הצגת המקור של הדף "תכשירים ללא מרשם לטיפול בשיעול והצטננות בילדים - Over the counter treatment of cough and cold in children"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי=תכשירים ללא מרשם לטיפול בשיעול והצטננות בילדים
|שם לועזי=Over the counter treatment of cough and cold in children
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך=רוקחת נטליה קוזנצוב, רוקחת ורוניקה מכלביץ', מאיה ברלין, פרופ' מתי ברקוביץ{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
תכשירים לטיפול ב[[צינון]] וב[[שיעול]] בקרב ילדים מוכרים ונמצאים בשימוש נרחב כבר עשרות שנים. תכשירים אלו נרשמים על ידי רופאי ילדים בתדירות גבוהה מאוד. כמו כן, הם נמכרים כ[[תרופות ללא מרשם]]{{כ}} (Over the counter - OTC) בבתי המרקחת, ואילו בארה"ב הם משווקים גם כתרופות הניתנות למכירה ללא נוכחות של רוקח (General sale list - GSL), במרכולים ובתחנות הדלק.

'''תכשירים אלו מיועדים להקלת התסמינים של [[הצטננות]] ושיעול, ואינם מרפאים את המחלה.'''

==בטיחות==
מתוך מחקרים קליניים פרוספקטיביים עולה כי המינונים המומלצים המופיעים בתכשירים ללא מרשם ובסירופים לטיפול בצינון ובשיעול, נסבלים היטב על ידי הילדים.

על אף השימוש הנרחב ביותר בתכשירים אלו, יש מעט דיווחים על תופעות לוואי חמורות או מקרי מוות כתוצאה מהשימוש בהם {{הערה|שם=הערה1}}. למשל, מחקר שאסף מידע מדיווחי רופאים ורוקחים לגבי בטיחות של מדכא השיעול [[Dextromethorphan]]{{כ}} (DM), הראה שתופעות הלוואי אינן נפוצות ואינן חמורות. הנפוצות שבהן היו [[ישנוניות]], [[סחרחורת]] ועייפות {{הערה|שם=הערה4| Bem JL, PecK R. Dextromethorphan, An overview of safety issues. Drug safety 1992 May-Jun;7(3):190-9. Pharma Division, F. Hoffmann-LaRoche Ltd, Basel, Switzerland}} {{הערה|שם=הערה5| MICROMEDEX}}.

מספר מקרי מוות דווחו בקבוצת הגיל 2-0 שנים. מקרי המוות נבעו ממתן מינונים גבוהים מהמומלץ ומינוני יתר לא מכוונים. מלבד זה, ברוב המקרים, הילד היה עם מצב רפואי קודם (Underlying condition) שעם מינונים גבוהים מהמקובל של התרופות הללו הוביל לתוצאה הקטלנית. לעתים, ההרעלות נבעו מהנחה מוטעית של המטפלים שתכשירים שנועדו לילדים מתאימים גם לתינוקות {{הערה|שם=הערה1}}  {{הערה|שם=הערה6|Marinetti L, Lehman L, Casto B, et al. Over-the-counter cold medications-postmortem findings in infants and the relationship to cause of death. J Anal Toxicol 2005;29(7):738-743 }}  {{הערה|שם=הערה7|Wingert WE, Mundy LA, Collins GL, et al. Possible role of [[t:Pseudoephedrine|Pseudoephedrine]] and other over-the-counter cold medications in the deaths of very young children. J Forensic Sci 2007;52(2):487-490 }}  {{הערה|שם=הערה8|Gunn VL, Taha SH, Liebelt EL, et al. Toxicity of over-the-counter cough and cold medications. Pediatrics 2001;108(3):52 }}.

