תסמונת השחלות הפוליציסטיות - נייר עמדה - Polycystic Ovary Syndrome

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
תסמונת השחלות הפוליציסטיות - PCOS (Polycystic Ovary Syndrome)
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	פריון
האיגוד המפרסם
קישור	באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	24 בפברואר 2010

פגישת הקונצנזוס של ESHRE/ASRM שנערכה ברוטרדם הציעה את ההגדרה הבאה לתסמונת, אשר אומצה באופן נרחב. קיום שניים משלושת התנאים הבאים מספיק לאישור האבחנה:

1. חסר ביוץ או ביוץ מועט ונדיר (Oligo- or anovulation)
2. היפראנדרוגניזם ביוכימי או קליני
3. מבנה פוליציסטי של השחלות בבדיקת על-שמע

יש לשלול תסמונות בעלות מאפיינים דומים כמו CAH‏ ( congenital adrenal hyperplasia), גידולים מפרישי אנדרוגנים, ותסמונת קושינג.

חסר ביוץ או מיעוט ביוצים: ביוץ מתרחש בתדירות של פחות מפעם בשלושים וחמישה יום.

היפראנדרוגניזם: סימנים קליניים של היפראנדרוגניזם כוללים: שעור יתר, אקנה, התקרחות (עם תבנית גברית), וויריליזציה משמעותית. מאפיינים ביוכימיים כוללים רמות מוגברות של טסטוסטרון (total) ואנדרוסטנדיון, ואינדקס אנדרוגני מוגבר (free androgen index).

שחלות פוליציסטיות: המצאות של 12 או יותר זקיקים בגדל 2-9 ממ' באחת מהשחלות ו/או נפח שחלה מוגבר (>10 מל'). ספירת הזקיקים אינה בתוקף בנוכחות זקיק בגודל יותר מ- 9 ממ.

לקביעת האבחנה, אין בהכרח צורך בבצוע בדיקות מעבדה אלא על מנת לשלול חשד לתסמונות דומות כגון CAH (בדיקת 17-hydroxy-progesterone) או לשלול גידולים מפרישי אנדרוגנים (בדיקות DHEAS,FIA,T) . בדיקות תנגודת לאינסולין אינן תורמות לקביעת האבחנה ואינן אמינות. במידה ומדובר על קביעת קו בסיס לצורך מעקב אחרי נשים עם חשד לתסמונת המטאבולית, הבדיקה המומלצת היא OGTT.

טיפול

הטיפול בנשים עם PCOS תלוי בתסמינים שבעטיים פונות הנשים לטיפול. בין אם מדובר בתסמינים של היפראנדרוגניזם כמו שיעור יתר ואקנה, אוליגו- או אמנוריאה, או חסר ביוץ, קו הטיפול הראשון בנשים הנמצאות בעודף משקל או עם השמנת יתר בולטת הינו ירידה במשקל.

ירידה במשקל

עודף משקל שכיח במרבית הנשים עם PCOS. עודף שומן בגוו (trunk) ובבטן בנשים עם PCOS מחמיר תנגודת לאינסולין והיפראנדרוגניזם וכתוצאה מכך את חומרת התסמינים. למרבה המזל, גם ההפך נכון, ולכן דיאטה ופעילות גופנית (שינוי באורח החיים) מהווים טיפול יעיל. ירידה קלה של כ- 5% או יותר במשקל יכולה להפחית משמעותית חומרת שיעור יתר ואקנה, ולהביא להסדרת המחזור ולביוץ. יש לכן לתת הסבר מקיף ומעורר מוטיבציה לגבי אפשרויות אלה כבר בפגישת הייעוץ הראשונית.

שיעור יתר ואקנה

בכ-92% עם שיעור יתר וכ- 84% מהנשים עם אקנה מהווה PCOS את הגורם לתופעה.

• השלב הראשון בנשים עם עודף משקל צריך להיות שינוי באורח החיים שיביא לירידה במשקל. ירידה של 5%-10 במשקל הגוף יכולה להביא לשיפור משמעותי בשיעור יתר בתוך כששה חדשים במרבית הנשים.
• שילוב התכשיר האנטי-אנדרוגני CPA (‏ cyproterone acetate ‏ 2 מג' ליום) ו- ethinyl oestradiol ( ‏35 מיקגר' ליום) (Diane 35) הינו טיפול יעיל ביותר כאשר ניתן באופן מחזורי. ניתן לראות שיפור ניכר באקנה בתוך שלושה חדשים ובשיעור יתר לאחר תשעה חדשי טיפול. תוספת של CPA במינון של 10-100 מג' ליום בעשרת הימים הראשונים של הטיפול המחזורי המשולב נמצאה יעילה במקרים קשים יותר. שילוב אחר של הפרוגסטין האנטי-אנדרוגני drospirenone (‏ 3 מג' ליום) ו- ethinyl oestradiol (‏ 30 מיקגר' ליום) (Yasmin) נמצא יעיל אף הוא בהתוויה זו.
• טיפול בגלולה משולבת למניעת היריון יביא אף הוא לשיפור איטי בשיעור יתר ובאקנה, אך טיפול זה פחות יעיל מאשר הטיפול בתרופות אנטי-אנדרוגניות ספציפיות.
• תכשירים אנטי-אנדרוגניים נוספים כוללים: spironolactone, flutamide, finasteride. תכשירים אלה נמצאים בשימוש בעיקר בארה"ב שבה השימוש ב- CPA אינו מותר. יש צורך להוסיף טיפול למניעת היריון בעת השימוש בתכשירים אלה.
• ניתן להשתמש גם באמצעים מכניים להסרת שיער וטיפולים מסורתיים לאקנה עקשני, בעיקר בעת ההמתנה להשפעת הטיפול התרופתי.
• מטפורמין, תכשיר מוכר ומקובל לטיפול בסוכרת, יכול אף הוא להפחית חומרת שיעור יתר, אך אינו מומלץ בד"כ כקו טיפולי ראשוני כאשר שיעור יתר הוא התלונה העיקרית.

