הצגת המקור של הדף "Low-density lipoprotein receptor-related protein 4"

{{בדיקת מעבדה
|שם עברי={{רווח קשיח}}
|שם לועזי= Low-density lipoprotein receptor-related protein 4
|קיצור= LRP4; multiple epidermal growth factor-like domains 7 (MEGF7)
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|מעבדה=[[כימיה בדם]] ו[[כימיה בנוזל השדרה|בנוזל השדרה]]
|תחום=זיהוי נוגדנים כנגד LRP-4 במקרי חשד ל-myasthenia gravis.
|יחידות מדידה=
|טווח ערכים תקין=טיטר שלילי של נוגדנים כנגד LRP-4.
|יוצר הערך=[[משתמש:בן עמי סלע|פרופ' בן-עמי סלע]]
|אחראי הערך=
}}
== מיאסטניה גראביס ==
ב-myasthenia gravis (להלן MG) נוגדנים עצמיים פתוגניים מכוונים כנגד חלבוני-יעד חוץ-ממברנליים בתר-סינפטיים בצומת עצב-שריר. כאשר נוגדנים אלה תוקפים נפגע מעבר האיתות בין העצב לשריר, שהוא נקודת הציון הקלינית של המחלה, המתבטאת בחולשת שרירים.

'''זוהו שלושה נוגדנים פתוגניים:''' '''האחד''' כנגד הקולטן לאצטילכולין (AChR), '''השני''' כנגד האנזים קינאז הספציפי כנגד שריר (MuSK), ו'''השלישי''' כנגד LRP-4 (low-density lipoprotein-related protein{{כ}} (Zisimopoulou וחב' ב-Autoimmunity Review משנת 2013, ו-Meriggioli ו-Sanders ב-Expert Review in Clinical Immunology משנת 2012). נוגדנים כנגד החלבון agrin המופרש מתאי עצב התגלו בחולי MG{{כ}} (Zhang וחב' ב-PLos One משנת 2014, Gasperi וחב' ב-Neurology משנת 2014). למרות שהנוגדנים כנגד agrin נמצאו מפחיתים צברים של AChR ב-myotubes, הם לא הוכחו כפתוגנים במודלים של חיות (Drachman ו-Kaminski ב-Neurology משנת 2014).

Myasthenia gravis היא מפגע אוטו-אימוני המאופיין על ידי ptosis חולשת שרירים כללית, כתוצאה מפגם בהעברת איתות בסינפסה בצומת עצב-שריר (Romi וחב' ב-Acta Neurol Scand משנת 2006, Newsom-Davis ב- Acta Myologia משנת 2007, ו-Farrugia ו-Vincent ב-Curr Opin Neurol משנת 2010). בערך ב-80% מאלה עם MG, המחלה מתפתחת בתיווך של נוגדנים כנגד הקולטן של אצטילכולין (להלן AChR) (Lindström וחב' ב-J Exp Med משנת 1976). נוגדנים אלה מפחיתים את מספר הקולטנים המתפקדים ב-endplate של סיבי השריר (Drachman וחב' ב-Ann NY Acad Sci משנת 1987), משרים נזק בתיווך משלים (complement) (Engel ב-Prog Brain Res משנת 1979) וחוסמים את הקישור של אצטילכולין לקולטניו (Burger וחב' ב-Muscle Nerve משנת 1990). עד 50% בין בעלי נוגדנים אלה עם MG ללא נוגדנים עצמיים כנגד AChR, נתגלו נוגדנים כנגד LRP-4 {{כ}}(Hoch וחב' ב-Nature Med משנת 2001, McConville וחב' ב-Ann Neurol משנת 2004, ו-Guptill וחב' ב-Muscle Nerve משנת 2011).

נוגדנים כנגד AChR מוצאים ב-90% מהמטופלים עם MG מפושטת, ובערך ב-50% באלה עם תסמינים עיניים מבודדים. נוגדנים אלה הם בעיקר מהסוג IgG1 ו-IgG3, והנזק הנגרם על ידי נוגדנים אלה מסתייע על ידי הרס בתיווך משלים (complement) של הממברנה הבתר-סינפטית על ידי צימות של קולטנים שכנים (Verschuuren וחב' ב-Autoimmunity Reviews משנת 2013). שינויים קדם-סינפטיים, כגון הגברת הפרשה של אצטילכולין כתגובה לדה-פולריזציה עצבית, מפצים באופן חלקי על ההפחתה ב-AChR{{כ}} (Plomp וחב' ב-Annals in Neurology משנת 1995). MG הכרוכה בנוגדנים כנגד AChR, מראה את כל המאפיינים הטיפוסיים של המחלה, כגון ptosis, המאפיין הדו-מודאלי של התפרצות המחלה (בגילים 20–40 שנה בקרב נשים, ובגילים 50–70 שנה בקרב גברים), במגוון הרחב של תסמינים ובאסוציאציה השכיחה עם פתולוגיה של בלוטת התימוס.

