כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "תמיכה תזונתית באמצעות הזנה אנטרלית - Nutritional support through enteral feeding"
שירה פרנקל (שיחה | תרומות) |
|||
| שורה 14: | שורה 14: | ||
}} | }} | ||
| − | העלייה התלולה בתוחלת החיים בעשרים השנים האחרונות יצרה אוכלוסיות | + | העלייה התלולה בתוחלת החיים בעשרים השנים האחרונות יצרה אוכלוסיות בסיכון לפגיעה במצבן התזונתי. זקנים רבים המאושפזים בבתי חולים במהלך מחלתם החריפה נמצאו במשקל ירוד, ירידה בסך החלבונים בסרום והימצאות [[פצעי לחץ]]. אך לא רק אלה, גם אוכלוסיות עם חסר תפקודי עקב מחלות ממושכות המאושפזים במסגרות לאשפוז ארוך טווח LTC {{כ}} (Long Term Care, LTC) ובמסגרות תת-חריפות לשם שיקום והחלמה{{הערה|שם=הערה1|Roubenoff R, Preto J. Malnutrition among hospitalized patients: A problem of physician awareness. Arch intern Med 1987;147:1462-1465}}. במסגרת הקהילה 16 אחוז מהאוכלוסייה מעל גיל 65 היא עם קשיי תפקוד וזקוקה למטפלים, לפי נתוני הביטוח לאומי. |
| − | האוכלוסייה המבוגרת ככלל פגיעה | + | האוכלוסייה המבוגרת ככלל פגיעה ל[[חסר תזונתי בקשישים|מצבה התזונתי]] עקב שינויים כלכליים, פסיכולוגים וחברתיים. שינויים תלויי גיל המוגדרים כפיזיולוגים, קשורים לירידה במסת השרירים, ירידה בחוש הטעם ובמצב השיניים ובתנועתיות המעיים. כל אלה פוגעים בהשגת המרכיבים התזונתיים. בנוסף, הימצאות מחלות ממושכות הקשורות לצריכת המזון כמו [[סוכרת]], [[יתר לחץ דם]], מחלות כליה ו[[מחלות כבד|כבד]], [[סרטן]], [[מחלות פרקים]] ו[[מחלות לב ומחלות כלי דם|כלי דם]], ו[[שיטיון|מחלות ניווניות של המוח]]. תרופות הגורמות לחוסר תיאבון, ליובש בפה, ל[[בחילות]] ו[[לעצירות]], כל אלה פוגעים במצב התזונתי של האדם המבוגר. |
| − | למרות שרבים טוענים | + | למרות שרבים טוענים, כי הדרישה הקלורית פוחתת בגיל המבוגר, ממצאים מצביעים על כך שהדרישה לחלבונים ולאנרגיה אינה תמיד יורדת ולעתים אף עולה במצבים רפואיים ממושכים ובמהלך התלקחותם. |
| − | מצב התזונה הוא מדד חשוב של מצב הבריאות באוכלוסייה המבוגרת. תת-תזונה קשור לעלייה בתחלואה, בתמותה ובירידה התפקודית. הביטוי | + | מצב התזונה הוא מדד חשוב של מצב הבריאות באוכלוסייה המבוגרת. תת-תזונה קשור לעלייה בתחלואה, בתמותה ובירידה התפקודית. הביטוי הרפואי תפקודי הוא קשיים ב[[הערכת התפקוד היומי|יכולות היומיום הבסיסיות]] והמכשירניות (Instrumental Activities of Daily Living, IADL) בהליכה, בנשיאת משאות והרמת הידיים עקב הירידה במסת השרירית ברגלים ובידיים. המצב התזונתי לעתים קרובות אינו זוכה לאבחון ולהערכה מתאימה מצד הצוות הרפואי, וקיים מצב של תת-אבחון. |
==זיהוי, אבחון והתוויות== | ==זיהוי, אבחון והתוויות== | ||
נחוצה הערכה לזיהוי ולאבחון על מנת לטפל ולמנוע את ההשלכות של המחלות הנלוות על האדם המבוגר. זיהוי החולים הנמצאים בתת-תזונה מתבסס על מדדים פיזיולוגיים: | נחוצה הערכה לזיהוי ולאבחון על מנת לטפל ולמנוע את ההשלכות של המחלות הנלוות על האדם המבוגר. זיהוי החולים הנמצאים בתת-תזונה מתבסס על מדדים פיזיולוגיים: | ||
| − | * ירידה במשקל של 10% ב-6 חודשים או 5% בחודש. | + | * [[ירידה בלתי רצונית במשקל|ירידה במשקל]] של 10% ב-6 חודשים או 5% בחודש. |
| − | * רמת אלבומין בסרום מתחת ל-3.5 גרם. | + | * רמת [[אלבומין]] בסרום מתחת ל-3.5 גרם. |
* מדידת היקף השריר באמצע הזרוע בס”מ, עובי הקפל התת-עורי בזרוע ובמותן בס”מ. | * מדידת היקף השריר באמצע הזרוע בס”מ, עובי הקפל התת-עורי בזרוע ובמותן בס”מ. | ||
| − | * תפקודים | + | * תפקודים חיסוניים - רמת ה[[לימפוציטים]] בדם מתחת ל-1,500 ממ“ק. |
| − | * | + | * [[מדד מסת הגוף]] (Body Mass Index, BMI) - משקל בק“ג/גובה במטר בריבוע. |