ברוב המקרים שהובילו לתוצאות מצערות, התכשירים ניתנו בהתוויות לא רשומות, בעיקר להרגעה ולהשריית שינה, ובמקרים מסוימים לא ניתן היה לשלול [[מוות בעריסה]] (SIDS). כך לדוגמה סקירת דיווחים של חמישה מקרי מוות של תינוקות כתוצאה ממתן האנטיהיסטמין [[Diphenhydramine]]. חומר זה נמצא בשימוש נרחב בקרב מבוגרים עקב תכונותיו הסדטיביות. באופן פרדוקסלי, בילדים תרופה זו עלולה, לעתים רחוקות, לגרום לגירוי מערכת העצבים המרכזית שתתבטא בתופעות כמו [[אי שקט]], [[פרכוסים]], דופק מהיר, [[הזיות]] ובמינון גבוה אף מוות. הדיווחים התייחסו לחמישה תינוקות בגילאים 6 עד 12 שבועות. רמת ה-[[Diphenhydramine]] שנמדדה בדמם לאחר המוות הייתה נמוכה מזו שנמצאה במקרי הרעלות שגרמו למוות אצל מבוגרים. באחד מהדיווחים, אבי התינוק הודה שנתן [[Diphenhydramine]] במטרה להרדים את התינוק {{הערה|שם=הערה9|Baker AM, Johnson DG, Levisky JA, et al. Fatal diphenhydramine intoxication in infants. J Forensic Sci 2003;48(2):425-428 }}.

סקירה של מקרי מוות שאירעו בשווייץ בשנים 1982-1977 הראתה שמקרי מוות של ילדים שנגרמו ממינון יתר של תרופות, היו בשכיחות גבוהה בשל שימוש ב-[[Diphenhydramine]]. כמו כן, התברר שבמקרי הרעלות אלו היו מעורבים גם [[בנזודיאזפינים]] ו[[ברביטורטים]] {{הערה|שם=הערה10| Velvart J. Epidemiology of acute drug poisoning in Switzerland. Schweiz Med Wochenschr 1982;3:112(31-32):1101-1104}}.

מחקר נוסף בדק 68 הרעלות ו-55 מקרי מוות בשל שימוש ב-[[Diphenhydramine]] לבד או במשולב עם תרופות נוספות. סימני ההרעלה בהגעה לאשפוז היו: בלבול, ישנוניות וסדציה, מצד אחד, קצב לב מהיר, [[סנדרום אנטיכולינרגי]], [[חרדה]], [[הזיות]], בלבול, [[רעד]], [[פרכוסים]], [[דליריום]] ו[[איבוד הכרה]], מצד שני. לאחר מדידת רמות התרופה בדם ומעקב אחר תופעות הלוואי של התרופה, הגיעו החוקרים למסקנה כי במינון יתר, התרופה לא פחות רעילה מתרופות היפנוטיות הדורשות מרשם רופא {{הערה|שם=הערה11|Pragst F, Herre S, Bakdash A. Poisonings with diphenhydramine-a survey of 68 clinical and 55 death cases. Forensic Sci Int 2006;12:161(2-3):189-197}}.

==יעילות==

יש הטוענים כי עשרות שנים של שימוש על ידי רופאים והורים בתכשירים אלו מצביעות על יעילות של מרכיבים אלו בהקלת תסמינים של צינון ושיעול בילדים. לעומת זאת, בספרות לא נמצאה עדות מספקת המחזקת את הטענה בדבר יעילותם. יש מספר מחקרים של תרופה מול אינבו, שלא הראו יעילות משמעותית של התכשירים לטיפול בצינון ובשיעול.

בשנת 2004 פורסמה סקירה במאגר המידע של Cochrane לסקירות שיטתיות על מחקרים מבוקרים בהקצאה אקראית שהשוו תרופות ללא מרשם פומיות לאינבו, לטיפול בשיעול בילדים ומבוגרים, בתנאים אמבולטוריים {{הערה|שם=הערה12|Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev 2004;18:(4}}. תוצאות סקירת המאמרים בנוגע לילדים הראו כי אנטיהיסטמינים לבד או בשילוב לא היו יעילים יותר מאינבו, כך גם המצב לגבי מדכאי שיעול. לעומת זאת, בעת טיפול בחומרים מכייחים, נמצא מחקר אחד שהראה יעילות על פני אינבו בטיפול בשיעול בימים 10-4. תוצאות אלו התקבלו כנראה עקב קושי להעריך תסמינים של צינון בילדים, בייחוד בקבוצת הגיל 2-0 שנים. לפי סקירה זו, יש כמה מגבלות נוספות במחקרים הקיימים בספרות: עיצוב לקוי של המחקר, חוסר רגישות והבדלים באוכלוסיות הילדים {{הערה|שם=הערה12}}.