חסר ביוץ ואי פריון

• ירידה במשקל הינה קו הטיפול הראשון באשה עם עודף משקל המעוניינת בהיריון. ירידה של 5% או יותר במשקל הגוף עשויה לעיתים להספיק להשגת ביוץ והיריון, וחשובה גם להפחתה בשיעורי ההפלות.
• כלומיפן ציטרט (Clomiphene citrate) הינה תרופת הבחירה כקו ראשון להשראת ביוץ.
  1. המינון המומלץ במחזור הראשון הוא 50 מג' ליום במשך חמישה ימים, החל מיום 2-5 לוסת עצמוני או מושרה על ידי פרוגסטין. במידה ואין משיגים ביוץ במינון זה עולים ל 100 מג'יום במחזור הבא ול- 150 מג' במחזור שלאחר מכן, במידה ואין ביוץ עם 100מג'. מינונים גדולים מ- 150 מג'יום אומנם אפשריים אך יניבו מספר מאד מצומצם של הריונות נוספים. אצל נשים עם חשד לתגובת יתר לקלומיפן אפשר בהחלט להתחיל עם 25 מג' יום.
  2. כלומיפן יגרום לביוץ בכ- 75% מהמקרים והיריון יושג בכ- 40%-35 מהמקרים. כשלון בהשגת ביוץ שכיח בנשים עם עודף משקל ניכר, וכן בנשים עם רמות גבוהות של LH, אינסולין או אנדרוגנים בסרום. במידה ומדובר על חסר תגובה לכלומיפן במינון של 150 מג' ליום, עובי רירית רחם קטן מ 7 ממ' בסמוך לביוץ, או כשלון בהשגת היריון בתוך 4-6 מחזורים עם ביוץ, יש לשקול שינוי בגישה הטיפולית.
  3. ניתור באולטראסונד של מחזור טיפול עם קלומיפן אינו הכרחי אך עשוי לשפר את יעילות ובטיחות הטיפול, על ידי הפחתת הסיכון להיריון מרובה עוברים במקרה של תגובה חזקה, ואבחון מוקדם של המקרים עם השפעה שלילית על שגשוג האנדומטריום. בנוכחות יותר משני זקיקים בשלים (>15ממ) הסיכון להיריון מרובה עוברים מוגבר. שימוש באולטראסונד עוזר גם לגלות ציסטות שחלתיות לפני התחלת מחזור הטיפול ועוזר גם בתזמון של מתן HCG.
  4. שמוש ב HCG להשראת השלב הסופי של הביוץ אינו הכרחי בטיפול עם קלומיפן ואינו משפר את התוצאות אך עוזר בתזמון של קיום יחסים או הזרעה תוך רחמית.