* גורמי סיכון - הופעת פצעי לחץ וקצב ריפוים, מצבים קטבוליים כגון כוויות, סרטן וזיהומים. | * גורמי סיכון - הופעת פצעי לחץ וקצב ריפוים, מצבים קטבוליים כגון כוויות, סרטן וזיהומים. | ||
| − | אין מדידה אחת שיכולה להיות רגישה | + | אין מדידה אחת שיכולה להיות רגישה וייעודית לגילוי תת-תזונה. לכן, יש לבצע בדיקה רפואית שכוללת ראיון רפואי ובדיקה גופנית מקיפה. הדרך הקצרה ביותר לברר תת-תזונה היא לשאול על איבוד במשקל שאינו מתוכנן. |
החשיבות במתן תמיכה תזונתית היא{{הערה|שם=הערה2|Souba WW. Nutritional Support. NEJM 1997;336:41-48}}: | החשיבות במתן תמיכה תזונתית היא{{הערה|שם=הערה2|Souba WW. Nutritional Support. NEJM 1997;336:41-48}}: | ||
| − | *מניעת | + | *מניעת השפעת הרעב הגורמת לזיהומים ומוות. |
*שינוי מהלך המחלה לטובה. | *שינוי מהלך המחלה לטובה. | ||
| − | קיימת הסכמה שיש לתת תמיכה תזונתית פעילה קבועה במצבים שבהם אי אפשר לאכול דרך הפה לתקופה ממושכת, כמו במקרים של מחלות מעיים קשות, בעיות | + | קיימת הסכמה שיש לתת תמיכה תזונתית פעילה קבועה במצבים שבהם אי אפשר לאכול דרך הפה לתקופה ממושכת, כמו במקרים של [[מחלות מעיים]] קשות, בעיות עצביות קבועות ובלתי הפיכות, [[הפרעות בליעה]] וב[[פגות|פגים]]. כיום הוכח, שגם מתן תמיכה תזונתית למצבים זמניים, לפני ניתוחים גדולים, חובלה (טראומה) - כוויות או [[פגיעות ראש]] - מחלות סרטן, [[השתלת מח-עצם]], [[דיכאון]] ו[[אנורקסיה]] מביאה תועלת רבה. |
| − | ישנן שלוש דרכים למתן תמיכה תזונתית פעילה | + | ישנן שלוש דרכים למתן תמיכה תזונתית פעילה, העשרה דרך הפה, הזנה דרך צנרת ישירות לקיבה ולמעיים (אנטרלית) והזנה פרנטרלית (דרך הווריד). |
נתמקד בצורך במתן תמיכה תזונתית דרך צנרת, במחלות כרוניות מתקדמות מסוג דמנציה עם ירידה קוגנטיבית ניכרת, מחלות סופניות, מצבי צמח מתמשכים וחוסר תפקוד. (בהמשך אביא מחקר שביצעתי יחד עם אחרים בנושא){{הערה|שם=הערה3|Jaul E, Singer P. Calderon-Margalit R. Tube feeding in demented elderly with severe disabilities. Imaj 2006;8(12):870-874}}. | נתמקד בצורך במתן תמיכה תזונתית דרך צנרת, במחלות כרוניות מתקדמות מסוג דמנציה עם ירידה קוגנטיבית ניכרת, מחלות סופניות, מצבי צמח מתמשכים וחוסר תפקוד. (בהמשך אביא מחקר שביצעתי יחד עם אחרים בנושא){{הערה|שם=הערה3|Jaul E, Singer P. Calderon-Margalit R. Tube feeding in demented elderly with severe disabilities. Imaj 2006;8(12):870-874}}. | ||
| שורה 48: | שורה 48: | ||
# אנטומיות (חסימה): גידול סרטני בוושט, בפה, בלרינגס, לאחר הקרנות, ניתוחים וחבלות באזור החזה והצוואר. | # אנטומיות (חסימה): גידול סרטני בוושט, בפה, בלרינגס, לאחר הקרנות, ניתוחים וחבלות באזור החזה והצוואר. | ||
# ירידה ברצון לאכול (סירוב): דיכאון, דמנציה, מחלה כרונית או חריפה, אנורקסיה או סרבנות. | # ירידה ברצון לאכול (סירוב): דיכאון, דמנציה, מחלה כרונית או חריפה, אנורקסיה או סרבנות. | ||
| − | # דרישה קלורית מוגברת: לפני או אחרי ניתוח, פצעי לחץ עמוקים, כוויות, טיפול נשימתי | + | # דרישה קלורית מוגברת: לפני או אחרי ניתוח, פצעי לחץ עמוקים, [[כוויות]], [[טיפול נמרץ נשימתי]] ומצב זיהומי. |
| − | התוויות נגד | + | התוויות נגד להזנה אנטרלית הן [[חסימת מעיים|חסימה מבנית של המעיים]] וניתוחי קיבה. |
| − | ההזנה מתבצעת בשתי דרכים עיקריות | + | ההזנה מתבצעת בשתי דרכים עיקריות, [[צינור קיבתי אפי]] (Nasogastric tube) או [[צינורית קיבה]] (Percotaneous Endoscopic Gastrostomy, PEG) - צנרת מלעורית ישירות לקיבה. |
| − | ==הסוגיות | + | ==הסוגיות הרפואיות והמוסריות בנושא מתן הזנה דרך צנרת== |
