MNA-SF - Mini Nutritional Assessment Short form

ראו גם – סיכון תזונתי ותת תזונה בקשישים

1.	אינדקס מסת גוף (BMI)		נקודות
א.	19> BMI	0	__
ב.	21> BMI ≥1	1	__
ג.	23> BMI ≥21	2	__
ד.	. 23 ≤ BMI	3	__
2.	אובדן משקל ב- 3 ח' אחרונים		נקודות
א.	אובדן משקל מעל 3 ק"ג	0	__
ב.	לא יודע	1	__
ג.	משקל בין 1-3 ק"ג	2	__
ד.	לא איבד משקל	3	__
3.	סבל מדחק פסיכולוגי או מחלה חריפה ב- 3 ח' אחרונים		נקודות
א.	כן	0	__
ב.	לא	2	__
4.	ניידות		נקודות
א.	מרותק למיטה או לכיסא	0	__
ב.	מסוגל לצאת ממיטה/ כיסא אך אינו יוצא מהבית	1	__
ג.	יוצא מהבית	2	__
5.	בעיות נוירופסיכולוגיות		נקודות
א.	דמנציה או דיכאון קשים	0	__
ב.	דמנציה קלה	1	__
ג.	ללא בעיות פסיכולוגיות	2	__
6.	האם צריכת המזון פחתה ב- 3 ח' אחרונים עקב אובדן תיאבון, הפרעות עיכול או קשיי לעיסה או בליעה?		נקודות
א.	אובדן תיאבון קשה	0	__
ב.	אובדן תיאבון בינוני	1	__
ג.	ללא אובדן תיאבון	2	__
סה"כ ההערכה (מקסימום 14 נקודות)			__
ציון מדד תזונה קטן או שווה ל-11 = בסיכון לתת תזונה