מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

תרומבוציטופניה - Thrombocytopenia

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף Thrombocytopenia לדף הנוכחי.

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



תרומבוצטופניה על רקע חיסוני - טיפול
ITP - treatments
Thrombocytopenia 1.jpg
דם של חולה טרומבוציטופני בהגדלה מיקרוסקופית. כמעט ללא טסיות
שמות נוספים טיפולים חדשים לתרומבוציטופניה על רקע חיסוני (ITP)
יוצר הערך פרופסור גליה ספקטר
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםתרומבוציטופניה

תרומבוציטופניה על רקע חיסוני - ITP - new treatments

תרומבוציטופניה אימונית (Immune thrombocytopenia, ITP), היא מחלה אוטואימונית בה מערכת החיסון תוקפת את טסיות הדם. בדם האדם יש שלושה סוגי תאים:

  1. כדוריות אדומות האחראיות על הובלת החמצן לרקמות
  2. כדוריות לבנות האחראיות להתמודדות כנגד זיהומים
  3. טסיות הדם שהן תאים קטנים האחראים על תחילת תהליך קרישת הדם

תרומבוציטופניה היא ירידה בספירת טסיות הדם.

הגורמים למחלה-תרומבוציטופניה ITP

במחלת התרומבוציטופניה ITP הגוף מייצר נוגדנים כנגד טסיות הדם וכנגד התאים במח העצם שתפקידם לייצר טסיות דם הנקראים מגהקריוציטים. טסיות המצופות בנוגדנים מזוהות על ידי הגוף כ"פולש זר" ותאים בולעניים בשם מאקרופגים מתגייסים בכדי לפנות את הטסיות המצופות מן הגוף.

תהליך זה מתרחש בעיקר בטחול ובחלק מהמטופלים גם בכבד. בתהליך החיסוני כנגד הטסיות משתתפים תאים לבנים/ לימפוציטים מסוג B המייצרים את הנוגדנים לטסיות וגם לימפוציטים מסוג T. נוגדנים כנגד המגהקריוציטים גורמים להפרעה בהבשלה שלהם ולירידה בייצור טסיות הדם. כלומר, ב-ITP ישנו גם ייצור מופחת של טסיות וגם סילוק מהיר מן הדם של הטסיות שנוצרות. שני מנגנונים עיקריים אלו גורמים לירידה בספירת הטסיות בדם, תהליך קרישת הדם עלול להיפגע ועלולה להופיע נטייה לדימום[1].

ITP היא בדרך כלל מחלה אידיופטית, כלומר שהסיבה לה אינה ידועה. רק ב 20% מהמקרים המחלה משנית למחלות נוספות כגון זאבת, תסמונת אנטיפוספוליפידית, תסמונת Evans, הפטיטיס C‏, HIV לאחר חיסונים/ זיהומים ויראליים[2].

אפידמיולוגיה של תרומבוציטופניה ITP

תרומבוציטופניה ITP מתחלקת למחלה של ילדים ומחלה של מבוגרים. בילדים המחלה תופיע בדרך כלל באופן חד פעמי ולא תחזור יותר ואילו במבוגרים המחלה תהפוך לכרונית במרבית המקרים (כ-70%). ערך זה יתמקד במחלה של מבוגרים.

שכיחות ITP היא 1.5–5 לכל 100.000 אנשים. במבוגרים ישנם שני גילאים אופייניים להופעת המחלה, מבוגרים צעירים ומעל גיל 65. במבוגרים צעירים המחלה שכיחה יותר בנשים ואילו בגיל המבוגר ההיארעות שווה בין נשים וגברים[1][3].

מחלקים את המחלה לשלוש תקופות: מחלה חריפה, בשלושת החדשים הראשונים לאחר האבחנה, מחלה מתמדת (persistent) בין 3–12 חדשים ומחלה כרונית מעל 12 חדשים לאחר האבחנה[1].

ספירת טסיות תקינה בדם מוגדרת ברוב המעבדות מעל 150.000 תאים/ מיקרוליטר.

הגדרת ITP היא ספירת טסיות מתחת ל-100.000 תאים/ מיקרוליטר. המשמעות היא שאין צורך לברר האם מדובר ב-ITP כשספירת הטסיות גבוהה מ-100.000 תאים/ מיקרוליטר ונמוכה מ 150.000 תאים/ מיקרוליטר.

נטייה לדמם-תרומבוציטופניה ITP

הנטייה לדמם במחלת תרומבוציטופניה ITP בעקבות ירידה במספר הטסיות, מתבטאת בעיקר בנטייה לדמם לעור ולריריות (כמו ריריות הפה האף / מחזור חודשי מוגבר או דימום למערכת העיכול)[1].

נטייה ספונטנית לדימום עלולה להופיע בספירת טסיות מתחת ל 20-30.000 תאים למיקרוליטר. עם זאת לרבים ממטופלי ITP אין נטייה ספונטנית לדמם גם כשספירת הטסיות נמוכה ממספר זה.

נטייה לדימום בניתוח עלולה להופיע בספירת טסיות נמוכה מ 50.000 תאים למיקרוליטר.

