כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן - Nutritional support for cancer patients
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| תמיכה תזונתית במטופלים החולים בסרטן | ||
|---|---|---|
| Nutritional support for cancer patients | ||
| יוצר הערך | ד"ר אבנר שחר
|
|
סרטן הופך ויוסיף להפוך סיבת המוות העיקרית בדורנו. תת-תזונה ותת-הזנה הן רכיבים בלתי נפרדים של הסינדרום המלווה סרטן. בלהט הטיפול האגרסיבי עלול להישכח הפן התזונתי בטיפול. ואולם, שפע של עדות מחקרית מעיד על כך שתזונה היא גורם קריטי בכל שלב משלבי המחלה. הערכה והתערבות תזונתית עשויים לשפר את הסבילות לטיפול קוראטיבי, לשפר תפקוד ולהפחית תופעות לוואי. לתזונה משקל מכריע בשמירה על איכות חיי החולה הן תוך טיפול אגרסיבי והן במחלה קשה ומתקדמת. מאמר סקירה זה, הראשון בסדרה, יציג את הממצאים לעיל על קצה המזלג.
מבוא
סרטן הפך זה לא כבר לסיבת המוות המובילה בישראל. בזמן שהיארעות מחלות אחרות פוחתת וכן גם מידת קטלנותן, נותר הסרטן המגפה האמיתית של העידן הנוכחי. האינטואיציה המקצועית והציבורית מתארת חולה סרטן כאדם כחוש וחלש, הסובל מתת-תזונה מתמדת וחוסר תיאבון וחש דחייה ממזון. לרובנו, תבנית זו של חולי סרטן היא תבנית חוזרת ונשנית במהלך חיינו המקצועיים.
נשאלות איפוא שלוש שאלות עקרוניות לגבי יחסי הגומלין בין תזונה לסרטן:
- באיזו מידה אחראית תת-תזונה לחלק מתסמיני הסרטן?
- האם הירידה התזונתית נובעת בלעדית ממחלת הסרטן או מצריכה תזונתית נמוכה?
- האם התערבות תזונתית עשויה להיטיב את מצבו התזונתי של חולה הסרטן ולשפר את תסמיניו הכלליים?
מתברר כי שאלות אלה העסיקו חוקרים רבים ואף קבוצות של חוקרים בכל רחבי העולם, וכי לחלק משאלות אלה קיימות תשובות הנסמכות על עדות מדעית. במהלך השנה נשאף לכתוב סדרת מאמרים בנושא "סרטן והשלכותיו התזונתיות". מאמר זה הוא מעין מבוא כללי לנושא.
במחלת הסרטן קיים בגוף צבר של תאים מתחלקים ומשגשגים. תאים אלה צורכים רכיבי מזון, גורמים לתגובה בגוף ומייצרים בכוחות עצמם שדרים תאיים העלולים לגרום לפירוק רקמות ולכחשת (Cachexia). גם תגובת הגוף גורמת לרמות גבוהות של שדרי דלקת הפוגעים בתיאבון ויוצרים מצב קטבולי עם מאזן חנקן שלילי. ירידת המשקל המתרחשת בחולי סרטן נקראת "כחשת הקשורה בסרטן" ובפשטות Cancer Cachexia.
יש להעריך את המשקל היחסי של כל אחד משלושה גורמים באיבוד המשקל:
- צריכה קלורית דלה
- תגובת הגוף לגידול באמצעות שדרי דלקת
- שדרים המיוצרים על ידי הגידול ומשפיעים ישירות ברקמה
משך שנים רבות שלטה הדוגמה הגורסת כי אובדן המשקל בחולי סרטן נובע באופן בלעדי מהמחלה. דעה זו נתמכה בהימצאותם של שדרי דלקת רבים בגידול ובדם. מקורם של מרבית שדרי הדלקת בתגובת הגוף (ובמיוחד סוגי תאים מונוציטריים) לגידול. שדרי דלקת אלה משרים בגוף כולו מצב קטבולי ומונעים בכך את שיקום הרקמות שאבדו. אף באספקה מלאה של הרכיבים התזונתיים החסרים לא ניתן להשיג שיקום מלא של אותן רקמות. נוסף על כך, מפריש הגידול עצמו פפטידים המשרים ישירות פירוק רקמת חלבון (Proteolysis) ובעיקר פירוק רקמת שומן .(Lipolysis) אחד המאפיינים הבולטים של נוכחות גידול פרוגרסיבי בגוף הוא אטרופיה מתקדמת של רקמות השומן. תופעה זו מלווה בעמידות לאינסולין המונעת היווצרות של רקמת שומן חדשה. מבחינה ביוכימית ניכרת היפר-טריגליצרידמיה בדם בעקבות כך.
