מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

הטלת שתן לילית - גורמים וטיפול - Nocturia - causes and treatment

מתוך ויקירפואה

הטלת שתן לילית - גורמים וטיפול
Nocturia - causes and treatment
שמות נוספים נוקטוריה - השתנה תכופה ומרובה בלילה
ICD-10 Chapter R 35.
ICD-9 788.43
MeSH D053158
יוצר הערך ד"ר קובי סתיו
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםהפרעות במתן שתן

הטלת שתן לילית (Nocturia) היא תופעה שכיחה ביותר הגורמת לפגיעה באיכות החיים.

הגורמים להתהוות התסמין הם מגוונים. במרבית החולים ניתן לאבחן את הסיבה באמצעים פשוטים כגון נטילת היסטוריה רפואית מכוונת, בדיקה גופנית ויומני השתנה. בדיקת אורודינמיקה (Urodynamic evaluation) מבוצעת במקרים בהם האבחנה אינה ברורה. הטיפול בתסמין הוא הסרת הגורם שהוביל להתהוות הטלת השתן הלילית, טיפול התנהגותי ותרופתי.

הטלת שתן לילית מוגדרת כיקיצה אחת או יותר במהלך השינה לצורך השתנה. תקופת השינה המוגדרת לצורך ההגדרה של הטלת שתן לילית היא מעת ההירדמות ועד ההשתנה הראשונה של הבוקר, שהיא ההשתנה שאחריה המטופל כבר אינו חוזר למיטה לישון[1]. זאת בשונה מאנורזיס (Enuresis), המוגדרת כאי נקיטת שתן (דליפת שתן לא רצונית) במהלך השינה.

שכיחות הטלת שתן לילית עולה עם הגיל. בילדים עד גיל 15 שנה השכיחות היא 4%, בקבוצת הגיל 40-45 שנה שכיחות התסמין נעה בין 16% ל-40%. בגילאים 50-60 שנה השכיחות המדווחת נעה בין 58% ל-66%‏[2]. מעל גיל 80 שנה, השכיחות בסדרות שונות נעה בין 50% ל-90%‏[3]. הטלת שתן לילית יכולה לפגוע באיכות החיים. הפגיעה היא בעיקר באיכות השינה המופרעת מהיקיצה התכופה וכפועל יוצא מכך, השפעות נוספות כגון דיכאון עקב העדר שינה רציפה, עייפות ופגיעה ביכולת הריכוז במהלך היום[4]. הטלת שתן לילית יכולה להיות גם מסוכנת - שיעור הנפילות במהלך הלילה בקשישים הסובלים מהטלת שתן לילית גבוה פי 2 מאלה שאינם סובלים מהתסמין (21% לעומת 10%)‏[5].

הגורמים להתהוות הטלת שתן לילית הם:

  1. השתנת יתר לילית (Nocturnal polyuria)
  2. תסמונת השלפוחית הרגיזה (Overactive bladder syndrome)
  3. הענות נמוכה של שלפוחית השתן (Low compliance bladder)
  4. חסימה של מוצא השלפוחית (Bladder outlet obstruction)

האבחנה בין האטיולוגיות השונות נעשית באמצעים פשוטים יחסית הכללים נטילת היסטוריה רפואית מדוקדקת, בדיקה גופנית ויומן השתנה. לעיתים, כאשר האבחנה אינה ברורה, ניתן לבצע בדיקת אורודינמיקה. בבדיקה זו ניתן לאבחן ולהבדיל בין המצבים: תסמונת השלפוחית הרגיזה, הענות נמוכה של שלפוחית השתן וחסימה של מוצא השלפוחית. בחלק נכבד מהחולים קיימת בעיה משולבת של מספר אטיולוגיות.

השתנת יתר לילית

מצב בו הנפח הכולל של השתן המוטל בלילה גבוה מהנורמה. ההגדרה המקובלת היום היא תפוקת שתן גבוהה מ-35% במהלך הלילה (Nocturnal polyuria index)‏[1]. יש המחלקים את ההגדרה של השתנת יתר לילית לפי קבוצות גיל:

  1. עד גיל 65 שנה - כאשר התפוקה הלילית גבוהה מ-25%
  2. מעל גיל 65 שנה - תפוקה לילית גבוהה מ-33%[6]