==החלבון LRP-4==
החלבון LRP-4 הוא חבר במשפחת הקולטנים low-density lipoprotein (או LDL), והוא מורכב מחלק חוץ-ממברנלי המכיל 8 מקטעי LDL class a (או LDLa), מקטע דמוי-EGF, ארבעה מקטעי β-propeller, סליל טרנסממברנלי ואזור ציטופלזמי. כפי שהראו מספר מחקרים, המקטע החוץ-ממברנלי של LRP-4 מספיק לשפעול של MuSK, ובמיוחד זוהה המקטע הקושר-agrin כקטע ה-N טרמינלי של LRP-4, המכיל את החוליות 6–8 של של LDLa, את שני המקטעים הראשונים דמויי-EGF, והמקטע הראשון של β-propeller{{כ}} (Zhang וחב' ב-J Biol Chem משנת 2011). מקטע חוץ-ממברנלי גדול יותר של LRP-4, המכיל את חוליות 4–8 של LDLa, ואת שלושת מקטעי β-propeller כמו גם מקטע דמוי-EGF, נדרש להתקשרות של LPR-4 למקטע הראשון דמוי-אימוגלובולין של MuSK. בנוסף לתפקיד הקריטי של LRP-4 בשפעול של MuSK, פועל LRP-4 באופן דו-כיווני המספק איתותים רטרוגרדים הנחוצים להתמיינות (דיפרנציאציה) מוקדמת בקדם-סינפסיה (Yumoto וחב' ב-Nature משנת 2012).

'''הקשר בין הימצאות נוגדנים כנגד LRP-4 ל-amyotrophic lateral sclerosis:''' תסמינים מיאסטניים יכולים להופיע בחולי [[ALS]]. תסמינים אלה נחשבים ככאלה הנגרמים על ידי ניוון של הנוירונים המוטוריים הדיסטליים, והניוון של הצומת העצבית-שרירית. מחקרים עדכניים רמזו לאפשרות שנוגדנים כנגד LRP-4 הם הגורם הפתוגני הגורם ל-MG, אך נוגדנים אלה נמצאו גם בחולי ALS. אך למרות שהשערות רבות הועלו בדבר המנגנון הנוירו-דגנרטיבי כולל אקסיטו-טוקסיות בתיווך גלוטמאט, אגרגציה של חלבונים, אפופטוזיס, פגיעה בתפקוד אסטרוציטים, פגיעה בתפקוד מיטוכונדריאלי, הגברה של עקה חמצונית ופגיעה בתפקוד של תעלות יונים באקסונים, המנגנון של פגיעה אוטו-אימונית הוא השולט (Kieman וחב' ב-Lancet משנת 2011). חולים ב-ALS מזוהים לעיתים על ידי תסמינים מיאסטניים כעייפות שריר, תסמינים דמויי אלה המופיעים ב-MG מיוחסים לפגיעה בתפקוד של צומת עצב-שריר כתוצאה מתהליך branching קו-לטרלי דיסטלי, לאחר נזק אקסונלי (Stalberg וחב' ב-J Neurol Sci משנת 1975, ו-Clark וחב' ב-J Chem Neuroanat משנת 2016). באשר ל-ALS דווח שנוגדנים כנגד LRP-4 התגלו בנסיוב ובנוזל השדרה (CSF) של מאובחנים עם ALS, מה שחיזק את ההשערה שנוגדנים אלה עלולים להיות קשורים במחלה זו עם נזק לרקמות המבטאות LRP-4 כגון נוירונים מוטוריים וצומת עצב-שריר (Tzartos וחב' ב-Ann Clin Transl Neurol משנת 2014).

