההשלכות הבריאותיות של צריכת מלח גבוהה, שימוש בתקשורת – מסעות הסברה להעלאת המודעות הצרכנית, פעילות חינוכית בבתי ספר ופעילות של מומחים בתחום הבריאות - תזונאים, דיאטנים, רופאים, אחיות וכו'. 

דו"ח שפורסם על ידי ארגון הבריאות העולמי, מסכם כי ההתערבויות היעילות ביותר להפחתת מלח הן בבתי הספר, וכוללות תכנית לימודים המועברת על ידי מורים מיומנים, מדיניות תומכת של בית הספר, הגשת מזון בריא על ידי שירותי ההסעדה של בית הספר ועוד. 

תעשיית המזון עלולה להתנתק מהתוכנית עקב חששות מעלות נוספת, דחייה של מוצרים על ידי צרכנים, קיצור אורך חיי מדף וסכנה לבטיחות המזון. 

יישום תכנית לאומית להפחתת מלח עשויה להיות אחת מהדרכים הפשוטות והחסכוניות ביותר לשיפור בריאות הציבור. עלות הטיפול במחלות לב וכלי דם מהווה 11% מההוצאה על בריאות בכל העולם (ההוצאה הגדולה ביותר). לעומת זאת, תכנית להפחתת צריכת המלח צפויה לעלות רק  0.3% מההוצאה השוטפת בתקציב הבריאות.  

להשגת יישום מוצלח של תכניות אלה השפעה חשובה על בריאות הציבור בהפחתה של תחלואה ותמותה, שיפור איכות החיים של מיליוני אנשים והפחתה משמעותית בהוצאות בריאות, דוגמאות לכך ניתן לראות במדינות הבאות:

*יפן
:בשנת 1950 שיעור התמותה משבץ ביפן היה מהגבוהים בעולם, כנראה עקב צריכת מלח גבוהה. ממשלת יפן אימצה תכנית להפחתת מלח. כתוצאה מכך ירדה הצריכה מ-  13.5 לערך של 12.1 גר'/יום. במקביל, חלה ירידה בלחץ הדם במבוגרים ובילדים, וכן ירידה של 80% בתמותה משבץ מוחי. כל זאת למרות שחלה עלייה גדולה בצריכת השומן, בעישון סיגריות, בצריכת אלכוהול ובעלייה במשקל הממוצע {{הערה|שם=הערה9}}. 

*פינלנד
:מאז 1970, פינלנד מאמצת תכנית להפחתה בצריכת המלח. כתוצאה מכך, לאחר 30 שנים, הופחתה צריכת המלח בשליש. במקביל נצפו ירידה בלחץ דם, ירידה משמעותית בטווח של 75% - 80% בתמותה משבץ וממחלת לב כלילית וגידול מרשים של 5-6 שנים בתוחלת החיים {{הערה|שם=הערה19|Pietinen P, Valsta LM, et al. Labeling the salt content in foods: a useful tool in reducing sodium intake in Finland. Public Health Nutr 2008; 11: 335–340.}}.  

*בריטניה
:בשנת 2003 אנגליה השיקה תכנית להפחתת מלח בעקבות המלצות של ועדה מדעית מייעצת שהגדירה יעד  לצריכת מלח יומית ברמה של  6 במקום 9.5 גרם/יום (שנצרכו בתחילת התוכנית). הומלץ על הפחתת מלח ב- 85 קטגוריות מזון שונות. כתוצאה מכך הושגה הפחתה משמעותית בכמות המלח במזון בקטגוריות רבות לדוגמא בלחם ובדגני בוקר. נתונים עד 2008 מראים ירידה של 10% בצריכת המלח הממוצעת באוכלוסייה. העובדה שהקמפיין קיבל גיבוי כספי ופוליטי רב תרם להצלחתו {{הערה|שם=הערה18}} ,{{הערה|שם=הערה20|Food Standards Agency. Dietary sodium levels surveys. Tuesday 22 July 2008. Available at: http://www.food.gov.uk/science/dietarysurveys/urinary Accessed 4 August 2008.}}. 

;טבלה 1: יעדי תכנית הפחתת המלח בבריטניה {{הערה|שם=הערה7}}

{| class="wikitable" 
|-
|colspan="2"|צריכת נתרן
|rowspan="2"|ההפחתה הרצויה
|rowspan="2"|יעד הצריכה גרם/ יום
|-
|מקור
|גרם/ יום		
|-
|שולחן/ בישול
|1.4
|40% הפחתה
|0.9
|-
|טבעי
|0.6
|ללא הפחתה
|0.6
|-
|תעשיית המזון
|7.5
|40% הפחתה
|4.5
|-
|סה"כ
|9.5 גרם= סך הצריכה
|colspan="2"|6 גרם= יעד מטרה
|}

טבלה 1 מתארת את יעד הפחתת המלח באנגליה ופירוט של אחוזי ההפחתה בהתייחס למקורות המלח.

התוכנית בבריטניה מהווה מודל למדינות אחרות. בעקבות ההצלחה של הקמפיין בבריטניה הוקמה בשנת 2005 קבוצת פעולה עולמית –  WASH, שמטרתה לעודד פעולה של הפחתת מלח בעולם. מטרת הקבוצה היא לשפר את בריאות הציבור במדינות שונות בכל רחבי העולם על ידי השגה של הפחתה הדרגתית בצריכת מלח. 