תסמינים נוספים ופחות מוכרים של מחלת ה ITP: חלק מהמטופלים סובלים מחולשה ועייפות, בדומה למחלות אוטואימוניות אחרות. לעיתים תלונות אלו קשורות למספר טסיות נמוך[4].

טיפול ב ITP

לא כל המטופלים נזקקים לטיפול. ההחלטה הטיפולית קשורה גם למספר הטסיות וגם לנטייה לדמם של המטופל ולצרכיו. כפי שהוזכר קודם חלק ממטופלי ITP אינם חווים כלל נטייה לדמם גם במספר טסיות נמוך ואינם צריכים לקבל טיפול תרופתי. יש להתייעץ על כך עם ההמטולוג המטפל.

הקו הטיפולי הראשון הוא בסטרואידים. סטרואידים גורמים לדיכוי המערכת החיסונית הפוגעת בטסיות. סטרואידים פוגעים בתאים הלבנים מסוג לימפוציטים B ו-T. מרבית המטופלים יגיבו לטיפול בסטרואידים. ישנן שתי אפשרויות עיקריות לטיפול בסטרואידים. הראשונה בסטרואיד Prednisone במינון של 1 מג/ ק"ג למשך כשלושה שבועות וירידה הדרגתית במינון, או טיפול בסטרואיד Dexamethasone במינון 40 מ"ג למשך 4 ימים עם אפשרות למספר קורסים חוזרים לפי מידת התגובה[1]. ההנחיות הבינלאומיות מציעות לטפל בסטרואידים לתקופה קצרה בלבד, עד 6–8 שבועות וזאת בשל תופעות הלוואי של סטרואידים הכוללות עליה בלחץ דם / עליה בסוכר/ עליה במשקל/ דלדול מסת העצם/ שינויים במצב הרוח ועוד[5].

אפשרות נוספת לטיפול בקו ראשון היא באימונוגלובולינים (IVIG intravenous immunoglobulins), מדובר בנוגדנים מסוג IgG אשר מוצו מתרומות דם. טיפול זה יעיל ב-ITP מכיוון שהוא גורם למערכת החיסון ל"עסוק" עם הנוגדנים שניתנו ו"לעזוב" את הטסיות. מדובר בטיפול שניתן לתוך הוריד במשך 2–4 ימים, וגורם לעלייה מהירה של ספירת הטסיות במרבית המטופלים. טיפול זה יעיל למשך מספר שבועות בלבד ולכן על פי רוב אינו מתאים לטיפול קבוע ב ITP. השימוש העיקרי ב IVIG במחלת ה ITP הוא במטופלים אשר חווים ירידה משמעותית מאוד במספר הטסיות ונטייה משמעותית לדמם וזקוקים לטיפול דחוף להעלאת ספירת הטסיות או במטופלים אשר אינם יכולים לקבל סטרואידים בשל התוויית נגד[1].

אפשרות אחרונה לטיפול בקו ראשון הוא באנטי D, מדובר בנוגדן הנקשר לכדוריות אדומות במטופלים להם Rh חיובי ( סוג דם שהוא פלוס + כמו +O+ A). טיפול זה פחות נפוץ בשימוש במבוגרים[1].

מטופלים אשר לא הגיבו לטיפולים בקו הטיפולי הראשון או מטופלים שהגיבו לסטרואידים אבל אינם מצליחים להפסיקם משום שספירת הטסיות יורדת משמעותית תוך כדי ניסיון להפסקת הסטרואידים נזקקים לטיפול בקו שני.

הטיפול המומלץ בקו שני בישראל הוא טיפול בתרופות המעודדות יצירת טסיות הנקראות "תרופות תרומבומימטיות" או (thrombopoetin receptor agonists (TPO-RAs. נכון ליום כתיבת המסמך קיימות בישראל שתי תרופות זמינות: Eltrombopag (שם מסחרי רבולייד), תרופה הניתנת בכדורים יומיים ו-Romiplostim (שם מסחרי אנפלייט) תרופה הניתנת בזריקה תת-עורית אחת לשבוע. קיימות בעולם תרופות נוספות ממשפחה זו כגון avatrombopag[1]. התרופות התרומבומימטיות מאושרות לשימוש בישראל במטופלים אשר עברה חצי שנה מעת אבחנת המחלה ושטופלו בעבר בסטרואידים / IVIG.

מדובר בתרופות יעילות מאוד ובעלות שעור נמוך של תופעות לואי. מרבית המטופלים יגיבו לטיפול בתרופות התרומבומימטיות. מטופל שלא הגיב לתרופה אחת עשוי בהחלט להגיב לתרופה אחרת. מדובר בתרופות הניתנות באופן קבוע (כרוני) והתגובה אליהן נשמרת על פי רוב כל עוד המטופל נוטל אותן. כשליש מהמטופלים יוכלו להפסיק הדרגתית טיפול בתרופות אלו לאחר טיפול של חודשים/שנים לפי הנחיית הרופא המטפל[6]. אין להפסיק תרופות אלו בבת אחת מכיוון שהפסקה פתאומית עלולה לגרום לירידה משמעותית בספירת הטסיות.

