הצגת המקור של הדף "תסמונת השלפוחית הרגיזה - טיפול בנוירו-מודולציה סקראלית - Overactive bladder syndrome - sacral neuromodulation"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= תסמונת השלפוחית הרגיזה - טיפול בנוירו-מודולציה סקראלית
|שם לועזי= Overactive bladder syndrome - sacral neuromodulation
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר גיל לוי
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[תסמונת השלפוחית הרגיזה]], [[סל תרופות 2016]]}}
תכיפות ודחיפות במתן שתן עם או ללא דליפת שתן, תסמונת המוגדרת בשם Bladder או Overactive Bladder, ובתרגומה לעברית "שלפוחית רגיזה", מהווה גורם משמעותי בירידה באיכות החיים של נשים רבות ואתגר טיפולי שעדיין לא נפתר באופן מיטבי.

מרבית הנשים המאובחנות כסובלות משלפוחית רגיזה מטופלות בטכניקות התנהגותיות ותרופתיות. מקובל היום להעריך שכ-40 אחוזים מכלל הנשים המטופלות לא מגיבות באופן מספק לטיפולים אלה. הטיפול התרופתי המקובל היום מבוסס על תכשירים אנטי מוסקרינים (Antimuscarinic) עם יעילות מוגבלת ותופעות לוואי שגורם להיענות נמוכה מאוד. חלופה טיפולית נוספת שהתפתחה בתקופה האחרונה היא בזריקת [[Botox]] לשריר ה-Detrusor. השימוש ב-Botox הוכיח אחוזי הצלחה גבוהים מהטיפול התרופתי אך לוקה בצורך לחזור על הטיפול הפולשני כל 6–8 חודשים. החלופות הניתוחיות לטיפול בשלפוחית רגיזה כרוכות בתחלואה משמעותית ובאחוזי יעילות משתנים.

ההבנה ששלפוחית רגיזה נגרמת מהפרעה בתפקוד העצבי של השלפוחית הביאה חוקרים כבר בשלהי המאה ה-19 לנסות גירוי עצבי כטיפול בתפקוד לקוי של השלפוחית. בשלב ראשון, הגירוי העצבי בוצע ישירות בשלפוחית ומאוחר יותר התפתח לגירוי של העצבים הסקראליים (Sacral) כחלק מגירוי עצבי לריקון השלפוחית. הניסיונות הראשונים בוצעו במטופלים פאראפלגיים (Paraplegic) בתחילת שנות ה-70 והראו יכולת השפעה על שריר ה-Detrusor וגם על המנגנון הסוגר (Sphincter){{כ}}. Schmidt ו-Tanagho נחשבים לראשונים שהביאו את שיטת הנוירומודולציה (Neuromodulation) של העצבים הסקראליים ליישום קליני שאושר על ידי ה-FDA{{כ}} (Food and Drug Administration) בשנת 1997.

הנוירומודולציה הסקראלית מהווה, נכון לשנת 2016, טיפול חלופי מוכח להפרעות תפקודיות של רצפת האגן. טיפול זה מוכח באופן חד משמעי בהתוויות של שלפוחית רגיזה, במיוחד במקרים שבהם הדחיפות מהווה גורם דומיננטי בתסמינים, אצירת שתן לא חסימתית ודליפת צואה על רקע תפקוד לקוי של הסוגר האנאלי, כולל מקרים של פגיעה אנטומית שאינה גדולה מ-180 מעלות. קיימת הוכחה טובה שהצלחת הטיפול ניתנת לתיעוד לתקופות זמן ממושכות עם שיפור מובהק ברמה האובייקטיבית וכן ברמת איכות החיים.