==משרד הבריאות בישראל מקדם תכנית להפחתת צריכת מלח==

===יעד התכנית===

*להפחית את צריכת המלח היומית הממוצעת באוכלוסייה הישראלית ב- 3 גרם עד שנת  2020  (מ- 9 ל- 6 גרם/יום).
*מניסיון של תכניות דומות בעולם יעד ההפחתה הינו יומרני ואתגרי. ב- 2016 יבחן קצב ההפחתה ויישומה על ידי תעשיית המזון ובהתאמה היעדים שנקבעו.

===צריכת מלח בישראל ===
הנתונים הם מסקרי מצב בריאות ותזונה שבוצעו בישראל בין שנת 1999 עד 2004.
*ילדים ובני נוער – 12.2 גרם/יום.
*מבוגרים -  8.9 גרם/יום.

קיימת סבירות גבוהה שערכי הצריכה נכון לתחילת יישום התוכנית בישראל גבוהים מהערכים שנמצאו בתחילת שנות ה-2000, כיוון שמגמת צריכת מזונות עשירים בנתרן עלתה במהלך שנים אלה.

===ועדת היגוי לתכנית===
פרופ' דני מורן, ענת כאביה, דורי גינסברג, דר' יאיר בזמן, דר' תמי מירון, שמוליק מרקו, רבקה גולדשמיט, חווה אלטמן, דנה שטיינפלד (נציגת צה"ל), רונה שפר.

ועדת ההיגוי נפגשת אחת לחודש. 

===התכנית פועלת בשני מישורים===
*הטמעת הרגלי תזונה נבונה ושמירה על צריכת מופחתת של מלח. 
*הפחתת רמות הנתרן במזון המתועש בשיתוף פעולה עם תעשיית המזון, התאחדות  התעשיינים, לשכת המסחר, קופות החולים וגורמים נוספים. 

===סקרים===

*במסגרת התכנית מתוכנן סקר הפרשת הנתרן בשתן, שיהווה בסיס חשוב להערכה מדויקת של צריכת הנתרן באוכלוסייה.(ביצוע ב 2014-2015)
*נערך סקר לבדיקת תכולת המלח במוצרי המזון מתוך הקטגוריות שנבחרו: בכ- 100 מוצרי מזון נבדקה תכולת הנתרן; ב 2014 תושלם הבדיקה ב- 100 מוצרי מזון נוספים.

===התכנית מכוונת לשתי אוכלוסיות יעד מובילות ===

*לכלל הציבור מכל הגילאים והחתכים השונים באוכלוסייה. 
*לציבור מקבלי ההחלטות בתעשיית המזון, ברשתות מזון מהיר, במסעדות, במזללות, במערכת החינוך, ברשויות המקומיות, במקומות העבודה, במסגרת צה"ל ועוד.

===תכנית שיווק===

התכנית להפחתת נתרן תכלול תכנית שיווקית באמצעות: קמפיין תקשורתי לקהל הרחב במטרה להעלות את רמת הידע של הציבור לנושא.

===תעשיית המזון===

*זוהו 11 קטגוריות מזון שהן תורמות הנתרן העיקריות.
*שיתוף פעולה עם התעשייה נוצר לאחר הצגת התכנית למנכ"לים של החברות הגדולות במשק (שטראוס, אסם, יונילבר ותנובה). 
*במהלך השנה נערכו  2-3 ישיבות עם נציגים מתעשיית המזון מכל קטגוריה. לישיבות במשרד הבריאות בדרך מגיעים הטכנולוגים הראשיים של הקטגוריה או/ ו מנהלי אבטחת איכות.
*מתכונת ישיבות
*#בישיבה הראשונה מוצגת התכנית להפחתת מלח ודרכי הפעולה. הדגש הוא על שיתוף פעולה והפחתה הדרגתית בתכולת הנתרן במוצרי המזון לאורך זמן. בשלב הראשון אנו מבקשים להפחית את תכולת הנתרן ללא שימוש בתחליפי מלח על מנת להרגיל את החיך הישראלי לטעם פחות מלוח. נציגי התעשייה מתבקשים לבדוק בחברותיהם נכונות להירתם לתכנית.
*#בישיבה השנייה נציגי החברות נותנים את הסכמת החברה אותה הם מייצגים לשיתוף הפעולה. בישיבה זו קובעים תת קטגוריות, בוחרים את המוצרים בהם תתבצע הפחתת הנתרן ודנים ביעדי הפחתה. המוצרים הנבחרים הם המוצרים שזוהו כתורמי הנתרן העיקריים לתפריט הישראלי הממוצע.
*#במידה ובישיבה השנייה הוגדרו יעדי הפחתה המשך המעקב נעשה על ידי צוות הטכנולוגים המלווה את התכנית, במידה ולא הוגדרו יעדי הפחתה נקבעת ישיבה שלישית. 
*יעדי ההפחתה שנקבעו לשנה/שנתיים הקרובות נעים בין 2-10%. ככל שהמודעות לשינוי תגדל והדרישה לשינוי תעלה מצד הצרכנים כך יגבר קצב ההפחתה.
*יעדי הפחתה שנקבעו בכל קטגוריית מזון

