תלסמיה - Thalassemia

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

טלסמיה
'
יוצר הערך	ד"ר מוטי חיימי

טלסמיה היא הפרעה תורשתית במבנה ההמוגלובין.

אפידמיולוגיה

הטלסמיות וגם מחלות אחרות המבטאות פגיעה במבנה ההמוגלובין (המוגלובינופאטיות -אנמיה חרמשית) נפוצות מאוד באגן הים התיכון: יוון איטליה, צפון אפריקה. תצפית מעניינת היא שנשאות של טלסמיה וההמוגלובינופתיות העניקו עמידות כנגד מחלת המלריה באזורים בהם הן נפוצות.

פתופיזיולוגיה

מבנה ההמוגלובין : המוגלובין הוא מולקולה טטראמרית המורכבת מ-4 שרשרות חלבון שנקרא globin וממולקולת heme – שהיא פרוטאו-פורפירין שבמרכזו ברזל.

באופן נורמלי, באדם המבוגר, שרשרות הגלובין מורכבות מזוג של שרשראות אלפא עם זוג שרשרות בטא זהו המוגלובין A – המהווה כ-95% מההמוגלובין באריתרוציטים.

המרכיב העיקרי של המוגלובין בעובר- הוא המוגלובין F ובו שרשרת אלפא מתחברת עם שרשרת גאמא . ההמוגלובין העוברי הזה הולך ופוחת לקראת הלידה, ובאדם הבוגר הוא מהווה מרכיב מינורי של 2.5-3% מכלל ההמוגלובין. מרכיב מינורי נוסף במבוגר הוא המוגלובין A2- הבנוי מצירוף של שרשראות אלפא עם שרשרות דלתא .הוא מהווה 2.5% מההמוגלובין באדם בוגר.

טלסמיה- נוצרות מייצור מופחת של אחת משרשראות הגלובין: אלפא (אלפא תלסמיה) או בטא (בטא תלסמיה). ההפרעה היא כמותית - נוצר אמנם המוגלובין תקין אבל בכמות מופחתת מהנורמה.

בבטא טלסמיה ישנם 2 מצבי מחלה עיקריים:

• נשאים לתלסמיה- אצלם רק אחד האללים הוא פתולוגי- התסמינים הקליניים שלהם קלים.
• הומוזיגוטיים לתלסמיה (קיבלו גן פגום משני ההורים)-אצלם ההסתמנות היא של talasemia major / cooly's anemuia ומדובר במחלה קשה .

מנגנון יצירת הנזק המביא לביטויי המחלה אם נקח כדוגמא את הבטא טלסמיה –היא נגרמת כתוצאה מהפרעה בגן המייצר את שרשרות הבטא-גלובין . כתוצאה מכך- יש פחות מידי עותקים שלו ביחס לשרשראות אלפא . שרשראות האלפא המיותרות שוקעות בתאי האב של הכדוריות האדומות (נורמובלסטים) במח העצם, גורמות לנזק לממברנות התאים ומוות שלהם. חלק מהתאים הללו- יוצרים כדוריות אדומות שמגיעות למחזור הדם אך הן דלות בהמוגלובין ומעוותות בצורתן. כדוריות אדומות אלה נהרסות בעיקר בטחול (גם במח העצם) וכתוצאה מכך יש מיעוט כדוריות,ותתכן אנמיה קשה . הרס זה גורם גם להגדלת הטחול. ההרס המוגבר של הכדוריות האדומות גורם גם לצהבת, אבני מרה, אנמיה קשה והיפוקסיה. גוף החולה מנסה לתקן את ההיפוקסיה ע"י ניסיון של מח העצם לגדול ולפלוש לאיזורים נוספים בניסיון ליצור יותר דם. דבר זה מביא לשינויים בעצמות ויצירת דם אקסרטא מודולרית (באיברים בהם בד"כ אין יצירת דם). החולים זקוקים לקבלת עירויי דם חוזרים כדי להתקיים, אך הדבר מביא לסיבוך נוסף: ישנה צבירת ברזל השוקע באיברים שונים של הגוף (לב, כבד, לבלב),ובכך גורם לסיבוכים נוספים .

ביטויי המחלה

• בטא תלסמיה) בנשאים לבטא- תלסמיה- thalassemia trait / thalassemia minor אצלם רק אחד האללים הוא פתולוגי- התסמינים הקליניים שלהם הם: הם א-סימפטומטיים, עם אנמיה קלה בלבד ולא משמעותית. הדבר החשוב הוא לעשות איבחון טרום לידתי בהריון של שני הורים נשאים. במדינות בהן הטלסמיה שכיחה לא ניתן לקבל רישיון נישואין אם שני בני הזוג לא עברו בדיקת סקר לתלסמיה. אם 2 ההורים נשאים- ניתן לעשות איבחון טרום לידתי של העובר ובמקרה שהוא חולה- ניתן לבצע הפסקת הריון.
• בהומוזיגוטיים לבטא תלסמיה (קיבלו גן פגום משני ההורים)-אצלם ההסתמנות היא של thalassemia major / cooly's anemuia. זאת אנמיה מיקרוציטית, הכדוריות קטנות ועניות בהמוגלובין (היפוכרומיות). זוהי מחלה מאוד קשה, המתבטאת באנמיה קשה הדורשת עירויי דם למשך כל החיים.

