מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

דיסליפידמיה סוכרתית - Diabetic dyslipidemia

מתוך ויקירפואה

המדריך לטיפול בסוכרת
מדריךסוכרת.jpg
שם המחבר ד"ר רפי ביצור
שם הפרק דיסליפידמיה סוכרתית
מאת המועצה הלאומית לסוכרת,
משרד הבריאות
מועד הוצאה 2015
מספר עמודים 394
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – דיסליפידמיה, סוכרת

טרשת העורקים, על ביטוייה השונים, היא סיבה עיקרית לתחלואה ולתמותה בחולי סוכרת. במחקר ה-UKPDS‏ (United Kingdom Prospective Diabetes Study) נמצא כי שני הגורמים בעלי התרומה הגדולה ביותר לסיכון לתחלואה כלילית בחולי סוכרת הם רמת LDL-כולסטרול (Low Density Lipoprotein Cholesterol) ורמת HDL-כולסטרול (High Density Lipoprotein Cholesterol). נתון זה מדגיש את חשיבות הטיפול בגורמי סיכון אלה במניעת תחלואה ותמותה בחולי סוכרת.

פתוגנזה

דיסליפידמיה (Dyslipidemia) סוכרתית מתאפיינת ברמה גבוהה של טריגליצרידים (Triglycerides) וברמה נמוכה של HDL-כולסטרול. רמת LDL-כולסטרול בחולי סוכרת אינה גבוהה מהרמה באוכלוסייה הכללית, אך חלקיקי ה-LDL הם קטנים וצפופים (Small, dense LDL), דבר ההופך אותם לאתרוגניים (Atherogenic) יותר.

שינויים אלה נובעים, כנראה, כתוצאה מתנגודת לאינסולין (Insulin). תנגודת לאינסולין מגבירה שחרור חומצות שומן חופשיות מרקמת השומן והפרשת חלקיקי VLDL‏ (Very Low Density Lipoprotein) עשירים בטריגליצרידים מהכבד, מאיטה את המטבוליזם (Metabolism) של חלקיקים אלה בפריפריה, מגבירה את הקטבוליזם (Catabolism) של חלקיקי HDL וגורמת לחלקיקי ה-LDL הנוצרים להיות קטנים וצפופים[1].

הטיפול להורדת רמת LDL-כולסטרול בחולי סוכרת

סוכרת כשוות ערך למחלה כלילית

הצורך בטיפול תרופתי להורדת רמת LDL-כולסטרול נגזר מהערכת הסיכון להתפתחות מחלה כלילית: ככל שהסיכון גבוה יותר, ערך המטרה של LDL-כולסטרול נמוך יותר[2].

במחקרים רבים שבהם נערך מעקב אחרי עשרות אלפי נבדקים ובהם הושוו חולי סוכרת ללא מחלה כלילית לחולים שעברו אוטם שריר הלב, נמצא כי לא היה הבדל בשיעורי תחלואה ותמותה מאירועים כליליים בין שתי הקבוצות. אמנם בחלק מהמחקרים לא הגיעה רמת הסיכון לאירועים כליליים בחולי סוכרת לזו של חולים עם מחלה כלילית קיימת, אך גם במחקרים אלה הייתה רמת הסיכון בחולי סוכרת גבוהה מאוד[3]. זאת ועוד, בחולי סוכרת המפתחים מחלה כלילית שיעורי אי ספיקת הלב והתמותה גבוהים יותר מאשר בחולים עם מחלה כלילית ללא סוכרת, דבר המדגיש את חשיבות המניעה הראשונית בחולים אלה.