| − | הארכת תוחלת החיים העלתה את מספרם של החולים | + | הארכת תוחלת החיים העלתה את מספרם של החולים הסובלים משיטיון ואת מצבי הצמח. לאחרונה אנו עדים להתקדמות ביכולות הרפואיות בהחדרת צנרת מלעורית ישירות לקיבה. גם התרכיבים המוכנים והמשאבות למתן טיפתי העלו את הזמינות ואת מספרם של החולים, וחידדו את הסוגייה של מתן או אי מתן הזנה דרך צנרת בחולים עם מחלת השיטיון. |
| − | ; | + | ;לסוגייה שבמחלוקת |
Finucaneי {{הערה|שם=הערה4|Finucane TE, Christmas C, Travis K. Tube feeding in patients with advanced dementia. A review of the evidence. JAMA 1999;282(14):1365-1370}} בסקירת ספרות בין השנים 1966 ו-1999 לא מצא תמיכה להזנה דרך צנרת בחולי דמנציה באף אחד מהפקטורים שבדק. הפקטורים היו: מניעת אספירציות, שיפור מצבי תת תזונה, שיפור פצעי לחץ, ירידה בהיארעות הזיהומים, שיפור המצב התפקודי והארכת תוחלת החיים. | Finucaneי {{הערה|שם=הערה4|Finucane TE, Christmas C, Travis K. Tube feeding in patients with advanced dementia. A review of the evidence. JAMA 1999;282(14):1365-1370}} בסקירת ספרות בין השנים 1966 ו-1999 לא מצא תמיכה להזנה דרך צנרת בחולי דמנציה באף אחד מהפקטורים שבדק. הפקטורים היו: מניעת אספירציות, שיפור מצבי תת תזונה, שיפור פצעי לחץ, ירידה בהיארעות הזיהומים, שיפור המצב התפקודי והארכת תוחלת החיים. | ||
גרסה מ־12:49, 19 ביוני 2014
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| תמיכה תזונתית באמצעות הזנה אנטרלית | ||
|---|---|---|
| Nutritional support through enteral feeding | ||
| יוצר הערך | ד“ר אפרים יאול 
|
|
העלייה התלולה בתוחלת החיים בעשרים השנים האחרונות יצרה אוכלוסיות בסיכון לפגיעה במצבן התזונתי. זקנים רבים המאושפזים בבתי חולים במהלך מחלתם החריפה נמצאו במשקל ירוד, ירידה בסך החלבונים בסרום והימצאות פצעי לחץ. אך לא רק אלה, גם אוכלוסיות עם חסר תפקודי עקב מחלות ממושכות המאושפזים במסגרות לאשפוז ארוך טווח LTC (Long Term Care, LTC) ובמסגרות תת-חריפות לשם שיקום והחלמה[1]. במסגרת הקהילה 16 אחוז מהאוכלוסייה מעל גיל 65 היא עם קשיי תפקוד וזקוקה למטפלים, לפי נתוני הביטוח לאומי.
האוכלוסייה המבוגרת ככלל פגיעה למצבה התזונתי עקב שינויים כלכליים, פסיכולוגים וחברתיים. שינויים תלויי גיל המוגדרים כפיזיולוגים, קשורים לירידה במסת השרירים, ירידה בחוש הטעם ובמצב השיניים ובתנועתיות המעיים. כל אלה פוגעים בהשגת המרכיבים התזונתיים. בנוסף, הימצאות מחלות ממושכות הקשורות לצריכת המזון כמו סוכרת, יתר לחץ דם, מחלות כליה וכבד, סרטן, מחלות פרקים וכלי דם, ומחלות ניווניות של המוח. תרופות הגורמות לחוסר תיאבון, ליובש בפה, לבחילות ולעצירות, כל אלה פוגעים במצב התזונתי של האדם המבוגר.
למרות שרבים טוענים, כי הדרישה הקלורית פוחתת בגיל המבוגר, ממצאים מצביעים על כך שהדרישה לחלבונים ולאנרגיה אינה תמיד יורדת ולעתים אף עולה במצבים רפואיים ממושכים ובמהלך התלקחותם.
מצב התזונה הוא מדד חשוב של מצב הבריאות באוכלוסייה המבוגרת. תת-תזונה קשור לעלייה בתחלואה, בתמותה ובירידה התפקודית. הביטוי הרפואי תפקודי הוא קשיים ביכולות היומיום הבסיסיות והמכשירניות (Instrumental Activities of Daily Living, IADL) בהליכה, בנשיאת משאות והרמת הידיים עקב הירידה במסת השרירית ברגלים ובידיים. המצב התזונתי לעתים קרובות אינו זוכה לאבחון ולהערכה מתאימה מצד הצוות הרפואי, וקיים מצב של תת-אבחון.
זיהוי, אבחון והתוויות
נחוצה הערכה לזיהוי ולאבחון על מנת לטפל ולמנוע את ההשלכות של המחלות הנלוות על האדם המבוגר. זיהוי החולים הנמצאים בתת-תזונה מתבסס על מדדים פיזיולוגיים:
- ירידה במשקל של 10% ב-6 חודשים או 5% בחודש.
- רמת אלבומין בסרום מתחת ל-3.5 גרם.
- מדידת היקף השריר באמצע הזרוע בס”מ, עובי הקפל התת-עורי בזרוע ובמותן בס”מ.
- תפקודים חיסוניים - רמת הלימפוציטים בדם מתחת ל-1,500 ממ“ק.
- מדד מסת הגוף (Body Mass Index, BMI) - משקל בק“ג/גובה במטר בריבוע.
