תסמונת נפרוטית מולדת - Congenital nephrotic syndrome

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

עצירות פונקציונלית בילדים
Functional constipation in children
יוצר הערך	פרופ' יוסף עוזיאל

דלקת מפרקים כרונית אידיופתית של גיל העלומים (דמ"א) מוגדרת כדלקת שהחלה לפני גיל 16 שנים ונמשכת לפחות 6 שבועות, ואטיולוגיה זיהומית או אחרת נשללו. המחלה במקרים רבים ממשיכה לגיל הבגרות, ועלולה לגרום הפרעה תפקודית פיזית ונפשית. שכיחות דמ"א היא כ-1 ל-1,000 ילדים. עם ההתקדמות בהבנת מנגנוני המחלה חלה התקדמות בטיפול ושיפור פרוגנוסטי. כדי לתת הנחיות מעשיות בפרקטיקה היומית, הוחלט לנסח המלצות לטיפול בטוח ויעיל בדמ"א, מבוססות ככל האפשר על סקירת ספרות של מחקרים נסמכי ראיות, מתוך הבנה וידיעה כי לא תמיד מצויים מחקרים כאלה.

לקביעת המלצות מבוססות אלו מונתה ועדת מומחים על ידי החברה האמריקאית לריאומטולוגיה: ועדה אחת להכנת חומר הרקע, וועדה שנייה נוספת וייעודית לסיכום ולקביעת ההמלצות. הודגש כי מדובר בהמלצות ולא בהנחיות. נבדקה ההשפעה של התרופות נוגדות הדלקת הלא סטרואידליות, סטרואידים להזרקה תוך-מפרקית, מתוטרקסט ותרופות אחרות לא ביולוגיות, נוגדי TNF, אבטספט, אנקינרה וסטרואידים מערכתיים.

השפעת תרופות חדשות יותר, כגון חוסמי אינטרלויקין 1 ו-6, לא נסקרה בעת ביצוע האנליזה.

כמו כן, לא נלקחו שיקולים כלכליים בבחירת הטיפול.

חברי הועדה היו ראומטולוגים מובילים מארה"ב, מקנדה ומאירופה, קלינאים וחוקרים.

בשלב ראשון התבצעה סקירת ספרות. הוערכו יותר מ-200 מחקרים הנוגעים לטיפול בדמ"א. בעקבות הסקירה חובר דוח סיכום עם ההמלצות המבוססות העדכניות. נוסף על כך, הוכנו יותר מ-1,500 תיאורי מקרים מדומים, עם כל מגוון האפשרויות מבחינת מידת פעילות המחלה, המדדים הפרוגנוסטיים וגורמי הסיכון הרלוונטיים לקבלת החלטה טיפולית.

כל מקרה הוערך בנפרד תוך שימוש בשיטת דלפי על ידי כל אחד מחברי הצוות שהצביעו לגבי הטיפול, על סמך ההמלצות שגובשו לפי סקירת הספרות, והשיקול הקליני של כל חבר ועדה. אם לא הייתה הסכמת רוב (מעל 80%) היה דיון פתוח בין חברי הצוות והצבעה חוזרת לגבי סוג הטיפול. בעקבות כך פותח האלגוריתם הטיפולי. לצורך קביעת ההמלצות הטיפוליות, במקום השימוש הקיים בדמ"א בסיווג הבין-לאומי של הליגה הבין-לאומית לראומטולוגיה ל-6 התת-סוגים השונים מאוד זה מזה, נקבעו והוגדרו לראשונה חמש קבוצות טיפול. נוסף על כך, נקבעו מדדים לפעילות המחלה ומדדים לפרוגנוזה, מדדים המהווים גורמי סיכון למחלה כרונית וקשה יותר, כפי שיפורט בהמשך.

קבוצות טיפול

קבוצה א

חולים עם מעורבות המגיעה ל-4 מפרקים במהלך מחלתם. חולים אלה כוללים חולים הלוקים בסוג המיעוט מפרקי, חולי ארתריטיס פסוריאטית, חולי אנטזיטיס וארתריטיס (בסיווג הקודם סווגו החולים הללו בנפרד).

קבוצה ב

חולים עם מעורבות של יותר מ-5 מפרקים במהלך מחלתם. בעת ההחלטה הטיפולית לא חייבים להיות יותר מ-5 מפרקים פעילים.

קבוצה ג

חולים עם דלקת במפרקי הכסל המודגמת בשילוב ממצאים קליניים ודימותיים.