{| class="wikitable"
|-
|תחום פעילות
|חברות
|יעדים
|-
|לחם
|ברמן, אנג'ל, דגנית, דוידוביץ'
|לחם אחיד: ערך רצוי - 400 מ"ג ל- 100 גר' בהדרגה עד 2017 
|-
|מוצרי חלב
|שטראוס, תנובה, טרה, כפיר, גד
|
*גבינה רכה (בכל אחוזי השומן): לפחות 2.5% עד אפריל 2014.
*גבינת קוטג' (בכל אחוזי השומן): לפחות 2.5% עד אפריל 2014. 
|-
|סלטים
|צבר-אסם, אחלה-שטראוס, שמיר ומעדני מיקי.
|
*חומוס חלק: לפחות 2.5% עד אפריל 2014.
*טחינה: לפחות 2.5% עד אפריל 2014.
*חצילים במיונז: לפחות 2.5% עד אפריל 2014.
|-
|תבשילים ומרקים
|אסם, יונילבר (קנור), מותגים פרטיים של מגה ושופרסל
|
*מרק נמס ומרק בישול: ערך רצוי -  340 מ"ג נתרן ל 100 מ"ל מרק מוכן עד ינואר 2015.
*תבשיל אישי ותבשיל משפחתי: נקבע עם חברת אסם.
*מרק תיבול עוף:
**לא טבעי - 12850 מ"ג נתרן ב- 100 גרם אבקה עד ינואר 2015.
**רכיבים טבעיים - 10200 מ"ג נתרן ב- 100 גרם אבקה עד ינואר 2015.
*מרק תיבול בטעם עוף:
**לא טבעי - 12,700 מ"ג נתרן ב- 100 גרם אבקה עד ינואר 2015.
**רכיבים טבעיים  -10,600 מ"ג נתרן ב- 100 גרם אבקה עד ינואר 2015.
|-
|חטיפים
|אסם, שטראוס, יונילבר, מאיר בייגל, מותגים פרטיים (מגה, שופרסל)
|
*חטיף בוטנים: לפחות 5% ,ערך רצוי 390 מ"ג נתרן ל- 100 גרם מוצר עד דצמבר 2015.
*תפוצ'יפס: לפחות 5% ,ערך רצוי 520 מ"ג נתרן ל- 100 גרם מוצר עד דצמבר 2015.
*חטיף חיטה מטוגן: לפחות 5% עד דצמבר 2014.
*בייגלה: לפחות 5% הפחתה עד דצמבר 2015.
*שקדי מרק: לפחות 5% הפחתה עד דצמבר 2014.
*קרקר (תואם קרם קרקר): לפחות 5% עד דצמבר 2015.
|-
|מאפה מלוח
|מעדנות, שלושת האופים, זוגלובק, בונז'ור, מאפה הבלקן, גידרון
|
*פיצה ללא תוספות: לפחות 6%, ערך רצוי 450 מ"ג נתרן/ 100 גרם פיצה עד דצמבר 2016.
*פיצת זיתים: לפחות 6%, ערך רצוי 550 מ"ג נתרן/ 100 גרם פיצה עד דצמבר 2016.
*בורקס גבינה ותפוחי אדמה: לפחות 6%, ערך רצוי 400 מ"ג נתרן/ 100 גרם בורקס לפני אפייה. 480 מ"ג נתרן / 100 גרם בורקס אחרי אפייה עד דצמבר 2016.
*יעדי הפחתה לג'חנון, מלאווח ובצק עלים: עדיין לא נקבעו.
|-
|מאפה מתוק
|אסם, לחמי-ויסוצקי, שטראוס, בונז'ור, מאפה הבלקן, אחווה
|
*עוגות בחושות: לפחות 6%, ערך רצוי בשנת 2020 230 מ"ג / 100 גרם עד דצמבר 2016.
*עוגות שמרים: לפחות 6%, ערך רצוי בשנת 2020 120 מ"ג / 100 גרם עד דצמבר 2016.
*בראוניס: לפחות 6%, ערך רצוי בשנת 2020 130 מ"ג / 100 גרם עד דצמבר 2016.
*עוגיות פתי בר: לפחות 6%, ערך רצוי בשנת 2020 200 מ"ג / 100 גרם עד דצמבר  2016.
*עוגיות סנדוויץ': לפחות 6%  , ערך רצוי בשנת 2020 130 מ"ג / 100 גרם עד דצמבר 2016.
*עוגיות חמאה: לפחות 6%  , ערך רצוי בשנת 2020 150 מ"ג / 100 גרם עד דצמבר 2016.
|-
|רטבים: קטשופ ומיונז
|אסם, יונילבר, מיטב, אוליביה, מותגים פרטיים (שופרסל, מגה)
|
*קטשופ: לפחות 5%, עד דצמבר 2014.
*קטשופ חריף: לפחות 5% הפחתה עד דצמבר 2014.
*רוטב לפסטה: נקבע עם חברת אסם.
*מיונז: לפחות 5% עד דצמבר 2014 (שאיפה להגיע לערך של 460 מ"ג נתרן ל-100 גרם מיונז).
*מיונז לייט: לפחות 5% הפחתה עד דצמבר 2014.
*רוטב סויה קלאסי: לפחות 10% עד דצמבר 2015 (שאיפה להגיע לערך של 5,600 מ"ג נתרן ל- 100 מ"ל מוצר).
*רוטב סויה סיני: לפחות 10% עד דצמבר 2015.
*רוטב טריאקי: לפחות 10% עד דצמבר 2015 (שאיפה להגיע לערך של 1,700 מ"ג נתרן ל- 100 מ"ל מוצר).
*רוטב צ'ילי מתוק: לפחות 5% עד דצמבר 2015.
*רוטב אלף האיים: לפחות 5% עד דצמבר 2015.
|-
|בשר מעובד
|מאמא עוף, יחיעם, טיבון ויל, טירת צבי, זוגלובק, טבעול, עוף טוב
|
*שניצל תירס: לפחות 2% הפחתה עד סוף  2014. ערך רצוי 300 מ"ג נתרן ל- 100 גרם מוצר.
*נקניקיות סויה: לפחות 5% הפחתה עד סוף 2014. 
*שניצל מעובד: עדיין לא נקבעו.
*קציצות עוף והודו: עדיין לא נקבעו.
*נקניקיות עוף: לפחות 10% עד דצמבר 2015. ערך רצוי 700 מ"ג ל- 100 גרם מוצר.
*פסטראמות: לפחות 10% עד דצמבר 2015. ערך רצוי 700 מ"ג ל 100 גרם מוצר
|-
|שימורים
|בית השיטה, ויליגר ,יכין, סטארקיסט, קבוצת יבנה, מותגים פרטיים(שופרסל, מגה)
|התקיימו שתי פגישות בקטגוריה ונבחרו תתי קטגוריות ומוצרים בהם תתבצע ההפחתה:
*חמוצים : מלפפון בחומץ, מלפפון במלח, זיתים ירוקים.
*ירקות: אפונה ותירס
*עגבניות מרוסקות , עגבניות קוביות,
*טונה במים, טונה בשמן.
|-
|פיצוחים
|
|פגישה ראשונה תתואם במהלך פברואר.
|}