- גורמי סיכון - הופעת פצעי לחץ וקצב ריפוים, מצבים קטבוליים כגון כוויות, סרטן וזיהומים.
אין מדידה אחת שיכולה להיות רגישה וייעודית לגילוי תת-תזונה. לכן, יש לבצע בדיקה רפואית שכוללת ראיון רפואי ובדיקה גופנית מקיפה. הדרך הקצרה ביותר לברר תת-תזונה היא לשאול על איבוד במשקל שאינו מתוכנן. החשיבות במתן תמיכה תזונתית היא[2]:
- מניעת השפעת הרעב הגורמת לזיהומים ומוות.
- שינוי מהלך המחלה לטובה.
קיימת הסכמה שיש לתת תמיכה תזונתית פעילה קבועה במצבים שבהם אי אפשר לאכול דרך הפה לתקופה ממושכת, כמו במקרים של מחלות מעיים קשות, בעיות עצביות קבועות ובלתי הפיכות, הפרעות בליעה ובפגים. כיום הוכח, שגם מתן תמיכה תזונתית למצבים זמניים, לפני ניתוחים גדולים, חובלה (טראומה) - כוויות או פגיעות ראש - מחלות סרטן, השתלת מח-עצם, דיכאון ואנורקסיה מביאה תועלת רבה.
ישנן שלוש דרכים למתן תמיכה תזונתית פעילה, העשרה דרך הפה, הזנה דרך צנרת ישירות לקיבה ולמעיים (אנטרלית) והזנה פרנטרלית (דרך הווריד).
נתמקד בצורך במתן תמיכה תזונתית דרך צנרת, במחלות כרוניות מתקדמות מסוג דמנציה עם ירידה קוגנטיבית ניכרת, מחלות סופניות, מצבי צמח מתמשכים וחוסר תפקוד. (בהמשך אביא מחקר שביצעתי יחד עם אחרים בנושא)[3].
ההעדפה של ההזנה דרך צנרת לקיבה הוּכחה במקרים רבים כגון כוויות, מונשמים, טיפול נמרץ, פגיעות ראש ופגיעות בטן. יתרונה של הזנה אנטרלית על הזנה פרנטרלית (דרך הווריד) מצוי בהיותה הזנה פיזיולוגית, פחות חודרנית, בעלת הגנה על רירית הקיבה ומונעת כיב (Stress Ulcer). יש להדגיש שהזנה זו מתאימה רק במקרים של מערכת עיכול תקינה. התוויות להזנה דרך צנרת (TF) אנטרלית מתחלקות, אם כן, ל-4 פגיעות עיקריות:
- ניארומוסקלריות (הפרעות בליעה על רקע נוירולוגי): אירוע מוחי (CVA), חבלות או נזק מוחי, פרקינסון, מחלה דמיאלינית (MS), פוליומיוזיטיס, מצב הכרה ירוד ו-ALS.
- אנטומיות (חסימה): גידול סרטני בוושט, בפה, בלרינגס, לאחר הקרנות, ניתוחים וחבלות באזור החזה והצוואר.
- ירידה ברצון לאכול (סירוב): דיכאון, דמנציה, מחלה כרונית או חריפה, אנורקסיה או סרבנות.
- דרישה קלורית מוגברת: לפני או אחרי ניתוח, פצעי לחץ עמוקים, כוויות, טיפול נמרץ נשימתי ומצב זיהומי.
התוויות נגד להזנה אנטרלית הן חסימה מבנית של המעיים וניתוחי קיבה.
ההזנה מתבצעת בשתי דרכים עיקריות, צינור קיבתי אפי (Nasogastric tube) או צינורית קיבה (Percotaneous Endoscopic Gastrostomy, PEG) - צנרת מלעורית ישירות לקיבה.
הסוגיות הרפואיות והמוסריות בנושא מתן הזנה דרך צנרת
הארכת תוחלת החיים העלתה את מספרם של החולים הסובלים משיטיון ואת מצבי הצמח. לאחרונה אנו עדים להתקדמות ביכולות הרפואיות בהחדרת צנרת מלעורית ישירות לקיבה. גם התרכיבים המוכנים והמשאבות למתן טיפתי העלו את הזמינות ואת מספרם של החולים, וחידדו את הסוגייה של מתן או אי מתן הזנה דרך צנרת בחולים עם מחלת השיטיון.
- לסוגייה שבמחלוקת
Finucaneי [4] בסקירת ספרות בין השנים 1966 ו-1999 לא מצא תמיכה להזנה דרך צנרת בחולי דמנציה באף אחד מהפקטורים שבדק. הפקטורים היו: מניעת אספירציות, שיפור מצבי תת תזונה, שיפור פצעי לחץ, ירידה בהיארעות הזיהומים, שיפור המצב התפקודי והארכת תוחלת החיים.
Gillickי, 2000 [5] במאמר מערכת בעיתון NEJM ממליצה לרופאים בבתי החולים ובבתי האבות לאמץ את הגישה שלא לתת הזנה דרך צנרת בחולי דמנציה מתקדמת. לטענתה, התועלת במתן הזנה אנטרלית לחולים דמנטיים היא מעטה והשימוש השגרתי בו אינו מחויב. המלצתה העיקרית למשפחות היא לתת את האוכל דרך הפה כפי יכולתם.