נתונים אלה הביאו איגודים רפואיים שונים להחשיב את מחלת הסוכרת כשוות ערך למחלה כלילית בעת חישוב הסיכון לתחלואה ולתמותה ממחלות לב[4]. בהתאם לכך הוגדרו ערכי המטרה של LDL-כולסטרול בחולי סוכרת: פחות מ-100 מיליגרם לדציליטר, ורצוי פחות מ-70 מיליגרם לדציליטר. ערך מטרה נוסף שהוגדר הוא Non-HDL Cholesterol, המבטא את המאזן שבין החלקיקים האתרוגניים לבין החלקיקים האנטי-אתרוגניים. במספר מחקרים נמצא כי ערך זה משקף את רמת הסיכון לתחלואה כלילית בצורה טובה יותר מערך ה-LDL-כולסטרול[2]. ערך המטרה של non-HDL Cholesterol גבוה ב-30 מיליגרם לדציליטר מערך המטרה של LDL-כולסטרול, ובחולי סוכרת הוא פחות מ-130 מיליגרם לדציליטר ורצוי פחות מ-100 מיליגרם לדציליטר. הפחתת ערך non-HDL Cholesterol יכולה להיות מושגת על ידי הורדת רמת ה-LDL-כולסטרול, הורדת רמת הטריגליצרידים והעלאת רמת ה-HDL-כולסטרול.

גם בהנחיות האמריקאיות (American) שפורסמו, מוגדרת מחלת הסוכרת כמצב המצדיק טיפול בסטטינים (Statins)[5]. לפי הנחיות אלה, חולי סוכרת בגיל 40–75 יטופלו בסטטינים בעלי פוטנטיות בינונית אם רמת הסיכון שלהם ללקות באירוע קרדיו-וסקולרי (Cardiovascular) בעשר השנים הקרובות קטנה מ-7.5 אחוזים. אם רמת הסיכון גבוהה יותר, יש לטפל בסטטינים בעלי פוטנטיות (Potency) גבוהה.

הורדת רמת LDL-כולסטרול והפחתת הסיכון לתחלואה כלילית בחולי סוכרת

הרוב המכריע של המחקרים שבדקו את השפעת הורדת רמת LDL-כולסטרול בחולי סוכרת השתמשו בסטטינים לצורך זה. במחקר ה-CARDS‏ (Collaborative AtoRvastatin Diabetes) בו נבדקה השפעת Atorvastatin במינון 10 מיליגרם על כ-3,000 חולי סוכרת ללא מחלה כלילית נמצאה ירידה משמעותית בסיכון לפתח אירועים כליליים במעקב של כארבע שנים, עם NNT‏ (Number Needed to Treat) של 31. התועלת שבטיפול לא הייתה תלויה בערך ה-LDL-כולסטרול הבסיסי ונצפתה גם בחולים עם ערכי LDL-כולסטרול של פחות מ-120 מיליגרם לדציליטר ללא טיפול.

במחקר Heart Protection study נכללו כ-6,000 חולי סוכרת, מתוכם כ-3,000 ללא מחלה כלילית. במחקר זה נמצאה ירידה משמעותית בסיכון לתחלואה כלילית, עם NNT של 18 בחולי סוכרת עם מחלה כלילית ו-24 בחולים ללא מחלה כלילית עם טיפול ב-Simvastatin במינון 40 מיליגרם במשך כחמש שנים.

השפעת טיפול אינטנסיבי לעומת טיפול מתון בסטטינים נבדקה במחקר TNT‏ (Treating to New Targets). כ-1,500 מהנבדקים במחקר היו חולי סוכרת עם מחלה כלילית יציבה. כולם טופלו ב-Atorvastatin, מחציתם במינון של 10 מיליגרם ומחציתם במינון של 80 מיליגרם. בהשוואה למינון הנמוך, טיפול אינטנסיבי הביא לירידה משמעותית בסיכון לאירועים כליליים (תוצאות המחקרים השונים של סטטינים בחולי סוכרת מסוכמות בטבלה מספר 1).