קבוצה ד

חולים בדמ"א מסוג הדלקת המערכתית (מחלת סטיל) עם מעורבות מערכתית פעילה - חום מתמשך, תפרחת וכד'.

קבוצה ה

חולים בדמ"א מסוג הדלקת המערכתית עם מחלת מפרקים פעילה בלבד, ללא מעורבות מערכתית פעילה בעת ההחלטה הטיפולית.

מאפייני פעילות מחלה

לכל תת-קבוצה נקבעו מספר מדדים המגדירים מחלה פעילה, כולל הגדרת פעילות נמוכה, בינונית וגבוהה. לדוגמה, מאפייני פעילות מחלה לקבוצה א: פעילות נמוכה - מעורבות עד מפרק אחד, מדדי דלקת תקינים, הערכת רופא הכוללת הערכת פעילות המחלה הפחותה מ-3 בסולם של 10-0 והערכת הורה למידת פעילות המחלה הפחותה מ-2. כולם חייבים להתקיים כדי להגדיר מצב של דרגה נמוכה של פעילות המחלה.

דוגמא למדד פעילות גבוהה: מעורבות של יותר מ-2 מפרקים, מדדי דלקת גבוהים מפי 2 מהנורמה, הערכת רופא כוללת גבוהה מ-7 והערכת הורה כוללת גבוהה מ-4. כולם חייבים להתקיים כדי להגדיר דרגה גבוהה של פעילות המחלה. באותו אופן נקבעו הנחיות לגבי תת-הסוגים האחרים (פירוט במאמר עצמו).

מאפייני פרוגנוזה גרועה

לכל תת-קבוצה נקבעו מספר מדדים שהם גורם חיזוי לפרוגנוזה רעה. לדוגמא, מדדי פרוגנוזה גרועה לקבוצה א: מחלה הכוללת מעורבות המגיעה ל-4 מפרקים, כדלקמן - מעורבות מפרק ירך או מפרק צוואר, או מעורבות מפרק קרסול ומפרק שורש כף היד, בנוכחות מדדי דלקת מוגברים, או נזק דימותי (ארוזיות או היצרות חלל המפרק).

בעקבות הצבעות חברי הצוות והדיונים הפתוחים נקבעו ההמלצות בהתאם לכלים מחקריים מקובלים: מדדי אוניברסיטת אוקספורד לרפואה נסמכת ראיות, לפיהן פותחו גם המלצות החברה האירופאית לראומטולוגיה לטיפול בדלקת מפרקים במבוגרים (1).

רמת ההמלצות היא בתוקף שונה בחוזקו ומתחילה מרמה A הגבוהה ומסתיימת ברמה D שהיא דעת מומחים ללא ביסוס מחקרי מסודר.

הגדרת הרמות

• רמת המלצה A - מבוססת על מחקרים קליניים מבוקרים אקראיים.
• רמת המלצה B - מבוססת על מחקרים מבוקרים לא אקראיים.
• רמת המלצה C - מבוססת על מחקרים לא מבוקרים, סדרות חולים או על אקסטרפולציות ממחקרי חולים מבוגרים או ממחקרים מבוקרים לא אקראיים.
• רמת המלצה D - מבוססת על דעת מומחים ללא ביסוס בספרות.

נקבעו המלצות ואלגוריתם קליני לטיפול שעברו גם סקירת עמיתים על ידי ועדות איכות של החברה האמריקאית לראומטולוגיה.

סיכום המלצות לפי תרופות

המלצות כלליות

1. הזרקת סטרואידים תוך-מפרקית בדלקת פעילה מומלצת בלי קשר לטיפול התרופתי האחר. רמת ההמלצה היא A. מצופה כי ההזרקה תשיג הפוגה למשך 4 חודשים לפחות, ואם לא, יש לשקול טיפול מערכתי ולחזור על ההזרקה. יש לציין כי בילדים מרבים בשימוש בהזרקות תוך-מפרקיות כטיפול בודד או בשילוב טיפול מערכתי. זו תרופת הבחירה לסוג המיעוט מפרקי, עדיף להשתמש בסטרואיד מסוג טריאמצינולון הקסאצטוניד.
2. שילוב מתוטרקסט בתרופה ביולוגית. רמת המלצה B. אצל חולים שפיתחו תגובה חלקית למתוטרקסט ומתחילים תרופה ביולוגית, יש להמשיך במתוטרקסט.

לגבי חולים עם תגובה ירודה או חלקית למתוטרקסט לא הייתה הסכמה לגבי הצורך לשלב מתוטרקסט עם תרופה ביולוגית.