במחקר של Tzartos וחב' נבדקה רמת LRP-4 בשיטת RIA וכן בשיטה אימונופלואורסצנטית המבוססת על תאי HEK293 שעברו טרנספקציה עם LRP-4 אנושי, לנוכחות נוגדנים בנסיוב ובנוזל השדרה של 104 חולים עם ALS מיוון ומאיטליה. נוגדנים כנגד LRP-4 ב-24 מתוך 104 הנבדקים (23.4%), כאשר בין היוונים נמצאו נוגדנים אלה ב-12 מתוך 51 נבדקים (23.5%), ובחולים האיטלקים נמצאו נוגדנים אלה ב-12 מתך 53 נבדקים (22.6%). לעומת זאת, נוגדנים כנגד LRP-4 נמצאו רק ב-5 מתוך 138 נבדקים עם מחלות נוירולוגיות אחרות (3.6%), ואילו בקרב 40 נבדקים בריאים לא נמצא אף לא מקרה אחד עם נוגדנים אלה. נוכחות נוגדנים אלה ב-5 מתוך 6 חולים עם ALS, הייתה יציבה לתקופה של לפחות 10 חודשים. דגימות CSF של 6 מתוך 7 מטופלים עם נוגדנים אלה בנסיוב, נמצאו חיוביות לנוכחות הנוגדנים הללו ב-CSF. בכל חולי ALS שנבדקו לא נמצאו כלל נוגדנים עצמיים כנגד AChR או כנגד MuSK, עם זאת לא נמצאו הבדלים במאפיינים הקליניים של ALS בין אלה עם נוגדנים עצמיים כנגד LRP-4 לבין אלה ללא נוגדנים אלה.

החלבון LRP-4 חבר במשפחת חלבונים ממברנליים, בעלי תפקידי מפתח בהתפתחות נוירונלית וסינפטית. LRP-4 ו-MuSK ביחד עם הקולטן לאצטילכולין יוצרים התקבצויות (clusters) בצומת הנוירו-שרירית, בהן מתרחשת דה-פולריזציה בתגובה לגירוי עצבי. נוגדנים כנגד LRP-4 זוהו במטופלים עם MG שהיו שליליים לשני הנוגדנים האחרים, כנגד הקולטן לאצטילכולין וכנגד MuSK (מה שנהוג לכנות doubly negative) (על פי Zouvelou וחב' ב-Neuromuscular Disorders משנת 2013, ו-Pevzner וחב' ב-Journal of Neurology משנת 2012). השכיחות של הנוגדנים כנגד LRP-4 בחולי MG נקבעה כ-18.7% במחקר בינלאומי גדול שכלל 635 מטופלים, אם כי טווח אחוז השכיחות נע בין 7-32.7% באוכלוסיות שונות, מגוון שכיחויות זה לא ניתן לייחוס לאזורים גאוגרפיים שונים. מטופלים חיוביים לנוגדן כנגד LRP-4 מגיבים לאסטרטגיה של טיפולים דומים בדומה לתגובה של מטופלים חיוביים לנוגדנים כנגד הקולטן לאצטילכולין. ישנם גם חולים עם MG שהם חיוביים "כפולים" לנוכחות נוגדנים כנגד הקולטן לאצטילכולין ול-LRP-4, וישנם גם מטופלים עם MG החיוביים כנגד MuSK ו-LRP-4. מטופלים עם MG שהם "חיוביים כפולים" כנגד שניים משלוש המולקולות האמורות, הם בדרך כלל בעלי תסמינים קליניים יותר חמורים.

בשנת 2008 זוהה LRP-4 או low-density lipoprotein receptor-related protein-4 כקולטן של agrin בתאי שריר (Zhang וחב' ב-Neuron, ו-Kim וחב' ב-Cell). כיוון ש-LRP-4 מרוכז בצומת עצב-שריר, נקשר ל-agrin, מגיב עם MuSK וחיוני ליצירת של מאפיינים סינפטיים בצומת עצב-שריר, הוא הופך להיות מועמד לפעילות של נוגדנים עצמיים ב-MG, שהוא שלילי כנגד 2 החלבונים האחרים. בהסכמה עם השערה זו, זוהו נוגדנים כנגד הקטע החוץ-תאי של LRP-4 ב-9 מתוך 300 חולי MG שליליים בנוכחות נוגדנים כנגד AChR ו-MuSK {{כ}}(Higuchi וחב' ב-Annals of Neurology משנת 2011). Pevzner וחב' דיווחו ב-Annals of Neurology משנת 2012, שבערך 50% מאלה עם MG שהם שליליים באופן כפול כנגד שני החלבונים האחרונים, מכילים נוגדנים כנגד LRP-4. יתרה מכך, כיוון ש-LRP-4 זוהה כקולטן של agrin, ובממברנה של הצומת עצב-שריר. הקישור ל-agrin גורם ליצירת רוב אם לא כל המאפיינים הבתר-סינפטיים, כולל אגרגטים המכילים את הקולטן של אצטילכולין, בצומת עצב-שריר.