טבלה 1. הורדת כולסטרול וסיכון קרדיו-וסקולרי על ידי סטטינים בחולי סוכרת
According to study definition.
† Value for the entire study population
‡ Intensive versus moderate therapy

מטא-אנליזה (Meta-analysis) גדולה בדקה את השפעת הטיפול בסטטינים ביותר מ-18 אלף נבדקים עם סוכרת שנכללו ב-14 מחקרים שונים[6]. במעקב של חמש שנים בממוצע, הטיפול בסטטינים הביא לירידה משמעותית בסיכון לאירועים כליליים, עם NNT של 23. זאת ועוד, הטיפול בסטטינים הביא לירידה משמעותית בתמותה הכוללת בחולי סוכרת.

הצטברו עדויות כי טיפול בסטטינים עלול להעלות מעט את הסיכון לפתח סוכרת. במטא-אנליזה שבדקה את השפעת הסטטינים על למעלה מ-90,000 מטופלים ב-13 מחקרים נמצא כי טיפול בסטטינים העלה במעט את הסיכון לפתח סוכרת[7]. עלייה קלה זו בסיכון לפתח סוכרת הייתה נמוכה בהרבה מהתועלת של הטיפול במניעת מחלות לב וכלי דם: טיפול ב-255 מטופלים במשך 4 שנים הביא למקרה אחד נוסף של סוכרת אך מנע יותר מ-5 אירועים כליליים. במטא-אנליזה נוספת, נמצא כי יחסית לטיפול מתון בסטטינים, טיפול אינטנסיבי היה כרוך בעלייה קלה בסיכון לפתח סוכרת[8]. גם כאן, התועלת שבטיפול אינטנסיבי הייתה גדולה מהנזק: טיפול אינטנסיבי בסטטינים ב-500 מטופלים במשך שנה עלול לגרום למקרה סוכרת אחד, בעוד שעל מנת למנוע אירוע קרדיו-וסקולרי די לטפל ב-155 מטופלים. המנגנון בו סטטינים מעלים את הסיכון לפתח סוכרת, אינו ידוע.

נתונים אלה משתקפים בהנחיות האיגודים הרפואיים השונים (טבלה מספר 2). ההנחיות של האיגודים השונים דומות ומצביעות על יעד טיפול של פחות מ-100 מיליגרם לדציליטר ורצוי פחות מ-70 מיליגרם לדציליטר בכל חולי הסוכרת, פרט לחולים צעירים מגיל 40 שאינם סובלים מגורמי סיכון נוספים. הטיפול צריך להיות מבוסס על סטטינים ולהביא לירידה של 30–40 אחוזים לפחות ברמת ה-LDL-כולסטרול מהערך שלפני הטיפול, ללא תלות ברמה הבסיסית של LDL-כולסטרול. אין מידע לגבי יעילות תרופות להורדת ערך הכולסטרול שאינן סטטינים במניעת תחלואה ותמותה בחולי סוכרת, ולכן השימוש בהן הוא בקו שני, במקרים שבהם המטופל לא הגיע לערך המטרה עם מינון מקסימלי של סטטינים, או כאשר יש תופעות לוואי שאינן מאפשרות שימוש בסטטינים.

טבלה 2. קוים מנחים להורדת ערכי כולסטרול בחולי סוכרת
1. Circulation 2014;129:S1-S45
2.Diabetes Care 2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80
3.Atherosclerosis 2011; 217S: S1-S44

הטיפול להורדת רמת טריגליצרידים והעלאת רמת HDL-כולסטרול בחולי סוכרת

למרות היעילות הגדולה של הטיפול בסטטינים, הרי שגם חולי סוכרת המטופלים בתרופות אלו נותרים בסיכון גבוה לתחלואה כלילית[9]. נתונים אלה הביאו לחיפוש גורמי סיכון נוספים שטיפול בהם עשוי להקטין את הסיכון השארי. אחד מגורמים אלה הוא הדיסליפידמיה הסוכרתית, המתאפיינת ברמות גבוהות של טריגליצרידים וברמות נמוכות של HDL-כולסטרול.