1. התחלת טיפול בנוגד TNF לאחר תגובה חלקית למתוטרקסט לאחר 6-3 חודשים.

המלצות לפי סיווג החולים

• לסוג א הכולל חולים הלוקים במעורבות המגיעה ל-4 מפרקים, מומלץ לתת נוגדי דלקת לא סטרואידליים והזרקת סטרואיד למפרק. כאשר יש מידת מחלה פעילה ומדדי פרוגנוזה רעים, יש להתחיל טיפול במתוטרקסט.

נוסף על כך, מומלץ לשקול התחלת טיפול בנוגדי TNF לאלה שטופלו 3 חודשים במתוטרקסט במינון מרבי, ועדיין נותרו עם מחלה פעילה בדרגה בינונית או גבוהה. ל* סוג הכולל מחלה עם מעורבות מערכתית פעילה, מומלץ לתת טיפול בסטרואידים סיסטמיים שבועיים לאחר חוסר תגובה לנוגדי דלקת.

אנקינרה-כנרת נחשבת לקו טיפול ראשון לחולים פעילים ומדדי חיזוי פרוגנוסטיים רעים ולחולים פעילים תוך כדי טיפול בסטרואידים.

(הערה: היום, לאחר כתיבת ההמלצות, אושרה אקטמרה (נוגד אינטרלויקין 6) לטיפול בסוג המערכתי ונוגדי אינטרלויקין 1 אחרים נמצאים בשלבי ניסוי פאזה 3, כך שכיום יש מקום לטיפול בתרופות אלה כקו ראשון או בשלבים מוקדמים לחולים עמידים לטיפול בסטרואידים).

בדוח מצורפות גם המלצות למעקב לגבי בטיחות שימוש בתרופות והמלצות לניטור מעבדתי מספר פעמים בשנה לאחר קביעת מינון אחזקה.

סיכום

ההמלצות שניתנו מיועדות הן לראומטולוגים לילדים והן לראומטולוגים למבוגרים המטפלים בילדים. הן אינן בבחינת חידוש לראומטולוג הילדים, אלא מבססות את הפרקטיקה היום-יומית שכבר קיימת. מאחר שמחקרי תרופות כוללים רק חלק קטן מהחולים בפרקטיקה היום-יומית העומדים במדדי ההכללה במחקר, יש חשיבות למספר הרב של תיאורי המקרה וניסיון חברי הוועדה כחלק חשוב בגיבוש ההמלצות.

בארץ נמצאים ראומטולוגים לילדים במרבית המרכזים הרפואיים, כך שהזמינות לטיפול מיטבי על ידי מומחה לראומטולוגיית ילדים בארץ גבוהה. הגישה של סיווג קבוצת טיפול המאופיינת במספר המפרקים, מידת פעילות המחלה ומידת גורמי הסיכון לפרוגנוזה רעה, היא חדשנית מבחינת האלגוריתם הטיפולי. גם בילדים בדומה למבוגרים, הטיפול היום אגרסיבי יותר, וכולל שימוש מוקדם בתרופות ביולוגיות, מתוך מטרה להשיג הפוגה או מצב קרוב להפוגה עם תופעות לוואי מינימליות. ההמלצות לא התחשבו בשיקולים כלכליים, אולם שיקול כלכלי והנחיות סל הבריאות בארץ חשובים בבחירת הטיפול. כמו כן, חשוב כמובן לקלינאי המטפל להתחשב בהעדפת הילד ומשפחתו לגבי סוג הטיפול - הזרקה או טיפול פומי וכד'.

פיתוח תרופות ביולוגיות חדשות נמשך, וכבר כיום קיימות תרופות חדשות שלא נכללו בהמלצות בעת שנכתבו, כגון נוגדי אינטרלויקין 1 ו-6, שכולן משפרות את הטיפול ואת הפרוגנוזה של הילדים החולים בדלקת מפרקים אידיופתית של גיל הילדות, ומבטיחות להם עתיד טוב יותר ובריא יותר.

ביבליוגרפיה

1. 2011 American College of Rheumatology Recommendations for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Initiation and Safety Monitoring of Therapeutic Agents for the Treatment of Arthritis and Systemic Features, Beukelman T, Patkar NM, Saag KG, et al. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011;63(4):465-482
2. Oxford Centre for Evidence Based Medicine. Levels of evidence. 2009/URL:http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' יוסף עוזיאל, היחידה לראומטולוגיית ילדים, מחלקת ילדים, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, יולי 2011, גיליון מס' 76, מדיקל מדיה