הסיבות להשתנת יתר לילית כוללות שתייה מרובה בשעות אחר הצהריים והערב, צריכה גבוהה של קפאין, אי ספיקת לב או כליות, סוכרת, יתר לחץ דם, אי ספיקה ורידית של הגפיים התחתונות, הפרעה באיזון ההורמונלי (סוכרת תפלה - Diabetes insipidus), הפרעות שינה ודום נשימה חסימתי בשינה (Obstructive sleep apnea) הגורם להפרשת יתר של הורמון עלייתי נטריורטי (ANH‏, Atrial Natriuretic Hormone)‏[4],[7],[8]. הטלת שתן לילית שכיחה יותר בגיל המבוגר בגלל השכיחות הגבוהה של המחלות הנלוות ובגלל הפרעה במאזן ההורמונלי. בגיל המבוגר קיימת עלייה בריכוז הורמון עלייתי נטריורטי וירידה ברמות הורמון נוגד השתנה (ADH‏, Antidiuretic Hormone) בשעות הלילה, ולכן תפוקת השתן הלילית גדלה[9]. בעת שכיבה מאוזנת, הלחצים ההידרוסטטיים (Hydrostatic) במדורים השונים של הגוף משתנים, ועודפי נוזלים מהרקמות שנצברו במהלך היום עוברים אל מחזור הדם ובכך מעלים את הנפח התוך-כילי התפקודי (Functional). התוצאה היא ייצור שתן מוגבר בעת השינה[10]

בעת נטילת ההיסטוריה הרפואית יש לברר מחלות נלוות, לשאול שאלות מכוונות לגבי תדירות ההשתנה לאורך שעות היממה ונפחי ההשתנה המשוערים. ההיסטוריה הרפואית יכולה לכוון את המטפל לכיוון האטיולוגיה אך האבחנה נעשית באמצעות יומני השתנה. ביומן השתנה החולה מתעד את תזמון ההשתנות ונפחיהם. קיימים יומני השתנה מפורטים יותר, בהם המטופל מתבקש בנוסף לתעד גם אירועים של אי נקיטת שתן, ומידע לגבי שתייה במהלך היממה (תזמון, סוג ונפח).

הטיפול מכוון לסיבה שגרמה לבעיה. לדוגמא: במידה ועולה החשד כי המטופל סובל מדום נשימה בשינה יש להפנותו לברור במעבדת שינה ובמידת הצורך לספק הנשמה לא פולשנית בלחץ חיובי מתמשך (CPAP‏, Continous Positive Airway Pressure). בחלק נכבד מהמקרים האטיולוגיה אינה ידועה וכל הנדרש הוא שינויים התנהגותיים קלים: הפחתת שתייה בשעות הערב ואחר הצהריים (במיוחד קפאין - קפה, תה, שוקולד, קולה) והרמת הרגליים על דרגש בשעות המנוחה על מנת לאזן את הלחצים ההידרוסטטיים. בחולים הסובלים מאי ספיקת ורידים של הרגליים ובחולים עם בצקת בגפיים תחתונות מומלץ להשתמש בגרביים אלסטיות בשעות הערב לפני השינה. במקרים בהם הטיפול השמרני נכשל ניתן לנסות טיפול תרופתי. האפשרויות הן: מתן תרופה משתנת בשעות הערב או Desmopressin (תחליף מלאכותי של ההורמון נוגד ההשתנה) כשעה לפני השינה[11],[12], [13]. שתי התרופות יכולות לגרום לפגיעה במאזן המלחים כגוף, ובמיוחד לרמה נמוכה של נתרן בדם (Hyponatremia). אי לכך, ההמלצה היא ניטור של רמות הנתרן 3 ימים לאחר תחילת הטיפול ושבועיים אחריו[14]. שכיחות רמה נמוכה של נתרן בדם עקב שימוש ב-Desmopressin היא 4.5%. הוריות נגד למתן התרופה הן: אי ספיקת כליות, שימוש במשתנים ואי ספיקת לב. הסיכוי להתהוות רמה נמוכה של נתרן בדם עולה בגיל המבוגר. מעל גיל 65 שנה, יש לנטר באופן קפדני את רמת הנתרן בדם ולהדריך את המטופלים להימנע משתיית יתר בשעות הערב והלילה.

האבחנה של האטיולוגיות תסמונת השלפוחית הרגיזה, הענות נמוכה של שלפוחית השתן וחסימה של מוצא השלפוחית, נעשית בעיקר על ידי בדיקת אורודינמיקה. ברם, היסטוריה רפואית מדוקדקת יכולה לכוון את המטפל לגבי הגורם האפשרי. בשלושת המקרים, החולים בדרך כלל ידווחו על תכיפות בהשתנה גם במהלך שעות היום ולא רק בלילה, ובמרבית המקרים נפחי ההשתנה קטנים.