תרופות נוספות שניתן לשקול בקו שני הן תרופות המדכאות את מערכת החיסון כגון Rituximab, אימורן, סלספט (מיקופנולט מופטיל), ציקלוספורין, Dapsone. מרבית התרופות לא נבדקו במחקרים מסודרים ל ITP. התרופה שנבדקה יותר מבחינה מחקרית היא ריטוקסימאב (Mabthera, Rixathon, Truxima) . ריטוקסימאב היא נוגדן חד-שבטי כנגד CD20.‏ CD20 הוא סמן הנמצא על לימפוציטים מסוג B . ריטוקסימאב נקשר ל CD20 על פני לימפוציטים, גורם להרס שלהם וסילוק מהיר שלהם מן הדם. בצורה זו ריטוקסימאב מקטין את ייצור הנוגדנים כנגד הטסיות. תרופה זו ניתנת בעירוי ורידי על פני ארבעה שבועות ומביאה לתגובה בקרב כ־50% מהמטופלים. התגובה לריטוקסימאב נמשכת בממוצע כשנה ויש מטופלים שנכנסים להפוגה ממושכת יותר בעקבות טיפול זה[1].

ההנחיות הבינלאומיות בתקופת הקורונה ממליצות להשתדל ולהימנע מטיפול בריטוקסימאב במידת האפשר מכיוון שהטיפול גורם לדיכוי לימפוציטים מסוג B למספר חדשים רב[7]

Fostamatinib (טבליס) היא תרופה חדשה ל-ITP. נכון לאפריל 2022 תרופה זו עדין לא נכנסה לשימוש בסל התרופות בישראל. התרופה מפריעה לפעילות התאים המאקרופגים בטחול, תאים אשר מפנים את הטסיות המסומנות בנוגדנים מן הגוף. היא מאושרת לשימוש ב-FDA בקו שני.

למידע וכתבות נוספות בנושא אנא כנסו ל-

https://did.li/mymed-co-il-indication-ITP

כריתת טחול

כריתת טחול הייתה טיפול נפוץ בעבר ל ITP. כשליש ממספר הטסיות בגוף נמצאות בכל רגע בטחול. בנוסף, סילוק של הטסיות המסומנות בנוגדנים מזרם הדם ב ITP מתרחש בעיקר בטחול. לפיכך כריתת הטחול מורידה את מידת סילוק הטסיות מזרם הדם ומביאה להפוגה בכ-60-70% מהמטופלים. בהמשך המעקב 10-20% מן המטופלים שעברו כריתת טחול צפויים לחזרה של המחלה. הניתוח מבוצע על פי רוב בגישה לפרוסקופית. הטחול הוא איבר חשוב בהתמודדות עם זיהומים חיידקיים ולכן לפני כריתת הטחול יש לקבל שלושה חיסונים (כנגד החיידקים פנוימוקוק, המופילוס ומנינגוקוק, חיידקים העלולים לגרום לדלקת ריאות ודלקת קרום המח) .כמו כן לאחר כריתת הטחול יש לקבל טיפול אנטיביוטי בעת מחלת חום. מומלץ לא לבצע כריתת טחול בשנה הראשונה לאחר האבחנה כי ייתכנו הפוגות ספונטניות במחלה. עם כניסת התרופות ה"תרומבומימטיות" לארסנל התרופות ל ITP ירד באופן ניכר שעור ההפניות לכריתת טחול בעולם המערבי. עדין ניתן לשקול ניתוח זה במטופלים עמידים או במטופלים המעדיפים לא לקבל טיפול תרופתי[8].

ראו גם

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 Singh A et al. Primary immune thrombocytopenia: Novel insights to pathophysiology and disease management. J. Clin. Med. 2021, 10(4), 789.
  2. Cines DB et al. Pathobiology of secondary immune thrombocytopenia. Semin Hematol. 2009 Jan;46(1 Suppl 2):S2-14
  3. Fogarty PF et al. The epidemiology of immune thrombocytopenic purpura/ Cerrent opinion in Hematology 2007 515-519
  4. Hill QA et al. Fatigue in immune thrombocytopenia. BJH 2015 Jul;170(2):141-9
  5. Neunert, C et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019, 3, 3829–3866.
  6. Cooper N et al. Tapering and Discontinuation of Thrombopoietin Receptor Agonist Therapy in Patients with Immune Thrombocytopenia: Results from a Modified Delphi Panel. Acta Haematol 2021 144(4)418-426.
  7. Pavord S et al. Practical guidance for the management of adults with immune thrombocytopenia during the COVID-19 pandemic. Br J Haematol 2020 Jun;189(6):1038-1043
  8. Chaturvedi et al. Splenectomy for immune thrombocytopenia: down but not out. Blood 2018 131(11): 1172–1182



המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופסור גליה ספקטר, מנהלת היחידה לקרישת הדם - המערך להמטולוגיה - בית חולים בילנסון, מרכז רפואי רבין. יו"ר החברה הישראלית לקרישת הדם בישראל


הערך עודכן בחסות חברת נוברטיס ישראל בע"מ –

mymed

מוגש כשירות לציבור מטעם חברת נוברטיס ישראל בע"מ