*במקביל לעבודה שנעשתה עם תעשיית המזון פעלנו בנושאים הבאים:
:*כשרות: קיימנו ישיבות עם נציגי הרבנות הראשית ובעלי משחטות על מנת לבדוק אפשרות של התערבות בתהליך הכשרת העופות, ללא פגיעה בכשרות במטרה להוריד את תכולת הנתרן בעופות מוכשרים ולהקטין את השונות בתכולת הנתרן (פירוט הסקר ותוצאותיו ראה נספח מספר 1).
:*רשתות השיווק: שופרסל ומגה יישמו את ההחלטות שהתקבלו במסגרת התכנית ויבצעו את הפחתת הנתרן במותגים הפרטיים של הרשת. 
:*הרצאות: ניתנו מספר רב של הרצאות במסגרות רבות על מנת להגביר את המודעות לנושא בקרב אנשי מקצוע ובקרב התעשיינים. 
::*אקדמיה  
::*#לסטודנטים לתזונה ברחובות.
::*#לסטודנטים באריאל ובתל חי.
::*#לסטודנטים לקידום בריאות בווינגייט. 
::*כנסים 
::*#דיאטניות "איחוד כוחות".
::*#"מזון בעידן החדש".
::*#כנס הדיאטניות השנתי של עמותת עתי"ד.
::*#שר ייעוצים.
::*#כנס סנסוריקה.
:*תעשיית המזון: פגישות עם חברות המזון (טרה, יונילבר, שטראוס, ויטה פרי גליל, מילוז, אחווה, מאנה, אסם). קהל היעד מגוון וכלל: מנכ"ל, אנשי הנהלה, שיווק, מנהלי מפעלים, דיאטנים  וטכנולוגים.
:*שרות בתי הסוהר
::*הרצאה ניתנה ל- 300 אנשי צוות בשרות בתי הסוהר במסגרת יום בריאות. 
::*נבדקת אפשרות לבניית תכנית התערבות בארגון (שנת 2014 מוקדשת בארגון לקידום אורחות חיים בריאים). 
:*צה"ל: 
::*הרצאה ניתנה למנהלי מטבחים.
::*בוועדת ההיגוי לתכנית משתתף נציג לצה"ל (ראש ענף מזון) להעמקת  שיתוף הפעולה והמעורבות בצה"ל. 
:*קופות חולים
::*קיימת הסכמה של כל קופות החולים להקרין סרטון בנושא המלח על גבי המסכים הנמצאים בקופות החולים. בימים אלה צוות התקשורת שיווקית של אפשריבריא (אוניברסיטת תל אביב) עובדים על הסרטון שיועלה גם ברשתות החברתיות.
::*מאוחדת 
::*#הרצאה בכנס השנתי של הדיאטניות. 
::*#הפקת דף המלצות בנושא המלח. 
::*מכבי 
::*#הרצאה בפני דיאטניות מחוזיות.
::*#הכנסת תכנים על המלח לקבוצות לשינוי הרגלי אכילה.
::*כללית 
::*#הרצאה בפני דיאטנים מחוזיים ומנהלי מחלקות לתזונה בבתי חולים. 
::*#הרצאה בפני דיאטנים -  מחוז מרכז.
::*לאומית 
::*#שמונה הרצאות ברחבי הארץ בפני נשות המגזר החרדי . 
::*#הפקת מתכונים מופחתי מלח.
:*עמותת הדיאטנים - עתי"ד - ראה נספח מספר 3
::*עריכת סקר בקרב 304 דיאטנים שחברים בעמותה. הסקר בחן ידע והמלצות טיפוליות של דיאטנים בנושא המלח.
::*מתוצאות הסקר ניתן לראות:
::*#מרבית הדיאטנים עדיין ממליצים על הפחתת צריכת נתרן, בעיקר במצבי חולי כדוגמת יל"ד או מחלת כליה, ולא כחלק מהתייחסות לטיפול בילדים או בבעיות השמנה. על משרד הבריאות להעביר המסר לאנשי המקצוע כי ההמלצה להפחתה בצריכת הנתרן מיועדת לאנשים בריאים בכל שכבות הגיל.
::*#מרבית הדיאטנים מדווחים כי הסיבה העיקרית לחוסר שיתוף פעולה ליישום המלצות להפחתת נתרן, היא שהמטופלים אינם רגילים לטעם פחות מלוח. מחזק את המדיניות של המשרד כי הפחתת תכולת הנתרן במזון המעובד צריכה להיעשות בצורה רוחבית, בכל קטגוריות המזון, וכי בשלב ראשון יש להוריד את תכולת הנתרן במוצרי המזון ללא שימוש בתחליפי מלח שיקנו את הטעם המלוח.
::*#50% מהדיאטנים חושבים שעל תעשיית המזון להפחית בהדרגה את תכולת הנתרן במוצרים ורק 15% חושבים שכדאי להשתמש בתחליפי מלח. תואם למדיניות משרד הבריאות.
::*#65% מהדיאטנים חושבים כי על מנת לקדם את התכנית על משרד הבריאות לקדם קמפיין וחומרי הסברה בנושא.
::*הקמה וחברות בפורום בריאות הציבור. נושא המלח יתוקשר דרך הפורום.