טריגליצרידים כגורם סיכון למחלה כלילית

השאלה בדבר היות רמה גבוהה של טריגליצרידים גורם סיכון עצמאי לתחלואה כלילית הייתה שנויה במחלוקת במשך שנים רבות. רבים סברו כי רמה גבוהה של טריגליצרידים אינה גורם סיכון עצמאי, אלא סמן בלבד לנוכחות גורמי סיכון אחרים. במטא-אנליזה גדולה שכללה כ-260 אלף נבדקים ב-29 מחקרים שונים, נמצא כי רמה גבוהה של טריגליצרידים היוותה גורם סיכון משמעותי ועצמאי[10].

רמת טריגליצרידים מהווה גורם סיכון משמעותי לאירועים כליליים גם בנבדקים המטופלים בסטטינים ושרמת ה-LDL כולסטרול שלהם נמוכה מ-70 מיליגרם לדציליטר[11].

רמה נמוכה של HDL-כולסטרול כגורם סיכון למחלה כלילית

תפקידם של חלקיקי HDL הוא לבצע שינוע של כולסטרול מהרקמות הפריפריות אל הכבד, שם מופרשים עודפי הכולסטרול אל המעי. הסתבר כי לחלקיקי ה-HDL פעילויות נוספות המגנות מפני טרשת העורקים, כגון פעילות נוגדת דלקת וחמצון.

רמה נמוכה של HDL-כולסטרול ידועה כבר שנים רבות כגורם סיכון עצמאי למחלה כלילית. רמה נמוכה של HDL-כולסטרול מהווה גורם סיכון גם בנבדקים המטופלים בסטטינים ושרמת ה-LDL-כולסטרול שלהם נמוכה מ-70 מיליגרם לדציליטר[12].

שינוי אורח החיים כטיפול בדיסליפידמיה הסוכרתית

איזון הסוכרת ושינוי באורח החיים מביאים בדרך כלל לירידה משמעותית ברמת הטריגליצרידים. תזונה מוגבלת בפחמימות ופעילות גופנית סדירה עשוית להביא לירידה של עד 50 אחוזים ברמת הטריגליצרידים[13]. לעומת זאת, לאורח החיים (תזונה, פעילות גופנית, צריכה מתונה של אלכוהול והפסקת עישון) יש השפעה מוגבלת בלבד על רמת ה-HDL-כולסטרול[13]. אין בכך כדי להמעיט בחשיבות הגדולה שיש לשמירה על אורח חיים בריא על הפחתת הסיכון לתחלואה ותמותה. עם זאת, חלק גדול מהמטופלים יישארו עם רמה נמוכה של HDL-כולסטרול גם לאחר אימוץ אורח חיים בריא וטיפול בסטטינים. לאור זאת, נעשו מספר ניסיונות למצוא תרופות שיסייעו בהשגת איזון אופטימלי.

פיבראטים כטיפול בדיסליפידמיה מטבולית

הפיבראטים (Fibrates) הם מהתרופות הראשונות שנכנסו לשימוש כטיפול בדיסליפידמיה, אך גם לאחר יותר מחמישה עשורים יעילותם עדיין אינה וודאית. הם גורמים לירידה ברמת הטריגליצרידים ולעלייה ברמת ה-HDL-כולסטרול.

במחקרים שקדמו לעידן הסטטינים נמצאה ירידה בשכיחות האירועים הכליליים בנבדקים שטופלו בפיבראט לעומת אלה שטופלו בפלצבו (Placebo). מחקרים חדשים יותר, בהם ניתן הפיבראט כתוספת לסטטין, לא הצליחו להדגים השפעה מיטיבה של הפיבראטים על תחלואה ותמותה. עם זאת, כאשר מנתחים את תוצאות מחקרי הפיבראטים, עולה כי בתת-הקבוצה של המטופלים עם דיסליפידמיה מטבולית אופיינית (רמה גבוהה של טריגליצרידים ורמה נמוכה של HDL-כולסטרול), נראה כי יש תועלת לטיפול בפיבראטים, גם באותם מטופלים הנבדקים המקבלים סטטינים[14].