מחקר נוסף בדק יעילות של [[Dextromethorphan]]{{כ}} (DM) {{כ}}ו[[Diphenhydramine]]{{כ}} (DPH) מול אינבו בטיפול בתסמינים של ז[[יהום בדרכי הנשימה העליונות]] בילדים ומתאם (קורלצה) של תסמינים ליליים בין הילד להורה. 37 ילדים בגילים 18-6 שנים קיבלו מנה יחידה של [[Dextromethorphan]], {{כ}}[[Diphenhydramine]]{{כ}} או אינבו לפני השינה. לא נמצאו הבדלים משמעותיים ביעילות של [[Dextromethorphan]], {{כ}}[[Diphenhydramine]]{{כ}} מול אינבו, והיה מתאם גבוה בין תגובות הילדים להורים {{הערה|שם=הערה13| Yoder KE, Shaffer ML, La Tournous SJ, et al. Child assessment of dextromethorphan, diphenhydramine, and placebo for nocturnal cough due to upper respiratory infection. Clin Pediatr (Phila) 2005;45(7):633-640}}.

מינון תרופות אלו לילדים נקבע לרוב בצורה אמפירית. לקבוצת הגיל 12-6 שנים נקבעה מחצית המינון של מבוגר. בקבוצת הגיל 6-2 שנים נקבע רבע מהמינון של מבוגר. אולם כידוע, ילד איננו "מבוגר קטן". הפרמקוקינטיקה (PK) והפרמקודינמיקה (PD) שונות אצל ילדים ואצל מבוגרים. זאת ועוד, קיימים הבדלים משמעותיים בפרמטרים של פרמקוקינטיקה ופרמקודינמיקה בין קבוצות הגיל השונות.

במבוגרים קיים מספיק מידע בנוגע ליעילות התכשירים שפורטו לעיל, אולם קיים רק מספר מצומצם של מחקרים המצביעים על יעילות תכשירים אלו בילדים. מחקר שנערך בארה"ב בדק קשר מנה-תגובה בעקבות מתן מנה חד-פעמית של [[Dextrometorphan]]. התרופה ניתנה לפני השינה, לילדים עם שיעול על רקע זיהום בדרכי הנשימה העליונות, במינונים התראפויטיים לפי קבוצות הגיל. לא נמצאה יעילות משמעותית על פני אינבו. אולם, מהתבוננות בתוצאות נמצאה הטבה גדולה יותר בתסמינים אצל מטופלים שקיבלו מינון גבוה ובינוני, לעומת אלו שטופלו במינון נמוך יותר. מצד שני, גם שכיחות תופעות הלוואי הייתה גבוהה יותר במטופלים במינון הגבוה {{הערה|שם=הערה14| Paul IM, Shaffer ML, Yoder KE, et al. Dose-response relationship with increasing doses of dextromethorphan for children with cough. Clinical Therapeutics 2004;26(9):1508-1514 }}.

מחקר נוסף שנערך בקרב קבוצה של 60 ילדים בני ארבע שנים, השווה יעילות טיפול למשך חמישה ימים בין סירופ המכיל (ב-5 מ"ל): Azatadine Maleate 1mg, [[t:Pseudoephedrine|Pseudoephedrine]] Sulfate 60mg, Dextromethorphan HBr 20mg{{כ}} לבין סירופ המכיל: Diphenhydramine NCL 205mg, Ammonium CL 2mg, Sodium Citrate 1mg, [[t:Menthol|Menthol]] 0.017mg. הילדים קיבלו חצי כפית סירופ 4-3 פעמים ביום.

במהלך המחקר הייתה הטבה משמעותית ומובהקת סטטיסטית הן בתסמינים אובייקטיביים והן בתסמינים סובייקטיביים במטופלים שקיבלו את התכשירים. הסבילות לשני התכשירים הייתה מצוינת. יש לציין, כי המינונים שנבדקו במחקר היו גבוהים מהמקובל, ולא נעשתה השוואה לקבוצת אינבו {{הערה|שם=הערה15| Weipple G. Therapeutic approaches to the common cold in children. Clinical Therapeutics 19846(4):475-482 }}.

מחקר משולב שנערך בקרב ילדים בגילים 12-2 שנים בדק השפעה של סירופ וטבליות המכילות: [[t:Pseudoephedrine|Pseudoephedrine]] Hydrochloride + Triprolidine Hydrochloride. המינון היומי של [[Pseudoephedrine]] היה 180-90 מ"ג, והמינון של Triprolidine Hydrochloride היה 7.5-3.75 מ"ג. בכל המטופלים נצפתה תגובה טובה לטיפול, ופרט לעייפות ביום הראשון לטיפול, לא דווחו תופעות לוואי אחרות {{הערה|שם=הערה16| Bucke B, Distler HJ, Schoyerer R, et al. Rhinitis therapy. Experiences with triprolidine hydrochloride/pseudoephedrin hydrochloride, a decongestive and antiallergic therapeutic agent. Fortschritte der medizin 1983;101(11):494-496, 1983 [Article in German }}.