• מטפורמין הינו תכשיר נוגד סכרת אוראלי מוכר היטב, שיכול להגביר את תדירות הביוץ בנשים עם PCOS, קרוב לודאי על ידי הורדת רמות אינסולין ואנדרוגנים. המינון המקובל להתוויה זו הוא 1500-2500 מג' ליום בהתאם למשקל הגוף. יעילותו אינה תלויה באבחנה מוכחת של תנגודת לאינסולין, אין עדות לכך שהוא טרטוגני והשאלה האם להמשיך אותו במהלך ההיריון נותרה פתוחה ונשארת לשיקול דעתו של הרופא. . השימוש במטפורמין יתכן כתכשיר יחיד בקו ראשון לטיפול, או בצרופים שונים עם כלומיפן ציטרט או כתוספת לכלומיפן בנשים שאינן מבייצות עם כלומיפן בלבד (clomiphene resistant). תופעות לוואי במערכת העיכול הינן שכיחות. מחקרים איכותיים שפורסמו לאחרונה מעידים על כך שכלומיפן יעיל באופן משמעותי ביותר להשגת ביוץ והיריון בהשוואה למטפורמין, ששילוב כלומיפן עם מטפורמין מביא לתוצאות הדומות לאלה עם כלומיפן בלבד, אך יתכן שיש תועלת בשילוב כלומיפן עם מטפורמין בנשים שאינן מבייצות עם כלומיפן (clomiphene resistant) לפני מעבר לטיפול בגונדוטרופינים במינון נמוך.
• טיפול בגונדוטרופינים במינון נמוך מיועד להשרות ביוץ ולהביא להיריון, אך למנוע את הסיבוכים הקשורים עם התפתחות זקיקים מרובים כגון: תסמונת גריית יתר שחלתית (Ovarian hyperstimulation syndrome) והריונות מרובי עוברים. על ידי שימוש במינון התחלתי של 50-75 יח' FSH ליום, מבלי להעלות מינון זה במשך 7-14 יום, והעלאות מינון מתונות של 25-37.5 יח' לאחר מכן, ניתן להשיג שיעורי היריון של למעלה מ 20% למחזור טיפול, אך למנוע כמעט לחלוטין התפתחות גריית יתר שחלתית. ושעור ההריונות מרובי העוברים בגישה זו נמוך מ- 6%. כאשר מתפתחים יותר משלושה זקיקים בקטר שווה או גדול מ 16 ממ' המנעות ממתן HCG עשויה למנוע היריון מרובה עוברים. אין עוד מקום לשימוש בתבניות טיפול אחרות בגונדוטרופינים בנשים עם PCOS.
• חירור השחלות בלפרוסקופיה (Laparoscopic ovarian drilling-LOD) באמצעות צריבה עם monopolar cautery או לייזר נמצא יעיל להשבת ביוץ ולהשגת היריון, בעיקר בנשים במשקל תקין ורמות גבוהות של LH. מספר החורים הרצוי הינו בין 4 עד 10 בכל צד בהתאם לגודל השחלה. יתרונות הטיפול הם

1. טיפול חד פעמי
2. שיעורים נמוכים מאד של הריונות מרובי עוברים
3. ללא סיכון לגריית יתר שחלתית.

אצל נשים שאינן מבייצות בתוך שלושה חדשים מהניתוח ניתן להתחיל טיפול בכלומיפן ציטרט או בגונדוטרופינים במינון נמוך באופן מוצלח.

• טיפול הפריה חוץ גופית (In Vitro Fertilisation ,IVF) מבוצע בנשים עם PCOS וחסר ביוץ כאשר קיימים גורמים נוספים לאי פריון או כאשר הטיפולים להשראת ביוץ שהוזכרו למעלה לא הסתיימו בהצלחה. מומלץ מינון התחלתי נמוך של גונדוטרופינים לגירוי שחלתי מבוקר, במיוחד במחזור הטיפול הראשון. פרוטוקול טיפול המשלב אנטגוניסט של GnRH‏ (GoNadotropin-Releasing Hormone) עשוי להפחית את הסיכון לגריית יתר שחלתית וכמוכן החלפת hCG במינון חד פעמי של GnRH agonist עבור נשים בסכנה מידית עשויה להיות חלופה מוצלחת יותר מביטול מחזור הטיפול או coasting. לפי דיווחים אחרונים, תוספת של מטפורמין ואו טיפול מקדים עם גלולות למניעת היריון יכולים אף הם לסייע להצלחת הטיפול. בנשים הנמצאות בסיכון לתסמונת גירוי יתר שחלתי, ניתן להקטין או למנוע את החשיפה לגונדוטרופינים על ידי שימוש בשיטת IVM (In Vitro Maturation), המבוססת על שאיבת זקיקים קטנים ללא גירוי שחלתי, או עם גירוי מינימאלי בלבד, והבשלת הביציות במעבדה.

השלכות ארוכות טווח לבריאותן של נשים עם PCOS

• נשים עם PCOS שהינן בעודף משקל, עם היפראינסולינמיה והיפראנדרוגנמיה נמצאות בסיכון גבוה להתפתחות סינדרום X בעתיד. ללא טיפול, הסיכון להתפתחות סכרת מבוגרים גבוה פי 7, ויתר לחץ דם פי 4 בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. שני מצבים אלה, וכן היפרליפידמיה והיפרהומוציסטאינמיה השכיחים אף הם בנשים עם PCOS, מגדילים את הסיכון למחלות לב וכלי דם (cardio- and cerebrovascular disease). ירידה במשקל, דיאטה ופעילות גופנית עשויים להפחית סיכונים אלה. יש עדיין צורך בהוכחות התומכות בטיפול ארוך טווח בתרופות להורדת רמת האינסולין במצבים אלה.

• בנשים עם PCOS קיים סיכון מוגבר להתפתחות סכרת היריון ויתר לחץ דם בהיריון. הסיכון לסרטן של רירית הרחם (Endometrial carcinoma) גבוה פי חמש בנשים עם PCOS בהשוואה לאוכלוסיה הכללית בשל פעולה ממושכת של אסטרוגן שאינה מנוגדת על ידי פרוגסטרון (Unopposed oestrogen). ניתן למנוע זאת על ידי טיפול בתכשיר פרוגסטין באופן מחזורי או אחת לשלושה חדשים להשראת דמום רחמי.