גם גרנט וניב [6][7] מבלינסון מצביעים על תמותה גבוהה לאחר ביצוע PEG בחולים מאושפזים. ניב בנייר עמדה של החברה הגסטרואנטרולוגית תומכים בהימנעות מביצוע PEG בחולים מאושפזים במהלך מחלתם החריפה, וממליצים לדחות את ביצועה עד לאחר התייצבות המצב הרפואי (תקופת קירור). מנגד ון-דייק ושפירו [8][9] תומכים בהזנה וטוענים שהמחקרים של Finucane ו-Gillick מבוססים על חולים שחלקם הגדול נמצא במצבים רפואיים חדים ותוחלת חייהם קצרה ממילא. בעוד, שבחולים דמנטיים שמצבם הרפואי יציב התוצאות של מתן הזנה דרך צנרת תהיינה טובות בפקטורים רבים.
בשאלה האם ההזנה דרך צנרת מאריכה את תוחלת החיים של החולים קיימים חילוקי דעות קוטביים. מחד, אלה האומרים שלא רק שהיא אינה מאריכה את החיים אלא היא אף מקצרת את ימיהם עקב סיבוכי ההזנה. מאידך, רימון מקפלן[10], גסטרואנטרולוג וגריאטר ביצעו אלפי פרוצדורות של גסטרוסטומיה עם הישרדות של שנה עד שנתיים. דוולצקי [11] ויאול [3] מצביעים על תוחלת חיים ארוכה בהזנה עם צנרת בחולים במסגרות לאשפוז ממושך. ההישרדות החציונית כפי שנמצא אצל יאול וחב‘ [3] הייתה של 256 יום בזונדה ושל 350 יום לפי דוולצקי וחב‘ ב-PEG. ההנחה אומרת שהרקע הרפואי (זיהומים ומחלות כלי דם) הם אלה שמכתיבים את התמותה. יאול וחב’ מצאו שהסובלים ממחלת סוכרת ומחלות כלי דם נחשבים בסיכון גבוהה לתמותה, בעוד דמנציה מסוג אלצהיימר אינה נחשבת למצב מסכן חיים והחולים בה שורדים. לשאלה האם החולים סובלים בעטיה של ההזנה חלוקות הדעות. Finucane ו- Gillik טוענים שהחולים סובלים עקב אי הנוחות והצורך בקשירת הידיים שלא ישלפו את הצינור. יאול וחב’ (3) סוברים שקשה לאמוד את הסבל של החולים במצב של דמנציה מתקדמת ובמצבי צמח, גם לפי מדד האי נוחות הלא ורבלית [12]. לא נראה ביטוי של סבל בהבעות הפנים או שפת הגוף. חולים המוזנים באמצעות PEG אינם זקוקים לקשירה ומידת האי נוחות פחותה.
מבחינה אתית עלינו לשאול האם ההזנה דרך צנרת היא טיפול “בסיסי“ הנחוץ לקיום החיים, כמו שאר טיפולים רפואיים שאנו מבצעים ביומיום, כגון הכנסת קטטר לכיס השתן או צנתר לווריד, או שמא מדובר בטיפול “חריג“.
קיימות דעות שונות בקרב משפטנים, רופאים, רבנים ואנשי אתיקה רפואית. חלקם סוברים שמדובר בטיפול חריג, ועולה השאלה של כדאיות הטיפול והצורך בהתערבות. אחרים סוברים שמדובר בטיפולים בסיסיים המיועדים לצורך קיום החיים. נזכיר את המקרה משנת 2005 שהסעיר את אמריקה, על האישה הצעירה בשם Terri Schiavo שבו פסקו בתי משפט על הוצאת הזונדה לפי בקשת הבעל, למרות התנגדות הוריה. גם בארץ בשנת 1998 פסק השופט טלגם במקרה של לובצקי על הוצאת הזונדה לבקשת הבן האפוטרופוס. היועץ המשפטי לממשלה מנע את המהלך.
הוועדה האתית של ההסתדרות הרפואית פרסמה נייר עמדה (זמן הרפואה 2005) שניתן להוציא צנרת להזנה מחולים במצבים וגטטיביים מתמשכים (PVS), כפוף לוועדה האתית המוסדית.
ההלכה היהודית גורסת שהזנה אינה נחשבת לטיפול “חריג“ וחובה על הצוות להמשיך במתן נוזלים והזנה כל עוד החולה חי וקדושת החיים היא הקובעת. מבחינת ההלכה אין שוני באיכות החיים בין החולה הדמנטי לאדם חולה אחר.
חוק החולה הנוטה למות שהתקבל לאחרונה מציין את הזכויות של החולים הסופניים (בששת החודשים האחרונים) לאפשר או להימנע מעזרים מלאכותיים מאריכי חיים. עליהם לתת הוראות מראש בכתב או למנות אפוטרופוס. החוק מתיר לרופא להימנע מאי ביצוע הזנה דרך צנרת, במידה שתוחלת חיי החולה קצרה עד לשבועיים בלבד, ונקבע שאינו רוצה בהארכת חייו [13].
למרות כל הנאמר, מתן הזנה דרך צנרת הן בארץ והן בעולם, ניתן בשכיחות גבוהה לחולים הדמנטיים.
Clarfield מסורוקה[14] מצביע על אספקטים תרבותיים ודתיים והשפעתם על הזנה דרך צנרת. בהשוואה בין בתי-חולים גריאטריים מישראל ומקנדה על חולים עם דמנציה בשלבים אחרונים (End-Stage), נמצא כי בישראל 53% השתמשו בהזנה דרך צנרת, לעומת 11% בלבד בקנדה.
