כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן - Nutritional support for cancer patients
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן | ||
|---|---|---|
| Nutritional support for cancer patients | ||
| יוצר הערך | ד"ר אבנר שחר
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – תזונה
סרטן הוא סיבת המוות המובילה בישראל. בעוד שהיארעות וחומרה של מחלות אחרות פוחתות, נותר הסרטן המגפה האמתית של העידן הנוכחי. תת-תזונה ותת-הזנה הם רכיבים בלתי נפרדים המלווים את מחלת הסרטן, והם גורמים לירידת משקל בלתי-רצונית הנקראת "כחשת הסרטן" (Cancer cachexia). למרות שמחקרים רבים מעידים כי תזונה היא גורם מרכזי בכל שלב במחלת הסרטן, בלהט הטיפול האלים במחלה עלול בכל זאת להישכח הצד התזונתי בטיפול. תזונה היא בעלת משקל מכריע בשמירה על איכות חיי החולה הן במהלכו של טיפול אלים במחלה והן במחלה קשה ומתקדמת. הערכה והתערבות תזונתית עשויים לשפר את הסבילות לטיפול מרפא, לשפר תפקוד ולהפחית תופעות לוואי.
ירידה במשקל ומחלת הסרטן
חולה סרטן מצטייר באופן מידי בעיניהם של הציבור הרחב והקהילה הרפואית כאדם כחוש וחלש הסובל מתת-תזונה מתמדת, חוסר תיאבון ודחייה ממזון. עבור רוב הרופאים, תמונה זו של חולי סרטן היא תמונה חוזרת ונשנית במהלך חייהם המקצועיים. הקשר בין תת-תזונה לסרטן מתבטא בשלושה תחומים עיקריים:
- מחלת הסרטן כגורם לצריכה תזונתית נמוכה
- תת-תזונה כגורם לחלק מתסמיני הסרטן
- השפעת התערבות תזונתית על מצבו התזונתי של חולה הסרטן ותסמיניו הכלליים
מישורים אלו העסיקו חוקרים רבים ברחבי העולם, וחלקם נחקרו העלו ממצאים בנושא
מחלת הסרטן כגורם לתת תזונה
במשך שנים רבות שלטה האמונה הגורסת כי אובדן משקל בחולי סרטן נובע באופן בלעדי מהמחלה. דעה זו נתמכה בהימצאותם של מסרי דלקת רבים בגידול ובדם. עם זאת, בשנים האחרונות אותגרה אמונה זאת עקב ממצאים שעלו בחקר המחלה:
- נמצא כי בחולי סרטן המאבדים משקל הצריכה הקלורית אינה מספקת
- בגידולים שונים נמצאה תרומה שונה לקצב חילוף החומרים. בחלק מהגידולים נמצא מצב של מטבוליזם ביתר (Hypermetabolism) המאופיין בשימוש יתר בקלוריות על ידי הגוף
- תמיכה תזונתית, גם אם לא תשקם את אובדן המשקל הקיים עשויה למנוע או להאט אובדן משקל נוסף
- תזונה עשויה לשפר איכות חיים במידה ניכרת, אם כי לא משנה שרידות
כמו כן נמצאו מספר גורמים המשפיעים על תת תזונה בחולי סרטן:
- מסרי דלקת תאיים אשר מיוצרים על ידי הגידול ומשפיעים ישירות על הרקמה
- תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרים דלקתיים המופרשים מתאים
- צריכה קלורית דלה
מסרי דלקת תאיים המיוצרים על ידי תאי הגידול
במחלת הסרטן קיים בגוף צבר של תאים מתחלקים ומשגשגים. תאים אלה צורכים רכיבי מזון ומייצרים מסרי דלקת תאיים העלולים לגרום לפירוק רקמות ולכחשת (Cachexia). מסרי דלקת אלה משרים בגוף מצב קטבולי ומונעים בכך את שיקום הרקמות שאבדו. אף באספקה מלאה של הרכיבים התזונתיים החסרים לא ניתן להשיג שיקום מלא של אותן רקמות.
בנוסף הגידול מפריש פפטידים (Peptide) הגורמים לפירוק רקמת חלבון (Proteolysis) ובעיקר פירוק רקמת שומן (Lipolysis). אחד המאפיינים הבולטים של נוכחות גידול מתקדם בגוף הוא דלדול (Atrophy) מתקדם של רקמות השומן עקב פירוק זה. תופעה זו מלווה בעמידות לאינסולין המונעת היווצרות של רקמת שומן חדשה, וברמה גבוהה של טריגליצרידים בדם עקב הפירוק הרב של השומנים.
תגובת הגוף לגידול באמצעות מסרי דלקת תאיים
תגובת הגוף למחלה גורמת לרמות גבוהות של מסרי דלקת תאיים, קרי ציטוקינים הפוגעים בתיאבון ויוצרים מצב קטבולי עם מאזן חנקן שלילי (Nitrogen balance). מקורם של מרבית מסרי הדלקת התאיים ובמיוחד אלו המופרשים מתאים מונוציטריים(Monocytes) הוא בתגובת הגוף לגידול.
צריכה קלורית דלה
צריכה קלורית דלה בחולה סרטן עלולה לקרות עקב הציטוקינים המופרשים הן מתאי הגידול והן מתאי הגוף התקינים בתגובה לטיפול.
טיפול בתת תזונה כחלק מהיעדים הטיפוליים בחולה הסרטן
במאמר סקירה נרחב Arends וחבריו כינסו את מרבית העדות המדעית בנושא התערבות תזונתית בסרטן לשלביו השונים. סקירה זו, אשר נערכה בחסות ארגון ESPEN, מביאה הן את המחקרים שנעשו והן המלצות טיפוליות מעשיות. המלצות אלה נחלקות על פי שלבי מחלת הסרטו ושלבי הטיפול השונים. שלבי מחלת הסרטן הם:
- הפחתת חשיפה לגורמים מסרטנים, קרי מניעה ראשונית
- מניעה ראשונית של סרטן
- אבחון מוקדם של הגידול, קרי מניעה שניונית
- טיפול ניתוחי מוקדם ונרחב הכולל: הכנה לניתוח, הצלחת הניתוח, מניעת סיבוכים והחלמה מהירה
- טיפול מסייע קרינתי
- טיפול כימי
- שיקום חולה הסרטן. שדרוג התפקוד, חזרה לפעילות מלאה ולחיים מלאים
- תמיכה בחולה הבלתי ניתן לריפוי: חיזוק ושיפור תפקוד והקלת תסמינים
- תמיכה בחולה הסופני בשלבי המחלה האחרונים
הפחתת חשיפה לגורמים מסרטנים ומניעה ראשונית של סרטן
קיימים עשרות מחקרים המראים קשר בין תזונה והיארעות סרטן. היות ותחום זה עוסק באוכלוסייה בריאה ולא בחולי סרטן, תחום זה לא יידון תחת ערך זה.
אבחון מוקדם של הגידול
תחום זה אינו קשור לתזונה, ולכן לא יידון.
טיפול ניתוחי בסרטן
הצלחתו של טיפול ניתוחי בסרטן תלויה בשלושה גורמים:
- הגידול
- החולה ומצבו הכללי
- השיטה והמיומנות הניתוחית
מחקרים בנושא התערבות תזונתית טרום ניתוחית בחולה סרטן
מספר מחקרים חקרו את מידת השפעתה של התערבות תזונתית בשיפור התוצאה הניתוחית. המדדים שנבדקו כללו סיבוכי ניתוח, תחלואה ומשך אשפוז. נמצא כי בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח בטן נרחב, תמיכה תזונתית שיפרה בצורה ניכרת את תוצאות הניתוח, כולל ריפוי הפצע הניתוחי והרקמות סביבו. כמו כן התמיכה התזונתית הביאה להפחתה בכמות הסיבוכים ובמספר ימי האשפוז.
המלצות בנושא התערבות תזונתית טרום ניתוחית בחולה סרטן
עקב המחקרים שתוארו לעיל ותוצאותיהם נרשמו מספר המלצות בריאותיות בנושא התערבות תזונתית ושיפור התוצאה הניתוחית:
- קיימת המלצה חד-משמעית לתמיכה תזונתית קדם ניתוחית של 14-10 יום בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני. חשיבותה של התערבות זו גדלה ביחס ישר לחומרת הסיכון התזונתי שבו נמצא המנותח. תזונה זו צריכה להשלים הן את ההוצאה האנרגטית השוטפת והן את החסרים שנוצרו, ויש צורך בייעוץ ובליווי דיאטני לכל משך התקופה.
- כל חולה סרטן העתיד לעבור ניתוח נרחב יישלח לייעוץ דיאטני על ידי הרופא המטפל לצורך העשרה קדם ניתוחית או קדם טיפולית. עד לייעוץ, יש להוסיף לתפריטו העשרה של מזון רפואי המספק קלוריות, חלבון ורכיבי תזונה חיוניים. התערבות זו תקל על החולה במהלך הטיפול המרפא הצפוי, תקל על המנתח בבואו לטפל בחולה ותשפר את תוצאות הניתוח.
חישוב ערכים קלורים נדרשים
בחישוב גס ביותר (מומלץ שיבוצע על ידי יועץ דיאטני מוסמך) ניתן לחשב את הערך הקלורי שיש לתת בטיפול לחולה סרטן באופן הבא:
- חישוב הוצאה אנרגטית יומית לק"ג:
- 35 קילו קלוריות לק"ג ליום לחולה מתהלך
- 25 קילו קלוריות לק"ג ליום לחולה שוכב
- חישוב משקלו הרצוי של החולה:
- בחירת המשקל של החולה טרם המחלה
- כאשר לא ידוע מהו משקלו של החולה טרם המחלה, ייבחר הטווח הגבוה של מדד מסת הגוף (Body Mass Index, BMI) המיטבי, כאשר הערך המקובל הוא 27. אם החולה סבל מירידת משקל ניכרת יש להעשיר את התזונה מעבר לחישוב זה
כך למשל, אדם שגובהו 170 ס"מ והוא מתהלך יזדקק ל-2,731 קק"ל ליום. אם משקלו טרם המחלה תועד והיה 82 ק"ג הוא יזדקק ל-2,870 קק"ל ליום.
כלומר: התזונה הנדרשת=(משקל האדם טרם המחלה)X(הוצאה אנרגטית יומית לק"ג) 82X35=2870
סוג התוסף התזונתי המומלץ
קיים מחקר בודד שהראה תגובה טובה של המטופל יותר לתוספים תזונתיים מרוכזים לעומת תוספים תקניים. בתוספים תזונתיים מרוכזים ניתן להגיע לכ-500 קק"ל לפחות במקום ל-270 בתוספים התקניים. עם זאת, במתן תוספים אלה יש לקחת בחשבון סיבוכים כגון: שלשול אוסמוטי (Osmotic diarrhea) ושיתון אוסמוטי (Osmotic diuresis). כפי שנאמר, נדרש שיתוף פעולה של ייעוץ דיאטני כדי להגיע להמלצה מעשית.
סיכום טיפול תזונתי טרום ניתוחי בחולה סרטן
למרות הסברה כי תזונה אינה מרפאת סרטן, חולה המגיע לניתוח מוזן היטב מאפשר התערבות נועזת ונרחבת יותר מצד המנתח, דבר העשוי לסייע לשלמות הריפוי. חולה סרטן העומד בפני ניתוח נרחב ובמיוחד ניתוח בטני נדרש לבצע שינוי תזונתי טרום ניתוחי הכולל:
- ייעוץ ומעקב על ידי דיאטנית
- העשרת התפריט השגרתי
- מתן תוספי מזון רפואי על פי החישוב הקלורי לעיל
בכוחו של חיזוק כזה להחיש ריפוי פצעים, לשפר תוצאי ניתוח ולהפחית סיבוכים וזמן אשפוז.
טיפול קרינתי
שיעור גדל והולך של חולים מטופל כיום בקרינה. אלו כוללים:
- גידולי שד
- גידולי ראש-צוואר
- גידולי ריאה
- גידולי מוח
גידולים מסוג קרצינומת תאי קשקש (Squamous cell carcinoma) רגישים באופן מיוחד לקרינה. תהליך ההקרנות טומן בחובו נזק למטופל וקיימת פגיעה ניכרת בריריות בשדה הקרינה ובייחוד ברירית הפה, הלוע ודרכי העיכול. ידוע כי במהלך הטיפול הקרינתי כ-80% מחולי סרטן בראש-צוואר חווים איבוד משקל ניכר. מובן שקיימת גם פגיעה בתיאבון, חוש הטעם ויכולת הבליעה עקב פגיעה בריריות.
ניתן להגדיר מספר יעדים לטיפול תזונתי מחזק בחולי סרטן העוברים טיפול בהקרנות:
- תגבור צריכה קלורית
- מניעת או צמצום איבוד משקל
- שיפור או מניעת ירידה בתפקוד ובאיכות החיים
- חיזוק ההיענות לטיפול ומניעת נשירה ממנו
במחקר משנת 2004 העלה חוקר בשם Isenring יעדים אלה. במחקר שותפו 60 חולי סרטן שעברו הקרנה, מרביתם עקב גידולי ראש-צוואר ומיעוטם בשל גידולי דרכי העיכול. לקבוצת ההתערבות ניתן ייעוץ דיאטני ותוספי תזונה על פי הנדרש, בעוד קבוצת הבקרה זכתה לטיפול השגור (Usual care). נמצא כי בקבוצת ההתערבות נשמר המשקל הבסיסי, בעוד שבקבוצת הבקרה חלה ירידה משמעותית במשקל. הממצאים לגבי מסת גוף כחוש היו זהים בכיוונם, אך מתונים יותר. התפקוד בקבוצת ההתערבות היה גבוה יותר וכמוהו איכות החיים.
טיפול כימי
בדומה למחקרים בחולי סרטן המטופלים בטיפול קרינתי, נערכו מספר מחקרים בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. בניגוד למקרים הקליניים שתוארו לעיל, כאן לא נמצא יתרון ברור למתן תוספי תזונה בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. ניתן לסכם איפוא שאין הוריה גורפת לתמיכה תזונתית בכל חולה סרטן המקבל כימותרפיה. עם זאת, מובן כי קיים הכרח בייעוץ ובתמיכה תזונתית בחולים הסובלים מירידה תזונתית, מתת-תזונה, או הנמצאים בסיכון תזונתי גבוה.
חשיבות הייעוץ התזונתי והמעקב בחולי סרטן
בשנת 2006 פרסמו Ravasco וחבריה תוצאות מחקר שנערך לגבי חשיבותו של ייעוץ דיאטני פרטני בחולי סרטן. במחקרה בדקה החוקרת חולי סרטני ראש-צוואר וחולי סרטן מערכת העיכול העוברים הקרנות. ניתנו 3 סוגי התערבות, אכילה על פי החשק (Ad-libitum diet), מול אכילה על פי החשק בשילוב תוספי תזונה פומיים (Oral nutritional supplements), ומול ייעוץ דיאטני פרטני. תוצאות המחקר היו חד-משמעיות, בשתי קבוצות ההתערבות היו התוצאים התזונתיים עדיפים על קבוצת הבקרה. ואולם, ניכרה עדיפות לקבוצת הייעוץ הדיאטני על פני קבוצה שקיבלה תוספי תזונה בלבד. יתרונה היחסי של קבוצת ההתערבות נותר בעינו גם 3 חודשים לאחר ההתערבות. מצד שני, יתרונה של קבוצת תוספי המזון הלך ודעך בהדרגה לאחר 3 חודשים.
ניתן לסכם איפוא את חשיבות התזונה בשלביו המוקדמים-ברי ריפוי של הסרטן.
- קיימת חשיבות עצומה לייעוץ ולטיפול תזונתי בכל חולה סרטן הנמצא בסיכון תזונתי.
- תמיכה תזונתית חשובה במיוחד בחולים העוברים הקרנות.
- במקביל, חשוב להעשיר תזונתית חולים המועמדים לניתוח נרחב, ובייחוד חולים עם ניתוח בטן.
- ייעוץ דיאטני פרטני בשילוב תוספי תזונה משפר כשלעצמו מדדי תזונה ותפקוד לטווח הקצר והבינוני.
בחולים בשלבים מתקדמים של מחלת הסרטן, מטרת התמיכה התזונתית היא טיפול במנגנוני הכחשת, לאור הקשר ההדוק בין תזונה לתפקוד ולאיכות חיים.
ביבליוגרפיה
- Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non surgical oncology. Clinical Nutrition 2006;25:245-259
- Ravasco P, Grillo I, Camilo M. Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counseling. Clinical Nutrition 2007;26:7-15
קישורים חיצוניים
- הערכה תזונתית ותמיכה תזונתית בסרטן: המפתח לתפקוד ולאיכות חיים, מאמר מספר 1: תזונה בשלב הקוראטיבי של המחלה, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אבנר שחר, גריאטר מחוזי, מחוז דרום, רופא ראשוני, מרפאת קופ"ח לאומית, קריית מלאכי