תסמונת השלפוחית הרגיזה

התסמונת מתבטאת בדחיפות מבלי יכולת לדחות את ההשתנה. לדחיפות זו יכולים להתלוות תסמינים נוספים כגון הטלת שתן לילית, תכיפות במהלך שעות היום ואי-נקיטת שתן בדחיפות (Urgency urinary incontinence)‏[1]. הפתוגנזה היא התכווצויות בלתי רצוניות של שריר הדטרוזור (Detrusor muscle). הסיבות להתהוות התסמונת כוללות חסימה של מוצא השלפוחית (בגברים הסיבה השכיחה ביותר היא הגדלה של הערמונית ובנשים צניחה של דפנות הלדן), פגיעה נוירולוגית מעל העָצֶה (Supra sacral) - פגיעות בעמוד השדרה ובמוח, והפרעות באיזון ההורמונלי. ברם, בנשים הסיבה במרבית המקרים אינה ידועה ולכן ההפרעה נקראת תסמונת. יש לציין, שבחלק נכבד מהמקרים ניתן להגיע לאבחנה באמצעות אנמנזה (Anamnesis) ויומני השתנה בלבד ללא צורך בביצוע בדיקה אורודינמית. הטיפול הוא התנהגותי ותרופתי. יש להדריך את המטופל להימנע ממאכלים ומשקאות שיכולים להחמיר את ההתכווצויות (קפאין, אלכוהול), להקפיד על שתייה נאותה מכיוון ששתן מרוכז יכול להחמיר אף הוא את השליטה בהתכווצויות. מומלץ להתחיל משלב טיפולי של פיזיותרפיה של רצפת האגן עם תדרוך לגבי "אימון השלפוחית" (Bladder training). אימון זה מיועד למטופלים עם הענות טיפולית גבוהה. בתקופת האימון החולה מתבקש להאריך את פרקי הזמן בין השתנה להשתנה תוך כדי תיעוד ביומני השתנה וניטור של המטפל. תרופות אנטי-כולינרגיות (Anticholinergic) חוסמות קולטנים של המעביר העצבי אצטילכולין (Acetylcholine) המצויים בשרירים חלקים ובבלוטות [קולטנים מוסקריניים (Muscarinic)] וכך גורמות לעיכוב התכווצות שלפוחית השתן והגברת יכולת אגירת השתן בשלפוחית[15]. תרופות אלה הוכחו כיעילות בהפחתת התסמינים הקשורים לתסמונת, בכללם גם הטלת שתן לילית[16]. התרופות הקיימות היום בשוק הישראלי הן: Detrusitol‏ (Tolterodine), ‏Vesicare‏ (Solifenacin), ‏Oxybutynin, ‏Fesoterodine ו-Trospium. תופעות הלוואי הנפוצות כוללות עצירות, יובש בפה ובעיניים וכאב ראש. לכל תרופה יש בררנות (Selectiveness) מעט שונה וכפועל יוצא מכך - פרופיל יעילות וסבילות שונים. לעיתים, כאשר הטיפולים ההתנהגותיים והתרופות אינם משיגים את מטרתם אזי ניתן להציע למטופל טיפולים אחרים כגון הזרקת רעלן הבוטוליניום (Botulinum toxin) לשלפוחית השתן, השתלת קוצב לחוט השדרה העצי (Sacral Neuromoduiation) או ניתוח. הניתוח השכיח ביותר נקרא הגדלת שלפוחית השתן (Bladder Augmentation). בניתוח מגדילים את נפח השלפוחית עם קטע מעי [בדרך כלל המעי העקום (Ileum)] ובכך מתאפשרת אגירת שתן בלחצים נמוכים יותר. לניתוח יש סיבוכים אפשריים (Potential) הנובעים מהפרעת התרוקנות של השלפוחית - זיהומים נשנים בדרכי השתן, אי נקיטת שתן, אבנים, חמצת מטבולית ופגיעה בתפקוד הכליות. חלק מהמטופלים זקוקים לצינתורים עצמיים של השופכה על מנת לרוקן את השלפוחית כדי למנוע זיהומים.