בבדיקה ברחבי ארה“ב של 385,741 ממטופלי מוסדות סיעודיים הסובלים מדמנציה, נמצא כי 18% מהם הוזנו על ידי צנרת. כאשר ניתחו את הנתונים עבור כל מדינה בנפרד, הנתונים נעו בין 3.8% בנברסקה, לבין 44.8% במחוז של קולומביה. מחקר קטן יותר (n=63,101) של אוכלוסיה דומה מצא כי 38% מהנבדקים הוזנו על ידי צנרת[15][16].
מעניינת עמדת החולים ובני משפחותיהם. זוננבליק בשערי צדק[17] מצאו כי 66% מבני המשפחות של זקנים במצבים סופנים דרשו את המשך ההזנה. עמדת החולים המופיעה במאמר של Ouslanderי [18] בזקנים צלולים ומתפקדים היא שמחציתם הסכימו לביצוע הזנה דרך צנרת, במידה שיהיו זקוקים בעתיד. מאפיינים של המסרבים להזנה הייתה גיל גבוה, מתגוררים במוסדות וחולים דיכאוניים. לעומתם, בני הגיל הצעיר (מתחת ל-75), המתגוררים בקהילה וללא דיכאון הסכימו להזנה דרך צנרת. הסיבה העיקרית להסכמה הייתה הרצון לחיות יותר (58%). הסיבה השכיחה להימנעות הייתה של רצון למוות מהיר (53%) והפחד מאיכות חיים ירודה (21%). ניב ואחרים[19] בדקו את העדפותיהם של 61 זקנים (בעיקר נשים) המתגוררים בדיור מוגן במרכז הארץ. 75% מהמשיבים (מחציתם לא ענו) התנגדו לביצוע הזנה דרך צנרת במידה ויזדקקו לה ויהיו במצב של דמנציה. ההזנה נתפסה כמאריך חיים שאינו רצוי במצב של דמנציה.
הנושא מעורר ומערב רגשות רבים וההתמודדות איתו אינה קלה למשפחה ולצוות המטפל בחולה. יש לשתף את המשפחות בהתמודדות, להתייחס אליהן ולתמוך בשלבי ההחלטה השונים. יש להדגיש שהזנה דרך צנרת אינה פוגעת בכבוד האדם ואף יכולה להיטיב איתו.
מתן פורמולות מוכנות
התמיכה הקלורית ניתנת כיום באמצעות פורמולות מוכנות. הגדרה של הפורמולה לפי FDA היא מזון רפואי הניתן תחת פיקוח רפואי. עליה לספק את כל הצרכים התזונתיים של החולה. ניתן לחלק את הפורמולות ל-4 קבוצות עיקריות:
- פורמולות הניתנות דרך הפה P.O. (כהעשרה או כתוספת).
- פורמולות הניתנות בעזרת צינור הזנה.
- פורמולות הניתנות למחלות מיוחדות.
- פורמולות מודולאריות.
- פורמולות הניתנות דרך הפה מכילות את כל אבות המזון. ניתנות בטעמים שונים, מתוספות בסוכרים פשוטים. הפורמולות ניתנות כהעשרה לכלכלה הבסיסית או האנטרלית. (כגון: Ensure, Ensure Plus, Ensure with Fiber)
- פורמולות הניתנות בעזרת צינור הזנה - מדובר בפורמולות המשמשות כמקור התזונה היחיד והעיקרי לפרק זמן קצר או ארוך. הן פולימריות ואיזוטוניות ובדרך כלל תורמות 1 קלוריה ל- מ“ל. הפורמולה הסטנדרטית משלבת את המרכיבים העיקריים: 20%-15% חלבון, 60%-50% פחמימות וכ-30% שומנים (כגון: Osmolite, Jevity).
- פורמולות לחולים במחלות מיוחדות - מיועדות לחולים בעלי צרכים תזונתיים מיוחדים כגון:
- פורמולות למצבי תת-ספיגה - פורמולות אלמנטאריות מיועדות לחולים הסובלים מבעיות עיכול וספיגה, כגון מחלת קרוהן ותסמונת המעי הקצר. אלה פורמולות המורכבות מחומצות אמיניות חופשיות (מונומרים) או בשילוב של דיפפטידים וטריפפטידים (אוליגומרים) מכילות שומנים שנספגים בקלות, כמו MCT ופחמימות פשוטות. הפורמולות ללא סיבים ומכילות חלקיקים קטנים מאוד בעלי אוסמולריות גבוהה (כגון: Alitraq).
- פורמולות לחולים במצבי טראומה - מכילות ריכוז גבוה של חומצות אמיניות לחולים הסובלים מסטרס גבוה לאחר ניתוחים או מצבים קטבוליים כגון פצעי לחץ או כוויות. חלקן מועשר בארגינין ובגלוטמין (כגון: Perative).
- פורמולות לחולי סוכרת - מכילות רמה נמוכה יחסית של פחמימות ורמה גבוהה של שומן חד בלתי רווי וסיבים תזונתיים (כגון: Glucerna).
- פורמולות לחולים במחלות כליה וריאה - מותאמות לצרכים התזונתיים המיוחדים בהתאם למצב הרפואי. במחלות כליה יש הגבלה בכמות החלבון והאלקטרוליטים (Suplena), במחלות נשימה הגבלה בכמות הפחמימות (Pulmocare).