בעת טיפול משולב יש לזכור כי השילוב של פיבראטים עם סטטינים נושא עימו סיכון מסוים לתופעות לוואי, בייחוד באוכלוסייה מבוגרת או עם הפרעה בתפקוד הכלייתי. עם זאת, באוכלוסייה ללא גורמי סיכון אלה, הסיכון אינו גדול.

Niacin כטיפול בדיסליפידמיה מטבולית

הטיפול ב-Niacin מביא לירידה ברמת הטריגליצרידים, לעלייה ברמת HDL-כולסטרול ולירידה ברמת LDL-כולסטרול.

במחקר Coronary Drug Projects נבדקה השפעת Niacin על התחלואה והתמותה בנבדקים לאחר אוטם שריר הלב. נמצא כי הטיפול ב-Niacin הביא לירידה משמעותית בשיעורי האירועים הכליליים והתמותה הכוללת. מחקר זה בוצע לפני עידן הסטטינים ומחקרים עדכניים יותר בדקו את השפעת הטיפול המשולב בסטטינים ו-Niacin על טרשת העורקים בבדיקות דימות. מחקרים אלה הדגימו נסיגה של טרשת העורקים בחולים שקיבלו Niacin כתוספת לסטטין.

במטא-אנליזה של תוצאות מחקרים אלה ומחקרים דומים נמצא כי הטיפול ב-Niacin הביא לירידה משמעותית בסיכון לאירועים כליליים וקרדיווסקולריים[15].

שתי תופעות לוואי עלולות להגביל את השימוש ב-Niacin בחולי סוכרת. תופעת ההסמקה, ולמרות שאינה מסוכנת, גורמת לחלק מהמטופלים להפסיק את הטיפול. Niacin עלול גם להעלות את רמת ה-Glucose ולשבש את איזון הסוכרת. עם זאת, כאשר נבדקה השפעת Niacin על חולים עם סוכרת מאוזנת יחסית, הייתה העלייה ברמת ההמוגלובין המסוכרר (Hemoglobin A1C) קטנה מאד. זאת ועוד, במחקר Coronary Drug Project הייתה השפעת Niacin על הירידה בתחלואה ובתמותה בחולים עם סוכרת זהה להשפעה על חולים ללא סוכרת[16].

התפרסמו תוצאות מחקר AIM-HIGH‏ (Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low HDL/High Triglycerides: Impact on Global Health Outcomes), שבדק את השפעת הטיפול המשולב ב-Niacin וסטטינים על מדדים של תחלואה ותמותה בחולים הנמצאים בסיכון גבוה לאירועים כליליים ושרמת HDL-כולסטרול שלהם נמוכה. הטיפול ב-Niacin לא הביא לירידה בסיכון הקרדיו-וסקולרי במחקר זה. הנבדקים בקבוצת הביקורת במחקר זה טופלו אינטנסיבית בסטטינים והגיעו לרמת LDL-כולסטרול של כ-60 מיליגרם לדציליטר. כמו כן, קבוצת הביקורת של מחקר זה קיבלה אף היא Niacin במינון נמוך, דבר שגרם לכך שגם בה נצפתה עלייה בערכי ה-HDL-כולסטרול, וההבדל בין הקבוצות היה נמוך בהרבה מהצפוי[17].