סף תחושה נמוך של שלפוחית השתן

מתבטא קלינית בדחיפות ובתכיפות למתן שתן. עצבי התחושה משדרים תחושות לחץ התרוקנות ו/או כאב בנפחים קטנים יחסית, בשל סף גירוי נמוך. כל פתולוגיה בכיס השתן יכולה לגרום לכך - גידולים, אבנים, דלקות [זיהום או דלקת שלפוחית שתן בינרקמתית (Interstitial cystitis)] ושינויים הורמונליים (העדר אסטרוגן או יתר פעילות של בלוטת התריס). ברם, במרבית המקרים האטיולוגיה לא ברורה. התמונה האופיינית באורודינמיקה היא כאב או לחץ עז להתרוקן בשלב המילוי (ציסטומטריה - Cystometry), המופיעים בנפחים נמוכים יחסית ללא עלייה בלחץ התוך-שלפוחיתי[1]. בסיס הטיפול הוא הסרת הגורם (במידה ואותר), למשל, טיפול באסטרוגן מקומי בחולות בגיל הבלות עם אטרופיה של איברי המין החיצוני או טיפול בזיהום. במידה והמקרה מוגדר כאידיופתי (Idiopathic) מומלץ להתחיל טיפול התנהגותי במשלב עם טיפול תרופתי. התרופות האפשריות הן תרופות אנטיכולינרגיות או תרופות נוגדות דיכאון ממשפחת נוגדי דכאון תלת-טבעתיים (Tricyclic antidepressants) הגורמות לשינוי (Modification) של סף הגירוי של עצבי השלפוחית[17].

הענות נמוכה של שלפוחית השתן

התסמינים האופייניים של הענות נמוכה של שלפוחית השתן הם דחיפות ותכיפות במתן שתן. הטלת שתן לילית היא חלק ממערך התסמינים שיכולים לכלול גם אי נקיטת שתן. הפתופיזיולוגיה (Pathophysiology) היא אובדן הגמישות (Elasticity) של שריר הדטרוזור והחלפת סיבי שריר ברקמה פיברוטית (Fibrotic) ו/או מתח (Tonus) מוגבר של שריר הדטרוזור[1]. הגורמים לפגיעה זו הם: חשיפה לקרינה, דלקות נשנות בשלפוחית השתן (זיהומיות ולא זיהומיות), חסימה ממושכת של מוצא שלפוחית השתן, ניתוחים קודמים בשלפוחית השתן (רקמה צלקתית), פגיעות נוירולוגיות וגורם אידיופתי. הממצא האופייני בבדיקה האורודינמית הוא עליית לחצים מהירה בתוך השלפוחית בשלב המילוי, שמקורה אינו בהתכווצויות בלתי רצוניות (Detrusor overactivity). לעיתים, הלחצים בשלפוחית גבוהים במידה כזאת שנוצרת הרחבה של המערכות המאספות (מיימת הכליה - Hydronephrosis) ופגיעה בתפקוד הכליות.

הטיפול הנו קשה ואתגרי מכיוון שבמקרה זה מדובר בשינוי ארכיטקטוני-אנטומי של כיס השתן ולא מדובר בבעיה תפקודית (Functional)-פיזיולוגית. הטיפול הראשוני כולל משלב של תרופות אנטי-כולינרגיות עם טיפול התנהגותי. במידה והטיפול השמרני נכשל וקיימת פגיעה קשה באיכות חיי המטופל או שיש פגיעה בכליות, האפשרות הטיפולית היא ניתוח. הניתוח הוא הגדלת שלפוחית השתן שייעודו הוא הקניית אגירת נפחים גדולים של שתן בלחצים נמוכים יותר.

חסימה של שלפוחית השתן

הגורמים לחסימה של מוצא השלפוחית שונים בין גברים ונשים (ראו טבלה). מרבית החולים ידווחו על תסמינים חסימתיים כגון זרם שתן חלש, קיטוע, היסוס, מאמץ בטני להתרוקן והרגשת התרוקנות חלקית. תסמיני דחיפות, תכיפות והטלת שתן לילית שכיחים גם הם. החסימה יכולה לגרום להתרוקנות חלקית של שלפוחית השתן ובכך לעלייה בתכיפות ההשתנה בגלל שאריות שתן גדולות. בנוסף, בחלק מהמטופלים ניתן למצוא אי יציבות של שריר הדטרוזור המחמיר את תסמיני הדחיפות והתכיפות. הפתוגנזה של התהוות ההתכווצויות אינה ברורה עד תום. התיאוריה היא שבגלל החסימה הכרונית, שריר הדטרוזור צריך "לעבוד" מול לחצי השתנה גבוהים. לחצים אלה גורמים לשינויים מורפלוגיים (Morphologic) ופונקציונאלים בשריר ובעצבוב השלפוחית, הגורמים לאי יציבות של השריר ולהתכווצויות בלתי רצוניות. הטיפול הוא הסרת גורם החסימה. ברם, בחלק מהמקרים אי היציבות של שריר הדטרוזור אינה חולפת ותסמיני הדחיפות והתכיפות יכולים אף להחמיר.