במחקר המצוטט של Pevzner וחב' נמצא שמתוך 13 דגימות נסיוב של מאובחנים עם MG ללא נוגדנים כנגד AChR וכנגד MuSK, ב-12 מתוכם נמצאו נוגדנים שנקשרו לתאי HEK293 של עכבר שעברו טרנספקציה עם LRP-4 ממקור אדם. התוצאות מצביעות על כך ש-LRP-4 הוא יעד לנוגדנים עצמיים ב-MG ולפיכך הוא יכול להיות סמן אבחוני בחולי MG נטולי נוגדנים כנגד שני החלבונים האחרים.

[[קובץ:MG-1.png|ממוזער|מרכז|400 פיקסלים|תיאור סכמטי של הקומפלקס MuSK ו-LRP-4 ב-neuromuscular Junction, ושל נקודות הקישור של הנוגדנים העצמיים כנגד חלבונים אלה. בממברנה הבתר-סינפטית, MuSK כרוך עם LRP-4. החלק החוץ-תאי של MuSK מורכב משלושה מקטעים דמויי-אימוגלובולין הקשורים למקטעים עתירים בציסטאין. החלק החוץ-תאי של LRP-4 מכיל 8 קטעי LDLa חוזרים (repeats), שני מקטעים דמויי epidermal growth factor וארבעה מקטעים β-propeller הקשורים למקטעים אחרים דמויי-גורם גדילה אפידרמלי.]]

==החלבון MuSK==
MuSK הוא חלבון בעל משקל מולקולרי של 110,000 דלטון, שבודד לראשונה משריר שלד של חולדה. בשרירי שלד, MuSK מרוכז בצומת הנוירו-שרירית ומשחק תפקיד מפתח ביצירה, בתחזוק וברגנרציה של פעילויות בתר-סינפטיות כולל האיגור (aggregation) של AChR וחלבונים רבים אחרים, כל זאת בתיווך של החלבון agrin{{כ}} (Apel וחב' ב-Neuron משנת 1997, Glass וחב' ב-Cold Spring Harbour Symposium on Quantitative Biology משנת 1996, ו-Valenzuela וחב' ב-Neuron משנת 1995). הספקטרום של תסמינים קליניים ב-MG עם נוגדנים עצמיים כנגד AChR דומה, אך אינו זהה, לתסמינים של אלה עם נוגדנים עצמיים כנגד MuSK{{כ}} (Sanders ו-Juel ב-Journal of Neuroimmunology משנת 2008, ו-Cenacchi וחב' ב-Journal of Neurology משנת 2011). יתרה מכך, נוגדנים עצמיים כנגד MuSK בחולי MG מעכבים את האיגור בתיווך agrin של הביטוי של AChR בתאי C2C12 בתנאי in vitro, אך גם בתאי שריר in vivo, כמו גם בתאי TE671 בתנאי in vitro, מה שמצביע על אטרופיה של תאי השריר (Benveniste וחב' ב-Journal of Neuroimmunology משנת 2005, Boneva וחב' באותו כתב עת משנת 2006, ו-Parugia וחב' באותו כתב-עת משנת 2007). תוצאות אלה מרמזות לכך שהנוגדנים כנגד MuSK יכולים לשנות את ההתקבצות של AChR ויכולים להסביר את חולשת השרירים הכללית הנצפית המופיעה בחולי MG עם נוגדנים כנגד MuSK.

מחקר רב-מוסדי ברחבי ארצות הברית בקרב חולים עם myasthenia gravis, נועד לבחון את המשמעות של נוגדן עצמי כנגד LRP-4 בפתולוגיה של MG. צוות חוקרים בראשותו של Lin Mei מ-22 מרכזים רפואיים המתמחים ב-MG, שהיא המפגע השכיח ביותר בתחום הקומוניקציה של בין מוח ושריר, בחנו את המטופלים לקביעת האחוז מתוכם שהכילו בדמם נוגדנים כנגד LRP-4. ד"ר Mei הוא ראש המחלקה למדעי העצב ורפואה רגנרטיבית במרכז הרפואי של אוניברסיטת אוגוסטה בג'ורג'יה.