מחקר HPS2-THRIVE‏ (Heart Protection Study 2–Treatment of HDL to Reduce the Incidence of Vascular Events) השווה בין Niacin לפלצבו בקרב כ-25 אלף חולים עם טרשת העורקים (כ-7,000 מהם חולי סוכרת) המטופלים בסטטינים[18]. גם במחקר זה לא נצפתה ירידה בתחלואה ובתמותה עם תוספת Niacin למטופלים עם מחלה טרשתית שטופלו בסטטין (עם או ללא Ezetimibe). גם כאן, הנבדקים בקבוצת הביקורת הגיעו לרמות LDL-כולסטרול נמוכות של כ-60 מיליגרם לדציליטר. במחקר זה נצפתה עליה בשכיחות הפרעות באיזון הסוכרת.

לאור תוצאות מחקרים אלה, נראה שהשימוש ב-Niacin לצורך העלאת רמת HDL-כולסטרול אינו מוצדק, בעיקר במטופלים המקבלים סטטינים ומצליחים להגיע לערכים נמוכים מאד של LDL-כולסטרול.

חומצות שומן מסוג אומגה 3 כטיפול בדיסליפידמיה מטבולית

חומצות שומן מסוג אומגה 3‏ (Omega 3) יכולות להביא לירידה משמעותית ברמת הטריגליצרידים כאשר הן ניתנות במינונים גבוהים של 2–4 גרם ליום[19].

מחקרים בדבר יעילות של חומצות שומן אלו בהפחתת התחלואה והתמותה הראו תוצאות סותרות[20][21], מחקר ASCENDS‏ (A Study of Cardiovascular Events iN Diabetes) בודק, בין השאר, את השפעת הטיפול בחומצות שומן מסוג אומגה 3 בכ-10,000 חולי סוכרת.

גרף 1. אלגוריתם טיפולי

סיכום

חולי סוכרת נמצאים בסיכון מוגבר ביותר לתחלואה ולתמותה ממחלות לב וכלי דם. גורם הסיכון העיקרי למחלות לב וכלי דם בחולי סוכרת הוא הדיסליפידמיה. טיפול מוקדם ואינטנסיבי בגורם סיכון זה, על ידי שילוב של שינוי באורח החיים, סטטינים במינון המביא את רמת LDL-כולסטרול לערך המטרה ולעיתים תרופות נוספות, מביא לירידה משמעותית בתחלואה ובתמותה בחולי סוכרת. המלצות האיגודים הישראליים לטיפול בהיפרליפידמיה, כולל בחולי סוכרת, פורסמו[22] והן מסוכמות באלגוריתם (Algorithm) הטיפולי.

חשוב לזכור - עקרונות הטיפול בדיסליפידמיה סוכרתית

  1. כל חולה סוכרת נמצא בסיכון מוגבר לפתח אירועים קרדיו-וסקולריים
  2. בכל חולה סוכרת יש לטפל בשינוי אורח החיים: תזונה מותאמת, פעילות גופנית סדירה והפסקת עישון
  3. בכל חולה סוכרת מסוג 2 יש לטפל בסטטין
  4. יעד הטיפול הראשוני הוא רמת LDL-כולסטרול נמוכה מ-100 מיליגרם לדציליטר אם אין גורמי סיכון נוספים, ו-70 מיליגרם לדציליטר אם ישנם גורמי סיכון כאלה
  5. אם לא ניתן להגיע לערכי מטרה אלה, יש להגיע לירידה של 50 אחוזים לפחות בערך ה-LDL כולסטרול
  6. בחולים שלא הגיעו לערך המטרה של LDL - כולסטרול עם טיפול במינון המקסימלי הנסבל של סטטין, ניתן להוסיף טיפול ב-Ezetimibe, או בסופחי חומצות מרה
  7. בחולים שהגיעו לערך המטרה של LDL - כולסטרול ושרמת ה-Non-HDL Cholesterol שלהם עדיין גבוהה, ניתן לטפל בפיבראטים או בחומצות שומן מסוג אומגה