בשנים האחרונות אותגרה הדוגמה הזאת במספר תחומים:
- נמצא כי בחולי סרטן המאבדים משקל, בצד הימצאות המחלה, הצריכה הקלורית אינה מספקת.
- בגידולים שונים נמצאה תרומה שונה לקצב חילוף החומרים. בחלקם נמצא מצב היפר-מטבולי (שימוש יתר בקלוריות על ידי הגוף בכללו) ובחלקם לא נמצא מצב זה.
- תמיכה תזונתית, אף אם לא תשקם את האובדן הקיים, עשויה למנוע או להאט אובדן נוסף.
- אף שמוסכם (על פי מחקרים) כי השרידות בחולי סרטן מושפעת מהמחלה הבסיסית ולא מהתערבות תזונתית, תזונה עשויה לשפר איכות חיים במידה ניכרת.
יעדים טיפוליים בחולה הסרטן
מבחינה קלינית ניתן לחלק את תקופות הטיפול בסרטן למספר יעדים טיפוליים:
- יצירת סביבה אקולוגית המפחיתה חשיפה מסרטנת
- מניעה ראשונית של סרטן
- אבחון מוקדם של הגידול ← מניעה שניונית
- טיפול ניתוחי מוקדם ורדיקלי: מוכנות לניתוח, הצלחת הניתוח, מניעת סיבוכים והחלמה מהירה
- טיפול מסייע קרינתי
- טיפול מסייע כימי
- שיקום חולה הסרטן. שדרוג התפקוד וחזרה לפעילות מלאה ולחיים מלאים
- תמיכה בחולה הבלתי ניתן לריפוי: חיזוק ושיפור תפקוד, הקלת תסמינים
- תמיכה בחולה הסופני בשלבי המחלה האחרונים.
במאמר סקירה נרחב ועמוק כינסו Arends וחבריו את מרבית העדות המדעית הזמינה עד כה בנושא התערבות תזונתית בסרטן לשלביו השונים. סקירה זו, אשר נערכה בחסות ארגון ESPEN, מביאה הן את המחקרים שנעשו והן המלצות טיפוליות קונקרטיות. המלצות אלה נחלקות על פי שלבי המחלה ושלבי הטיפול השונים.
יצירת סביבה אקולוגית המפחיתה חשיפה מסרטנת + מניעה ראשונית של סרטן
בתחום זה קיימים עשרות מחקרים המראים קשר בין תזונה והיארעות סרטן. היות ותחום זה עוסק באוכלוסייה בריאה ולא בחולי סרטן, תחום זה לא יידון במאמר זה.
אבחון מוקדם של הגידול
תחום זה אינו קשור לתזונה, ולכן לא יידון.
טיפול ניתוחי בסרטן
הצלחתו של טיפול ניתוחי בסרטן תלויה בשלושה גורמים: הגידול עצמו, החולה ומצבו הכללי והטכניקה הניתוחית. מספר מחקרים עסקו בשאלה באיזו מידה עשויה התערבות תזונתית לשפר את התוצאה הניתוחית. המדדים שנבדקו כללו סיבוכי ניתוח, תחלואה ומשך אשפוז. נמצא כי בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח בטן נרחב, תמיכה תזונתית שיפרה בצורה ניכרת את תוצאי הניתוח, כולל ריפוי הפצע הניתוחי והרקמות סביבו וכן הביאה להפחתה בכמות הסיבוכים ובמספר ימי האשפוז.
בשל כך ממליץ הפורום המלצה חד-משמעית לתמיכה תזונתית קדם ניתוחית שתימשך 14-10 יום בחולי סרטן העתידים לעבור ניתוח נרחב ובייחוד ניתוח בטן. חשיבותה של התערבות זו גדלה ביחס ישר לחומרת הסיכון התזונתי שבו נמצא המנותח. תזונה זו צריכה להשלים הן את ההוצאה האנרגטית השוטפת (על כך בהמשך) והן את החסרים שנוצרו, ויש צורך בייעוץ ובליווי דיאטטי לכל משך התקופה.
מבחינת רופאי המשפחה, ההשלכה היא כי כל חולה סרטן העתיד לעבור ניתוח נרחב יישלח לדיאטנית לצורך העשרה קדם ניתוחית או קדם טיפולית. בינתיים יש להוסיף לתפריטו העשרה של מזון רפואי המספק קלוריות, חלבון ורכיבי תזונה חיוניים. התערבות כזו תקל על החולה במהלך הטיפול הקוראטיבי הצפוי, תקל על המנתח בבואו לטפל בחולה ותשפר את תוצאי הניתוח. בחישוב גס ביותר (עדיף שיבוצע על ידי דיאטנית) ניתן לחשב הוצאה אנרגטית כ-35 קילו קלוריות לק"ג ליום לחולה מתהלך וכ-25 לחולה שוכב. חישוב זה צריך להתבצע תוך נטילת המשקל לפני המחלה כנקודת ייחוס, ובהיעדרו - נטילת הטווח הגבוה של BMI אידאלי (מקובל 27). אם החולה סבל מירידת משקל ניכרת, יש להעשיר את התזונה מעבר לחישוב זה.
כך לשם דוגמה: אדם שגובהו 170 ס"מ והוא מתהלך יזדקק ל-2,731 קק"ל ליום. אם משקלו טרם המחלה תועד והיה 82 ק"ג הוא יזדקק ל-2,870 קק"ל ליום.
באשר לסוג התוסף התזונתי, קיים מחקר בודד שהראה תגובה טובה יותר לתוספים תזונתיים מרוכזים על תוספים סטנדרטיים. בתוספים אלה ניתן להגיע לכ-500 קק"ל לפחות במקום ל-270 בתוספים הסטנדרטיים. עם זאת, במתן תוספים אלה יש לקחת בחשבון סיבוכים ובהם שלשול אוסמוטי ושיתון אוסמוטי. שוב, נדרש שיתוף פעולה עם דיאטנית כדי להגיע להמלצה קונקרטית. חשוב לציין, כי אף שמקובל שתזונה אינה מרפאת סרטן, חולה המגיע לניתוח מוזן היטב מאפשר התערבות "נועזת" ונרחבת יותר מצד המנתח, דבר שעשוי לסייע לשלמות הריפוי!
- סיכום
ניתן לסכם, כי בכל חולה סרטן האמור לעבור ניתוח נרחב (בדגש על ניתוח בטן, אך ייתכנו גם איברים אחרים), יש להקדים חיזוק תזונתי לקראת הניתוח. הפרטיכל כולל ייעוץ ומעקב על ידי דיאטנית, חיזוק התפריט השגרתי ומתן תוספי מזון רפואי על פי החישוב הקלורי לעיל. בכוחו של חיזוק כזה להחיש ריפוי פצעים, לשפר תוצאי ניתוח ולהפחית סיבוכים וזמן אשפוז.
טיפול מסייע קרינתי
שיעור גדל והולך מטופל כיום בקרינה. אלו כוללים שד, גידולי ראש-צוואר, ריאה ומוח. בייחוד רגישים לקרינה גידולים מהיסטולוגיות תאי קשקש - Squamous Cell Carcinoma. תהליך ההקרנות הוא טראומטי במיוחד למטופל ובייחוד קיימת פגיעה בריריות בשדה הקרינה ובייחוד הפה, הלוע ודרכי העיכול. ידוע כי במהלך הטיפול הקרינתי כ-80% מחולי סרטן בראש-צוואר חווים איבוד משקל ניכר. מובן שקיימת גם פגיעה בתיאבון, חוש הטעם ויכולת הבליעה עקב פגיעה בריריות.
ניתן להגדיר איפוא מספר יעדים לטיפול תזונתי מחזק בחולי סרטן העוברים טיפול בהקרנות:
- תגבור צריכה קלורית
- מניעת או צמצום איבוד משקל
- שיפור או מניעת ירידה בתפקוד ובאיכות החיים
- חיזוק ההיענות לטיפול ומניעת נשירה ממנו
במחקר משנת 2004 העלה חוקר בשם Isenring את השאלות הנ"ל. במחקר שותפו 60 משתתפים חולי סרטן שעברו הקרנה. מרביתם עקב גידולי ראש-צוואר ומיעוטם בשל גידולי דרכי העיכול. לקבוצת ההתערבות ניתן ייעוץ על ידי דיאטנית ותוספי תזונה על פי הנדרש, בעוד קבוצת הבקרה זכתה לטיפול השגור (Usual Care). נמצא כי בקבוצת ההתערבות נשמר המשקל הבסיסי, בעוד בקבוצת הבקרה חלה ירידה משמעותית במשקל. הממצאים לגבי מסת גוף כחוש היו זהים בכיוונם, אך מתונים יותר. התפקוד בקבוצת ההתערבות היה גבוה יותר וכמוהו איכות החיים.
טיפול מסייע כימי
בדומה למחקרים בחולי סרטן המטופלים בטיפול קרינתי, נערכו מספר מחקרים בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. בניגוד למקרים הקליניים שתוארו לעיל, כאן לא נמצא יתרון ברור למתן תוספי תזונה בחולי סרטן המקבלים טיפול כימי. ניתן לסכם איפוא שאין הוריה גורפת לתמיכה תזונתית בכל חולה סרטן המקבל כימותרפיה. עם זאת, מובן כי קיים הכרח בייעוץ ובתמיכה תזונתית בחולים הסובלים מירידה תזונתית, מתת-תזונה, או הנמצאים בסיכון תזונתי גבוה.
חשיבות הייעוץ התזונתי והמעקב בחולי סרטן
בשנת 2006 פרסמו Ravasco וחבריה תוצאות מחקר שנערך לגבי חשיבותו של ייעוץ דיאטטי אינדיווידואלי בחולי סרטן. במחקרה בדקה החוקרת חולי סרטני ראש-צוואר וחולי סרטן מערכת העיכול העוברים הקרנות. ניתנו 3 סוגי התערבות: אכילה על פי החשק Ad-Libitum Diet, מול אכילה על פי החשק בשילוב תוספי תזונה פומיים Oral Nutritional Supplements, ומול ייעוץ דיאטטי פרטני. תוצאות המחקר היו חד-משמעיות: בשתי קבוצות ההתערבות היו התוצאים התזונתיים עדיפים על קבוצת הבקרה. ואולם, ניכרה עדיפות לקבוצת הייעוץ הדיאטטי על פני קבוצה שקיבלה תוספי תזונה בלבד. יתרונה היחסי של קבוצת ההתערבות נותר בעינו גם 3 חודשים לאחר ההתערבות. מצד שני, יתרונה של קבוצת תוספי המזון הלך ודעך בהדרגה לאחר 3 חודשים.
סיכום
ניתן לסכם איפוא את חשיבות התזונה בשלביו המוקדמים-הקוראטיביים של הסרטן.
- קיימת חשיבות עצומה לייעוץ ולטיפול תזונתי בכל חולה סרטן הנמצא בסיכון תזונתי.
- תמיכה תזונתית חשובה במיוחד בחולים העוברים הקרנות.
- במקביל, חשוב להעשיר תזונתית חולים המועמדים לניתוח נרחב, ובייחוד חולים עם ניתוח בטן.
- ייעוץ דיאטטי פרטני בשילוב תוספי תזונה משפר כשלעצמו מדדי תזונה ותפקוד לטווח הקצר והבינוני.
המאמר הבא יעסוק בתמיכה תזונתית בחולים בשלבים אחרים במחלה. מטרת התמיכה היא טיפול במנגנוני הכחשת בחולי סרטן ובחינת הקשר ההדוק בין תזונה, לתפקוד ולאיכות חיים בחולים אלה.
ביבליוגרפיה
- Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Non surgical oncology. Clinical Nutrition 2006;25:245-259
- Ravasco P, Grillo I, Camilo M. Cancer wasting and quality of life react to early individualized nutritional counseling. Clinical Nutrition 2007;26:7-15
קישורים חיצוניים
- הערכה תזונתית ותמיכה תזונתית בסרטן: המפתח לתפקוד ולאיכות חיים, מאמר מספר 1: תזונה בשלב הקוראטיבי של המחלה, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אבנר שחר, גריאטר מחוזי, מחוז דרום, רופא ראשוני, מרפאת קופ"ח לאומית, קריית מלאכי