::*הרצאה בנושא בפורום דיאטניות תעשיה.
:*משרד החינוך
::*העברת תכנים לאתר משרד החינוך. 
::*נקבעו הרצאות (חלק מהשתלמות) למנהלי בתי ספר מובילי בריאות (4 הרצאות כבר נקבעו לחודש פברואר/מרץ). 
::*נבדקת האפשרות להפיץ פוסטרים בנושא במוסדות החינוך, נעשה בשיתוף פעולה עם עירית ליבנה (משרד החינוך) וצוות תקשורת שיווקית אפשריבריא (החוג לתקשורת, אוניברסיטת תל אביב). 
::*מתגבשת תכנית עבודה לשנה הבאה מתוך רצון להדק את שיתוף הפעולה עם משרד החינוך ובדיקת הדרכים להתערבות בהסעדת ילדים. נעשה בשיתוף פעולה עם עירית לבנה ורונית ויסברג. 
:*סקטור השפים 
::*התקיימה פגישת סיעור מוחות עם שפים מעצבי דעה.
::*בחינת דרכים לשלב את השפים בשיפור ערכה התזונתי של המנה ובהפחתת תכולת המלח בהסעדת ילדים.
::*יעשה ניסיון לחדור למדיה התקשורתית באמצעות השפים על מנת להעלות את המודעות להפחתת הנתרן. 
:*יחסי ציבור
::*ראיון ברדיו בתכנית של עופרה נחמד.
::*ניפוץ מיתוסים בטור שמפורסם בידיעות אחרונות.
::*ראיון בתכנית הבוקר של אורלי וגיא, ערוץ 10.
::*יש צורך בהגברת המודעות והידע בקרב הציבור בדבר ההשלכות של צריכת מלח גבוהה , הנתונים על הצריכה הגבוהה של נתרן/מלח באוכלוסייה בישראל ובפרט בקרב הילדים ובני הנוער, וכן מתן כלים מעשיים להפחתת הצריכה. 
:*תחליפי מיפוי ספקים בעלי תחליפי מלח שונים. 
::*נערכו פגישות והתקבלו דוגמאות: Cargil-Doremco, Lycored, Symrise, אחים הירשברג, גלעם, גן שמואל, יוניברסל נטוורק, כי"ל – פרוטרום, מלח הארץ, סורפול, פלורום. 
::*חלק גדול מתחליפי המלח על בסיס אשלגן כלורי ו/או מגנזיום כלורי, אשר קיים חשש לגבי השימוש בהם לאוכלוסיות שונות בציבור.
::*עמדת משרד הבריאות היא להימנע ככל האפשר מהשימוש בתחליפים מינרליים כגון KCl  ו MgCl2. 
::*חלק נוסף מ"תחליפי המלח" הינו בעצם "משפרי טעם" המבוססים על תמציות שמרים בעלות תכולת monosodium glutamate ונוקלאוטידים וחלק אחר על תמציות מעגבניות. 
::*חלק קטן יותר הוא פטנטים המבוססים על NaCl בטכנולוגיות מיקרו ונאנו אנקפסולציה המאפשרות להפחית את כמות ה NaCl במוצרים מתאימים עד 25% (מלח הארץ, Tate & Lyle).
::*ליווי סנסורי ומחקרי ליצרני מזון – תהליכים תומכים
::*הוגשו שתי הצעות מפורטות וייעודיות לתהליך ליווי סנסורי ומחקרי כשירות לתעשיית המזון ( TNS וקבוצת נתיב יועצים).
::*יש להציע את השירות ליצרני המזון כתהליך תומך.
::*סקרים
::*#איסוף נתרן בשתן (24 שעות) (ראה הפרוטוקול המלא בנספח מספר 2).
::*#רקע:  אחד מעמודי התווך של התוכנית הלאומית לשיפור אורחות חיים הוא הפחתה בצריכת נתרן. בכדי להגיע למטרה זו, יש לקבל אומדנים מדויקים ועדכניים של צריכת נתרן באוכלוסייה. מידע זה שייאסף בתחילת תוכנית ההתערבות יאפשר ניטור ההשפעה של תוכנית ההתערבות על הרגליי צריכת הנתרן בקרב האוכלוסייה בישראל. התוכנית הלאומית תתפרש על פני 9 שנים, וסקר הנתרן מתוכנן להתבצע בשלושה מועדים: בתחילת התוכנית, לקביעת BASELINE, ובמהלך התוכנית: כ- 4 שנים מנקודת ההתחלה ובסיום תוכנית ההתערבות, כ- 9 שנים מאיסוף הנתונים לקביעת ה-BASELINE. 