==אטיולוגיה==
שלפוחית השתן עובדת במחזור קבוע ובו שני שלבים: שלב המילוי ושלב ההתרוקנות. בשלב המילוי מבוצעת העברת מידע לעמוד השדרה. מידע זה עובר סינון ועיצוב על ידי מערכת עצבית המפקחת על המעבר משלב אחד לשני. מערכת זו קשורה גם למרכזים גבוהים יותר במוח. מערכת סינון זו עשויה לעבוד בטווח פעילות רחב המשתרע מאצירת שתן בקצה פעילות אחת ועד לתכיפות ודחיפות במתן שתן בקצה הטווח הנגדי. באופן תקין, מתפקדת מערכת הסינון במרכז טווח הפעילות ומאפשרת לאישה אורח חיים תקין, תכיפות שאינה עולה על 8 פעמים ב-24 שעות, ללא [[Nocturia]] או [[דליפת שתן]] בדחיפות. הפרעה בתפקוד מערכת הסינון עלולה לגרום לפעילות הנוטה ל[[אצירת שתן]] או לחליפין לעלייה בתכיפות או דחיפות במתן שתן עם או בלי דליפת שתן.

גירוי עצבי של מערכת סינון זו בעוצמות שאינן גורמות להפעלה של שרירים משורטטים גורמת לאתחול של פעילות מערכת הסינון והחזרתה לפעילות בטווח התקין. מנגנון הפעולה בגירוי הסקראלי אינו מבוסס על השפעה ישירה על התגובה המוטורית (Motor) של שריר השלפוחית או הסוגר. גם כיווץ פי הטבעת, שמשמש למיקום האלקטרודה (Electrode), אינו גירוי ישיר אלא תגובה לגירוי אפרנטי (Afferent mediated response).

==גירוי סקראלי ועיצוב מחדש של הפעילות העצבית==
מקובלת היום ההבנה שהגירוי הסקראלי מבצע עיצוב מחדש (Remodulation) של המידע הנקלט על ידי הסיבים הסומטיים (Somatic) האפרנטיים ובכך משנה את המנגנון התחושתי ואת הפעלת ההחזרים בחוט השדרה המעורבים בפעילות השלפוחית. עיצוב מחדש של הפעילות העצבית מתבצע כנראה במספר מוקדים. פעילות יתר של שריר ה-Detrusor יכולה להיות מעוכבת גם על ידי דיכוי העיצבוב הפאראגנגליוני (Paraganglionic) של השלפוחית. בנוסף, מחקרים הראו כי שינויים במרכזים המוחיים המשפיעים על המרכזים האורינריים בחוט השדרה נגרמים על ידי נוירומודולציה (Neuromodulation) של העצבים הסקראליים.

מוקדי השפעה נוספים נמצאו בניסויים הבאים: במודל ניסוי של [[זיהום בדרכי השתן|Cystitis]] כימית בחולדות ניתן לזהות שההשפעה של נוירומודולציה סקראלית ניתנת לשינוי על ידי הזרקה של חוסמי -non NMDA{{כ}} (N-Methyl-D-Aspartate) (קולטנים של Glutamate שנחשב ל-Transmitter השכיח ביותר בחוט השדרה) בעמוד השדרה. מנגנון פעולה נוסף הוא ההשפעה על פעילות של ה-C fibers שהוכחה על ידי ירידה של חומרים המשמשים ל-Upreguiators כמו Fos-c{{כ}}, Calcitonin gene ,{{כ}}Neurokinine A{{כ}}, Substence P Vanilloid receptor 1{{כ}}, related peptide.

עוצמת הגירוי במהלך פעולת הקוצב היא נמוכה באופן משמעותי מסף ההפעלה של שריר סומטי.

במקרים של Fowler Syndrome נראה שהסוגר נשאר באותו הלחץ ורק ה-Detrusor מתכווץ חזק יותר.

על אף שאין הבנה מלאה של התהליכים העצביים המושפעים על ידי גירוי עצבי של העצבים הסקראליים, ברור היום שגירוי זה גורם לשינוי בפעילות העצבית לא רק ברמת המעגלים ההחזריים ומערכת הסינון בעמוד השדרה אלא גם בעל השפעה על מערכת המסרים וניהולם ברמה המוחית.

נראה כי בשלב החד, הנוירומודולציה הסקראלית משפיעה ברמת חוט השדרה, אך בשלב הכרוני, ההשפעה היא גם על המרכזים המוחיים. בנשים עם Fowler Syndrome שטופלו בנוירומודולציה ניתן לזהות שחזור של פעילות ה-Mid brains אחרי הטיפול לעומת חולות לפני הטיפול.