סיבוכי המחלה

סיבוכים מהמחלה עצמה:

• עקב נסיון לייצור תאי דם (המטופויזיס) בעצמות שונות, כמו בגולגולת -מתפתח מראה טיפוסי – עצמות הלחיים והמצח מאוד בולטות. הדבר נגרם מכך שהמדולה של עצם הגולגולת עברה היפרטרופיה (bone expantion).
• הגדלת טחול וכבד hepatosplenomegaly)), בגלל הרס דם מוגבר וייצור דם באיברים אלה .

סיבוכים מעירויי דם:

• סיכון להדבקות במחלות זיהומיות (הפטטיס למשל).
• העמסת ברזל- המוכרומטוזיס. בכל מנת דם ישנה כמות ברזל לא מבוטלת. עקב חוסר מנגנונים יעילים להפטר מעודף הברזל- עודף הברזל שוקע באיברים שונים וגורם לנזק רב. שקיעה בכבד תביא לבסוף לשחמת (צירוזיס). הברזל שוקע גם בלב וגורם לקרדיומיופתיה קשה, המובילה לאי ספיקת לב העלולה לגרום למוות. הברזל שוקע גם באיברים אנדוקריניים כמו הלבלב, בלוטת התריס והפראתירואיד. בעקבות כך תתכן סכרת, עיכוב בגדילה ויש צורך בטיפול הורמונלי חלופי.

אבחון

אבחון נשאים (הטרוזיגוטיים) לאבחון טלסמיה – נעזרים במדדים המתקבלים בספירת הדם מבחינת רמת ההמוגלובין,נפח הכדוריות האדומות וריכוזיותן. בנוסף לכך- נהוג לעשות בדיקה שנקראת המוגלובין אלקטרופורסיס-המודדת את תת הסוגים השונים של ההמוגלובין באותו אדם.

בבטא תלסמיה- גודל הכדוריות האדומות ומידת הריכוזיות שלהן- מופחתות (MCV ו-MCH נמוכים ). בנוסף- ישנה רמה עודפת של ההמוגלובין A2 (באדם נורמלי הוא מהווה פחות מ-3.5% מכלל ההמוגלובין). דבר זה נובע מכך שעקב העודף היחסי בשרשראות האלפא גלובין- הן מתחברות לשרשרות דלתא (ליצירת אלפא2דלתא2= HbA2).

באלפא תלסמיה- הדבר היחידי שמחשיד לזה זה כדוריות דם קטנות -לפי מדדי ה- MCV – (הנמדד ביחידות נפח fL אם הוא מתחת ל78 זה מחשיד),וה -MCH – ( mean corpuscular Hb- אם הוא מתחת ל-26 פיקוגראם זה מחשיד). אין דרכים יותר מדויקות מלבד אנליזה גנטית של DNA.

אבחון הומוזיגוטיים- אבחון בטא תלסמיה major-יותר קל מאחר והמחלה מתבטאת באנמיה קשה, כבר בשלבי החיים הראשונים, והילדים נזקקים לעירויי דם בשלבים מוקדמים.

טיפול

בנשאים של תלסמיה מינור- יש צורך בעיקר במעקב, ייעוץ ואיבחון טרום לידתי. כמו כן- תמיכה במצבים בהם יש ירידה נוספת בהמוגלובין (הריון).

בחולים בתלסמיה מאג'ור- יש צורך בטיפול כל החיים, בעירויי דם (אחת למספר שבועות). בנוסף לכך- ניתן טיפול לספיחת הברזל העודף והוצאתו מהגוף (iron chelation): בעבר- השימוש העיקרי היה ע"י מתן דספרל- בזריקות תת עוריות. לאחרונה- התפתחו תכשירים פומיים (ניתנים דרך הפה)- כמו ה-1L, שהיה הרבה יותר נוח לשימוש עבור המטופלים. לאחרונה פותח תכשיר בשם EXJADE, הניתן דרך הפה ונחשב מאד יעיל. במהלך המעקב מטפלים גם בסיבוכי המחלה ובסיבוכי שקיעת הברזל- בהפרעות ההורמונליות (היפוטירואידיזם והיפופאראטירואידיזם), בעיכוב בגדילה ובפגיעה בהתפתחות המינית. הפיתרון הסופי היחיד הוא השתלת מח עצם.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מוטי חיימי, מומחה ברפואת ילדים, המטולוגיה ואונקולוגיה פדיאטרית. חבר באיגוד הישראלי להמטואונקולוגיה ילדים ועובד במרכז לבריאות הילד ארמון של הכללית בחיפה