::*#קיימות שיטות שונות לקביעת צריכת נתרן: על פי שאלוני שחזורי מזון של 24 שעות, באמצעות שאלוני תדירות צריכה (FFQ) או באמצעות יומני אכילה ((dietary records. אולם, אף אחת מהשיטות הללו אינה מספקת אומדן מהימן ומדויק של הצריכה. זאת עקב הבעייתיות במדידת צריכת נתרן, כאשר מקור לחלק ניכר מהצריכה הוא ממזון מבושל, או תוספת אישית של מלח בעת אכילה – כמות שלא ניתן למדוד.{{ש}}לכן, יש צורך בבדיקת כמות הנתרן המופרש בשתן באיסוף של 24 שעות (24 hour urinary sodium output). מדידה זו, נחשבת ל-gold standard  לקביעת צריכת נתרן. {{הערה|שם=הערה32|Estimation of 24-hour sodium excretion from spot urine samples.
Mann SJ, Gerber LM.  Department of Medicine, Division of Nephrology and Hypertension, New York Presbyterian Hospital, Weill Cornell Medical Center, New York, NY, USA. sjmann@med.cornell.edu
J Clin Hypertens (Greenwich). 2010 Mar;12(3):174-80.
Accessed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2043353}} , {{הערה|שם=הערה33|Calibration of Geneva adult population dietary sodium (salt) intake estimates from Food Frequency-Questionnaire (FFQ): Validation study comparing FFQ versus 24-hour urinary measurements of sodium and potassium.Swiss Federal Office of Public Health.Beer-Borst S, Constanza M, Pecchere-Bertschi A, Wolff H, Burnier M and Morabia A. 28/9/2006. Taken from: Twelve-year trends and correlates of dietary salt intakes for the general adult population of Geneva, Switzerland Dietary salt intakes of Geneva adults S Beer-Borst, M C Costanza, A Pechère-Bertschi and A Morabia European Journal of Clinical Nutrition 63, 155-164 (February 2009)}} , {{הערה|שם=הערה34|Does dietary recall adequately assess sodium, potassium, and calcium intake in hypertensive pa-tients? Nutrition. 2005 Apr;21(4):462-6.
Leiba A, Vald A, Peleg E, Shamiss A, Grossman E. Internal Medicine "D" and the Hypertension Unit, The Chaim Sheba Medical Center, Tel Aviv University, Sackler School of Medicine, Tel-Hashomer, Israel.
Accessed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1581176}} , {{הערה|שם=הערה35|Estimation of salt intake by 24 h urinary sodium excretion in a representative sample of Spanish adults.
Ortega RM, López-Sobaler AM, Ballesteros JM, Pérez-Farinós N, Rodríguez-Rodríguez E, Aparicio A, Perea JM, Andrés P. Departamento de Nutrición, Facultad de Farmacia, Universidad Complutense, Ma-drid, Spain. rortega@farm.ucm.es
Pub; Br J Nutr. 2011 Mar;105(5):787-94. Epub 2010 Oct 25}}
::*#משרד הבריאות החליט לאמץ את הפרוטוקול של ה-PAHO {{כ}}{{הערה|שם=הערה31|Protocol for population level sodium determination in 24 hour urine samples. Prepared by WHO/PAHO regional expert group for Cardiovascular Disease Prevention through Population -wide dietary salt reduc-tion. May 2010}}, שהוא הפרוטוקול של ארגון הבריאות העולמי לצורך ביצוע  סקר נתרן. 
::*#מטרות הסקר:  
::*#*קביעת צריכת הנתרן בקרב מבוגרים בארץ, כנקודת מוצא (Baseline) לתוכנית התערבות להפחתת צריכת הנתרן. 
::*#*בדיקת קורלציה בין צריכת נתרן, כפי שנמדדה בכלים של הערכה תזונתית, לבין אומדן צריכה לפי מדידת נתרן באיסוף שתן של 24 שעות.
::*#*מדידת פרמטרים נוספים הקשורים לצריכת נתרן והרגלי אכילה.
::*#*השוואות רמות נתרן ב-SPOT URINE לרמות נתרן הנמדדות מאיסוף שתן של 24 שעות.  
::*#*בדיקת ידע ועמדות בנושא נתרן וצריכת מלח.
::*#מדגם מזונות שני. יבוצע בהקדם.