מבצעים בדיקה לנוכחות הנוגדנים כנגד LRP-4 וכנגד החלבון agrin, בנוסף לבדיקה הקלאסית לנוכחות נוגדנים עצמיים כנגד הקולטן לאצטילכולין. נוגדנים כנגד LRP-4 וכנגד agrin כבר זוהו במטופלים אחדים, ונוגדנים כנגד LRP-4 נמצאו גורמים לתסמינים דמויי-MG כאשר הוזרקו לחיות מעבדה. בשנת 2008 מעבדתו של Mei מצאה קשר בין agrin ו-LRP-4, ובשנת 2013 דיווחה מעבדה זו על חשיבות מציאות נוגדנים כנגד agrin בפתוגנזה של MG. בעת ההתפתחות העוברית, agrin מופרש על ידי נוירונים מוטוריים לסייע ליצירה של מגע בין נוירון-שריר בסינפסה, ואילו האנזים MuSK (או muscle specific kinase) הממוקם על פני תאי-שריר, מסייע להתקבצות (clustering) של קולטנים, המשופעלים על ידי אצטילכולין. כאשר agrin ו-MuSK פועלים ביחד, הם אינם "מתקשרים" אחד עם השני ישירות. אך כאן נכנס לתמונה LRP-4 . צוותו של Mei הראה ש-agrin מתקשר עם LRP-4 על פני תאי השריר, ואז הוא מגייס את MuSK להצטרף להתקשרות זו. LRP-4 ו-MuSK הופכים למרכיבים עיקריים של הקולטן הנחוץ לתא שריר לקלוט את המסר ש-agrin משגר במהלך החיים. Mei ואנשיו זיהו לראשונה את הנוגדנים ל-agrin ול-LRP-4 בדמם של חלק מהחולים עם MG. למעשה ב-900 מתוך 4,500 נבדקים עם MG לא נמצאו נוגדנים ל-agrin ול-LRP-4.

==נוכחות נוגדנים כנגד LRP-4 ו-MuSK ב-MG==
בערך ב-10% של המטופלים עם MG לא ניתן למצוא נוגדנים כנגד MuSK או כנגד AChR בשיטות השגרתיות ( Vincent וחב' ב- Annals of NY Academy of Sciences משנת 2008). עד 66% ממטופלים אלה מכילים בדמם נוגדנים בזיקה נמוכה כנגד AChR, שניתן לגלותם רק בשיטה תאית תוך שימוש בתאי HEK שעברו טרנספקציה עם תת-יחידות של AChR אנושי, על מנת להשרות קיבוץ של קולטנים אלה על פני תאי השריר (Leite וחב' ב- Brain משנת 2008). ההופעה וההתפתחות של המחלה באלה שם שליליים לנוכחות נוגדנים מאוד דומה למאפייני המחלה באלה שם חיוביים מבחינת נוכחות נוגדנים כנגד AChR וכנגד MuSK אם כי ישנם הבדלים זעירים בגל בו מופיעה המחלה, במעורבות של התימוס, ובמהות השרירים בהם מופיעה החולשה (Leite וחב' ב- Annals in Neurology משנת 2005, ו-Romi וחב' ב-Lancet משנת 2005).

MuSK הוא חלבון בעל משקל מולקולרי של 110,000 דלטון, שבודד לראשונה משריר שלד של חולדה. בשרירי שלד, MuSK מרוכז בצומת הנוירו-שרירית ומשחק תפקיד מפתח ביצירה, בתחזוק וברגנרציה של פעילויות בתר-סינפטיות כולל האיגור (aggregation) של AChR וחלבונים רבים אחרים, כל זאת בתיווך של החלבון agrin{{כ}} (Apel וחב' ב-Neuron משנת 1997, Glass וחב' ב-Cold Spring Harbour Symposium on Quantitative Biology משנת 1996, ו-Valenzuela וחב' ב-Neuron משנת 1995). הספקטרום של תסמינים קליניים ב-MG עם נוגדנים עצמיים כנגד AChR דומה, אך אינו זהה, לתסמינים של אלה עם נוגדנים עצמיים כנגד MuSK{{כ}} (Sanders ו-Juel ב-Journal of Neuroimmunology משנת 2008, ו-Cenacchi וחב' ב-Journal of Neurology משנת 2011). יתרה מכך, נוגדנים עצמיים כנגד MuSK בחולי MG מעכבים את האיגור בתיווך agrin של הביטוי של AChR בתאי C2C12 בתנאי in vitro, אך גם בתאי שריר in vivo, כמו גם בתאי TE671 בתנאי in vitro, מה שמצביע על אטרופיה של תאי השריר (Benveniste וחב' ב-Journal of Neuroimmunology משנת 2005, Boneva וחב' באותו כתב עת משנת 2006, ו-Parugia וחב' באותו כתב-עת משנת 2007). תוצאות אלה מרמזות לכך שהנוגדנים כנגד MuSK יכולים לשנות את ההתקבצות של AChR ויכולים להסביר את חולשת השרירים הכללית הנצפית המופיעה בחולי MG עם נוגדנים כנגד MuSK.