==טיפול בנוירומודולציה סקראלית - תוצאות מחקרים==
השיטה הטיפולית הקרויה היום SNS{{כ}} (Sacral Nerve Stimulation) מגובה בסדרה רחבה של מחקרים אשר מוכיחים את יעילות הטיפול בהפרעות תפקודיות של השלפוחית. במקרים של שלפוחית רגיזה המלווה בדליפת שתן מתוארת ירידה של 90 אחוזים במספר הדליפות ביום וירידה של 92 אחוזים בכמות הפדים ליום. בנשים המאובחנות בשלפוחית רגיזה ללא דליפת שתן הטיפול הראה ירידה של 45 אחוזים בתכיפות. במקרים אלה נצפתה עלייה של 91 אחוזים בנפח השתן לכל השתנה. במקרים של אצירת שתן מתוארת ירידה של 75 אחוזים במספר הצנתורים ליום וירידה של 86 אחוזים בנפח השתן בכל צנתור{{הערה|שם=הערה1|Weil EH, Ruiz-Cerda JL, Eerdmans PH, Janknegt RA, Bemelmans BL, van Kerrebroeck PE Sacral root neuromodulation in the treatment of refractory urinary urge incontinence: a prospective randomized clinical trial. Eur Urol 2000; 37: 161-171}},{{הערה|שם=הערה2|Hassouna MM, Siegel SW, Nyeholt AA, Elhilali MM, van Kerrebroeck PE, Das AK, Gajewski JB, Janknegt RA, Rivas DA, Dijkema H, Milam DF, Oleson KA, Schmidt RA. Sacral neuromodulation in the treatment of urgency-frequency symptoms: a multicenter study on efficacy and safety. J Urol 2000; 163: 1849-1854}}.

עבודה שפורסמה על ידי הקבוצה של Fowler{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Jonas U, Fowler CJ, Chancellor MB, Elhilali MM, Fall M, Gajewski JB, Grunewald V, Hassouna MM, Hombergh U, Janknegt R, van Kerrebroeck PE, Lylcklama a Nijeholt AA, Siegel SW, Schmidt RA. Efficacy of sacral nenve stimulation for urinary retention: results 18 months after implantation. J Urol 2001; 165: 15-19}} בשנת 2001 ניסתה להעריך את התגובה לטווחי זמן ארוכים יותר. ניתן לזהות ירידה מ-69 אחוזים ל-58 אחוזי הצלחה לאחר 18 חודשים במקרים של הצלחה מלאה. אך נראה שגם לאחר 18 חודשים בהשוואה לקבוצה שלא טופלה, ההבדל היה משמעותי.

גם בהשוואה של שאלונים לאיכות חיים ההשוואה לטווח ארוך נשארת עם הבדלים משמעותיים באופן סטטיסטי. העבודה הזו סיכמה קבוצות חולים עם
DI{{כ}} (Detrusor Instability) ו-Detrusor Hyperreflexia{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Cappellano F, Bertapelle P, Spinelli M, Catanzaro F, Carone R, Zanollo A, De Seta F, Giardiello G; Italian Group of Sacral Neuromodulation (GINS). Quality of life assessment in patients who undergo sacral neuromodulation implantation for urge incontinence: an additional tool for evaluating outcome. J Urol;  2001;166:2277-80 12}}.

בשנת 2007, Van Kerrebroeck וחבריו{{הערה|שם=הערה5|van Kerrebroeck PE, van Voskuilen AC, Heesakkers JP, Lycklama a Nijholt AA, Siegel S, Jonas U, Fowler CJ, Fall M, Gajewski JB, Hassouna MM, Cappellano F, Elhilali MM, Milam DF, Das AK, Dijkema HE, van den Hombergh U. Results of sacral neuromodulation therapy for urinary voiding dysfunction: outcomes of a prospective, worldwide clinical study. J Urol 2007;178:2029-34}} דיווחו על נתוני מעקב במטופלות עם הפרעה במתן שתן לאחר 5 שנים עם הצלחה קלינית של 70 אחוזים ומתאם הצלחה בתום השנה הראשונה.