גברים נשים
שגשוג שפיר של הערמונית (BPH‏, Benign Prostatic Hypertrophy) לאחר ניתוחים לאי-נקיטת שתן (טִפּוּלָנִי - Iatrogenic)
סרטן הערמונית צניחת דפנות הלדן (Prolapse)
היצרות בשופכה היצרות בשופכה
גידול בשופכה סעיף השופכה
הפרעת השתנה פונקציונאלית [דיסינרגיה של הדטרוזור והסוגר‏ (Detrusor sphincter dyssynergia), ‏חסימה ראשונית של צוואר השלפוחית (Primary bladder neck obstruction) ותסמונות נדירות שונות] צניחה של רירית השופכה
גידול בשופכה
הפרעה השתנה פונקציונאלית

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Haylen BTetal. An International UrogynecologicaI Association (IUGA)/ International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J. 2010;21:5-26.
  2. Ali A, Snape J. Nocturia in older people: A review of causes, consequences, assessment and management. Int J Clin Pract. 2004,58,4,366-373.
  3. JolieysJV, Donovan JL, Nanchal K, etal. Urinary symptoms in the community: how bothersome are they? Br J Urol. 1994; 74:551-555.
  4. 4.0 4.1 Kujubu DA, Aboseif SR. An overview of nocturia and the syndrome of nocturnal polyuria in the elderly. Nat Clin Pract Nephrol. 2008; 4:426-35.
  5. Stewart RB, Moore MT, May FE et al. Nocturia: a risk factor for falls in the elderly. J Am GeriatrSoc.1992; 40:1217.
  6. Van Kerrebroeck P, Abrams P, Chaikin Detal^he standardisation of terminology in nocturia: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21:179-83.
  7. Weiss JP, BlaivasJG. Nocturnal polyuria versus overactive bladder in nocturia. Urology. 2002; 60:28-32.
  8. Chasens ER, Umlauf MG, Pillion DJ, Wells JA. Nocturnal polyuria in type 2 diabetes: a symptom of obstructive sleep apnea. Diabetes Educ. 2002; 28:424-34.
  9. Cugini P, Lucia P, Dipelina Let al. Effect of ageing on ANP plasma renin activity and plasma aldosterone. J Gerontol. 1992; 47: B14-B19.
  10. Torimoto K, Hirayama A, Samma S, Yoshida K, FujimotoK, Hirao YJhe relationship between nocturnal polyuria and the distribution of body fluid: assessment by bioelectric impedance analysis. J Urol. 2009; 181:219-24.
  11. Kuo H-C. Efficacy of desmopressin in treatment of refractory nocturia in patients older than 65 years. Urol. 2002; 59:485-9.
  12. Asplund R, Sundberg B, Bengtsson P. Oral desmopressin for NP in elderly subjects: A double blind, placebo controlled randomised exploratory study. BJU Int. 1999; 83: 591-5.
  13. Chang YL, Lin AX Chen KK. Short-term effects of desmopressin on water and electrolyte excretion in adults with nocturnal polyuria. J Urol. 2007; 177:2227-9.
  14. Shindel A, Tobin G, Klutke C. Hyponatremia associated with desmopressin for the treatment of nocturnal polyuria. Urology. 2002; 60:344.
  15. Brubaker L, FitzGerald MP. Nocturnal polyuria and nocturia relief in patients treated with solifenacin for overactive bladder symptoms. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007; 18:737-41.
  16. LacknerXE. Pharmacologic management of urinary incontinence. Am Long Term Care. 2000; 8:29-37.
  17. CastledenCM, Duffin HM.Gulati RS. Double blind study of imipramine and placebo for incontinence due to bladder instability. Age Ageing. 1986; 15:299-303.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר קובי סתיו, אורולוג ואורוגניקולוג מנתח, מנהל יחידת נוירו-אורולוגיה ומחלות נלוות, מרכז רפואי אסף-חרופא, צריפין ומנהל תחום אורולוגיה ואורו-גיניקולוגיה, מרכז איה מדיקל (יוצר\י הערך)



פורסם במגזין מדיקל לרופאים בישראל, גליון 45, ספטמבר 2013, TheMEDICAL