מחקר רב-מוסדי ברחבי ארצות הברית בקרב חולים עם myasthenia gravis, נועד לבחון את המשמעות של נוגדן עצמי כנגד LRP-4 בפתולוגיה של MG. צוות חוקרים בראשותו של Lin Mei מ-22 מרכזים רפואיים המתמחים ב-MG, שהיא המפגע השכיח ביותר בתחום הקומוניקציה של בין מוח ושריר, בחנו את המטופלים לקביעת האחוז מתוכם שהכילו בדמם נוגדנים כנגד LRP-4. ד"ר Mei הוא ראש המחלקה למדעי העצב ורפואה רגנרטיבית במרכז הרפואי של אוניברסיטת אוגוסטה בג'ורג'יה.

מבצעים בדיקה לנוכחות הנוגדנים כנגד LRP-4 וכנגד החלבון agrin, בנוסף לבדיקה הקלאסית לנוכחות נוגדנים עצמיים כנגד הקולטן לאצטילכולין. נוגדנים כנגד LRP-4 וכנגד agrin כבר זוהו במטופלים אחדים, ונוגדנים כנגד LRP-4 נמצאו גורמים לתסמינים דמויי-MG כאשר הוזרקו לחיות מעבדה. בשנת 2008 מעבדתו של Mei מצאה קשר בין agrin ו-LRP-4, ובשנת 2013 דיווחה מעבדה זו על חשיבות מציאות נוגדנים כנגד agrin בפתוגנזה של MG. בעת ההתפתחות העוברית, agrin מופרש על ידי נוירונים מוטוריים לסייע ליצירה של מגע בין נוירון-שריר בסינפסה, ואילו האנזים MuSK (או muscle specific kinase) הממוקם על פני תאי-שריר, מסייע להתקבצות (clustering) של קולטנים, המשופעלים על ידי אצטילכולין. כאשר agrin ו-MuSK פועלים ביחד, הם אינם "מתקשרים" אחד עם השני ישירות. אך כאן נכנס לתמונה LRP-4 . צוותו של Mei הראה ש-agrin מתקשר עם LRP-4 על פני תאי השריר, ואז הוא מגייס את MuSK להצטרף להתקשרות זו. LRP-4 ו-MuSK הופכים למרכיבים עיקריים של הקולטן הנחוץ לתא שריר לקלוט את המסר ש-agrin משגר במהלך החיים. Mei ואנשיו זיהו לראשונה את הנוגדנים ל-agrin ול-LRP-4 בדמם של חלק מהחולים עם MG. למעשה ב-900 מתוך 4,500 נבדקים עם MG לא נמצאו נוגדנים ל-agrin ול-LRP-4.

בערך ב-10% של המטופלים עם MG לא ניתן למצוא נוגדנים כנגד MuSK או כנגד AChR בשיטות השגרתיות ( Vincent וחב' ב- Annals of NY Academy of Sciences משנת 2008). עד 66% ממטופלים אלה מכילים בדמם נוגדנים בזיקה נמוכה כנגד AChR, שניתן לגלותם רק בשיטה תאית תוך שימוש בתאי HEK שעברו טרנספקציה עם תת-יחידות של AChR אנושי, על מנת להשרות קיבוץ של קולטנים אלה על פני תאיר השריר (Leite וחב' ב- Brain משנת 2008). ההופעה וההתפתחות של המחלה באלה שם שליליים לנוכחות נוגדנים מאוד דומה למאפייני המחלה באלה שם חיוביים מבחינת נוכחות נוגדנים כנגד AChR וכנגד MuSK אם כי ישנם הבדלים זעירים בגל בו מופיעה המחלה, במעורבות של התימוס, ובמהות השרירים בהם מופיעה החולשה (Leite וחב' ב- Annals in Neurology משנת 2005, ו-Romi וחב' ב-Lancet משנת 2005).

נוגדנים כנגד MuSK תוארו לראשונה בשנת 2001, ומאז מחקרים רבים תרמו להבנת הקשר בין נוגדנים אלה ל-MG{{כ}} (Hoch וחב' ב-Nature Medicine משנת 2001). התפקיד של LRP-4 בצומת עצב-שריר נחשף מאוחר יותר, כאשר LRP-4 זוהה כקולטן נוסף של agrin בצומת עצב-שריר (שבעבר כונה MASC או myotube-associated specific component {{כ}}(Zhang וחב' ב-Neuron משנת 2008, ו-Kim וחב' ב-Journal of Molecular Biology משנת 2008). MG עם נוגדנים ל-MuSK ול-LRP-4 היא בעלת מאפיינים ייחודיים, לכן יתוארו להלן נקודות ציון של שני חלבונים אלה.