==נספח מספר 1 : הפחתת נתרן בעופות לאחר הכשרה (פיילוט)==

===כללי===

תהליך הכשרת העופות מבוסס על המלחת העופות לאחר השחיטה והניקוי. בתהליך זה העופות נעטפים במלח גס למשך שעה אחת. בשיטה הסטנדרטית העופות נשטפים ע"י התזת מים ולאחר מכן בסדרה של אמבטיות מים על מנת לנסות ולהיפטר ככל האפשר משאריות המלח.

למרות זאת עולה תכולת הנתרן בעופות המוכשרים בשיטה הסטנדרטית באופן משמעותי ביותר לרמות של עד 500 מ"ג נתרן/100 גרם. רמות אלו הינן גבוהות ביותר, בעיקר מאחר ומדובר במוצר גולמי אותו קונים הצרכנים ובנוסף מתבלים את העוף במלח, רטבים, אבקות מרק וכו', כך שסך תכולת הנתרן עולה הרבה מעבר לערך הגבוה מלכתחילה. כמו כן, אותם העופות משמשים גם חומר גלם ליצרני המזון במפעלים והם מצדם מתבלים כמובן פעם נוספת את בשר העוף. 

בשר עוף הוא ללא ספק הבשר הפופולרי ביותר בישראל במונחי צריכה שנתית לנפש ולהערכתנו מהווה מחדר משמעותי מאד לצריכת נתרן יומית בתזונה הישראלית. לפיכך, יזם משרד הבריאות ניסוי פיילוט בשיתוף עם משחתת עוף עוז בשדרות ובשיתוף הרבנות הראשית לצורך בדיקת ההתכנות של שיפור תהליכי השטיפה של העופות לאחר הכשרה על תכולת הנתרן. יצוין כי תהליך השטיפות המשופר הינו פשוט מבחינה הנדסית וטכנולוגית.

===תוצאות===

*בתהליך השטיפות המשופר הושגה הפחתת נתרן דרמתית ביחס לתוצאות של תהליך השטיפה הסטנדרטי באותה המשחטה, טרם החל הניסוי. להלן מוצגות התוצאות:


{| class="wikitable" 
|-
|+'''תהליך שטיפות סטנדרטי (2012)'''
|-
|
|ממוצע נתרן (מ"ג/100גרם)
|סטיית תקן
|-
|חזה
|360
|130
|-
|כנפיים
|527
|134
|-
|שוקיים
|347
|133
|-
|ירכיים
|491
|169
|}

{| class="wikitable" 
|-
|colspan="2"|תהליך שטיפות משופר (2013)
|colspan="2"|סה"כ הפחתת נתרן כתוצאה מהשיפור
|-
|ממוצע נתרן (מ"ג/100גרם)
|סטיית תקן
|הפחתת נתרן (מ"ג 100 גרם)
|הפחתת נתרן (%)
|-
|חזה	104
|38
|256
|71
|-
|כנפיים
|186
|54
|342
|65
|-
|שוקיים
|121
|35
|225
|65
|-
|ירכיים
|161
|72
|330
|67
|}

[[קובץ:אפשריבריא2.png|מרכז|520 פיקסלים]]


*התוצאות מראות הפחתת נתרן ממוצעת של קרוב ל- 70% בתכולת הנתרן לאחר הכשרה ביחס לתהליך הקודם.
*המשך התהליך
*#תהליך השטיפות המשופר במשחטת עוף עוז – שדרות יושם בהצלחה והינו תהליך הייצור הרציף המופעל כיום במשחטה.
*#על סמך התוצאות המעודדות בכוונתנו לנסות להעתיק ולהרחיב את תהליך השטיפות המשופר למשחטות נוספות ורבות ככל האפשר בשיתוף עם גורמים מהרבנות הראשית ומשרד החקלאות.

==נספח מספר 2 : פרוטוקול בדיקת הפרשת  נתרן בשתן  לצורך אומדן מדויק של צריכת נתרן==

===רקע ===

אחד מעמודי התווך של התכנית הלאומית לחיים פעילים ובריאים הוא הפחתה בצריכת נתרן. בכדי להגיע למטרה זו, יש לקבל אומדנים מדויקים ועדכניים של צריכת נתרן באוכלוסייה. מידע זה שייאסף בתחילת תכנית ההתערבות  יאפשר ניטור ההשפעה של תכנית ההתערבות על הרגליי צריכת הנתרן בקרב האוכלוסייה בישראל. התכנית הלאומית תתפרש על פני 9 שנים, וסקר הנתרן מתוכנן להתבצע בשלושה מועדים: בתחילת התוכנית, לקביעת BASELINE, ובמהלך התוכנית: כ- 4 שנים מנקודת ההתחלה ובסיום תוכנית ההתערבות, כ- 9 שנים מאיסוף הנתונים לקביעת ה-BASELINE. 

קיימות שיטות שונות לקביעת צריכת נתרן: על פי שאלוני שחזורי מזון של 24 שעות, באמצעות שאלוני תדירות צריכה (FFQ) או באמצעות יומני אכילה ((dietary records. אולם, אף אחת מהשיטות הללו אינה מספקת אומדן מהימן ומדויק של הצריכה. זאת עקב הבעייתיות במדידת צריכת נתרן, כאשר מקור לחלק ניכר מהצריכה הוא ממזון מבושל, או תוספת אישית של מלח בעת אכילה – כמות שלא ניתן למדוד. 

לכן, יש צורך בבדיקת כמות הנתרן המופרש בשתן באיסוף של 24 שעות (24 hour urinary sodium output). מדידה זו , נחשבת ל-gold standard לקביעת צריכת נתרן.{{הערה|שם=הערה32}} , {{הערה|שם=הערה33}} , {{הערה|שם=הערה34}} , {{הערה|שם=הערה35}}
 
משרד הבריאות החליט לאמץ את הפרוטוקול של ה-PAHO{{כ}}{{הערה|שם=הערה31}}, שהוא הפרוטוקול של ארגון הבריאות העולמי לצורך ביצוע  סקר נתרן. 

===מטרות הסקר ===

*קביעת צריכת הנתרן בקרב מבוגרים בארץ, כנקודת מוצא (Baseline) לתוכנית התערבות להפחתת צריכת הנתרן. 
*בדיקת קורלציה בין צריכת נתרן, כפי שנמדדה בכלים של הערכה תזונתית, לבין אומדן צריכה לפי מדידת נתרן באיסוף שתן של 24 שעות.   
*מדידת פרמטרים נוספים הקשורים לצריכת נתרן והרגלי אכילה.
*השוואות רמות נתרן ב-SPOT URINE לרמות נתרן הנמדדות מאיסוף שתן של 24 שעות.
*בדיקת ידע ועמדות בנושא נתרן וצריכת מלח.

