מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

היענות לטיפול - Adherence with medical treatment

מתוך ויקירפואה

היענות לטיפול
Adherence with medical treatment
יוצר הערך ד"ר אודי הר-שמש
 


  • "המידה בה התנהגות מטופל תואמת לעצה הרפואית" (Haynes ,1979) - הגדרה פסיבית במהותה.
  • "היענות - תהליך אקטיבי של טיפול בו המטופל עובד על מנת לשמר את בריאותו בשיתוף פעולה עם הצוות הרפואי" - הגדרה אקטיבית. (Hentinen ,1988).

היענות לטיפול הוא מושג מרכזי בעשיה הטיפולית הרפואית, וכמובן לא רק הרפואית. מדובר הן בהתחלת טיפול (שלב של שינוי התנהגות), הן בהמשכת הטיפול (שימור התנהגות) ולבסוף בהפסקת טיפול (שוב שינוי התנהגות). אמנם יש נטיה לחשוב שהיענות לטיפול פירושה שאדם נענה לטיפול שהתווה על ידי אדם אחר, בד"כ בעל מקצוע בתחום המדובר, אבל כמובן שייתכן שזה טיפול שהאדם התווה לעצמו- למשל פעילות גופנית, שמירת אכילה, קריאה וכתיבה, מנוחה וכו'.

כאשר מדברים על "טיפול", אין מדובר על טיפול תרופתי בלבד, למרות שרוב הדיבור הוא על זה, ועל שינוי אורחות חיים. למרות שונות רבה במחקרים שונים, הרי חוסר ההיענות לטיפול נמדד בכולם בעשרות אחוזים, בטווח של 30-80%!! באחד המחקרים על סטטינים, 20% לא באו לקחת התרופה אפילו בפעם השניה כבר![1]

אדם נוטה להשאר ב"אזור הנוחות שלו". זה חוסך אנרגיה ואי נוחות. כאשר מדברים על "טיפול", מדברים בד"כ על משהו שהוא חורג מהטבעי והרגיל, שאינו נמצא באזור הנוחות, כי אחרת לא היה מדובר בטיפול, אלא בהתנהגות רגילה.

מתוך הנ"ל, נשמע שעל מנת להשיג הענות טובה לטיפול, רצוי שהשינוי לא יהיה גדול מדי, ובמיוחד מקובל על המטופל, וזה אומר בכל הבחינות- פיזית, נפשית, רוחנית, משפחתית, חברתית, כלכלית, חוקית. הגיון טיפולי הוא חשוב, אבל לא פעם אינו הגורם החזק ביותר. כאשר הרופא מסתמך על סיכום מאמר ב-NEJM שהטיפול הוכח סטטיסטית כיעיל וה-NNT אטרקטיבי, ומנסה להעביר זאת כפשוטו למטופל, הוא מדבר איתו סינית, כי עולם המושגים שונה לחלוטין. אם מסביר לחולה בסינית את הדרך לבריאותו- הוא יהנהן בראש ויאמר לעצמו: "אני כבר אמצא את הדרך לבד".

דוגמאות

טיפול לאוסטאופורוזיס יכול להיות מקובל מכל הבחינות, אולם מעורר כאב בטן בלתי נסבל. טיפול באין אונות יכול להיות רצוי וקביל- אבל יקר מדי. טיפול בסוכרת יכול להיות יעיל וזול, אולם כרוך בארבע הזרקות ביום. בעולם השלישי שימוש בקונדום למניעת מחלות זניח בשל אמונות בריאות הנמצאות בסתירה גמורה לשימוש זה. טיפול מונע למלריה על ידי ישראלים נופל בשל אגדות אורבניות על תופעות לוואי. מניעת התחלת עישון ושתיה בצעירים נופלת בשל לחץ חברתי.

ריבוי תרופות (ע"ע) הוא גורם מרכזי אף הוא בחוסר היענות לטיפול תרופתי. יש יחס הפוך בין מספר התרופות הרשומות לבין ההצמדות להוראות הטיפול. אבל, לא פעם טיפול מקביל בשתי תרופות מעלה ההענות ל"פחות חשובה".[1]

גורמים נוספים המשפיעים על הענות לטיפול

  • גיל - בצעירים מאוד ומבוגרים מאוד הענות פחותה.
  • מין - נשים פחות מתמידות
  • קבוצת שיוך חברתית - מיעוטים ולא ילידי הארץ לוקחים פחות
  • השכלה - קשר חיובי להתמדה
  • סימפטומים של מחלה - במניעה ראשונית פחות מתמידים
  • תחושת קוהורנטיות - קשר חיובי להענות

האמצעים הננקטים על ידי מערכות הבריאות השונות, מצביעים על הגורמים החשובים לחוסר הענות לטיפול: הדרכת המטופל אמורה לענות על מציאת טיפול שיהיה מקובל עליו ויבין את חשיבותו ולמנוע תפישות מוטעות. פיתוח תרופות בעלות השפעה מושהית נועד למנוע לקיחת תרופות מספר פעמים ביום, תרופות עם פרופיל תופעות לוואי טוב יותר משפר התמדה בלקיחה, פיתוח תרופות גנריות זולות משפר הסיכוי שאכן יקנו ויצרכו אותן, פרסום ולגטימציה חברתית של טיפול (דכאון, אין אונות) משפר סיכוי להסכמה לקבל טיפול. מאמץ בצוות רב מקצועי.

לשיווק הנכון חשיבות קריטית בהצלחה של התחלת טיפול. "כל מערכת מתנגדת לשינוי"."על מנת להכניס שינוי, עליך ליצור צורך במערכת". אלו הם עקרונות בסיסיים. שיחה סבלנית בין רופא לחולה, הסבר המכוון למאפיינים המיוחדים לאדם המסויים, שידור אמונה של הרופא בטיפול המוצע, היכרות טובה בין השניים, גיוס סוכני שינוי (בני משפחה, אחות, רב...), תיזמון נכון - כולם יכולים להיות אבני דרך קריטיות, או אבני נגף, בהתחלת טיפול.

הצלחת טיפול בראש וראשונה, מיעוט תופעות לוואי, מעקב אישי אחר המצב ו"זריקות עידוד" תקופתיות, חיוניים להמשכיות הטיפול. הקשבה לתלונות המטופל, שינוי טיפול בשעת הצורך, הפסקת טיפול בלתי נחוץ מסייעים גם הם.

תחומים יחודיים

  • ילדים ונוער - בקטנים יותר תלות מוחלטת בהתנהגות ההורים, וכן בדיווח ההורים (בילדים חולי אפילפסיה נקבע פקטור 0.83 לאמינות דיווח עצמי של ההורים). בגדולים יותר נכנסים גיל ההתבגרות והמרדנות למשחק.
  • חולים פסיכיאטריים - השפעה חזקה של תובנה, מצב רוח, יחס הצוות.[2] שאלון SF-36, תת קבוצה של חיוניות - מנבא דבקות בטיפול להפרעות מצב רוח.
  • מניעה ראשונית - אדם אסימפטומטי. למשל יתר כולסטרול,[3] אוסטאופורוזיס[4]

היענות לטיפול רפואי היא מקרה פרטי של היענות בכלל להוראות, וכשחוקרים נושא זה ומנסים לשפר, חשוב לדעת מה משפיע, מה מונע מה מניע - מי שמורה? ההוראה? מקבל ההוראה? הסביבה הפיזית והרגשית? - קרוב לוודאי שהכל כמובן במינונים משתנים.

שיעורי אי-היענות מצביעים על כך שקושי בהיענות הינו כה שכיח עד כי אי-היענות יכולה להיחשב כתגובה נורמאלית לדרישות הטיפול כתוצאה ממחלה.

בחינת מידת ההענות גם היא נתונה להטיות, אם בוחנים לקיחת תרופה בבית מרקחת, זה לא כולל קניה בבית מרקחת אחר למשל. דיווח עצמי, דיווח הורים, דיווח מטפל בקשיש- סובייקטיביים מאוד.

כאשר באים לתכנן פעולות לשיפור היענות לטיפול, אפשר לחקור אילו התנהגויות כן הצלחנו להחדיר במידה גדולה? טלפונים ניידים, שימוש במגיני תחתון לנשים, צפיה באח הגדול, נסיעות לחו"ל, שתיית דיאט קולה, עישון- צריך ללמוד מההצלחות איך לשווק נכון המוצר שלנו.

דוגמה לקושי לדבוק בטיפול- עד כמה אנחנו והמערכת דבקים בנסיונות להעלות היענות לטיפול תרופתי? גם זה טיפול ואנחנו מתקשים לדבוק בו! לא הכל החולה אשם.

אנחנו מלמדים שהמפגש עם החולה מתחיל עוד בטרם הכנסו לחדר, כך הוא אינו מסתיים עם רישום המרשם.

דרכים לשיפור היענות לטיפול

  1. מודעות אמיתית של רופאים לקיום הבעיה. אמונה שאפשר לשנות
  2. בדיקת צריכת תרופות בתיק הממוחשב. מערכת התרעה ממוחשבת
  3. העצמת רוקחים לעודד חולים לקחת כל התרופות + הסברים
  4. הקדשת זמן הסבר לחולים ובני משפחה, רופא, אחות, רוקח
  5. בחירת טיפולים יותר קבילים על החולה.
  6. בקרת תרופות כל ביקור.
  7. הגמשה ויצירתיות בחידוש מרשמים ורכישת תרופות

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 J Manag Care Pharm. 2007;13(6):487-96
  2. הרפואה כרך 141 חוברת י"ב (דצמבר 2002) 1042-48
  3. הרצאה של ד"ר דהן, על הצמדות ללקיחת ססטינים
  4. עמותת עילא, "בעצם העניין" גליון 33 דר' בכרך
  • תכנית "נאור" בי"ח פוריה 2010
  • היענות לטיפול של ילדים והוריהם, רמה זילבר, בי"ח שניידר


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אודי הר-שמש (יוצר\י הערך)