ביבליוגרפיה

  1. Ginsberg H. Insulin resistance and cardiovascular disease. J Clin Invest. 2000:106:453-458.
  2. 2.0 2.1 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001: 285:2486-97.
  3. Kamari Y, Bitzur R, Cohen H, et al.. Should all diabetic patients be treated with a statin? Diabetes Care. 2009 Nov: 32 Suppl 2:S378-83.
  4. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, et al: ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Atherosclerosis 2011: 217S: S1-S44
  5. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129:S1-S45
  6. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008; 371: 117-25
  7. Sattar N, Preiss D, Murray HM, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet. 2010:375(9716):735-42.
  8. Preiss D, Seshasai SR, Welsh P, et al. Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin therapy: a meta-analysis. JAMA. 2011;305(24):2556-64.
  9. Fruchart JC, Sacks F, Hermans MP, et al. The Residual Risk Reduction Initiative: a call to action to reduce residual vascular risk in patients with dyslipidemia. Am J Cardiol. 2008 Nov 17; 102(10 Suppl):1K-34K.
  10. Sarwar N, Danesh J, Eiriksdottir G, et al. Triglycerides and the risk of CHD: 10,158 incident cases among 262,525 participants in 29 Western prospective studies. Circulation 2007: 115:450-458
  11. Miller M, Cannon CP, Murphy SA, et al. PROVE IT-TIMI 22 Investigators: Impact of triglyceride levels beyond low-density lipoprotein cholesterol after acute coronary syndrome in the PROVE IT-TIMI 22 Trial. J Am Coll Cardiol 2008:51:724-730.
  12. Barter P, Gotto AM, LaRosa JC, et al. HDL cholesterol, very low levels of LDL cholesterol, and cardiovascular events. N Engl J Med 2007:357:1301-1310
  13. 13.0 13.1 Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y, et al. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med. 2008 Jul 17:359:229-41
  14. Lee M, Saver JL, Towfighi A, et al. Efficacy of fibrates for cardiovascular risk reduction in persons with atherogenic dyslipi-demia: A meta-analysis. Atherosclerosis. 2011 :217:492-8
  15. Bruckert E, Labreuche J, Amarenco P. Meta-analysis of the effect of nicotinic acid alone or in combination on cardiovascular events and atherosclerosis. Atherosclerosis. 2010 Jun:210(2):353-61
  16. Canner PL, Furberg CD, McGovern ME. Benefits of niacin in patients with versus without the metabolic syndrome and healed myocardial infarction (from the Coronary Drug Project). Am J Cardiol. 2006 Feb 15:97(4):477-9
  17. Nicholls SJ. Is niacin ineffective? Or did AIM-HIGH miss its target? Cleve Clin J Med. 2012:79:38-43.
  18. HPS2-THRIVE Collaborative Group. Efects of extended-release niacin with laropiprant in high-risk patients. N Engl J Med. 2014;371:203-12
  19. Pownall HJ, Brauchi D, Kilin^ C, et al. Correlation of serum triglyceride and its reduction by 10-3 fatty acids with lipid transfer activity and the neutral lipid compositions of high-density and low-density lipoproteins. Atherosclerosis 1999: 143:285-297.
  20. Marchioli R, Barzi F, Bomba E, et al. Early protection against sudden death by n-3 polyunsaturated fatty acids after myo-cardial infarction: time-course analysis of the results of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico (GISSI)-Prevenzione. Circulation. 2002;105:1897-903.
  21. Kromhout D, Giltay EJ, Geleijnse JM for the Alpha Omega Trial Group. n-3 Fatty Acids and Cardiovascular Events after Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2010;363:2015-26
  22. החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת העורקים, האיגוד הקרדיולוגי בישראל, איגוד רופאי המשפחה בישראל, האיגוד הישראלי לרפואה פנימית עדכ1ן ההנחיות לטיפול בהיפרליפידמיה - 2014

ראו גם

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רפי ביצור, מרכז שטרסבורגר לליפידים, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל-השומר (יוצר\י הערך)


מו"ל - The Medical Group Themedical.png עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני