כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן - Nutritional support for cancer patients
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן | ||
|---|---|---|
| Nutritional support for cancer patients | ||
| יוצר הערך | ד"ר אבנר שחר
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – תזונה
סרטן היה ומוסיף להיות סיבת המוות העיקרית בדורנו. תת-תזונה ותת-הזנה הם רכיבים בלתי נפרדים המלווים את מחלת הסרטן- ירידת המשקל המתרחשת בחולי סרטן נקראת "כחשת הקשורה בסרטן" או Cancer cachexia. למרות שמחקרים רבים מעידים כי תזונה היא גורם מרכזי בכל שלב במחלת הסרטן, בלהט הטיפול האלים במחלה עלול בכל זאת להישכח הצד התזונתי בטיפול. תזונה היא בעלת משקל מכריע בשמירה על איכות חיי החולה הן במהלכו של טיפול אלים במחלה והן במחלה קשה ומתקדמת. הערכה והתערבות תזונתית עשויים לשפר את הסבילות לטיפול מרפא, לשפר תפקוד ולהפחית תופעות לוואי.
ירידה תזונתית בחולים במחלת הסרטן
סרטן הפך זה לא מכבר לסיבת המוות המובילה בישראל. בעוד שההיארעות והחומרה של מחלות אחרות פוחתות, נותר הסרטן המגפה האמתית של העידן הנוכחי. הציבור הרחב והקהילה הרפואית מתייחסת לרוב לחולה במחלת הסרטן כאדם כחוש וחלש הסובל מתת-תזונה מתמדת, חוסר תיאבון ודחייה ממזון. עבור רוב הרופאים, תבנית זו של חולי סרטן היא תבנית חוזרת ונשנית במהלך חייהם המקצועיים. ישנן שלוש נקודות עקרוניות בנושא יחסי הגומלין בין תזונה לסרטן:
- מחלת הסרטן כגורם לצריכה תזונתית נמוכה
- תת-תזונה כגורם לחלק מתסמיני הסרטן
- השפעת התערבות תזונתית על מצבו התזונתי של חולה הסרטן ותסמיניו הכלליים
נקודות אלה העסיקו חוקרים רבים ברחבי העולם, ולחלקן נאספו תשובות הנסמכות על עדויות מחקריות.
מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה
במשך שנים רבות שלטה האמונה הגורסת כי אובדן המשקל בחולי סרטן נובע באופן בלעדי מהמחלה. דעה זו נתמכה בהימצאותם של מסרי דלקת רבים בגידול ובדם. עם זאת, בשנים האחרונות אותגרה אמונה זאת עקב ממצאים שעלו בחקר המחלה:
- נמצא כי בחולי סרטן המאבדים משקל הצריכה הקלורית אינה מספקת
- בגידולים שונים נמצאה תרומה שונה לקצב חילוף החומרים. בחלק מהגידולים נמצא מצב של מטבוליזם ביתר (Hypermetabolism) המאופיין בשימוש יתר בקלוריות על ידי הגוף
- תמיכה תזונתית, אף אם לא תשקם את אובדן המשקל הקיים עשויה למנוע או להאט אובדן נוסף
- אף שמוסכם כי השרידות בחולי סרטן מושפעת מהמחלה הבסיסית ולא מהתערבות תזונתית, תזונה עשויה לשפר איכות חיים במידה ניכרת
כמו כן נמצאו מספר גורמים המשפיעים על תת תזונה בחולי סרטן:
- מסרים תאיים אשר מיוצרים על ידי הגידול ומשפיעים ישירות על הרקמה
- תגובת הגוף לגידול באמצעות מסריים תאיים דלקתיים
- צריכה קלורית דלה
מסרים תאיים המיוצרים על ידי הגידול
במחלת הסרטן קיים בגוף צבר של תאים מתחלקים ומשגשגים. תאים אלה צורכים רכיבי מזון ומייצרים מסרים תאיים העלולים לגרום לפירוק רקמות ולכחשת (Cachexia). מקורם של מרבית מסרי הדלקת בתגובת הגוף לגידול ובמיוחד של סוגי תאים מונוציטריים (Monocytes). שדרי דלקת אלה משרים בגוף כולו מצב קטבולי, ומונעים בכך את שיקום הרקמות שאבדו. אף באספקה מלאה של הרכיבים התזונתיים החסרים לא ניתן להשיג שיקום מלא של אותן רקמות.
נוסף על כך, מפריש הגידול עצמו פפטידים (Peptide) המשרים ישירות פירוק רקמת חלבון (Proteolysis) ובעיקר פירוק רקמת שומן (Lipolysis). אחד המאפיינים הבולטים של נוכחות גידול מתקדם בגוף הוא דלדול (Atrophy) מתקדם של רקמות השומן. תופעה זו מלווה בעמידות לאינסולין המונעת היווצרות של רקמת שומן חדשה. מבחינה ביוכימית בולטת רמה גבוהה של טריגליצרידים בדם בעקבות כך.
תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת תאיים
תגובת הגוף למחלה גורמת לרמות גבוהות של שדרי דלקת הפוגעים בתיאבון ויוצרים מצב קטבולי עם מאזן חנקן שלילי (Nitrogen balance).
צריכה קלורית דלה
יעדים טיפוליים בחולה הסרטן
מבחינה רפואית ניתן לחלק את תקופות הטיפול בסרטן לפי יעדים טיפוליים:
- הפחתת חשיפה לגורמים מסרטנים, קרי מניעה ראשונית
- מניעה ראשונית של סרטן
- אבחון מוקדם של הגידול, קרי מניעה שניונית
- טיפול ניתוחי מוקדם ונרחב הכולל: הכנה לניתוח, הצלחת הניתוח, מניעת סיבוכים והחלמה מהירה
- טיפול מסייע קרינתי
- טיפול כימי
- שיקום חולה הסרטן. שדרוג התפקוד, חזרה לפעילות מלאה ולחיים מלאים
- תמיכה בחולה הבלתי ניתן לריפוי: חיזוק ושיפור תפקוד והקלת תסמינים
- תמיכה בחולה הסופני בשלבי המחלה האחרונים
במאמר סקירה נרחב ועמוק כינסו Arends וחבריו את מרבית העדות המדעית הזמינה עד כה בנושא התערבות תזונתית בסרטן לשלביו השונים. סקירה זו, אשר נערכה בחסות ארגון ESPEN, מביאה הן את המחקרים שנעשו והן המלצות טיפוליות מעשיות. המלצות אלה נחלקות על פי שלבי המחלה ושלבי הטיפול השונים.
יצירת סביבה אקולוגית המפחיתה חשיפה מסרטנת ומניעה ראשונית של סרטן
בתחום זה קיימים עשרות מחקרים המראים קשר בין תזונה והיארעות סרטן. היות ותחום זה עוסק באוכלוסייה בריאה ולא בחולי סרטן, תחום זה לא יידון תחת ערך זה.
אבחון מוקדם של הגידול
תחום זה אינו קשור לתזונה, ולכן לא יידון.
טיפול ניתוחי בסרטן
הצלחתו של טיפול ניתוחי בסרטן תלויה בשלושה גורמים: הגידול עצמו, החולה ומצבו הכללי והשיטה והמיומנות הניתוחית. מספר מחקרים עסקו בשאלה באיזו מידה עשויה התערבות תזונתית לשפר את התוצאה הניתוחית. המדדים שנבדקו כללו סיבוכי ניתוח, תחלואה ומשך אשפוז. נמצא כי בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח בטן נרחב, תמיכה תזונתית שיפרה בצורה ניכרת את תוצאי הניתוח, כולל ריפוי הפצע הניתוחי והרקמות סביבו וכן הביאה להפחתה בכמות הסיבוכים ובמספר ימי האשפוז.
בשל כך קיימת המלצה חד-משמעית לתמיכה תזונתית קדם ניתוחית של 14-10 יום בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח נרחב ובייחוד ניתוח בטן. חשיבותה של התערבות זו גדלה ביחס ישר לחומרת הסיכון התזונתי שבו נמצא המנותח. תזונה זו צריכה להשלים הן את ההוצאה האנרגטית השוטפת והן את החסרים שנוצרו, ויש צורך בייעוץ ובליווי דיאטני לכל משך התקופה.
מבחינת רופאי המשפחה, ההשלכה היא כי כל חולה סרטן העתיד לעבור ניתוח נרחב יישלח לייעוץ דיאטני לצורך העשרה קדם ניתוחית או קדם טיפולית. עד לייעוץ, יש להוסיף לתפריטו העשרה של מזון רפואי המספק קלוריות, חלבון ורכיבי תזונה חיוניים. התערבות כזו תקל על החולה במהלך הטיפול המרפא הצפוי, תקל על המנתח בבואו לטפל בחולה ותשפר את תוצאי הניתוח. בחישוב גס ביותר, שעדיף שיבוצע על ידי יועץ דיאטני מוסמך, ניתן לחשב הוצאה אנרגטית כ-35 קילו קלוריות לק"ג ליום לחולה מתהלך וכ-25 לחולה שוכב. חישוב זה צריך להתבצע תוך נטילת המשקל לפני המחלה כנקודת ייחוס, ובהיעדרו - נטילת הטווח הגבוה של מדד מסת הגוף (Body Mass Index, BMI) המיטבי, כאשר הערך המקובל הוא 27. אם החולה סבל מירידת משקל ניכרת, יש להעשיר את התזונה מעבר לחישוב זה.
כך לשם דוגמא, אדם שגובהו 170 ס"מ, והוא מתהלך, יזדקק ל-2,731 קק"ל ליום. אם משקלו טרם המחלה תועד והיה 82 ק"ג הוא יזדקק ל-2,870 קק"ל ליום.
באשר לסוג התוסף התזונתי, קיים מחקר בודד שהראה תגובה טובה יותר לתוספים תזונתיים מרוכזים על תוספים תקניים. בתוספים אלה ניתן להגיע לכ-500 קק"ל לפחות במקום ל-270 בתוספים התקניים. עם זאת, במתן תוספים אלה יש לקחת בחשבון סיבוכים ובהם שלשול אוסמוטי (Osmotic diarrhea) ושיתון אוסמוטי (Osmotic diuresis). שוב, נדרש שיתוף פעולה של ייעוץ דיאטני כדי להגיע להמלצה מעשית. חשוב לציין, כי אף שמקובל שתזונה אינה מרפאת סרטן, חולה המגיע לניתוח מוזן היטב מאפשר התערבות "נועזת" ונרחבת יותר מצד המנתח, דבר שעשוי לסייע לשלמות הריפוי.
ניתן לסכם, כי בכל חולה סרטן האמור לעבור ניתוח נרחב, בדגש על ניתוח בטן, אך ייתכנו גם איברים אחרים, יש להקדים חיזוק תזונתי לקראת הניתוח. התוכנית כוללת ייעוץ ומעקב על ידי דיאטנית, חיזוק התפריט השגרתי ומתן תוספי מזון רפואי על פי החישוב הקלורי לעיל. בכוחו של חיזוק כזה להחיש ריפוי פצעים, לשפר תוצאי ניתוח ולהפחית סיבוכים וזמן אשפוז.
טיפול מסייע קרינתי
שיעור גדל והולך של חולים מטופל כיום בקרינה. אלו כוללים שד, גידולי ראש-צוואר, ריאה ומוח. גידולים מסוג קרצינומת תאי קשקש (Squamous cell carcinoma) רגישים באופן מיוחד לקרינה. תהליך ההקרנות טומן בחובו נזק למטופל וקיימת פגיעה ניכרת בריריות בשדה הקרינה ובייחוד ברירית הפה, הלוע ודרכי העיכול. ידוע כי במהלך הטיפול הקרינתי כ-80% מחולי סרטן בראש-צוואר חווים איבוד משקל ניכר. מובן שקיימת גם פגיעה בתיאבון, חוש הטעם ויכולת הבליעה עקב פגיעה בריריות.
ניתן להגדיר איפוא מספר יעדים לטיפול תזונתי מחזק בחולי סרטן העוברים טיפול בהקרנות:
- תגבור צריכה קלורית
- מניעת או צמצום איבוד משקל
- שיפור או מניעת ירידה בתפקוד ובאיכות החיים
- חיזוק ההיענות לטיפול ומניעת נשירה ממנו
במחקר משנת 2004 העלה חוקר בשם Isenring יעדים אלה. במחקר שותפו 60 חולי סרטן שעברו הקרנה, מרביתם עקב גידולי ראש-צוואר ומיעוטם בשל גידולי דרכי העיכול. לקבוצת ההתערבות ניתן ייעוץ דיאטני ותוספי תזונה על פי הנדרש, בעוד קבוצת הבקרה זכתה לטיפול השגור (Usual care). נמצא כי בקבוצת ההתערבות נשמר המשקל הבסיסי, בעוד שבקבוצת הבקרה חלה ירידה משמעותית במשקל. הממצאים לגבי מסת גוף כחוש היו זהים בכיוונם, אך מתונים יותר. התפקוד בקבוצת ההתערבות היה גבוה יותר וכמוהו איכות החיים.
טיפול מסייע כימי
בדומה למחקרים בחולי סרטן המטופלים בטיפול קרינתי, נערכו מספר מחקרים בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. בניגוד למקרים הקליניים שתוארו לעיל, כאן לא נמצא יתרון ברור למתן תוספי תזונה בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. ניתן לסכם איפוא שאין הוריה גורפת לתמיכה תזונתית בכל חולה סרטן המקבל כימותרפיה. עם זאת, מובן כי קיים הכרח בייעוץ ובתמיכה תזונתית בחולים הסובלים מירידה תזונתית, מתת-תזונה, או הנמצאים בסיכון תזונתי גבוה.
חשיבות הייעוץ התזונתי והמעקב בחולי סרטן
בשנת 2006 פרסמו Ravasco וחבריה תוצאות מחקר שנערך לגבי חשיבותו של ייעוץ דיאטני פרטני בחולי סרטן. במחקרה בדקה החוקרת חולי סרטני ראש-צוואר וחולי סרטן מערכת העיכול העוברים הקרנות. ניתנו 3 סוגי התערבות, אכילה על פי החשק (Ad-libitum diet), מול אכילה על פי החשק בשילוב תוספי תזונה פומיים (Oral nutritional supplements), ומול ייעוץ דיאטני פרטני. תוצאות המחקר היו חד-משמעיות, בשתי קבוצות ההתערבות היו התוצאים התזונתיים עדיפים על קבוצת הבקרה. ואולם, ניכרה עדיפות לקבוצת הייעוץ הדיאטני על פני קבוצה שקיבלה תוספי תזונה בלבד. יתרונה היחסי של קבוצת ההתערבות נותר בעינו גם 3 חודשים לאחר ההתערבות. מצד שני, יתרונה של קבוצת תוספי המזון הלך ודעך בהדרגה לאחר 3 חודשים.
ניתן לסכם איפוא את חשיבות התזונה בשלביו המוקדמים-ברי ריפוי של הסרטן.
- קיימת חשיבות עצומה לייעוץ ולטיפול תזונתי בכל חולה סרטן הנמצא בסיכון תזונתי.
- תמיכה תזונתית חשובה במיוחד בחולים העוברים הקרנות.
- במקביל, חשוב להעשיר תזונתית חולים המועמדים לניתוח נרחב, ובייחוד חולים עם ניתוח בטן.
- ייעוץ דיאטני פרטני בשילוב תוספי תזונה משפר כשלעצמו מדדי תזונה ותפקוד לטווח הקצר והבינוני.
בחולים בשלבים מתקדמים של מחלת הסרטן, מטרת התמיכה התזונתית היא טיפול במנגנוני הכחשת, לאור הקשר ההדוק בין תזונה לתפקוד ולאיכות חיים.
ביבליוגרפיה
- Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non surgical oncology. Clinical Nutrition 2006;25:245-259
- Ravasco P, Grillo I, Camilo M. Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counseling. Clinical Nutrition 2007;26:7-15
קישורים חיצוניים
- הערכה תזונתית ותמיכה תזונתית בסרטן: המפתח לתפקוד ולאיכות חיים, מאמר מספר 1: תזונה בשלב הקוראטיבי של המחלה, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אבנר שחר, גריאטר מחוזי, מחוז דרום, רופא ראשוני, מרפאת קופ"ח לאומית, קריית מלאכי