בשנת 2016 תיארו Takahashi וחב' ב-BMC Neurol שני מקרים של חולים עם ALS בהם נתגלו נוגדנים כנגד LRP-4:
*מקרה 1 - גבר יפני בן 58 פיתח חולשה הולכת ומחמירה כולל תסמינים מיאסתניים כגון הפרעה oculomotor. בדיקה קלינית ובחינה אלקטרו-פיזיולוגית, העלו מעורבות של נוירונים עליונים ותחתונים ואי-תפקוד בצומת עצב-שריר. כמו כן זוהו בדמו נוגדנים כנגד LRP-4. נוסתה סדרה של אימונו-תרפיות, כולל steroid pulse therapy, עירוי תוך ורידי של אימונוגלובולין (IVIG) ופלזמה-פרזיס, והתסמינים המיאסתניים שופרו באופן חלקי. הטיטר של הנוגדנים כנגד LRP-4 דעך בהמשך, עם זאת ההשפעה הטיפולית הייתה ברת-חלוף, ותסמיני ALS התגברו. הממצאים הקליניים של מטופל זה התאימו לקריטריונים של ALS אפשרי על פי Awaji
*מקרה 2 - גבר יפני בן 74, שסבל מחולשה מתקדמת בארבעת הגפיים, ומראש שמוט בשעות הערב. הוא התלונן על ראייה כפולה (diplopia), שיתוק חלקי של עצבי הראיה, והוא אובחן כלוקה ב-ALS על בסיס הסימנים של הנוירונים העליונים והתחתונים, וזוהו אצלו נוגדנים כנגד LRP-4 בנסיוב. למרות טיפולים אימונולוגיים, הייתה החמרה של חולשת שרירים של בסיס הגוף, והוא נפטר מכשל נשימתי.

'''הקשר בין נוגדנים ל-LRP-4 ו-MG:''' השכיחות של נוכחות נוגדנים עצמיים כנגד LRP-4 בחולי MG, שהם שליליים לנוכחות נוגדנים כנגד MuSK וכנגד AChR, משתנה במחקרים השונים מ-2-50% (Higuchi וחב' ב-Ann Neurol משנת 2011, Zisimopoulou וחב' ב-J Autoimmun משנת 2014, Zhang וחב' ב-Arch Neurol משנת 2012, ו-Pevzner וחב' ב-J Neurol משנת 2012). מרווח מרשים זה באחוז חולי MG החיוביים ל-LRP-4 ושליליים לשני החלבונים האחרים, יכול להיות מוסבר על בסיס רקע גנטי שונה של נבדקים באוכלוסיות השונות במחקרים אלה, או כתוצאה משיטות מדידה בעלות רגישות שונה לזיהוי הנוגדנים. במחקר של Zisimopoulou וחב' נכללו 653 מטופלים מ-10 מדינות שונות, עם MG השליליים מבחינת הנוגדנים כנגד MuSK ו-AChR, ונמצא בו שהסך הממוצע של המטופלים עם נוגדנים ל-LRP-4 היה 18.7%, עם הבדלים ביון אוכלוסיות שונות.

== מאפיינים קליניים של myasthenia gravis עם נוגדנים ל-MuSK או ל-LRP-4==

{| class="wikitable"
|-
! {{רווח קשיח}} !! נוגדנים ל-MuSK !! נוגדנים ל- LRP-4
|-
| יחס בין נשים לגברים||4:1 ||2:1
|-
| מיאסתניה אוקולרית|| נדירה מאוד||22% מהמקרים
|-
| חולשה של שרירי הפנים||שכיחה מאוד|| לא שכיחה
|-
|משברי נשימה||שכיחים|| נדירים
|-
| קשר ל-HLA||DR14/16 DQ5|| לא נחקר
|-
| thymoma|| מאוד נדירה|| מעולם לא נמצאה
|}

המאפיינים של LRP-4-MG לא הוגדרו סופית, ורוב הנתונים הקליניים נקבעו רטרוספקטיבית במדגמי חולים קטנים. המחלה נראית שכיחה יותר בקרב נשים, ובגיל ממוצע של אמצע שנות ה-30. חולי MG חיוביים לשני סוגי נוגדנים (AChR/LRP-4 או MuSK/LRP-4) נראים עם תסמינים חמורים יותר. לדוגמה, משבר נשימתי עם הופעת התסמינים, היה הרבה יותר שכיח בקרב אלה עם שני סוגי נוגדנים- MuSK/LRP-4. {{כ}}Thymoma לא התגלתה בחולי MG עם נוגדן מבודד יחיד כנגד LRP-4, בעוד שהיפר-פלזיה של התימוס תוארה במיעוט מקרים של חולים אלה, מה שמרמז לכך שמנגנונים פתוגניים יכולים להיות שונים מאלה שמוצאים בחולי MG עם נוגדנים כנגד MuSK{{כ}} (Marx וחב' ב-Autoimmun Rev משנת 2013).