- פורמולה למצבי אי סדירות בפעולת מעיים - בסובלים מעצירות או שלשולים, הפרמולות מכילות סיבים תזונתיים התורמים חומצות שומן בעלות שרשרות קצרות שמגנות על רירית המעיים. הן בשימוש בחולים המוזנים לתקופות זמן ארוכות (כגון: Jevity, Ensur Plus Fiber).
- פורמולות מודולאריות - מדובר במרכיב תזונתי בודד המעשיר את הפורמולה הקיימת. כגון: Polycose, MCT ואבקות חלבון.
הערך הקלורי של רוב הפורמולות המוכנות הוא בין 2-1 קלוריות ל-cc1 (רובן 1 קלוריה ל-cc1). חולים הזקוקים להגבלת נוזלים ומאידך לצריכה גבוהה של קלוריות, יזדקקו לפורמולות בעלות ערך קלורי גבוה. יש להתחשב באוסמולריות ובהאטת התרוקנות הקיבה. הפורמולה הסטנדרטית היא פולימרית איזוטונית ויכולה לספק את צורכיהם של רוב החולים. הפורמולות הן ללא לקטוז וגלוטן.
תיאור המחקר ותוצאותיו[3]
במאמר שפורסם ב-IMAJ בוצעה השוואה בין חולים דמנטיים עם מחלות כרוניות המוזנים דרך צנרת לבין חולים המוזנים דרך הפה.
במחקר אורך שנמשך קרוב לשנתיים על 88 חולים המאושפזים במחלקה הסיעודית מורכבת בבית חולים הרצוג בירושלים, הושוו 26 חולים שהוזנו דרך הפה ו-62 דרך צנרת.
בקבלתם החולים הוערכו על ידי צוות רב-תפקידי הכולל דיאטנית. התמיכה התזונתית המומלצת הייתה מ-50-30 קילו קלוריות לק“ג ליום, כולל 1.5-1 ק“ג חלבון ליום. המצב התזונתי הוערך בהתאם למדדי המשקל, BMI, רמות אלבומין והמוגלובין ומספר פצעי הלחץ של המטופל.
האינדיקציה להזנה דרך צנרת כללה קושי בבליעה בעיקר עקב בעיות נוירולוגיות (72%), סירוב לאכול עקב דמנציה (13%), רמת הכרה נמוכה בעיקר עקב מצבים וגטטיביים (8%) וסיבות אחרות (7%).
בהשוואה בין מאפייני הקבוצות, המטופלים שהוזנו דרך הפה היו בעלי גיל גבוה באופן משמעותי (81+10 לעומת 75+12 שנה, p=0.009) ומספר הנשים היה גדול יותר (58% לעומת 31%, p=0.019). קבוצת המטופלים המוזנים דרך צנרת היו בעלי מספר גדול יותר של נשואים ובעלי רמת השכלה נמוכה יותר, אך נתונים אלה לא הגיעו לגבול ההבדל הסטטיסטי.
בקבוצת המטופלים המוזנים בצנרת, חלקם הגדול התגורר בבתי אבות ומוסדות סיעודיים טרם הגעתם למחלקה, בהשוואה לקבוצת המוזנים דרך הפה (45% לעומת 24%, p=0.06). בהשוואה למאפייני מחלות הרקע בין שתי הקבוצות, נמצא כי קבוצת המטופלים המוזנים בצנרת סבלה יותר מדמנציה ומאירועים צרברו-וסקולאריים (דמנציה: 68% לעומת 36%, p=0.002, אירועים צרברו-וסקולאריות: 34% לעומת 12%, בהתאמה, p=0.062). לעומת זאת, מספר מקרים מועט של מחלת פרקינסון, סכרת והיפותירואידיזם (פרקינסון: 13% לעומת 23%, p=0.063, סכרת: 39% לעומת 60%, p=0.096, היפותירואידיזם: 10% לעומת 36% בהתאמה, p=0.009).
בשתי הקבוצות היו בעלי מאפיינים תזונתיים דומים (אלבומין, המוגלובין, BMI ומשקל) בעת הקבלה. בסוף תקופת המעקב, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין המטופלים של שתי הקבוצות.
מספר המטופלים שהגיעו עם פצעי לחץ בעת הקבלה היה 16 (64%) בקבוצת המטופלים המוזנים דרך הפה לעומת 29 (49%) בקבוצת המטופלים המוזנים דרך צנרת. בסוף תקופת המעקב ירד מספר המטופלים עם הפצעים בהתאמה ל-11 (42%) ול-13 (21%) ללא הבדלים סטטיסטיים. מספר הפצעים הממוצע למטופל בתחילת המחקר היה 1.05 לעומת 2.28, פצע לחולה, p=0.05. בסוף תקופת המחקר 0.97 לעומת 1.92, פצע למטופל, p=0.03. הירידה במספר הפצעים לחולה הייתה דומה בין שתי הקבוצות.
קבוצת המטופלים המוזנים דרך הפה התלוננה על כאב ואי-נוחות יותר מהמטופלים המוזנים דרך צנרת (52% לעומת 29%, בהתאמה, p=0.043).
במהלך המעקב, 42 (47.7%) מכלל המטופלים נפטרו. 17 (65.4%) מקבוצת המוזנים דרך הפה ו-25 (40.3%) מקבוצת המטופלים המוזנים דרך צנרת. ההישרדות החציונית מיום הקבלה של המוזנים דרך הפה ובין המטופלים המוזנים דרך צנרת היה מובהק ביותר. 40 ו-250 יום, בהתאמה (p=0.001, Log Rank Test).
לסיכום תוצאות המחקר
בקבוצת המוזנים דרך צנרת היו יותר מקרים של דמנציה ואירועים מוחים (2/3 מהמטופלים) ובעיות התפקוד שלהם היו חמורות יותר מקבוצת ההזנה דרך הפה. מאידך, מחלת הסוכרת, פרקינסון והיפותירואידיזם היו שכיחות יותר בקבוצת המטופלים המוזנים דרך הפה.
למרות שסופקה התמיכה הקלורית והחלבונית המתאימה, לא נמצא שיפור תזונתי בשתי הקבוצות. לא נמצא קשר בין הזנה דרך צנרת לבין שיפור וריפוי פצעי הלחץ.
בקבוצת המוזנים דרך הפה נרשמו יותר תלונות על כאב ואי-נוחות (13 מתוך 26, לעומת 17 מתוך 62 במטופלים המוזנים בצנרת), ההסבר שלנו לכך הוא שמטופלים אלה יכולים לבטא עצמם בצורה ורבלית טוב יותר מהמטופלים בקבוצת המוזנים דרך צנרת. הממצא הבולט היה שההישרדות של קבוצת המוזנים דרך צנרת הייתה ממושכת בצורה משמעותית מזו של המטופלים המוזנים דרך הפה.
למחקר היו מספר מגבלות. העובדה שהמחקר אינו מבוקר עקב קושי אתי בבחירת שתי הקבוצות, כיוון שלא ניתן לבצע מבחן כפול סמויות (Randomized Double Blind). ברור ששתי הקבוצות אינן דומות, על כן אין אנו יכולים לזקוף את זמן ההישרדות הארוך לצורת ההזנה בלבד.
הממצאים מאמתים מחקרים קודמים על כך שקשה להראות תועלת מתמיכה תזונתית דרך צנרת במטופלים עם דמנציה מתקדמת. הרקע הרפואי ומידת חריפות המחלות הוא זה שמשפיע. מחלת הדמנציה לכשעצמה היא בעלת השפעה חיובית על זמן ההישרדות
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- ↑ Roubenoff R, Preto J. Malnutrition among hospitalized patients: A problem of physician awareness. Arch intern Med 1987;147:1462-1465
- ↑ Souba WW. Nutritional Support. NEJM 1997;336:41-48
- ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 Jaul E, Singer P. Calderon-Margalit R. Tube feeding in demented elderly with severe disabilities. Imaj 2006;8(12):870-874
- ↑ Finucane TE, Christmas C, Travis K. Tube feeding in patients with advanced dementia. A review of the evidence. JAMA 1999;282(14):1365-1370
- ↑ Gillick MR. Rethinking the role of tube feeding in patients with advanced dementia N Engl J Med 2000;342(3):206-209
- ↑ Grant MD, Rudberg, MA, Brody, JA. Gastrostomy placement and mortality among hospitalized Medicare beneficiaries. JAMA 1998;279:1973-1976
- ↑ Niv Y, Abuksis G. Indications for percutaneous endoscopic gastrostomy inservtion: ethical aspects. Dig Dis 2002;20(3-4):253-256
- ↑ Van Dijk Y, Sonnenblik, M. Enteral feeding in terminal dametia – a dilemma without a consensual solution. IMAJ 2006;8:503–504
- ↑ Shapiro DS, Friedmann R. To feed or not to feed the terminal demeted patient: is there any question? IMAJ 2006;8:507–508
- ↑ Rimon E, Kagansky N, Levy S. Percutaneous endoscopic gastrostomy; evidence of different prognosis in various patient subgroups. Age Aging 2000;34:353-357
- ↑ Dwolatzky T, Berzovsky S, Freedman R, et al. A prospective comparison of the use of NGT and PEG for long term enteral feeding in the elderly 1999
- ↑ Hurley AC, Volicer BJ, Hanraham PA. Assessment of discomfort in advanced alzheimer patiets. Res Nurs Health 1992;15:369–377
- ↑ Steinberg A. The patient in the end of life. Governmental proposition of the law 2002
- ↑ Clarfield MA, Monette J, Bergman H, et al. Enteral Feeding in End-Stage Dementia: A Comparison of Religious, Ethnic and National Differences in Canada and Israel J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61:621-627
- ↑ Teno JM, Mor V, DeSilva D, Kabumoto G. Use of feeding tubes in nursing home residents with severe cognitive impairment. JAMA 2002;287:3211–3112
- ↑ Mitchell SC, Teno JM, Roz J, Kabumoto G, Mor V. Clinical and organizational factors associated with feeding tube use among nursing home residents with advanced cognitive impairment. JAMA 2003;290(1):73-81
- ↑ Sonnenblick, M., Friedlander, Y. Steinberg, A. Dissociation between the wishes of terminally ill parents and decisions by their offspring. J Am Geriatr. Soc 1993;41:599-604
- ↑ Ouslander JG, Tymchuk AJ, Kaynski MD. Decision about enteral tube feeding among the eldery. J Am Geriatr Soc 1993;4:170-177
- ↑ ניב, י’, ניב, ג’, לוי, ז’ וניב, י’. זכות האדם על גופו - סקר עמדות של קשישים כלפי הזנה במצבי שיטיון. הרפואה 43:652-655;20043
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד“ר אפרים יאול - מנהל המחלקה הגריאטרית לסיעוד מורכב, היחידה לפצעי לחץ והזנה אנטרלית, בית החולים שרה הרצוג, ירושלים מסונף לבית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה ירושלים