מאמר נוסף שתומך ביעילות של [[Dextromethorphan]] בדק בעזרת רשם קול יעילות של שני תכשירים נגד שיעול מול אינבו. המחקר נערך בקרב 22 מטופלים מאושפזים בגיל חודשיים עד 9 שנים ו-43 מטופלים אמבולטוריים בגיל חודשיים עד 12 שנים. תכשיר אחד הכיל בכל 5 מ"ל: Phenylpropanolamine 12.5mg, Pheniramine Maleate 6.25mg, Pyrilamine Maleate 6.25mg, Dextromethorphan 15mg, Ammonium Chloride 90mg; התכשיר השני הכיל: Dextromethorphan 7.5mg, Phenylpropanolamine 8.75mg, Plyceryl Guiacolate 37.5mg, [[t:Alcohol|Alcohol]] 5%. שני התכשירים הוכחו כיעילים לדיכוי השיעול למשך 8 שעות {{הערה|שם=הערה17| Rece CA, Cherry AC Jr, Reece AT, et al. Tape recorder for evaluation of coughs in children. American Journal of Diseases of Children 1996;112(2):124-128 }}.

מחקר משנת 1960 בדק יעילות של תרופות תסמיניות במתן פומי לטיפול בהפרעה נשימתית על רקע אלרגי ולא אלרגי. המחקר נערך בקרב 200 ילדים מגיל 4 חודשים עד 17 שנים. נעשתה השוואה בין Triprolidine + [[t:Pseudoephedrine|Pseudoephedrine]] וPseudoephedrine מול אינבו. המטופלים קיבלו את אחד הטיפולים, ארבע פעמים ביום למשך שלושה ימים (המינון לא מצוין). מסקנות המחקר היו שPseudoephedrine ושילוב של Triprolidine + [[t:Pseudoephedrine|Pseudoephedrine]] הם נוגדי גודש יעילים לטיפול בילדים במחלות הנשימתיות שנבדקו. כמו כן, מתן חומרים תסמיניים דרך הפה לא הראה הישנות מקומית וגודש האופייניים לתכשירים לטיפול מקומי {{הערה|שם=הערה18| 
18.    Lipschutz A. Oral decongestant therapy in allergic respiratory diseases of children. Annals of Allergy 1960;18:998-1010 }}.

==המלצות שימוש== 

בעקבות דיווח על מספר מקרי מוות של פעוטות בארה"ב, כנראה עקב שימוש לא נכון ובמינון יתר של תכשירים הניתנים למכירה כללית (GSL) לטיפול בצינון ובשיעול, פנו נציגי ה- CHPA{{כ}} (Consumer healthcare products association) בארה"ב ל-FDA בשאלות בנוגע לבטיחות ויעילות תכשירים אלו בילדים מתחת לגיל 6 שנים. בחודש אוגוסט 2007 כינס ה- FDA ועדה שתפקידה היה לבחון נושא זה.

החומרים העיקריים שלגביהם הועלו שאלות הם: [[Pseudoephedrine]], [[Dextromethorphan]] ,[[Phenylephrine]], [[Diphenhydramine]], [[Chlorpheniramine]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה1|[http://www.chpa-info.org/  Consumer Healthcare Products Association{{כ}} (CHPA)] }} {{הערה|שם=הערה2| Public Health Advisory, Nonprescription Cough and Cold Medicine Use in Children August 15, 2007, FDA}}.

המלצותיה של הוועדה המייעצת של ה- FDA היו
להגביל שימוש בתכשירים של צינון ושיעול המיועדים לילדים על ידי הוספת תווית "לא לשימוש מתחת לגיל שנתיים", ושהתכשירים הללו יהיו ניתנים למכירה במרשם רופא בלבד בקבוצת הגיל 2-0 שנים. נוסף על כך, הוחלט על עריכת תוכניות הסברה לשימוש נכון והולם בתכשירים אלה הן לרופאים והן להורים. כמו כן, נבדק השימוש בסירופים הללו בקבוצת הגיל 6-2 שנים {{הערה|שם=הערה2}}.