אצירת שתן היא אתגר טיפולי עם ירידה משמעותית באיכות חיי המטופלת. אצירת שתן לא-חסימתית נובעת ברוב המקרים מהפרעה נוירולוגית שלעיתים לא ניתנת לאבחון מדויק.

Van Voskuilen וחבריו{{הערה|שם=הערה6|van Voskuilen AC, Oerlemans DJ, Weil EH, de Bie RA, van Kerrebroeck PE. Long term results of neuromodulation by sacral nerve stimulation for lower urinary tract symptoms: a retrospective single center study. Eur Urol. 2006; 49:366-72. Epub 2006 Jan 4.}}, בסקירה של המקרים שבוצעו ביחידה שלו, דיווח על מעקב של 5 שנים אחרי 25 חולים עם ירידה של נפח לצנתור מ-365 (± 172) סנטימטר מעוקב ל-68 (± 119) סנטימטר מעוקב וירידה של מספר צינתורים ליום מ-5.3 ל-2.1.

ה-ICI{{כ}} (International Consultation on Incontinence) פרסמה בשנת 2009 תרשים זרימה טיפולי בדליפת שתן בנשים. ההמלצות שודרגו לרמת המלצה A ונוירומודולציה מוגדרת כטיפול הנבחר אם טיפול שמרני לא צלח. גם ה-NICE {{כ}}(National Institute for Health and Clinical Excellence) בשנת 2006 הגדיר תרשים זרימה טיפולי בדליפת שתן בנשים שכולל נוירומודולציה סקראלית כטיפול בנשים שלא הגיבו לטיפול השמרני. האיגוד האמריקאי לאורוגינקולוגיה (Urogynecology) ב-2007 אישר את השימוש בנוירומודולציה לפני הזרקות Botox ל-Detrusor, הרחבת השלפוחית או הסתה של מערכת השתן.

התפרסמו דיווחים גם לגבי התוצאות לטווחים ארוכים. Marcelissen וחבריו{{הערה|שם=הערה7|Marcelissen TA, Leong RK, de Bie RA, van Kerrebroeck PE, de Wachter SG. Long-term results of sacral neuromodulation with the tined lead procedure. J Urol. 2010; 184:1997-2000. Epub 2010 Sep 18.}} דיווחו בשנת 2010 על מעקב אחר 64 חולים מושתלי מכשיר Interstim למשך ממוצע של 53 חודשים עם הצלחה טיפולית של 64 אחוזים.

[[קובץ:Interstim.png|ממוזער|מרכז|250 פיקסלים|מכשיר Interstim]]

סקירה של הדיווחים ומטא-אנליזה (Meta Analysis) של התוצאות בוצעה על ידי האיגוד האורולוגי האירופאי והציגה 26 מאמרים שדיווחו על טיפול ב-357 מטופלים. שיעורי ההצלחה המחושבים הגיעו ל-68 אחוזים בשלב הראשון ול-98 אחוזים בשלב הטיפול השני בממוצע מעקב של 28 חודשים{{הערה|שם=הערה8|Kessler TM, La Framboise D, Trelle S, Fowler CJ, Kiss G, Pannek J, Schurch B, Sievert KD, Engeler DS. Sacral neuromodulation for neurogenic lower urinary tract dysfunction: systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2010; 58:865-74. Epub 2010 Oct }}.

==הוריות לטיפול==
ההוריות לטיפול בנוירומודולציה סקראלית התרחבו עם השנים להיבטים נוספים של רצפת האגן.

אצירת שתן לא-חסימתית ניתנת לטיפול באחוזי הצלחה המגיעים ל-75 אחוזים. טיפול ב[[אי נקיטת צואה - Fecal incontinence|דליפת צואה]] אושר על ידי ה-FDA האמריקאי ומהווה חלופה יעילה למטופלים שלא הגיבו לטיפול שמרני ומועמדים לתיקון ניתוחי עם אחוזי סיבוכים גבוהים. הטיפול התרחב גם למקרים שבהם ניתן לזהות פגם בסוגר האנאלי (Anal) הקטן מ-180 מעלות. בנוסף אנו עדים לדיווחים רבים של טיפול בנוירומודולציה במקרים של הפרעות נוירולוגיות כגון [[טרשת נפוצה]], ואף לאחר טראומות (Trauma) של עמוד השדרה.

==השיטה הניתוחית==
מקובלת הטכניקה של שני שלבים: שלב ראשון נועד לבדיקת יעילות הטיפול. בשלב זה מבוצעת החדרה של האלקטרודה (Electrode) דרך העור מעל עצם הזנב. מיקומה של האלקטרודה נבדק על ידי גירוי העצב, הגורם לתגובת כיווץ של הסוגר האנאלי או כיפוף של הבוהן. מיקום האלקטרודה ניתן לבדיקה גם על ידי פלורוסקופיה (Fluoroscopy).

האלקטרודה הייחודית, שנכנסה ליישום לפני מספר שנים, פתרה את אחת הבעיות העיקריות בטיפולים אלה בכך שמנעה תזוזה כתוצאה מתנועה של החולה. האלקטרודה מכילה כנפוני נעיצה המקבעים אותה לאזור העצב ומאפשרים למטופל/ת לנוע במשך שבועיים ללא שינוי במיקום. לאחר איתור המיקום הרצוי, מבוצעת השחלה של קצה האלקטרודה אל כיס באזור השומן בחלק העליון של העכוז ומשם חיבור אל כבל חיצוני המתחבר למחולל הגירויים החיצוני. מחולל זה מכויל לרמת הגירוי הרצויה. במשך כשבועיים נע/ה החולה עם המחולל החיצוני ומבצע יומן נוזלים תחת השפעת הגירוי. לאחר שבועיים מתבצעת השוואה בין יומן הנוזלים לפני ואחרי ההשתלה הראשונה. אם מודגם שיפור של יותר מ-50 אחוזים באחד המאפיינים הנבדקים מוצע למטופל/ת לעבור לשלב השני ולהשתיל את המחולל הקבוע. הפרמטרים השכיחים הם תכיפות במתן שתן, אירועי דליפת שתן ובמקרים של אצירת שתן: נפח השתן בצנתור עצמי או מספר הצנתורים העצמיים הנדרש ביום.

השלב השני כולל הגדלה של הכיס ברקמת השומן בחלק העליון של העכוז וחיבור הקוצב הקבוע וקבירתו מתחת לעור. את הקוצב הקבוע ניתן לכייל על ידי שלט הניתן למטופל/ת. כמו כן קיימת אפשרות לשנות את תפקוד הקוצב על ידי מחשב נייד המתקשר אל הקוצב במגע עורי.

הסיבוכים העיקריים של השיטה הניתוחית קשורים לשלב השני של התהליך וכוללים זיהום באזור הניתוח או תזוזה של האלקטרודה הדורשת החדרה חוזרת.

הטכניקה הניתוחית מאפשרת היום ביצוע שלבי ההשתלה באופן אמבולטורי ללא הרדמה מלאה. כמו כן, השתלת האלקטרודה בשלב ראשון מאפשרת לוודא את הצלחת הטיפול עוד לפני ההשקעה הכספית העיקרית הטמונה בקוצב הקבוע המוחדר בשלב שני בלבד. מדובר בטיפול היעיל ביותר המוכח לשלפוחית רגיזה - מחלה המהווה את אחד הגורמים השכיחים ביותר לפגיעה משמעותית באיכות החיים בגברים ובנשים כאחד.
==ביבליוגרפיה==

<blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==
<center>'''פורסם במגזין מדיק לסל שירותי הבריאות 2016, נובמבר 2015''', medic, עמוד 109</center>


{{ייחוס|ד"ר גיל לוי מנהל היחידה לרפואת רצפת האגן, אגף נשים, בית הרפואה מעייני הישועה, בני ברק}}

[[קטגוריה:אורולוגיה]]
[[קטגוריה:נשים]]