===משתני הסקר ===

*תזונה
*#צריכת נתרן, לפי דווח בשאלון שחזור מזון, ולפי דוח בשאלון FFQ. 
*#הרגלי שימוש במלח (בעת בישול, בשולחן). 
*#שימוש בתבלינים. 
*#שימוש באבקות מרק  ורטבים בעת בישול. 
*#בדיקת נתרן במזון ארוז.
*#שמירת כשרות והכשרת בקר ועוף.
*#ידע ועמדות בנושא נתרן.
*אורח חיים, בריאות
*#מצב בריאות (אבחון אי פעם של מחלות מסוימות). 
*#אבחון לחץ דם.
*#הרגלי פעילות גופנית.
*#ביצוע דיאטות.
*#נטילת תרופות. 
*שאלון כללי 
:גיל, מין, מוצא, ארץ לידה, דת, רמת דתיות, השכלה, הכנסה, עבודה. 

===שיטה===

*בשטח
*#איסוף שתן במהלך 24 שעות ע"י הנדגמים איסוף דגימה  של SPOT URINE. 
*#ביצוע אנליזות של דגימות השתן  במעבדה  של מרכז רפואי ע"ש סוראסקי. 
*#שאלון שחזור מזון של 24 שעות. 
*#שאלון תדירות מזון (FFQ).
*#שאלון כללי - כולל שאלות על מצב בריאות , הרגלי אכילה, ידע ועמדות בנושא נתרן, ושאלות דמוגרפיות. 
*#מדידת משקל וגובה ( משקל לצורך אימות שלימות האיסוף, גובה ומשקל לצורך חישוב BMI). 
*#מדידת לחץ דם ודופק.
*אנליזות, הקלדה ועיבוד עיבוד נתונים 
*#שינוע דגימות השתן (מהאיסוף, מה-spot urine) למעבדה באיכילוב, לביצוע בדיקות השתן. 
*#ביצוע בדיקות השתן, כדלקמן: 
*#*מתוך האיסוף: נתרן, אשלגן, סידן, חלבון, קריאטינין. 
*#*מתוך ה- spot: נתרן, אשלגן, סידן, יוד. 
*#*קליטת שאלונים באיכילוב, והקלדתם ( שאלון כללי, שאלוני תזונה לרבות FFQ ושחזורי מזון). 
*#*עיבוד נתונים.
*מדגם
*#מדגם מייצג של מבוגרים- 2 קב' גיל – 25-44, 45-64, (יהודים וערבים). 
*#גודל המדגם נקבע כך שבסקרים חוזרים, ניתן יהיה לזהות ירידה בצריכת נתרן מ- 9 גרם ל- 6 גרם ביממה, במהלך תקופת תוכנית ההתערבות. גודל המדגם חושב בהנחה שלא אותם אנשים יבדקו בסקרי ההמשך. קביעת גודל המדגם חושב - לקבלת עוצמת מבחן של לפחות 80% ובדיקת ההשערות ברמת מובהקות של 5% יש צורך ב - 140 איש לפחות בכל קבוצה - עם 4 קבוצות (2 קבוצות גיל, 2 מינים) - סה"כ- 560. בהתחשב שאולי  כ-10% מהאיסופים לא יהיו מלאים, יש לעשות דגימת יתר- הוצע מדגם של כ- 630 איש.  
*#מקור המדגם: ממרשם התושבים. 
*#קריטריונים להכללה   
*#*אנשים מעל גיל 25.
*#*אנשים הגרים ביישובים שגודלם 20,000 תושבים ומעלה.
*#*אנשים דוברי עברית, ערבית או רוסית.  
*#קריטריונים לאי- הכללה    
*#*אנשים שנוטלים תרופות משתנות.
*#*אנשים הסובלים מאי ספיקת כליות.
*#*אנשים  הסובלים מאי ספיקת לב, שבץ, מחלת כבד. 
*#*נשים בהריון.
*#*אנשים מאושפזים או שגרים במוסדות (לא כולל דיור מוגן). 
*#*אנשים הסובלים מבריחת שתן. 
*כלים
*#שאלון של הרגלי בריאות ותזונה, כולל שאלון דמוגרפי.
*#שאלון תזונתי- שאלון FFQ.
*#שאלון  תזונתי - של שחזור מזון.
*#מד לחץ דם  ודופק.
*#משקל , וכלים למדידת גובה. 
*לוח זמנים  

{| class="wikitable" 
|-
|שלב
|זמן דרוש 
|עד
|-
|1
|תכנון הסקר , רכישת ציוד , בניית שאלון, תרגום השאלון, השגת אישור ועדת הלסינקי, הכנת מכרז
|4 חודשים
|
|-
|2
|ביצוע פיילוט
|חודש 	
|
|-
|3
|עיבוד נתוני הפיילוט, הכנת שאלון סופי 
|3 חודשים 
|
|-
|4
|ביצוע הסקר בשטח, ביצוע בדיקות מעבדה
|9 חודשים 
|	
|-
|5
|הקלדת שאלונים (כולל שחזורי מזון)
|3 חודשים
|
|-
|6
|עיבוד נתונים
|2 חודשים 
|
|-
|7
|כתיבת דוח
|2 חודשים 
|
|}

==נספח 3: תוצאות סקר הדיאטנים (2013) ==

[[קובץ:אפשריבריא3.png|מרכז|520 פיקסלים]]


[[קובץ:אפשריבריא4.png|מרכז|520 פיקסלים]]


[[קובץ:אפשריבריא5.png|מרכז|520 פיקסלים]]


[[קובץ:אפשריבריא6.png|מרכז|520 פיקסלים]]

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

[[קטגוריה:תזונה]]