ב-17 בינואר 2008 פרסמה הוועדה מטעם ה- FDA את מסקנותיה לגבי בטיחות השימוש בתרופות למכירה ללא מרשם (OTC) לטיפול בצינון ובשיעול בפעוטות וילדים עד גיל שנתיים. הוועדה המליצה לא להשתמש בתרופות אלו בילדים מתחת לגיל שנתיים, עקב חשש לתופעות לוואי מסכנות חיים. כמו כן, תמכה הוועדה בהחלטה של חברות תרופות מסוימות אשר הורידו מהמדף מיוזמתן תרופות לצינון ולשיעול לקבוצת גיל זו. עוד ציינה הוועדה כי סקירת המידע לגבי בטיחות תרופות OTC לצינון ולשיעול בקבוצת גיל 11-2 שנים טרם הושלמה.

ב-2 לאוקטובר 2008 נערכה ישיבה של CHPA, בעקבותיה יצאה הודעה כי החברות המשתייכות ל- CHPA, ממליצות לא להשתמש בתכשירים ללא מרשם (OTC) לשיעול ולנזלת בילדים מתחת לגיל 4 שנים, וכי יש להוסיף תווית על גבי התכשיר "לא לשימוש מתחת לגיל 4 שנים". בתאריך 8 באוקטובר 2008 יצא ה- FDA בהודעה כי הוא תומך בהמלצת CHPA.

נוסף על כך, המליץ ה- FDA לשמור על כללי הבטיחות הבאים במתן תרופות OTC לטיפול בצינון ובשיעול בקרב ילדים:

* לבדוק את החומר/ים הפעיל/ים בתכשיר, כדי להבין טוב יותר באילו תסמינים התרופה אמורה לטפל, בעיקר לנוכח העובדה שבתכשירים אלו יש לרוב יותר מחומר פעיל אחד.
* להיזהר במיוחד באותם מקרים שבהם נותנים יותר מתרופה אחת במקביל, מכיוון ששתי התרופות עלולות להכיל חומר פעיל זהה או דומה (מאותה משפחה פרמקולוגית).
* לעקוב בקפידה אחר הוראות השימוש: כמות התרופה שצריך לתת לילד ותדירות מתן התרופה.
* לתת את התרופה עם כפית או כוסית מדידה המצורפת לתכשיר, או כזו המיועדת למדידת תרופות בלבד, מכיוון שכפיות ביתיות אינן אחידות בגודלן.
* להעדיף תכשירים עם מכסה בטיחות נגד ילדים. לשמור את התרופה הרחק מהישג ידם של ילדים.
* לזכור שתרופות לטיפול בצינון ושיעול לא מרפאות ולא מקצרות את משך המחלה אלא רק מקלות את התסמינים.
* לא להשתמש בתכשירים למטרת הרגעה והשריית שינה על ילדים.
* בכל מקרה שמתעוררת שאלה לגבי השימוש בתכשירים, יש לפנות לרופא, לאחות או לרוקח {{הערה|שם=הערה3| [http://www.fda.gov/cder/drug/advisory/cough_cold_2008.htm U.S. Food and Drug Administration]}}.

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

* עלוני התרופות המצוינות 

==קישורים חיצוניים==

* [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=1828&sheetid=116 תהליכי מחלה וטיפול תרופתי: תכשירים לשיעול ונזלת המיועדים לילדים - סיכום ביניים], מדיקל מדיה


{{ייחוס|נטליה קוזנצוב, היחידה לפרמקולוגיה קלינית, בית המרקחת, המרכז הרפואי אסף הרופא, צריפין; ורוניקה מכלביץ', היחידה לפרמקולוגיה קלינית, בית המרקחת, המרכז הרפואי אסף הרופא, צריפין; מאיה ברלין, היחידה לפרמקולוגיה קלינית, המרכז הרפואי אסף הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, היחידה לפרמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה, מרכז לייעוץ תרופתי, המרכז הרפואי אסף הרופא, צריפין; פרופ' מתי ברקוביץ, היחידה לפרמקולוגיה קלינית, המרכז הרפואי אסף הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, היחידה לפרמקולוגיה קלינית וטוקסיקולוגיה, מרכז לייעוץ תרופתי, המרכז הרפואי אסף הרופא, צריפין}}

<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 144, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה:אף אוזן גרון]]
[[קטגוריה:ילדים]]
[[קטגוריה: פרמקולוגיה קלינית]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]