רוב חולי MG עם נוגדנים עצמיים ל-LRP-4 הגיבו היטב ל-ChE-1 ולמדכאי מערכת החיסון של הקו הראשון, ו-70% מהמטופלים האחרונים התייצבו קלינית בטיפול עם סטרואידים, או לחלופין בטיפול מוגבל בסטרואידים. על פי הנתונים העדכניים, התצוגה הקלינית והתגובה לתרפיה של חולים עם נוגדנים ל-LRP-4, דומים יותר לנתונים אלה בחולי MG עם נוגדנים כנגד AChR מאשר לחולים עם MG עם נוגדנים כנגד MuSK.

==שיטות למדידת נוגדנים בנסיוב של חולי MG==
אחת השיטות היא radioimmunoprecipitation תוך שימוש בקומפלקס של -I<sup>125</sup> α-bungarotoxin ו-AChR או ב-MuSK ריקומביננטי אנושי מסומן ב-I<sup>125</sup>. גישה אחרת היא על ידי טרנספקציה של תאי HEK293 עם cDNA המקודד ל-LRP-4. תאי HEK293 הם שורת תאים מקורם בתאי כליה עובריים של אדם. את ה-cDNA משבטים לתוך וקטור pMES, וכך מתאפשר הזיהוי של התאים שעברו טרנספקציה על ידי ביטוי סימולטני של חלבון מסומן בפלואורסצנציה ירוקה מוגברת (Schroder וחב' ב-Dev Biol משנת 2007). שיבוט מוצלח וביטוי ממברנלי של LRP-4 בתאים אושר על ידי Western blotting ועל ידי צביעה אימונוציטוכימית.

הטרנספקציה של תאי HEK293 נעשית על ידי שימוש בריאגנט Superfect של Invitrogen, והתאים נבחנים ליעילות התהליך 48 שעות לאחר הטרנספקציה. צביעת התאים מבוצעת לאחר קיבוע בתמיסת 4% של paraformaldehyde, או שהתאים נצבעים בצביעה "חיה" עם הנוגדן הראשוני, ומקובעים לאחר מכן על ידי תמיסת 4% פורמלין למשך 10 דקות. העודף של חומר הקיבוע (fixative) הורחק על ידי שטיפת התאים בתרבית עם תמיסת DMEM המכילה 10% של נסיוב עגל בקר (FCS). לאחר טיפול נוסף עם תמיסת Triton X 100 בריכוז 0.2%, התאים נצבעו עם הנוגדן הראשוני או השניוני (שהוא קוניוגט של alexa594 עם נוגדן אנטי IgG אנושי בריכוז סופי של 24 מיקרוגרם/מ"ל). הנוגדן הראשוני היה נסיוב של חולי MG במיהול 1:2,000, או נוגדן מסחרי של rabbit anti-LRP-4 במיהול 1:500. נוגדן מסחרי זה ספציפי ל-LRP-4 ואינו מגיב עם חברים אחרים של משפחת חלבוני LRP. צביעת התאים נבחנה עם מיקרוסקופ סריקה על ידי laser של חברת Zeiss, הידוע כ-LSM 710 laser scanning microscope.

==אימונוציטוכימיה==
חתכים של שרירי שלד מעכבר שהושגו בקריוסטט, נלקחו משרירי גפה של עכבר שטופלו לצורך קיבוע עם פורמאלדהיד בריכוז 4%. חתכים בעובי של 12 מיקרון, נצבעים עם alexa488-conjugated goat anti-rabbit או עם goat anti human secondary antibody בריכוזים סופיים של 24 מיקרוגרם/מ"ל (Tsen וחב' ב-J Biol Chem משנת 1995). נוגדנים של ארנבת כנגד agrin שימשו ביקורת חיובית (Eusebio וחב' ב-Neuromusc Disord משנת 2003). צמתות עצב-שריר זוהו על ידי צביעה הדדית עם alexa594-conjugated alfa-bungarotoxin. דגימות נבחנו על ידי מיקרוסקופ-אור (Olympus BX61), מצויד באופטיקה אפי-פלואורסצנטית עם מסננים פלואורסצנטיים באורכי-גל מתאימים.

==הוראות לביצוע הבדיקה==
הבדיקה מתבצעת בנסיוב. הדגימה יציבה בטמפרטורת החדר למשך 72 שעות, בקירור למשך 14 יום, ובהקפאה למשך 60 יום. שיטת הבדיקה: IIF או אימונופלואורסצנציה בלתי ישירה תוך שימוש בתאים שעברו טרנספקציה עם LRP-4.